정책현안 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 송현종 상지대학교 의료경영학과 조교수
1. 들어가며
우리나라는 세계적으로 유래를 찾아볼 수 없을 만큼 고령화가 빠르게 진행되고 있다. 통계청에서 발표한 인구주택 총 조사(통계청, 2011)에 따르면 2010년 65세 이상 고령인구는 5,425천명(11.3%)으로 2005년 4,365천명(9.3%)보다 1,059천명 (24.3%) 증가하였다. 노인은 만성질환과 기능장애를 복합적으로 가지고 있다. 65 세 이상 노인의 80% 이상이 다수의 만성질환을 앓고 있어(최인덕과 이은미, 2010) 대부분의 노인이 만성질환자이며 여러 가지 질환을 동시에 가지고 있다. 또한 노 인생활실태조사 분석 결과, 전반적으로 기능장애 유병률은 과거에 비하여 감소하 고 있으나 80세 이상 노인의 기능장애 유병률은 여전히 높은 수준이다(이윤경 등, 2010). 이에 따라 노인은 오랜 기간에 걸쳐 폭넓은 스펙트럼의 욕구가 충족되어야 한다(Leichsenring, 2004). 즉, 이미 앓고 있는 만성질환 및 이로 인한 합병증을 치 료하고 관리하기 위한 급성기, 아급성기, 만성기 의료서비스와 기능 저하에 따른 일상생활지원을 위한 사회서비스, 공식적 혹은 비공식적인 서비스 제공자, 지역사 회 서비스가 필요하다. 이러한 노인의 욕구를 감안한다면 서비스의 연속적이고 유 기적인 통합은 필수적인 것이며 급성기 및 아급성기 치료와 장기요양서비스 사이 의 요양병원의 역할은 매우 중요하다고 할 수 있다. 본 고에서는 이와 같은 서비스 연속성의 개념을 바탕으로 요양병원의 개선과제를 도출하고자 하였다.2. 서비스 연속성의 개념
Evashwick(2005)은 서비스의 연속성(continuum of care)을 ‘돌봄 집중도의 전 수준을 포함하는 신체건강 서비스, 정신건강 서비스, 사회 서비스의 종합적 나열을 통하여 소비자를 지원하고 추적하는 다양한 서비스와 전체를 아우르는 매커니즘으
요양병원제도 개선 방향
였다(Mueller and MacKinney, 2006). 서비스 연속성은 새로운 개념은 아니지만 고 령화 시대를 맞이하여 노인 인구가 급격하게 증가하고 있는 우리나라의 현실을 감 안한다면 효율적이고 효과적인 보건의료체계를 구축하는데 있어 중요한 개념이라 할 수 있다. 서비스 연속성의 개념에서 중요하다고 알려져 있는 세 가지 특징에 대 하여 기술하면 아래와 같다.
가. 포괄적 서비스
진정한 의미에서의 연속적인 서비스가 이루어지기 위해서는 환자 및 가족이 요 구하는 모든 서비스가 제공되어야 한다(Pratt, 2010). 서비스는 건강증진·질병예 방에서부터 외래서비스, 입원서비스, 거주 장기요양서비스, 지역사회 장기요양서 비스, 주거시설까지 다양하다. 그런데 서비스의 연속성 측면에서의 핵심은 소비자 가 이와 같은 서비스를 필요로 할 때 접근 가능하여야 한다는 것이다. 만약 이러한 다양한 서비스 중 어느 하나라도 부족하거나 제공되지 않을 경우 특정한 환자에 대 해서는 보장성에 있어 격차가 생기게 된다.나. 통합적 서비스
서비스의 연속성이라는 개념을 적용하는데 있어 유의할 것은 흔히 생각하는 것 처럼 노인이 서비스를 이용하는 단계가 급성기에서 장기요양으로 이어지는 정적인 진행은 아니라는 것이다(Pratt, 2010). 만약 사다리처럼 단계를 따라서 올라가는 수 순을 밟는다면 각 단계를 이어주기만 하면 되므로 비교적 간단한 제공 체계로 가능 하다. 그러나 노인의 욕구는 개념적인 서비스의 진행 단계를 넘나들기 때문에 서비 스의 통합은 서비스의 연속성에 대한 설명에서 중요한 기저를 이룬다.통합적 서비스(integrated care)는 연속 서비스(seamless care), transmural care 등의 다양한 이름으로 불리고 있다(Leichsenring, 2004). 이 개념에는 의료서비스 체계 내에서의 통합 혹은, 의료서비스와 사회서비스 간에 통합이 포함되어 있으며 더 광범위하게는 수직적 및 수평적 통합을 말하기도 한다.
정책현안 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 서비스의 통합을 통하여 효율성과 효과성을 높이기 위한 방법으로 최근 커뮤니 케이션과 정보시스템에 주목하고 있다(Ree et al., 2005). 커뮤니케이션은 기관 간, 서비스 제공자와 환자 및 가족 간, 동일한 기관 내에서의 서비스 제공자 간 원활하 게 이루어져야 하며(Sparbel and Anderson, 2000) 이를 위해서 정보시스템의 구 축이 중요하다. 특히 의료서비스와 사회서비스를 이용하는 노인이 경험하는 문제 를 해결하는데 중요한 기여를 한다는 측면에서 서비스의 연속성에서 필수적인 수 단이라고 할 수 있다.
다. 소비자 중심
전통적으로 전문가들조차 환자 및 소비자의 렌즈를 통하여 보건의료서비스의 세 계를 보지 못하였다. 그러나 지속적으로 의료서비스에 대한 욕구가 있고, 일상생활 의 어려움을 겪고 있으며 다양한 서비스를 동시다발적으로 받고 있는 소비자에 대 해서는 고유한 논리가 필요하다(Konder and Spreewenberg, 2002). 즉, 소비자 중 심 접근이 반드시 포함되어야 한다는 것이다. 소비자 중심 접근의 핵심은 소비자 및 가족의 욕구를 명확하게 파악하는 것에 있다.2001년에 미국에서 개최된 고관절 골절에 대한 컨퍼런스에서는 서비스 연속성 의 실행에 대한 논의가 진행되었다(National Consensus Conference, 2002). 이 컨 퍼런스에서는 서비스의 연속성을 담보하기 위하여 골절에 영향을 주는 요인을 결 정하기 위하여 영양상태 평가와 낙상 사정을 권고하였으며 적절한 퇴원 계획의 중 요성을 강조하였다. 이것은 소비자 중심 접근의 실제 적용의 예라고 할 수 있다.
3. 요양병원 개선과제
† 우리나라 요양병원은 치매나 뇌졸중 등의 특정한 환자를 대상으로 진료하고 있 으며, 상당수는 환자 치료의 기능보다는 요양(care)의 기능에 더 치우쳐 있고, 뇌 졸중 환자를 대상으로 분석한 결과 다른 종별과 비교하여 효과가 낮다고 알려진 치 료를 실시하는 것으로 보고되었다(송현종 등, 2012). 요양병원이 현재 노인을 대상 으로 의료서비스를 제공하는 중요한 의료기관임은 부인할 수 없는 사실이다. 그러 † 이글은 2012년 『노인의료관리 효율화를 위한 요양병원 기능정립 방안』 연구보고서의 내용을 재정리한 것이다.가. 요양병원 세분화 방안
요양병원 세분화 방안은 서비스의 연속성이라는 개념에서 ‘포괄적 서비스’와 관 련이 있다. 현재 우리나라에는 의료기관 종별이라는 법적 정의가 있어 상급종합병 원부터 의원까지의 의료기관이 있으며 2008년 7월 1일부터 장기요양보험이 도입 되어 의료서비스와 사회서비스라는 서비스의 연속성의 큰 틀은 완성되었다. 그러 나 실제 이용에 있어서는 요구보다 부족한 서비스가 있기 때문에 요양병원 세분화 방안을 통하여 이 간극을 줄여보고자 하는 것이다. 요양병원 세분화 방안에서의 특화는 두 가지 의미를 가진다. 첫 번째는 의료체계 안에서 연속성을 효율적으로 달성하기 위하여 요양병원을 다른 기관과 차별화한다 는 것이고, 두 번째는 이질적인 요양병원 중에 특정한 환자를 대상으로 특정한 치 료에 집중하고 있는 양질의 요양병원을 특화하여 서비스 전체 제공 체계의 포괄성 을 높이고자 하는 것이다. 1) 요양병원 입원환자 기준 마련 요양병원 입원 환자 기준이 시급한 과제이다. 요양병원 입원 환자의 기준을 상병 으로 제한하는 것은 현실적으로 적용하기에 어려우므로 다른 기준을 마련하여야 한다. 현재 의료법에서 요양병원은 ‘장기입원이 필요한 환자’에게 의료서비스를 제 공하는 기관으로 정의되어 있는데 여기에서 장기입원이 필요한 환자의 판정 과정 을 명확하게 하는 것이 필요하다. 캐나다의 병원 내 장기요양병상인 복합치료병상 (complex continuing care)이나 미국의 장기요양병원(long term care hospital)에 서는 다른 기관의 전원 의뢰에 의해서 환자를 입원시키고 있다. 따라서 요양병원 은 급성기 병원에서의 전원 의뢰에 의해서만 입원할 수 있도록 하는 방안을 강화하 는 것이 바람직하다. 급성기 병원 및 요양시설에서 만성의료에 대한 필요도를 확인하여 요양병원에 전원 의뢰하도록 하는 방안에 대한 검토가 필요하다. 최근의 연구에서도 ‘질병으로 환자의 기능 상태를 향상시키거나 유지하기 위해 일정 기간의 입원 치료가 필요한정책현안 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 경우’, ‘요양 1, 2등급자 중 요양병원 의료등급 분류상 의료중도 이상자’, ‘적절한 치 료 후 증상의 호전이 기대되는 경우’로 한정하였다(노용균 등, 2010). 따라서 이와 같이 일정 기간 치료 후 지역사회로 복귀가 가능한 환자로 하는 것이 바람직하다. 2) 요양병원의 유형별 특화 현재 요양병원 중 일부 기관에 대해서는 인센티브를 제공하여 서비스의 포괄성 을 향상시킬 수 있다고 판단된다. 첫째, 재활치료 활성화이다. Mueller와 MacKinney(2006)의 경우 서비스의 연속 성 단계에서 재활서비스를 5단계로 별도로 구분하기도 하였다. 이것은 재활의 경우 급성기 이후에 해당한다고 보기 때문이다. 현재 재활치료의 적응증 및 환자에 대해 서 다소 논란이 있으나 장기간 재활치료가 필요한 환자가 존재하고 실제 급성기 병 원에서 장기간 입원하여 재활치료를 받는 것은 현실적으로 제약이 많다. 요양병원 중 소수는 재활전문병원 지정제도로 전문병원으로 지정받았다. 요양병원의 재활치 료에 대해서는 세밀한 평가가 필요하지만 향후에는 요양병원 중 양질의 재활치료 를 제공하는 병원에 대해서는 인센티브를 제공할 수 있다고 판단된다. 둘째, 치매환자 치료 지원이다. 치매환자는 현재 요양병원과 요양시설 모두에서 치료를 받고 있으며 가정에서의 케어가 매우 어려운 환자이다. 외국에서는 치매환 자의 경우 요양시설에 입소하는 것이 타당하다고 제언하고 있다. 그러나 현재 우 리나라 장기요양시설의 인력 구성으로는 치매환자에 대한 돌봄이 사실상 어렵다 고 할 수 있다. 따라서 이러한 환자를 요양병원에서 돌본다면 사회적 부담을 감소 시킬 수 있다고 판단된다.
나. 관련 기관과의 연계 강화
통합적 서비스를 제공하기 위해서 본 고에서는 관련 기관과의 연계 강화라는 과 제를 제시하였다. 1) 요양병원과 요양시설의 연계망 구축 요양병원과 요양시설간의 연계망 구축의 핵심은 환자의 상태에 따라 요양병원 입 원과 요양시설 입소를 좀더 원활하게 할 수 있도록 하는 것이다. 현재 요양시설의계망 구축하여 필요서비스 요구도에 따라 병원-시설 간 전원 조치하도록 하는 방안 을 제언한다. 구체적으로는 요양등급 1, 2등급 중에서 장기요양시설에서 의료적 처 치가 불가능한 환자의 경우 요양병원에 입원할 수 있게 하고 이러한 환자에 한해서 만 요양병원 입원기간 동안 간병비를 장기요양보험에서 지원하는 방안이다. 단, 이 때는 요양시설 촉탁의의 의뢰서를 근간으로 하여 치료계획을 수립하도록 명시하여 불필요하게 입원기간을 연장하는 것을 예방하도록 한다. 2) 지역사회 노인의료의 허브 기관 지정 서비스를 통합하는 미시적인 전략으로 노인을 대상으로 각종 서비스를 연계하는 포스트를 지정하는 방안이 있다(Reed et al., 2005). 이러한 방안을 차용하여 요양 병원을 지역사회 노인케어의 중심축 기능을 담당하도록 하는 것이다. 이것은 현재 질적으로 매우 떨어지는 요양병원을 대상으로 하는 것은 아니고 심평원의 평가에 서도 지속적으로 좋은 평가를 받고 있는 일부 요양병원을 대상으로 하는 제언하는 것이다. 네덜란드의 너싱홈에는 너싱홈의사(nursing home physician)라는 전문의 가 상주하면서 중간 치료, 지역사회 병원, 주간보호, 지역사회 서비스, 호스피스를 하나의 장소에 통합하는 역할을 하여 지역사회 노인의료서비스의 중앙 허브로서의 역할을 담당하며 케어 욕구를 포함한 통합적인 노인 사정과 연속적인 서비스 제공 이 가능하다. 우리나라 요양병원 중에도 현재 환자 치료의 질과 인프라가 우수한 병 원을 대상으로 지역별로 거점 요양병원으로 지정하는 방안을 제언한다.
다. 환자 치료의 질 관리 강화
‘소비자 중심’이라는 서비스 연속성의 기본 개념을 바탕으로 질 관리와 관련하여 다음과 같은 개선 과제를 도출하였다. 1) 치료계획 수립 의무화 환자에 대한 사정(assessment)를 강화하여 치료계획 수립을 의무화하는 것이다.정책현안 He alt h I ns ura nc e R evi ew & A ss es sm ent S ervi ce 요양병원이 제공하는 의료서비스의 특성상 재원기간을 증가시키는 경향이 크다. 그러므로 치료계획을 수립하여 재원기간을 늘이려고 하는 낭비적인 요소를 최소화 할 수 있도록 하여야 한다. 치료계획에는 퇴원 계획이 포함되어야 한다. 즉, 퇴원 처 (discharge destination)에 대한 의학적 판단을 첨부하도록 하여야 한다. 2) 치료지침 수립 요양병원 환자에 대한 치료 지침을 수립하는 것이다. 요양병원 환자가 매우 다양 하지만 급성기 병원에 비해서는 유사한 환자가 많기 때문에 이러한 환자에 대한 치 료 지침을 명확하게 수립하여 적절하게 급성기 이후 치료를 할 수 있도록 하는 것 이다. 대만에서는 종합병원이 아닌 지역사회 병원급(community hospital)에서 4 주간의 급성기 이후 치료 프로그램(post acute intervention program)을 실시하고 있다(Chen et al., 2010). 이 프로그램은 신체기능상태, 인지기능상태, 우울상태 등 에 대한 종합적인 진단을 바탕으로 물리치료, 작업치료, 간호, 사회복지 및 영양 중 재를 4주간 실시하는 것이다. 그 이후에는 사례관리자가 지속적으로 환자를 방문 하여 관리하는데 연구 결과 기능상태 향상과 사망률에 효과적인 것으로 보고되었 다. 대만 모델의 시사점은 종합적인 진단을 바탕으로 환자 치료의 프로토콜을 만 들어 4주간만 입원하여 치료한다는 것이다. 이와 같은 대만의 사례는 현재 우리나 라 요양병원의 입원일수가 해마다 증가하고 있는 현실을 감안할 때 시사하는 바가 크다고 할 수 있다.
4. 맺으며
우리나라는 곧 고령사회, 초고령사회에 진입하게 된다. 이 시점에서 의료체계 개 편에 대한 논의는 시의적절하다고 판단된다. 본 고에서는 전체 의료체계에서의 비 중은 작지만 노인을 주 입원 대상으로 하는 요양병원의 개선과제를 서비스의 연속 성이라는 관점에서 도출하였다. 요양병원의 관리라는 측면에서는 지불제도에 대 한 논의가 중요하지만 본 고에서는 전체 서비스의 연속성을 중심으로 고찰하였으 므로 지불제도와 관련된 과제는 제시하지 않았다. 서비스의 연속성을 실제로 달성하기 위해서는 일정 부분 강제적인 법, 제도라는하다. 참고문헌 노용 균, 선우덕, 윤종률, 원장원, 이동우, 이동호, 기평석, 조항석, 오재윤.(2010). 『노인 요양시설과 요양병원의 역할 정 립 방안 연구』. 서울: 보건복지부, 대한노인병학회 송현 종, 채정미.(2012). 『노인의료관리 효율화를 위한 요양병원 기능정립 방안』. 서울: 건강보험심사평가원 이윤경, 정경희, 염지혜, 오영희, 유혜영, 이은진.(2010). 한국 노인의 삶의 변화 분석 및 전망. 서울: 한국보건사회연구원. 최인덕, 이은미. 실태조사를 통한 장기요양시설과 요양병원의 효율적 연계방안. 한국노년학; 2010; 30(3); 855-869 통계청.(2011). 인구주택 총 조사. 대전: 통계청
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