특별 기고
1. 들어가며
보건의료 영역에서 의료의 질 향상과 비용의 문제는 상호보완적인 입장과 경쟁적 입장에 서 관심과 논의가 지속되어 온 중요한 사안이다. 보건의료 분야에서는 동일한 효과 또는 질 향상을 보이면서, 위험도를 보정한 비용이 상대적으로 적을 경우에 ‘효율(efficient)’이라는 용어를 흔히 사용한다. 보건의료 역사상 오늘날과 같이 의료의 질 향상에 관심을 기울인 적은 없었다. 병원단위, 지역단위, 국가단위에서 질적인 차이가 있음이 확인되자 개별 의료기관은 그동안 의료의 질 향상을 위해 노력해 온 것에 대한 한계를 이해하게 되었다. 이에 모든 의료기관은 필요한 데 이터를 수집하고, 비교 분석하면서 과정과 결과를 살피며, 제 삼자에 의한 분석과 정보 공개 의 필요성을 공유하게 되었다. 현재까지 의료의 질(quality)에 대해 합의된 정의는 없다. 다만, 일반적으로 미국의학원 (institute of medicine, IOM)에서 제시하고 있는 ‘개인과 집단에게 제공된 보건의료가 기 대하는 건강결과를 나타낼 가능성을 높이고, 현재의 전문적인 지식에 부합되는 정도’로 이해 되고 있다. 그리고 IOM은 Crossing the Quality Chasm(2001)에서 의료의 질의 핵심 요소 를 ①환자안전(patient safety), ②효과성(effective), ③효율성(efficient), ④형평성(equi-table), ⑤환자중심성(patient-centered), ⑥적시성(timely)의 여섯 가지로 정의하였다. 질 개선(quality improvement)은 핵심적인 진료 과정 수준을 향상시키기 위하여 노력하는 것적정성평가를 통한
효율적 질 관리
이규덕평가위원 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회
이다. 따라서 질 개선에서는 현재의 진료수준을 측정하고 이를 개선하기 위한 방법을 발견 함으로써 새롭고 나은 방법을 실행에 옮기는 활동이 포함된다. 질 개선의 기본 요체는 질 향 상을 위한 ‘변화’와 적절한 도구를 사용하여 접근하는 ‘방법’이다. 의료의 질을 유지하거나 향상시키면서 비용을 적절하게 감소시키는 것이 우리의 목표라 고 한다면, 미국 보건의료 지출의 약 30%가 중복 검사, 환자 건강에 적절하지 않은 시술, 단 절된 의료로 인한 비효율적인 사용에 소요되고 있다는 발표는 비용에 대한 검토의 필요성을 더욱 부각시키고 있다. 즉, 신의료기술의 비용과 안전성 문제, 금연 및 영양 운동 등의 개인 건강 영역의 문제, 적절한 진료의 지연, 투명하지 않은 가격 등의 문제는 결국 전체적으로 보건의료 시스템에서 효율의 중요성을 뒷받침하고 있다.
2. 미국의 의료 질 향상 전략
미국 의료기관의 수행 결과를 살펴보면, 변이가 심하고, 많은 환자가 효과적인 진료를 받 지 못하고 있으며, 다양한 의료 과오로 인한 비용 증가로 의료자원을 적절하게 이용하지 못 하고 있는 것으로 확인되었다. 또한 노인 인구의 증가와 만성병의 확산, 새로운 의료기술의 그림 1. 미국 질 향상 전략(2011) 통합적인 진료 완화요법과 말기치료 환자와 가족의 관계 남용배제 국민 건강 안전성 인증과 면허 정보에 의한 판단 공개 성과면동지불 의료 질 향상을 위한 목표 및 우선순위 인프라구축을 위한 정책 인적 자원 IT 도입 시스템 사회포용 수행 측정 근거 중심 질 향상 접근성특별 기고 범람뿐 아니라 정보 전달의 문제, 의료서비스의 중복, 서비스 지연, 분절된 의료 전달체계 등
은 의료비용의 증가를 더욱 가속화시키고 있다. 그럼에도 불구하고, 성인의 절반 정도는 적 정진료를 받지 못하고 있으며, 의료의 질도 보장받지 못하고 있다. 이에 미국정부는 국민의 건강과 의료의 질 향상을 도모하기 위하여 “국가 질 향상 전략(national quality strategy)” 을 세우고, 첫째, 질 높은 진료, 둘째, 건전한 사회 속에서 건강한 국민과 사회, 셋째, 적정한 비용이라는 세 가지 목표를 설정하였다. 그리고 이러한 전략을 뒷받침하기 위하여 ①환자안 전, ②환자와 가족 중심 진료, ③통합진료, ④주요 사망원인에 대한 효과적인 예방과 진료 (심혈관계 질환부터 시작), ⑤최선의 진료 확산, ⑥적절한 비용부담의 질 높은 진료의 여섯 가지 질 향상의 우선순위를 확정하였다. 결론적으로, 질 향상을 위해서는 접근성을 높이고, 의사결정을 위한 충분한 정보를 제공하며, 성과지불 연동 및 인증과 면허, 또는 공개 등을 성 취하고, 평가인프라 구축을 위해 인적자원을 확충하며, 정보기술(information technology, IT) 구축 및 수행측정 시스템 도입 등 근거중심 의료를 갖추기 위해 노력해야 한다.
가. 질 향상 접근
최근 보건의료분야에서 활용하고 있는 질 향상 방법은 대부분 1940-1950년 전후 산업 계의 경험에 기초하여 개발된 것이다. 특히, 미국 및 일본 등에서 개발된 PDSA(planning, doing, studying, acting), Six Sigma, TQM(total quality management), Kaisen 등의 방법론이 질 향상에 큰 기여를 하게 되었다.AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)의 전신인 AHCPR(Agency for Health Care Policy and Research)는 임상진료지침 개발과 의료의 질, 성과 측정 및 의학 적 평가의 표준을 목표로 1989년에 설립되었다. 준비 과정에서 미국 정부와 민간 의료제공 자들은 첫째, 질 높은 진료를 받지 못하고 있는 것, 둘째, 진료 결과에 대해 공적으로 책임 져야 하는 것, 셋째, 환자에게 제공된 의료의 질 측정에 대해 책임지는 것, 넷째, 보건 정책 의 방향은 지속적인 질 향상 촉진이라는 네 가지 이슈에 대해 합의하였다. 이와 같이, 많은 국가들은 다양한 시도를 통해 질 개선을 지속함으로써, 국제적인 질 지 표를 제정하여 비교하는데 까지 이르게 되었다(AHCPR, 1995). 2001년 시작된 OECD 보 건의료 질 지표(health care quality indicators, HCQI) 프로젝트는 만성질환의 급성기 합 병증 관리, 환자안전, 일차의료 예방 및 건강증진, 전염성질환, 암질환, 정신보건 등의 영역 에서 지표를 개발하고, 국가별 수치를 비교하여 결과를 공개하고 있다. 우리나라는 2009년 질 지표 프로젝트부터 적극적으로 참여하고 있다. 급성심근경색증과 뇌졸중 30일 사망률
을 포함한 정기수집지표, 일차의료지표, 정신보건지표, 환자안전지표, 전염성관리지표 등 에 참여 하고 있으며, 적극적으로 참여를 늘여가고 있다(건강보험심사평가원, 2009). 오늘 날 우리나라는 의료의 질을 국제적으로 비교 평가함으로써 질 관리와 향상을 위해 최선의 노력하고 있다.
나. 질 관리의 접근방법
질 관리를 위한 접근에는 개념적 접근방법과 단계적 접근방법의 두 가지가 있다. 우선, 개 념적 접근방법에는 구조적 접근(structure), 과정적 접근(process), 결과적 접근(outcome), 환자경험(perception), 종합지표(composite)의 다섯 가지 요소가 포함된다. 첫째, 구조적 접근은 의료제공자의 자원 및 작업여건 등의 환경적 요인을 의미하므로, 인 적·물적·재정적 자원 측면에서 각각의 항목이 표준에 부합하는지의 여부를 평가하는 것이 다. 신임제도(accreditation)와 면허제도(certification)는 보완적 의미를 갖는다. 둘째, 과정 적 접근은 의무기록 조사 등 의료제공자와 환자 간의 혹은 이들 내부에서 일어난 행위에 관 한 것을 측정하는 것으로 질 평가의 주된 영역이다. 셋째, 결과적 접근은 의료 서비스의 결 과를 측정하는 영역으로, 현재 및 과거에 의료서비스를 제공받은 개인, 집단 및 지역사회의 실제 또는 잠재적 건강상태가 바람직하거나 그렇지 못한 상태로 변화하였는가를 의미한다. 결과는 보편적으로 보건의료체계 및 의료제공자들의 책임과 연계된 건강수준(health state) 으로 정의된다(Donabedian, 1985). 넷째, 환자경험은 환자의 선호 및 가치관 등을 측정하 는 것을, 종합지표는 구조, 과정, 결과 및 환자경험 등을 종합하는 것을 의미한다. 질 관리를 위한 또 다른 방법 중 하나인 단계적 접근방법은 문제의 발견으로부터 시작하 여 지속적인 모니터링 및 재평가의 단계까지 총 7단계로 나눌 수 있다. 1단계는 질 관리 활 동이 시작이 되는 단계로서, 의료서비스의 질에 대해 모든 사람이 피부로 느끼며 중요하다 고 생각하는 문제를 객관적인 방법으로 발견하는 것을 포함한다. 2단계는 이렇게 발견한 문 제들 중 질과 관련하여 가장 중요하고 효과적인 문제가 무엇인지 우선순위를 정하는 단계 이다. 3단계는 문제의 원인과 관련된 요인을 분석하는 단계로서, 문제에 대한 진술과 생각 가능한 가설을 설정하는 활동이 수반된다. 4단계에서는 문제의 존재 여부, 문제의 크기, 문 제의 성격 등을 증명하는 심층 연구 단계로서 설정된 가설을 검증한다. 5단계에서는 문제 와 관련된 연구 결과를 근거로 가장 효과적인 개선 과제를 규명한다. 6단계에서는 개선 과 제에 대한 실행 계획을 제시하며, 마지막으로 7단계는 개선 사업의 효과를 측정함으로써 개 선 과제 실행 시 문제점을 발견하고 수정하는 등 지속적인 모니터링 및 재평가를 실시한다.특별 기고
다. 의료의 질
미국 오하이오 엘리아에서 심장병으로 치료받은 메디케어 환자는 호놀룰루 환자보다 혈 관성형술이나 스텐트 수술을 받은 비율이 10배 높고, 텍사스 빅토리아에 거주하는 65세 이 상 여성은 인디에나 먼시에 거주하는 여성보다 초기 유방암으로 유방절제술을 받은 비율 이 7배 높다(Newsweek, 2011). 2011년도 기준 우리나라의 지역별 제왕절개분만율을 비 교하면, 제주(40.9%), 울산(38.9%), 충북(38.9%) 순으로 높게 나타나 광주(28.9%)나 전남 (33.5%)과는 커다란 격차를 보이고 있다. 위의 결과가 아니더라도 지역별 변이는 우리에게 시술의 적정성 문제를 되짚어 보는 기회를 제공해 주었다. 그러나 많은 시술이 적절한지, 적 은 시술이 적절한지에 대해 결론을 내리기는 어려운 상황이다. 특히, 과소진료, 과잉진료, 오용(misuse) 및 질적 차이는 의료의 질 문제에서 중요한 요소이다. 무엇보다도, 의사와 기 타 의료 종사자들이 의료의 질과 안전성을 측정하고 향상시키는 활동에 참여하는 것은 필수 요건이며, 이때 가격을 고려하여 실행해야 한다. 한편, 모든 의료의 구매 결정은 가치에 의 하여 결정되며, 가치는 의료의 질, 안전, 비용에 근거하여 책정되어야 한다(Lee Goldman 등, 2012). 의료의 질 향상은 질 측정을 통해 확인할 수 있다. 질 측정을 시행하기 위해서는 질 지표 의 확보가 관건이다. 의료의 질을 측정하는 이유는 질 향상을 유도하고, 국민과 벤치마킹을 원하는 의료기관에 정보를 제공하며, 인센티브 또는 디스인센티브 등을 통해 지불제도에 영 향을 주기 위함이다. 그리고 성과의 측정은 의사와 기관의 질 향상 공개 기반을 조성함으로 써 의료공급자에게는 책임감을 조성하고, 환자들에게는 의료서비스에 대한 정보를 제공함 가치 = (의료의 질 + 안전) / 비용 그림 2. 질 관리의 단계적 접근 1단계 2단계 3단계 4단계 5단계 6단계 7단계 문제의 발견 우선순위 결정 문제의 분석 문제에 대한 심층연구 개선 과제 규명 개선 과제 실행 지속적 모니터링 재평가으로써 정보에 입각한 의사결정 선택을 할 수 있는 기회를 제공하기 위함이다. 만약 성과 측 정 정보가 없으면, 환자를 보호할 수 없고, 의료개혁이 불가능하며, 효과가 높은 진료와 낮 은 진료를 구분할 수 없다. 질 지표는 환자의 과정과 결과를 측정하는 도구로서 환자의 진료결과에 영향을 미치는 관 리적, 임상적 또는 보조적 기능의 질을 양적으로 모니터링하고 평가하며 향상시키는 기전이 다. 지표 개발은 개선 가능성 및 진료수준의 변이 정도를 확인하는 중요성(importance), 과 학적 수용성(scientific acceptability), 사용 용이성(usability) 및 시행 가능성(feasibility) 에 기준하여 결정한다. 바람직한 지표의 방향은 합의된 정의에 근거해야 하고, 지표 측정에 필요한 모든 내용이 포함되어야 하며, 민감도, 특이도, 타당도 및 신뢰도가 높으면서 차이가 명학하게 구분되어야 하고, 근거중심 의학에 바탕을 두어야 한다. 도나베디언은 평가지표를 구조, 과정, 결과 지표로 구별하였으나, 최근 국가 질 포럼(national quality forum, NQF) 에서는 환자경험과 종합지표를 추가하고 있다. 질 지표의 특징에 따라 국가적 지표 또는 기 관 간 비교를 위한 질 판단 지표와 개별 의료기관의 질 향상 지표로 구분하여 논의 할 수 있 다(Raleigh VS 등, 2010). 표 1. 질 지표 특성에 따른 분류 질 판단 지표 질 향상 지표 모호하지 않은 명백한 해석 다양한 해석 가능 명백한 직권(귀속) 받아들일 정도의 애매함 결정적 이정표 선별 도구 양질의 데이터 참을수 있지만, 부족한 데이터 양질의 위험도 보정 부족한 정도의 위험도 보정 통계적 신빙성 필요 통계적 신빙성 바람직함 단면적 시간적 경향 처벌·포상에 사용 교육·진료 변화에 사용 외부사용 목적 주로 내부사용 목적 공개를 위한 자료 내부사용 자료 독립형 전후 관계 참작 가능 계획되지 않은 위험성 가능 계획되지 않은 위험성 적음
특별 기고 표 2. 과정지표와 결과지표 특징 비교 구분 과정지표 결과지표 자료 재원 최신 정보 보완 및 유지 필요성 +++ + 위험도 보정 모델 개발 필요성 +, - 어려움, +++ 측정에 필요한 시간 적은시간 오랜시간, +++ 측정 대상 크기 적다 크다, +++ 추후 측정을 위한 환자 추가 추적 필요성 +++ + 일상적 데이터 수집 필요성 +++ 가끔, ++ 지표개발과 데이터 분석을 위한 통계적 자문 - +++ 타당도 어떠한 환자를 돌보고 있나? + +++ 누가 환자를 돌보나? +++ 위험도 보정 사용 편리성 위험한 모집단을 발견하고, 상술의 쉬운 정도 어렵다 쉽다 타당한 지표 생성 어렵다 쉽다 질향상을 위한 피드백의 이해도 +++ +
3. 건강보험심사평가원의 적정성 평가 시스템
가. 법적 요건
2000년 7월 개정된 국민건강보험법에는 요양기관 적정성 평가기능을 도입하고,1) 이를 건 강보험심사평가원(이하 심평원)에 주요 업무로 규정하고 있다. 동법 시행규칙에는 ‘요양급 여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적인 측면에서 요양 급여를 적정하게 행하였는지를 평가’하도록 규정하고 있다.2) 또한 요양보험급여비용의 가감 지급은 공단부담액의 100분의 10 범위 안에서 시행하도록 되어있다.3) 이에 근거하여, 심평 원의 평가목적은 국민에게 평가결과 정보를 제공함으로써 의료기관 선택 정보로 활용하도 록 하고, 의료기관에는 벤치마킹 자료 제공 및 인센티브 등을 통한 자율적 질 향상 개선 활 동을 위한 동기를 부여하며, 정책결정자에게는 안정성, 효과성, 효율성 등 평가결과를 바탕 으로 정책 반영을 위한 의사결정에 기여하도록 하고 있다. 1) 국민건강보험법 제63조 (건강보험심사평가원의 업무 등) 2) 국민건겅보험법 시행규칙 제29조 (요양급여 등의 적정성평가) 3) 국민건강보험법 제47조, 동 시행규칙 제18조 (요양급여비용의 가감지급기준)나. 적정성평가 도입배경과 정착
1989년 전 국민 의료보험 적용 이후 의료시설 및 인력의 양적 팽창, 의료서비스 질에 대 한 관심 고조, 행위별수가제도의 한계로 인한 문제(의료자원 낭비, 의료서비스 과다제공, 이 익이 적은 서비스에 대한 과소제공) 등이 표출되기 시작하였다. 그동안 진료비 심사 기준의 부합 여부로는 의료의 질에 대한 평가를 해결할 수가 없으므로, 1981년부터 대한병원협회 의 표준화심사와 의료기관의 자발적 질 향상 활동이 시작되었다. 그러나 여전히 한계를 극 복하지 못함에 따라, 심평원 설립에 맞추어 의료의 질 향상을 위한 적정성평가 기능을 심평 원의 업무에 부여하게 되었다. 심평원은 2001년 약제급여, 사회복지법인요양기관, 조혈모세포이식기관 평가를 중심으 로 적정성 평가업무를 시작하였다. 이처럼, 적정성평가 초기 이용도 조사를 시작으로 역량 을 쌓기 시작하여, 2004년 급성심근경색을 필두로 임상 질 평가로 전환하였다. 이후, 급성 기뇌졸중, 제왕절개분만, 수술의 예방적 항생제평가 등을 거치면서 위험도보정 방법을 도입 하게 되었고, 2005년 평가결과가 양호한 기관의 명단 공개를 통해 평가결과 공개를 시작하 였다. 초기에는 후향적 방식으로 시작하였으나 전향적 방식으로 변경하여 의료기관의 불편 을 덜어 주게 되었으며, 자료 수집에서도 전산화를 도입하여 웹 방식으로 전환하였다. 2007 년부터는 가감지급 제도를 도입하여 벤치마킹 할 수 있는 양질의 기관이나, 전년도에 비하 여 상대적으로 질 향상이 뛰어난 기관에 인센티브를 주고 있다.다. 평가대상 및 평가항목 부문
2001년 급성상기도염의 항생제와 주사제 등 사용량 중심의 이용도 평가영역에서 시작된 적정성 평가는 급성심근경색 및 급성기뇌졸중 등 질환 평가로 전환하면서 질 평가로 그 영 역이 확장되고 있다. 그리고 입원과 외래를 포함한 가능한 전 영역의 평가로 확대하고 있다.특별 기고 표 3. 건강보험심사평가원의 평가항목 및 대상기관 평가항목 대상기관 평가항목 대상기관 상급 종합 종합 병원 병원 의원 요양 병원 상급 종합 종합 병원 병원 의원 요양 병원 입 원 급 성 기 질 환 급성 심근경색 ○ ○ 외 래 만 성 질 환 고혈압 급성기 뇌졸중 ○ ○ 당뇨병 관상동맥 우회술 ○ ○ 천식 허혈성 심질환 시범평가 만성폐쇄성 폐질환 ○ 지역사회 감염폐렴 ○ ○ ○ ○ 약 제 약제급여 암 대장암 ○ ○ ○ ○ 유소아중이염 항생제 유방암 ○ ○ ○ ○ 외래처방 인센티브 폐암 ○ ○ ○ ○ 장 기 기 관 단 위 요양병원 ○ 위암 ○ ○ ○ ○ 의료급여 정신과 간암수술 결과 ○ ○ ○ ○ 혈액투석 주 요 수 술 수술의예방적 항생제 ○ ○ ○ 중환자실 제왕절개 분만 ○ ○ ○ 7개질병군 포괄수가평가 진료량 ○ ○ ○ ○ 일반질지표 (재입원률) 준비중 진료결과 ○ ○ ○ ○ 일반질지표 (사망률)
라. 평가수행 절차
심평원은 35년 이상의 심사 경험과 지식, 최근 심사위원의 확충(상근 50명, 비상근 1,000 명) 등으로 다져진 전문성, 그리고 연구실의 확대 등으로 이론과 실체에서 완벽한 하모니를 이루면서 평가영역 정착에 커다란 기여를 하고 있다. 특히, 임상 영역에서의 충분한 지식과 경험은 물론, 국가 데이터 수집 및 분석에도 저력을 가지고 있기 때문에 이용도 평가로부터 질 평가로의 전환에서도 빠른 정착을 유도할 수 있었다고 판단된다.평가대상의 선정 기준에 있어서는 국민 건강에 영향력이 얼마나 큰지, 정책 변화와 적절 한 자원 투입을 통하여 질 향상이 가능한지, 최선의 진료와 간극이 있으면서 질 지표를 통 하여 측정 가능한지 여부가 중요하다. 이에 근거하여 통계적 방법을 통해 평가대상이 선정 되면, 예비평가 계획을 수립하고 전문가 자문단을 구성하여 예비평가 지표 개발 및 세부 기 준을 마련한다. 그리고 조사표를 개발하고 자료를 분석하여 예비평가 결과를 도출한다. 이 렇게 도출된 예비평가 결과를 중앙평가위원회에 보고하면, 중앙평가위원회에서는 본 평가 여부를 결정한다. 평가에는 자료수집이 중요하다. 일반적으로, 예비평가 시에는 표본을 추출하여 연구원이 직접 자료를 조사하지만, 본 평가 시에는 의료기관이 지표에 해당되는 내용을 웹으로 보고 한 내용을 활용하고 있다. 이와 같이, 정확한 자료 수집은 평가의 중요한 요소이지만, 너무 많은 자료의 요청은 의료기관 행정에 부담을 주게 되므로 최소한의 자료를 요청하여 평가하 고 있다. 평가 수행절차를 간단하게 기술하면 다음과 같다.
4. 심평원 적정성 평가결과
2008년과 2012년 급성심근경색 사망률의 연도별 추이를 살펴보면, 5년간 원내사망률은 7.5%에서 6.4%로 1.1% 감소하였고, 입원 30일 사망률은 8.6%에서 7.0%로 1.6% 감소하여 가시적인 성과를 보였다(그림 3). 급성허혈성뇌졸중의 경우, 2006년과 2012년을 비교하면 원내사망률은 4.6%에서 3.8%로 0.8% 감소하였고, 30일 사망률은 8.4%에서 6.9%로 1.5% 감소하였으며, 출혈성뇌졸중 환자의 원내 사망률은 18.9%에서 15.1%로 3.8% 감소하였고, 30일 사망률은 25.6%에서 20.9%로 4.7% 감소하여 눈에 띠게 큰 성과를 보였다(그림 4). 45세 이상의 성인 환자를 OECD 국가들과 비교하면, 급성뇌졸중 평가는 최상위 그룹에, 급 성심근경색 평가는 중간에 못 미치는 결과를 보여주고 있다(그림 5). 1단계: 평가대상 선정, 예비평가, 중앙평가위원회의 심의를 거친 후 보건복지부 승인을 얻어 평가항목을 확정하고, 이를 외부에 공개한다. 2단계: 전문가 단체의 도움을 받아 평가지표, 평가기준, 평가방법 등에 관한 세부계획을 수립한 후 시행 2개월 전에 공개한다. 3단계: 자료조사 및 분석 신뢰도 점검 등을 통하여 평가결과를 산출한다(평가수행). 4단계: 평가결과를 분석하고, 적용한 후 중앙평가위원회의 심의를 의뢰한다. 5단계: 평가결과를 의료기관에 통보하고 공개한다. 6단계: 가감지급의 경우에는 복지부 승인을 거쳐 국민건강보험공단에 통보한다.특별 기고 그림 3. 급성심근경색 원내사망률 연도별 추이 (%) 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 8.6 7.7 7.9 7.7 7.0 6.4 6.9 7.5 7.0 7.5 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 원내사망률 입원30일내 사망률 그림 4. 급성뇌졸중 허혈성 및 출혈성 사망률 연도별 추이(원내, 30일) 허혈성 뇌졸증 사망률 출혈성 뇌졸증 사망률 25% 20% 15% 10% 5% 2006년 2008년 2010년 2011년 2012년 25.6% 18.9% 8.4% 4.6% 4.3% 3.9% 3.7% 3.8% 7.4% 7.2% 6.8% 허혈성 30일 사망률6.9% 출혈성 30일 사망률 허혈성 원내 사망률 출혈성 원내 사망률 17.5% 16.5% 15.9% 15.1% 22.7% 22.5% 21.6% 20.9% 일반적으로, 적정성평가를 시작하면 병원들은 지표에 맞추어 진료 시스템을 바꾸기 위 한 노력을 하기 때문에 즉각적으로 좋은 결과를 나타내는 경향이 크다. 실제로, 처음 평가 를 시작한 급성상기도염의 항생제 사용을 보면, 급성상기도염을 주로 치료하는 의원의 경우 2002년에 73.3%로 환자의 3/4이 항생제를 처방받았으나 평가와 더불어 거의 10%정도 감 소하였으며, 평가결과를 공개한 이후에 약 10% 정도의 감소를 보여 공개의 효과를 입증하 였다(그림 6). 이후 국민들의 항생제 내성에 대한 인식과 상기도염의 항생제 유효성에 대한 지식의 확대로 점진적인 감소를 보이다가 2013년에는 44.5%로 괄목할만한 성과를 이룩하 였다. 주사제에 대한 국민들의 미신에 가까운 선호도 항생제 사용의 감소와 거의 비슷한 경 과를 밟아 2002년 38.6%에서 2013년 19.0%로 급격하게 감소한 것을 보면, 평가와 더불어 그림 5. 45세이상 급성심근경색(좌) 및 허혈성뇌졸중(우) 30일 사망률 국제비교(OECD, 2013) 3.0 3.4 4.1 4.3 5.3 5.4 6.0 6.3 6.4 6.5 6.7 7.0 7.4 7.5 8.5 8.5 8.5 9.2 9.5 9.6 9.7 9.9 10.0 10.2 10.4 10.5 10.7 11.0 11.6 11.8 12.8 19.6 일본 대한민국 덴마크 미국 노르웨이 핀란드 오스트리아 이스라엘 스웨덴 이탈리아 독일 스위스 아이스란드 네델란드 COED31/15 뉴질랜드 프랑스 벨리에 체코 헝가리 캐나다 아일랜드 호주 스페인 영국 포르투칼 룩셈부르크 슬로바키아 칠레 터키 슬로베니아 멕스코 20 25 15 10 5 0 20 15 10 5 0 덴마크 뉴질랜드 노르웨이 스웨덴 호주 폴란드 미국 캐나다 아이스란드 이탈리아 스위스 프랑스 체코 아일랜드 네델란드 핀란드 슬로베니아 이스라엘 벨기에 슬로바키아 오스트리아 영국 OECD32/16 포르투칼 스페인 룩셈부르크 독일 대한민국 터키 칠레 일본 헝가리 멕시코 3.0 4.5 4.5 4.5 4.8 5.2 5.5 5.7 5.7 5.8 5.9 6.2 6.8 6.8 6.8 7.0 7.0 7.1 7.6 7.6 7.7 7.8 7.9 8.4 8.5 8.8 8.9 8.9 10.7 10.8 12.2 13.9 27.2
자료: OECD Health Statistics 2013. http://dx.doi.org/10.1787/health-datu-en. 주. 1. 은 95% 신뢰구간을 의미한다.
국민과 의료인의 인식 변화가 좋은 성과를 이룩하여 항생제 내성 발생을 줄이는 큰 획을 그 었다고 말할 수 있다. 의료의 질이 향상되면 직접비용과 간접비용을 총괄하여 전체 비용이 줄어들 것으로 예상 된다. 수술의 예방적 항생제 평가를 보면, 수술건수에 비하여 항생제 사용량이 비례적으로 증가하지 않고 절대적으로 감소한 것은 직접비용을 줄인 사례가 되며, 급성상기도염의 항생 제 평가, 주사제 평가, 소화기관용 약제 평가 역시 직접비용을 상당한 정도로 감소시킨 좋은 예가 될 것이다. 또한 급성심근경색, 급성뇌졸중 평가에서도 대부분 입원 일수가 감소하고, 입원당 비용이 감소한 것을 볼 수 있다. 이밖에도, 제왕절개수술 평가에서는 자원 소모가 큰 수술을 줄이고 자연분만을 유도하거나, 암 평가에서는 추천되는 약제사용을 권장함으로써 직접 및 간접비용을 줄여 의학적 효과는 물론, 비용효과를 감안한 효율성이 강조되고 있다. 이와 같이, 질 향상을 위한 의료기관의 노력에 대한 보상으로 평가를 통해 발생한 이익을 의 료기관에 돌려주기 위하여 가감사업과 연계하는 것은 질 평가가 의료기관 간 경쟁을 과도하 게 유도한다는 일부의 비난에도 불구하고, 의료기관 간의 변이도 줄이면서 질 향상을 유도 하는 순기능으로 작용하고 있다. 다만, 감이 적게 발생하는 것은 단지 의료기관이 질 향상을 포기하지 않게 하기 위한 방지책에 해당되는 것이다. 제왕절개술의 평가결과를 보면, 2001년 처음 평가를 시작할 당시에 분만 환자의 40% 이 상이 제왕절개 분만을 하였으나 2009년경부터는 36% 정도로 감소하여, 다른 모든 국가들 에서는 제왕절개 분만율이 증가하는 추이였음에도 유독 우리나라만 감소하는 결과를 보였 다(그림 7). 또한 수술의 예방적 항생제 사용의 평가결과를 보면, 수술 건수의 전반적인 증 그림 6. 급성상기도염의 항생제 평가에서 평가 공고효과와 공개효과 예시 (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2002년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 (평가년도) 급성강기도감염항생제 처방률 및 주사제처방률 연도별 추이 73.33 73.33 38.62 28.88 26.65 23.98 23.20 22.12 19.73 19.02 64.69 65.53 56.48 56.06 52.12 45.23 44.54 주사제처방률 급성강기도감염 항생제 처방률 공개
특별 기고 그림 7. 제왕절개분만 연도별 추이 9.1 38.6 40.5 39.3 8.4 39.0 38.2 37.6 9.7 37.7 36.7 10.8 37.1 35.8 12.5 36.0 34.3 13.9 36.3 34.3 15.1 36.3 34.0 16.8 36.0 33.6 17.9 36.0 33.3 19.6 36.4 33.5 20.6 36.9 33.8 21.6 2000년 하반기 2001년 2002년 2003년 2004년 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 2012년 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 제 왕 절 개 분 만 율 ( % ) 35세 이상 산모 구성비 평가 start 실제율 연령보정 제왕절개분만율 그림 8. 수술의 예방적 항생제 평가 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000 -DDD 건당 DDD 항생제총량/증가율 수술건증가율(‘07년기준) 평가 대상 수술 평가 대상 수술 2007년 366,124 (100) 100 104.8 117.1 357,299 (97.6) 339,586 (92.8) 2008년 2009년 2007년 11.5 10.2 9.6 9 8.2 2008년 2009년 2010년 2012년 가와 달리 평가대상 수술의 전체 항생제 사용량은 감소 경향을 보였다. 특히, 수술별 항생제 일일 사용량(daily, defined, dose, DDD)을 보면 눈에 띠게 감소하는 것을 확인할 수 있다 (그림 8). 가감지급 사업을 시행하면서 급성심근경색의 결과를 살펴보면, 병원 간의 변이가 크게 줄고, 질 향상 방향의 상위 등급으로 수렴하는 것을 볼 수 있다(그림 9). 12 11 10 9 8 7 6
그림 9. 급성심근경색 가감지급 사업과 질 향상
5. 나가며
평가는 사회의 모든 영역에서 이미 기정사실화하여 확산되고 있으며, 의료서비스 영역에 서도 피할 수 없는 상황이다. 특히, 오늘날에는 간단하고 단순한 자료가 아닌 구체적이고 실 제적인 자료를 요구하는 등 환자들의 의료에 대한 정보 요구는 날로 커지고 있다. 무엇보다 도, 정보매체의 손쉬운 이용으로 외국의 정보에의 접근이 용이해짐에 따라 의료에 대한 지 식이 전문가 수준으로 획득 가능해지면서 그에 상당하는 평가 자료의 요구가 팽배하고 있 다. 이에, 그동안 의료기관이 당연히 질 높은 최선의 진료를 할 것으로 생각했던 환자들은 병원 간의 차이가 있다는 것을 알게 되고, 선택을 위하여 자료를 요구하게 되었다. 한편, 질 향상을 위한 최선의 노력을 기울였던 의료기관은 정보 공개를 통하여 스스로를 알릴 기회를 확보하게 되었고, 노력이 부족한 기관은 벤치마킹을 통하여 약점을 보완하고 질 향상을 위 한 방법을 배울 수 있게 되었다. 즉, 진료 사후에 이루어지기 때문에 의료기관이 교정할 기 회가 없는 심사와는 달리, 평가는 사전에 평가지표를 공개하여 의료기관 스스로 기관 역량 에 맞추어 질 개선을 이룰 수 있는 장점이 있다. 의료의 질 평가를 위한 심평원의 적정성평가는 의료 선진국에 비하여 약간 늦은 감은 있 지만, 심평원 설립 시기에 맞추어 도입함으로써 세계가 부러워 할 정도의 괄목한 성장을 하 면서 오늘에 이르렀다. 평가제도 도입 초기에는 외국의 제도를 도입하며 힘들게 시작하였지 상급종합병원 상급종합병원+종합병원 2007년 2008년 2009년 가감지급시범사업 (종합점수) 가감지급사업 (종합점수) 2010년 2011년 2012년 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0특별 기고 만, 현재의 의료 질 평가는 30여 년 간의 심사 경험으로 쌓여진 지식과 경험, 상근 50명의 심 사위원과 1,000명의 비상근 심사위원들의 의학적 지식, 우리나라 IT산업의 뒷받침으로 선 진 외국과 어깨를 나란히 하고 있다. 다만, 자료수집 부분은 IT 기술의 발달에도 불구하고, 의료기관 간의 개별적인 개발로 기관 간 호환성이 떨어지므로, 자료의 일부를 웹 형식을 빌 려서 수집하고 있다. 또한 심평원의 진료비 청구 양식은 수기 시절의 청구 방법을 근간으로 구성되어 있으므로, 의료의 질 평가를 위한 항목이 보완된 형식으로 청구 양식이 변경될 필 요가 있다. 이를 통해 의료기관의 자료제출 부담은 최소화 될 것이며, 실시간으로 자료수집 이 이루어지면서 평가기간도 단축될 것이다. 평가영역의 확대는 상당한 부분에 걸쳐서 이루어지고 있다. 그러나 최근 우리사회가 관 심을 기울이고 있는 환자안전 영역과 환자경험 영역의 부재는 적정성 평가의 최대의 약점이 므로, 향후 발전되어야 할 항목이다. 또한 현재 평가에 사용되는 평가지표는 대부분 외국의 지표에 우리의 현실을 적절하게 반영하여 만들어 진 것이므로, 실제로 우리나라에서 평가가 필요한 영역에 대한 임상연구의 절대적인 부족은 물론, 근거 자료의 미미로 평가지표 생산 에 많은 어려움을 겪고 있다. 심평원의 적정성평가는 의약학적 타당성과 비용효과성을 바탕으로 이루어지도록 법에 규 정되고 있다. 이에 따라, 한편에서는 의료의 질을 평가하는 것 자체로 의료자원이 감소될 것 이므로 비용효과성을 검토가 필요 없다는 주장을 하고, 다른 한편에서는 처음부터 비용효과 성과 효율성을 바탕으로 평가를 시작해야 한다는 주장을 하고 있다. 그러나 의료의 질 평가 시 비용효과를 도외시하고 의약학적인 면만 강조하게 되면 건강보험의 유지 여부가 불투명 해질 것이며, 반대로 비용효과에만 집중하게 되면 의학의 발전에 영향을 미칠 것이기 때문 에 결국에는 환자에게 나쁜 영향을 미치게 될 것이다. 따라서 근거에 입각한 의약학적 논리 와 비용효과를 잘 접목하여 균형을 이루고, 의료의 질을 향상시키거나 유지하면서 비용효과 를 감안한 질 평가를 실시할 경우에 우리가 바라는 적정성평가를 통한 효율적 의료의 질 향 상이 이루어 질 것이라고 결론지을 수 있겠다. 참고문헌 김선민, 백종우 등. OECD 보건의료 질 지표 생산 및 개발연구. 서울: 건강보험심사평가원. 2009. AHCPR. Using clinical practice guidelines to evaluate quality of care. DIANE Publishing March 1995.
Lee Goldman, Andrew I Schafer. Goldman’s cecil medicine., 24th edition. Chapter 11. Quality of care and patient safety. Saunders 2012.
