HIRA 연구
1. 들어가며
의료급여제도는 생계가 어렵거나 노동능력이 없는 저소득 국민들에게 국가가 의료급여를 제공하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요 수단이 되는 사회보장제도 이다. 그러나 인구고령화에 따른 노인 수급자 증가와 의료이용률 증가 및 급여대상 확대 등으로 인하여 의료급여의 지출이 지속적으로 증가하고 있다. 이에 의료급여 수급자들의 불필요한 의 료이용을 방지하고 의료급여 재정의 지속가능성을 유지하기 위하여 여러 가지 급여일수 관리 방안들이 시행되고 있다.1) 이런 관리방안으로는 급여일수 상한제도, 연장승인제도, 사례관리 등이 있다. 급여일수 상 한제도는 1991년, 의료급여 수급권자들의 의료남용 방지를 목적으로 도입된 것으로 수급권자 가 의료급여를 받을 수 있는 연간 급여 상한일수를 365일로 제한하는 제도이다. 이와 연계되 어, 급여일수 연장승인제도는 수급권자가 장기입원이나 복합적 투약 등으로 인하여 365일 급 여일수 상한을 초과하여 계속 의료급여를 받고자 할 경우 시군구 의료급여심의위원회를 통해 급여일수를 연장해주는 제도이다. 여기서 급여일수는 질환(또는 질환군)2)별로 별도 산정하되, 입원일수와 외래방문일수, 그리고 투약일수를 합산하여 산정한다.3) 그리고 수급권자의 건강관 리 능력향상 및 합리적 의료이용 유도를 위해 사례관리가 운영되고 있다.4) 하지만 의료급여 수급권자들의 의료과다이용 등의 문제가 지속적으로 논의되면서 이런 제 도들이 실효성이 부족하다는 의견이 제기되고 있다. 이에 의료급여 수급권자들의 유형별 의료 이용 현황과 장기이용자의 의료이용 행태 등에 대한 실태 및 특성파악이 필요하지만, 의료급여 1) 의료급여 실무편람. 2015.와 의료급여 사업안내. 2015. 2) 등록희귀난치성질환, 등록중증질환, 만성고시질환 각 질환별 급여일수는 연간 365일, 그 외 기타질환군 합산 연간 365일이다. 3) 의료급여 사업안내. 2015. 4) 의료급여사례관리 업무 매뉴얼. 2014.의료급여 급여일수
현황 분석
김한상 주임연구원 연구조정실 급여정책연구팀급여일수 산정이 입원·외래방문·투약일수의 단순 합산으로 산정·관리됨에 따라 파악이 힘 든 실정이다. 이에 본 연구5)에서는 건강보험 청구자료를 이용하여 의료급여 수급권자들의 의료 이용 현황을 질환군, 급여일수 구성요소별6)로 분석하여 의료급여 급여일수 현황을 제시하고 이 를 통해 의료급여 관리제도 개선 시 고려되어야 할 부분들을 검토하였다.
2. 의료급여 급여일수 현황 분석
가. 분석개요 본 분석에서는 주로 건강보험심사평가원 청구자료를 이용하였고, 장기이용자 분석에서는 국민건강보험공단 의료급여 자격자료를 청구자료와 연계하여 사용하였다. 분석과정은 첫 번째로, 전체 의료급여 수급권자의 급여일수 현황을 질환군, 급여일수 구성 요소별로 살펴보았고, 두 번째로, 문제가 되고 있는 장기의료이용자를 정의하여 장기이용 원인 을 질환군, 급여일수 구성요소별로 접근하여 분석하였다. 마지막으로 건강보험과 의료급여 수 급권자의 의료이용 비교분석을 통해 실제 의료급여에서만 발생되고 있는 문제점을 살펴보았다. 나. 전체 현황 분석 2013년 기준, 전체 의료급여 1종, 2종 입원환자는 약 40만명, 외래방문환자는 약 150만명 이었으며, 이 중 의료급여 1종 환자가 외래 약 73%, 입원 약 86%를 차지하고 있다. 2011년부 터 2013년까지 전년대비 의료이용 증감 패턴을 살펴보면, 환자수와 외래방문일수는 감소하고 있고, 입원일수와 투약일수는 증가하는 추세로 나타났다(표 1). 환자 1인당 평균 의료이용 현황 을 살펴보면, 입원일수는 의료급여 1종이 102일, 2종이 35일로 나타났고, 외래방문일수는 의 료급여 1종이 54일, 2종이 29일로 나타났다. 투약일수는 의료급여 1종이 568일, 2종이 193일 이용한 것으로 나타났다. 표 1. 연도별 의료급여 의료이용 현황 및 전년대비 증가율 (단위 : 명, 일) 연도 외래 환자수 입원 환자수 입원일수 외래방문일수 투약일수 2011 1,669,454 - 422,153 - 35,611,387 - 75,688,492 - 680,948,425 -2012 1,587,899 (-5%) 414,627 (-2%) 36,799,840 (3%) 72,700,648 (-4%) 686,053,392 (1%) 2013 1,504,650 (-5%) 407,250 (-2%) 37,917,704 (3%) 71,433,900 (-2%) 701,992,985 (2%) 5) 「이근정 등. 의료급여 급여일수 관리방안 개선 연구. 건강보험심사평가원. 2015」연구 중 일부를 발췌하여 정리하였다. 6) 입원일수, 외래방문일수, 투약일수HIRA 연구 표 2. 의료급여 1종 수급권자의 세부 질환군별 전체 환자수 및 평균 급여일수 (단위 : 명, 일) 질환그룹 질환군 명칭 환자수 전체 급여일수 입원일수 외래방문일수 투약일수 희귀 난치성 질환주) 전신성홍반루프스 1,250 259.4 5.4 7.0 252.6 모야모야병 785 224.0 22.8 6.0 198.5 콜만증후군,쉬한증후군 559 215.5 3.8 4.5 210.5 결합조직의기타전신침습 2,010 186.2 3.5 5.9 181.3 파킨슨병 10,284 171.1 49.2 5.5 119.7 크론병[국한성장염] 651 170.6 6.1 6.9 162.1 궤양성결장염 891 169.4 3.4 5.2 165.1 만성신부전 24,550 167.7 17.8 67.2 85.4 중추신경계통에영향을주는전신위축 1,151 165.1 45.1 8.4 114.1 뇌하수체양성신생물 742 149.8 4.8 4.6 143.0 혈청검사양성인류마티스관절염 1,722 148.5 1.8 6.3 144.8 폐쇄성혈전혈관염(버거병) 801 137.3 16.9 8.7 114.8 중증근무력증및근육의일차성장애 1,582 137.2 18.6 9.7 111.2 강직성척추염 2,349 135.8 3.8 9.8 126.8 무형성빈혈 592 103.8 7.4 6.8 92.7 간질지속상태 978 102.4 17.2 4.5 83.1 섬유증을동반한기타간질성폐질환 639 94.7 9.7 3.5 83.9 색소성망막디스트로피 503 93.8 0.0 3.1 93.0 노년황반변성(삼출성) 2,081 93.5 0.0 5.6 91.7 복합부위통증증후군Ⅱ형 734 90.3 3.6 8.7 81.8 결핵 7,948 88.3 13.3 4.2 73.3 일차성담관염,경화성담관염 801 48.1 7.0 1.6 40.5 상세불명의혈소판감소증 586 35.7 3.5 2.6 30.5 건선성및장병증성관절병증 534 27.1 0.7 4.3 24.2 인체면역결핍바이러스질환 1,537 20.2 11.1 5.8 3.4 만성 고시 질환 고혈압성질환 295,533 220.1 2.4 8.4 216.7 심장질환 85,814 194.5 4.6 4.7 189.2 당뇨병 161,973 192.1 5.2 8.4 185.1 대뇌혈관질환 95,519 182.8 38.0 6.3 142.2 갑상선의장애 31,918 111.6 0.5 4.0 109.9 기타만성폐쇄성질환 29,063 105.1 9.0 4.7 95.2 정신및행동장애(간질포함) 318,135 97.3 61.4 7.0 30.0 간의질환(만성바이러스간염포함) 75,326 71.6 4.0 3.5 66.5 신경계질환 165,411 62.7 9.6 5.5 50.0 두개내손상 15,613 38.6 11.2 1.9 26.5 기타 기타질환 1,066,276 151.8 5.5 26.4 133.7 등록 중증 질환 암중증등록질환 63,176 139.6 19.1 6.9 116.4 백혈병 1,700 134.1 23.3 8.6 105.7 화상중증등록 13,078 11.2 1.4 4.7 7.0 주: 희귀난치성질환은 전체급여일수 기준 상위 25위까지 분석
의료급여 수급권자의 질환군은 급여일수 산정기준인 희귀난치성질환(질환별), 등록중증질 환(질환별), 만성고시질환(질환별), 기타질환(합산)으로 구분하여 분석하였다. 의료급여 1종 중 심으로 살펴보면, 등록희귀난치성질환의 경우 환자수 기준으로는 만성신부전 환자와 파킨슨병 환자가 각각 약 2만 5천명과, 1만명으로 가장 많았으며, 전체 급여일수는 전신성홍반루프스와 모야모야병, 콜만증후군·쉬한증후군이 200일을 초과하여 가장 길게 나타났다. 입원일수는 파 킨슨병과 중추신경계통에 영향을 주는 전신위축이 40일 이상으로 길었으며, 외래방문일수는 만성신부전이 67일로 가장 길게 나타났다. 만성고시질환의 경우 정신 및 행동장애 환자가 32만 명으로 가장 많았으며, 그 다음은 고혈압성질환자로 30만명에 달하였다. 전체 평균 급여일수 또한 고혈압성질환자들이 220일로 가장 길었으며, 심장질환, 당뇨병, 대뇌혈관질환 환자들의 급여일수도 길게 타나났다. 입원일수는 정신 및 행동장애 환자가 61일로 가장 길었으며, 투약 일수는 고혈압성질환이 217일로 가장 길었으며, 심장질환, 당뇨병도 180일 이상으로 길게 나 타났다. 등록중증질환의 경우 암환자가 6만3천명으로 대다수를 차지하였으며 급여일수도 가장 길었다. 기타질환의 경우 전체 평균 급여일수가 152일이었는데, 평균 입원일수가 5.5일, 외래 방문일수가 26일, 투약일수가 134일로 투약일수가 전체 급여일수에 차지한 비중이 가장 크다 는 것을 알 수 있었다(표 2). 다. 의료급여 장기이용자 급여일수 현황 분석 현재, 조건부 연장승인제도의 규정에 따라 당해연도 급여일수상한을 초과하여 연장승인을 신청한 자는 차기년도 말까지 강제적으로 선택의료급여기관을 이용할 것을 조건으로 급여일수 를 연장해주고 있다. 따라서, 특정 연도에 강제적으로 선택의료급여기관7)을 이용한 환자들은 전년도에 급여일수 상한을 초과하여 연장승인을 받은 환자이기 때문에 이들을 장기이용자로 정의하였다. 2014년 1월 기준, 선택의료급여기관을 통해 의료이용을 한 의료급여 1종 환자의 2013년도 의료이용 자료의 현황을 살펴보면8), 환자당 평균 입원일수는 56일, 평균 외래방문일수는 132일, 투약일수는 1,559일로 나타났다(표 3). 그리고 장기이용 질환의 대부분은 기타질환군과 만성고 시질환군이 차지하는 것으로 나타났다. 또한, 만성고시질환군 안에서는 고혈압성질환, 당뇨병, 심장질환, 대뇌혈관질환이 대부분의 비중을 차지하였다. 7) 일반적으로 1차 의료기관 중 한 곳이 선정된다. 8) 의료급여 2종 환자의 경우 정의된 장기이용자군이 많지 않아서 의료급여 1종 위주로 분석하였다.
HIRA 연구 표 3. 장기이용 수급자 의료이용 현황 (단위 : 일) 의료급여 자격 평균 입원일수 평균 외래처방일수 평균 투약일수 전체 55 133 1,549 1종 56 132 1,559 2종 37 137 1,395 장기이용자들의 이용 현황과 전체 의료급여 수급자의 이용 현황의 비교를 통하여 급여일수 구성요소별 차이가 있는지를 살펴보았다. 비교결과, 입원의 경우 장기이용자의 환자별 평균이 용일수가 전체 의료급여 환자보다 낮게 나타났지만, 외래의 경우는 장기이용자의 1인당 연간 이용일수가 전체 의료급여 수급자보다 약 2.8배 더 길게 나타났고, 투약일수의 경우도 장기이 용자의 환자별 투약일수가 전체 의료급여 수급자보다 약 3.3배 높게 나타났다(그림 1). 이는, 장기이용자들의 과다 급여일수 발생 원인이 입원보다는 외래방문과 이에 따른 투약에 있는 것 으로 해석된다. 그림 1. 전체 의료급여 수급자와 장기이용자의 의료이용 비교 2013년 전체 2013년 과다이용자 전체 1종 2종 전체 1종 2종 전체 1종 2종 93 102 47 133 54 132 467 1,549 568 1,559 193 1,395 29 137 56 35 37 55 입원일수 외래방문일수 투약일수
라. 의료급여와 건강보험 환자의 급여일수 비교 분석 비교분석에서는 2013년 의료급여와 건강보험 대상자의 청구자료를 이용하였으며, 질환군, 급여일수 구성요소별 연간 이용일수에 따른 환자 비율을 비교하였다.9) 10) 아래 제시된 그림 (2~5)들은 급여일수 구성요소별 특정 연간 이용일수 기준 건강보험/의료급여 환자 중 해당 일 수를 초과한 환자비율을 의미한다. 예를 들어, 360일에 건강보험 10, 의료급여 1종 9.8이라면, 360일 이상 급여일수가 발생한 환자가 건강보험 분석대상자 중 10%, 의료급여 1종 분석대상 자 중 9.8%가 존재한다는 의미이다. 전체 질환군 대상 비교결과, 건강보험 이용자에 비해 의료급여 1종 수급권자의 급여일수별 환자비율의 분포가 전반적으로 높게 나타났다. 370일 기준, 의료급여 1종은 18.9%였으나, 의 료급여 2종은 4.4%, 건강보험은 6.2%로 나타났다. 입원일수, 외래방문일수, 투약일수 중 건강 보험과 의료급여 간에 격차가 가장 크게 나타난 것은 투약일수 분포였으며 전체 급여일수의 분 포와 가장 유사한 패턴을 보였다(그림 2). 그림 2. 전체 질환군의 급여일수 구성요소별 환자 비율 9) 환자가 하나의 질환군 내에서 하나 이상의 질환을 가지고 있을 경우, 급여일수가 가장 긴 질환을 대표 질환으로 설정 하였다. 예를 들어, A환자가 만성질환군에서 고혈압과 당뇨의 진료내역이 있고, 고혈압은 급여일수가 200일, 당뇨 는 150일이라면 A환자의 대표 질환을 고혈압으로 하였다. 10) 요양병원 이용환자는 대상에서 제외하였다. 급여일수 외래방문일수 입원일수 투약일수 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 18.9 6.2 4.4 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 16.7 5.6 3.9 건강보험 의료급여1종 의료급여2종 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 0.0 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 0.0
HIRA 연구 등록희귀난치성질환 대상 비교결과, 급여일수에 있어서 160일까지는 1종 수급자가 건강보 험 이용자보다 이용일수별 환자비율이 약간 높은 것으로 나타났으며 160일 이후, 360일 이전 까지는 건강보험 이용자의 비율이 더 높게 나타났다. 370일 기준, 의료급여 1종은 8.2%, 건강 보험은 10.3%로 약 2%의 차이가 있었다(그림 3). 외래방문일수의 경우 160일 이전에서 의료급 여 수급자의 비율이 높게 나타났는데, 이와 관련하여 희귀난치성질환 외래방문일수 상위 질환 을 살펴본 결과, 만성신부전 환자와 혈우병 환자가 대부분을 차지하는 것으로 나타났다. 투약일 수에 있어서는 전체 구간에서 건강보험 이용자의 이용일수가 의료급여 1종 수급자보다 많은 것 으로 나타났다. 그림 3. 등록희귀난치성질환군의 급여일수 구성요소별 환자 비율 등록중증질환 대상 비교결과, 급여일수는 건강보험 이용자와 1종 수급자가 유사한 패턴을 보였으며, 370일 기준, 의료급여 1종은 8.0%, 건강보험은 9.8%로 나타났다. 입원일수와 외래 방문일수의 경우 건강보험이용자와 1종 수급자의 이용일수별 환자분포에 큰 차이가 없었고 투 약일수의 경우는 전체 급여일수와 유사한 양상을 나타냈다(그림 4). 외래방문일수 투약일수 건강보험 의료급여1종 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 8.2 10.3 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 0.0 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 0.0 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 6.9 9.0 급여일수 입원일수
그림 4. 등록중증질환군의 급여일수 구성요소별 환자 비율 만성고시질환의 대상 비교결과, 급여일수는 280일 이전에서 의료급여 1종 수급자의 이용일 수가 건강보험보다 약간 높게 나타났고 2종의 경우 전체 구간에서 의료이용을 적게 하는 것으 로 나타났다. 370일 기준, 의료급여 1종은 10.9%, 2종은 5.7%, 건강보험은 9.4%로 나타났다. 외래방문일수와 투약일수의 경우 건강보험과 의료급여 1종 수급자가 유사한 분포를 보였지만, 입원일수는 360일 이전에서 의료급여 1종 수급자의 비율이 건강보험 이용자보다 높게 나타났다. 이와 관련하여 10개 만성고시질환의 입원일수 현황을 살펴본 결과, 정신 및 행동장애 질환군의 환자 수 비중과 이들의 평균입원일수가 매우 높은 것으로 나타났다(그림 5). 정신 및 행동장애 질환군의 경우 정신병원 입원환자가 다수를 차지함으로 이들을 제외하고 입원일수를 비교한 결과, 건강보험과 1종 수급자간에 차이가 크지 않은 것으로 나타났다. 외래방문일수 투약일수 건강보험 의료급여1종 급여일수 입원일수 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 8.0 9.8 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 0.0 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 0.0 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 7.0 8.3
HIRA 연구 그림 5. 만성고시질환군의 급여일수 구성요소별 환자 비율 기타질환 대상 비교결과, 급여일수는 건강보험과 의료급여 2종 수급자의 이용양상이 유사 하게 나타났으며 1종 수급자의 의료이용이 높게 나타났다. 370일 기준, 의료급여 1종은 13.2%, 2종은 3.1%, 건강보험은 3.4%로 나타났다. 외래방문일수의 경우 160일 이내에서 의료 급여 1종 수급자의 이용일수가 약간 높게 나타났다(그림 6). 투약일수의 경우 전체 급여일수와 유사한 양상을 보였는데, 1종 수급권자의 투약일수가 높게 나타난 것과 관련하여 투약일수 상 위질환을 살펴본 결과, KCD 분류 기준, 근골격계통 및 결합조직의 질환군과 호흡계통의 질환 군의 환자비중과 이들의 투약일수가 높은 것으로 나타났다. 외래방문일수 투약일수 건강보험 의료급여1종 의료급여2종 급여일수 입원일수 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 10.9 9.4 5.7 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 0.0 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 0.0 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 10.2 9.9 5.3
그림 6. 기타질환군의 급여일수 구성요소별 환자 비율 마. 요약 의료급여 장기이용자 자료를 질환군, 급여일수 구성요소별로 분석해 본 결과, 입원일수는 의료급여 전체 이용자들의 평균보다 낮게 나타났지만, 외래처방일수와 투약일수는 약 2.8~3.3 배 높게 나타났다. 질환군별 비중으로는 기타질환군이 약 75%, 만성고시질환이 약 21%로 대부 분을 차지하는 것으로 나타났다. 그리고 건강보험 자료와의 비교분석 결과, 등록희귀난치성질환의 경우 입원일수와 투약일 수는 비슷하게 나타났지만, 외래방문일수는 약 160일 전까지 의료급여 1종 환자가 더 많은 비 중이 남아있는 것으로 분석되었다. 이는 만성신부전과 혈우병 환자의 높은 외래방문일수가 원 인으로 분석되었다. 등록중증질환의 경우는 모든 급여일수 구성요소가 건강보험과 비슷하게 나 타났다. 그리고 만성고시질환의 경우 외래방문일수와 투약일수는 비슷하게 나타났고, 입원일수 만 의료급여 1종에서 높게 나타났는데, 이는 ‘정신 및 행동장애’ 질환의 환자 비중과 평균입원일 수가 높게 나타났기 때문이었다. 마지막으로 기타질환의 경우 입원일수와 외래방문일수는 비슷 하게 나타났지만, 투약일수는 의료급여 1종에서 매우 높게 나타났다. 외래방문일수 투약일수 건강보험 의료급여1종 의료급여2종 급여일수 입원일수 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 13.2 3.4 3.1 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 11.3 2.62.9 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 0.0 환자비율 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 80 160 240 320 400 480 560 640 720 800 일수 0.0
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