의료급여 본인부담금 변화에 따른
의료이용 예측
연 구 진
연 구 책 임 자 최 지 숙 부연구위원 공 동 연 구 자 안 보 령 주임연구원
의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득층에게 국가가 의료 서비스를 제공하기 위해 도입되었다. 이후 대상자와 급여범위를 지속적으로 확대하여 사회적으로 취약한 계층의 건강권을 보장하려는 노력을 해왔다. 최근 의료급여 2종을 대상으로 입원진료에 대한 경제적 부담을 줄이기 위해 본인 부담률을 인하하는 정책이 시행되었으나 효과평가가 이루어지지 못했다. 이 연구에서는 청구자료를 이용하여 의료급여 입원 본인부담금 인하 효과를 평가 하여 의료급여 입원 본인부담금 변화에 따라 의료이용의 변화 수준을 제시하고 있다. 이 연구결과가 의료급여 뿐 아니라 저소득층을 대상으로 입원 본인부담제도 개선 시 정책결정의 기초자료로 활용됨으로써 효과적으로 의료이용량의 변화수준을 예측하는데 기여할 수 있기를 기대한다. 끝으로 본 보고서의 내용은 연구자의 개인적인 의견이며 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2015년 2월 건강보험심사평가원 원장 손 명 세 심사평가연구소 소장 윤 석 준
목 차
요약 / vii
제1장 서론 / 1
1. 연구배경 ··· 1 2. 연구목적 ··· 3제2장 문헌고찰 / 4
1. 본인부담(cost sharing)제도 ··· 4 가. 본인부담의 개념 ··· 4 나. 본인부담제의 정책적 의미 ··· 5 2. 우리나라의 본인부담금 제도 ··· 6 가. 건강보험 본인부담금 제도 ··· 6 나. 의료급여 본인부담금 제도 ··· 7 3. 국내외 본인부담 정책의 변화가 의료이용에 미치는 영향 ··· 14 가. 의료이용량의 변화 ··· 14 나. 접근성(Access)의 변화 ··· 18 다. 의료수요의 가격탄력성 ··· 20 라. 본인부담금 변화에 따른 의료수요의 교차탄력성(대체효과) ··· 22 마. 본인부담금 변화가 건강에 미치는 영향 ··· 23 바. 이용 형평성의 변화 ··· 25 4. 국내외 재정추계 방법론 고찰 ··· 26 가. 재정추계 관련 국외 선행연구 ··· 26 나. 재정추계 관련 국내 선행연구 ··· 29제3장 연구내용 및 방법 / 33
1. 연구내용 ··· 33 2. 연구방법 ··· 34 가. 분석기간 34 나. 대상자 선정 34 다. 분석자료 36 라. 변수측정 36 마. 분석방법 40제4장 입원 본인부담률 인하 후 의료이용의 변화 / 45
1. 대상자 특성 ··· 45 2. 전체 의료이용량의 변화 ··· 47 가. 본인부담금의 변화 47 나. 입원이용량의 변화 47 3. 환자특성에 따른 의료이용의 변화 ··· 50 가. 입원율의 변화 50 나. 입원일수의 변화 52 다. 입원비의 변화 54 4. 질병특성에 따른 의료이용의 변화 ··· 56 가. 입원환자수의 변화 56 나. 입원일수의 변화 58 다. 입원비의 변화 59 5. 질병구성을 보정한 입원이용량의 변화 ··· 60 6. 의료기관 특성에 따른 입원이용의 변화 ··· 60 가. 입원환자수의 변화 60 나. 입원일수의 변화 61 다. 입원비의 변화 62 7. 항목별 의료이용의 변화 ··· 63제5장 대조군과의 입원이용량 변화수준 비교 / 65
1. 연구대상자 ··· 65 2. 의료급여 1종과 입원이용량의 변화수준 비교 단순이중차이 ··· 67 가. 입원율의 변화 67 나. 입원일수의 변화 68 다. 입원비의 변화 70 3. 의료급여 1종과 입원이용량의 변화수준 비교 이중차이회귀분석 ··· 73 가. 입원일수의 변화 73 나. 입원비의 변화 76제6장 입원이용의 변화에 미치는 영향 / 80
1. 입원율에 미치는 영향 ··· 80 2. 입원일수에 미치는 영향 ··· 82 가. 개요 82 나. 1인당 입원일수의 변화 82 다. 1인당 입원횟수(episode건수)의 변화 82 라. episode건당 입원일수의 변화 83 3. 입원비에 미치는 영향 ··· 84 가. 1인당 입원비의 변화 84 나. 1일당 입원비의 변화 85 4. 입원으로의 대체효과 ··· 86 가. 개요 86 나. 외래 방문일수의 변화 87제7장 결론 / 89
부록 1. 질환별로 급여일수를 각각 산정하는 질환 ··· 95 부록 2. 약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상 ··· 95 부록 3. 외래 비민감(insensitive) 질환 ··· 98표 목 차
<표 1> 의료급여 종별 본인부담 현황 ··· 8 <표 2> 최근 5년간 의료급여 본인부담금 변화 ··· 10 <표 3> 의료보장유형별 연도별 입원 비급여 본인부담률 ··· 11 <표 4> 선행연구에 따른 가격탄력성 추정치 ··· 21 <표 5> 연도별 환산지수 및 2010년 기준 환산지수 증감율 ··· 36<표 6> Charlson's comorbidity index ··· 38
<표 7> 분석에 사용된 변수 ··· 39 <표 8> 의료급여 2종 수급권자의 일반적인 특성 ··· 46 <표 9> 입원 본인부담률 인하 전후 입원 본인부담금의 변화 ··· 47 <표10> 입원 본인부담률 인하 전후 입원환자 수 및 입원비 변화 ··· 48 <표11> 입원 본인부담률 인하 전후 1인당 입원이용량의 변화 ··· 50 <표12> 의료급여 2종 일반적인 특성별 입원율의 변화 ··· 51 <표13> 의료급여 2종 일반적인 특성별 입원횟수와 입원일수의 변화 ··· 53 <표14> 의료급여 2종 일반적인 특성별 입원비의 변화 ··· 55 <표15> 의료급여 2종 질병군별 입원환자 수 및 입원비 현황 ··· 57 <표16> 의료급여 2종 질병군별 입원횟수 및 입원일수의 변화 ··· 58 <표17> 의료급여 2종 질병군별 입원횟수 및 입원일수의 변화 ··· 59 <표18> 질병구성을 보정한 입원이용량의 변화 ··· 60 <표19> 입원 본인부담률 인하 전후 의료기관종별 입원환자수의 변화 ··· 61 <표20> 입원 본인부담률 인하 전후 의료기관종별 입원횟수 및 입원일수의 변화 ···· 62 <표21> 입원 본인부담률 인하 전후 의료기관종별 입원비의 변화 ··· 62 <표22> 입원 본인부담률 인하 전후 항목별 의료이용량의 변화 ··· 64 <표23> PSM매칭 전후 연구대상자 ··· 66 <표24> 입원 본인부담률 인하 전후 입원환자수의 단순이중차이 비교 ··· 67 <표25> 입원 본인부담률 인하 전후 입원율의 단순이중차이 비교 ··· 67
<표27> 입원 본인부담률 인하 전후 질병군별 입원율의 단순이중차이 비교 ··· 68 <표28> 입원 본인부담률 인하 전후 입원일수의 단순이중차이 비교 ··· 69 <표29> 입원 본인부담률 인하 전후 질병군별 입원횟수와 입원일수의 단순이중차이 비교 ··· 70 <표30> 입원 본인부담률 인하 전후 입원비의 단순이중차이 비교 ··· 71 <표31> 입원 본인부담률 인하 전후 만성질환 입원비의 단순이중차이 비교 ··· 72 <표32> 입원 본인부담률 인하 전후 경증질환 입원비의 단순이중차이 비교 ··· 73 <표33> 입원 본인부담률 인하 전후 입원일수의 변화: 이중차이회귀분석 ··· 75 <표34> 입원 본인부담률 인하 전후 건당 입원비의 변화: 이중차이회귀분석 ···· 77 <표35> 입원 본인부담률 인하 전후 1일당 입원비의 변화: 이중차이회귀분석 ··· 79 <표36> 입원 본인부담률 인하에 따른 입원율의 변화 ··· 81 <표37> 입원 본인부담률 인하가 입원일수에 미치는 영향 ··· 84 <표38> 입원 본인부담률 인하가 입원비에 미치는 영향 ··· 86 <표39> 입원 본인부담률 인하가 외래 방문일수에 미치는 영향 ··· 88
그림 목차
[그림 1] 연구의 틀 ··· 33 [그림 2] 분석대상자 선정 ··· 35 [그림 3] 입원 본인부담률 인하 전후 입원환자수 및 입원비 구성비 ··· 49
요 약
1. 연구배경 및 필요성
의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득층에게 국가가 의료서비스를 제공하기 위해 도입됨. 이후 대상자와 급여범위를 지속적으로 확 대해 사회적으로 취약한 계층의 건강권을 보장하려는 노력을 해왔음. 의료급여의 경우 외래진료 시 1종과 2종 모두 일정수준의 법정본인부담금(이하, 본인부담금)을 부과하고 있으나, 입원진료의 경우 1종과 2종간의 본인부담금 수 준에는 차이가 있음. 의료급여 1종 수급자들은 입원 본인부담금이 없는데 반해, 2종은 최소한의 비용의식을 갖게 하기 위해 입원 시 본인부담률을 부과함. 정부에서는 보장성을 강화하기 위해 지속적으로 입원 본인부담금을 경감시키 거나 또는 면제정책을 시행함. – 2005년부터 다른 질환에 비해 의료비 부담이 큰 암, 심뇌혈관질환, 희귀난치 성질환 등 중증질환의 본인부담률 수준을 지속적으로 낮춤. – 2006년 1월 6세미만 소아환자의 입원비 면제정책 시행 – 2009년 6월 의료급여 2종 입원진료에 대한 경제적 부담을 경감시키기 위해 본인부담률을 진료비의 15%에서 10%로 인하 그러나 현재까지 입원 본인부담률 인하 정책에 대한 시행 효과를 평가한 연구 들에서는 주로 건강보험을 중심으로 이루어져 왔으며, 의료급여 수급자를 대상 으로 한 연구는 찾아보기 어려움. 또한 의료급여 2종 입원 본인부담률 인하가 의료이용에 미친 영향에 대한 평가는 이루어 지지 않았음. 국외 선행연구들에서는 소득수준에 따라 본인부담제가 의료이용에 미치는 영 향에 차이가 있으며(Manning 등, 1987), 국내 선행연구들에서는 입원 본인부담 률이 인하되더라도 질병군, 질병의 중증도 등에 따라 입원 이용량에 미치는 영 향에 차이가 있다고 보고되고 있음.향후 의료급여 2종 입원 본인부담제도 개선 시 본인부담률의 변화 수준에 따라 입원이용량에 미치는 영향을 예측하기 위해, 입원 본인부담률 인하가 의료이용 에 어떠한 영향을 미쳤는지에 대한 실증적인 효과 평가가 필요함. 이에 이 연구에서는 의료급여 2종 입원 본인부담률 인하 정책의 시행 효과를 평가하여, 입원 본인부담금 변화 수준에 따른 의료이용의 변화량을 예측할 수 있는 모형을 제시함.
2. 연구의 목적
이 연구에서는 의료급여 2종 입원 본인부담률 인하 정책의 시행 효과와 입원비 에 미치는 영향을 평가하여 입원 본인부담금 변화 수준에 따라 의료이용의 변 화량을 예측하고자 함. 세부적인 연구의 목적은 다음과 같음. – 의료급여 2종 입원 본인부담률 인하 정책 시행 전후 입원이용량의 차이 분석 – 대조군과 입원 본인부담률 인하 정책의 시행 효과를 비교 – 입원 본인부담률 인하가 입원이용 여부 및 입원 이용량에 미치는 영향을 파악3. 의료급여 2종 입원 본인부담률 인하 효과
가. 입원 본인부담률 인하에 따른 입용이용의 변화
1) 분석대상 및 방법
국민건강보험공단의 자격자료를 이용하여 2007년 7월부터 2013년 6월 말까지 자격변동 없이 유지되는 의료급여 2종 기초생활보장수급권자(이하, 수급권자) 62,533명을 분석대상으로 함.의료급여 2종 입원 본인부담률 인하 효과를 평가하기 위해 pre-post test design 으로 설계함. 분석대상 기간은 입원 본인부담률 인하가 시행되었던 2009년 6월 을 기준으로 입원 본인부담률이 인하되기 전 1년과 후 1년간의 입원이용량의 변화를 분석함.
2) 전체 입원이용의 변화
의료급여 2종은 입원 본인부담률 인하 전에 비해 후 입원비가 18.64% 증가 이는 입원 본인부담률 인하 전에 비해 후 입원환자수가 9.58% 증가하였고, 1인당 입원횟수가 5.04%증가, 건당 입원일수가 1.89% 증가하였기 때문임. 입원 본인부담률 인하 후 신규 입원환자가 많음.– 의료급여 2종의 77.3%는 입원 본인부담률 인하 전 입원한 경험이 없었으나, 인하 후 신규로 입원하였고, 이들은 인하 후 전체 입원비의 63.9%를 차지함.
3) 환자특성에 따른 입원이용의 변화
입원 본인부담률 인하 후 40~64세의 입원율이 11.05%로 가장 크게 증가함. 의료 이용이 많을 것이라 예상한 65세 이상의 입원율은 7.85%로 다른 연령군에 비해 가장 적게 증가함. 연령이 증가할수록 건당 입원일수 증가율이 낮아졌으며, 65세 이상의 경우 건당 입원일수가 8.84% 감소함. 다른 연령에 비해 20세 미만의 의료급여 2종이 입원 본인부담률 인하 후 입원 비가 가장 크게 증가함. 1인당 입원비가 9.52%, 건당 입원비가 6.04% 증가함. 자격 유지기간이 3~5년일 경우 입원 본인부담률 인하 전 입원율이 5.78%에서 인하 후 6.63%로 가장 많이 증가하였으며, 3년 미만일 경우 가장 적게 증가함. 의료급여 2종은 자격 유지기간이 길수록 입원 본인부담률 인하 전에 비해 후 1인당 입원일수 증가율이 높음. 자격 유지기간이 10년 이상 일 때 11.44% 증 가하여 가장 많이 증가함. 중소도시에 거주하는 의료급여 2종 보다 대도시에 거주하는 경우 1인당 입원 비가 더 많이 증가함. 특히 부산, 전북, 경기 순으로 1인당 입원비가 크게 증가 한데 반해, 제주, 충북, 강원 순으로 1인당 입원비가 크게 감소함. 대도시에 거주하는 경우 건당 입원일수가 3.2% 증가하는데 반해, 중소도시에 거주하는 경우 0.50% 감소함.4) 질병특성에 따른 의료이용의 변화
입원 본인부담률 인하 전에 비해 인하 후 만성질환으로 입원한 경우 1인당 입 원비가 미미하게 증가하였으며, 특히 건당 입원비가 크게 증가하지 않음.신경계질환과 기타 만성폐쇄성폐질환으로 입원한 경우 입원 본인부담률 인하 전에 비해 후 1인당 입원비가 각각 76.25%, 81.0%로 크게 증가함. 반면, 경증 질환에서는 1인당 입원비가 5.26% 감소함.
5) 질병구성을 보정한 입원이용량의 변화
입원 본인부담률 인하 전후 입원 이용 시 주상병을 기준으로 질병구성을 보정 한 기대치를 산출하여, 기대치 대비 실측치를 비교함. 입원 본인부담률 인하 후 1인당 입원일수가 1.04배 증가하였고, 1인당 입원비 는 1.03배 증가함. 1인당 입원일수 1인당 입원비기대(A) 실측(B) B/A 기대(A) 실측(B) B/A 16.3 16.9 1.04 171 176 1.03 <요약표 1> 질병구성을 보정한 입원이용량의 변화 (단위: 일, 만원)
6) 의료기관특성에 따른 입원이용의 변화
입원 본인부담률 인하 전에 비해 후 병원을 이용한 입원환자수가 17.07% 증가 하여 다른 의료기관 종별에 비해 크게 증가한 반면, 상급종합병원에 입원하는 의료급여 2종은 5.87% 감소함. 의원의 경우 입원 본인부담률 인하 전에 비해 후 1인당 입원비가 12.18% 증가 하여 다른 의료기관 종별에 비해 크게 증가함. 특히 건당 입원비가 크게 증가 (13.87% 증가)함. 입원 본인부담률 인하 전에 비해 후 요양병원에 입원하는 환자수가 8.20% 증 가 함. 또한 1인당 입원일수가 다른 의료기관 종별에 비해 가장 많이 증가 (8.37% 증가)하였고, 이는 1인당 입원일수와 건당 입원일수가 모두 증가하였기 때문임.7) 항목별 의료이용의 변화
입원 본인부담률 인하 전에 비해 후 특수장비 이용환자수가 21.03% 증가하였 나, 입원 본인부담률 인하 전 1인당 실시횟수가 3.58회에서 인하 후 3.36회로 6.07% 감소함. 특수장비 입원비가 9.74% 증가하였으나 다른 항목에 비해 적게 증가함. – 특수장비 중 CT진단 환자수가 21.57% 증가하였고, MRI와 PET은 감소함. 입원 본인부담률 인하 전에 비해 후 정신요법료, 요양병원정액 입원비, 영상진 단 및 방사선치료료, 처치 및 수술료가 20%이상 증가함.나. 대조군과의 입원이용 변화 비교
1) 분석대상 및 방법
입원 본인부담률 인하 전후의 입원이용량의 변화를 시간의 효과 등 입원이용에 영향을 미치는 요인을 통제한 상태에서 정책시행 효과를 확인하기 위해 비교집 단과 이중차이(Difference in Difference, DID) 분석을 실시함.– 비교집단은 저소득층이면서 동일기간에 입원 법정본인부담금에 변화가 없는 의료급여 1종을 선정
의료급여 2종의 입원이용의 변화 수준을 1종과 비교하기 위해 성향점수매칭 (Propensity Score Matching, PSM)을 하여 비교집단간의 동질성을 확보함. – 이때, 성, 연령, 자격 유지기간, 건강상태를 고려하여 의료급여 1종과 2종을 1:1로 매칭함. 최종 매칭된 대상자는 의료급여 1종과 2종 각각 39,873명이며, 이는 연구대상 의료급여 2종(62,533명)의 63.76%임.
2) 대조군과의 입원이용 변화 단순이중차이 비교
입원 본인부담률의 변화가 없었던 의료급여 1종에 비해 2종은 입원 본인부담의료급여 1종에 비해 2종은 입원 본인부담률 인하 후 1인당 입원횟수와 건당 입원일수가 다소 증가하여, 입원 본인부담률 인하가 의료급여 2종의 1인당 입 원횟수와 건강 입원일수 증가에 영향을 미침. 그러나 의료급여 2종의 입원비 증가에 영향을 미치지 않음.
다. 입원 본인부담률 인하가 입원일수와 입원비의 변화에 미치는 영향
입원이용에 영향을 미치는 성, 연령, 거주지역, 자격 유지기간, 동반질환 수준 을 통제한 후 입원 본인부담률 인하가 입원일수와 입원비의 변화에 미치는 영 향을 확인함. 입원 본인부담률 인하 전에 비해 후 의료급여 2종 입원율이 0.5%p가 감소함. 입원 법정본인부담금 변화 수준에 따라 의료이용의 변화량을 예측하기 위해 가 격탄력성을 산출한 결과, 의료급여 2종은 입원 본인부담률이 1% 인하할 경우 1인당 입원일수가 약 0.05% 증가하고, 건당 입원일수가 0.04% 증가하는 것으 로 나타남. 반면, 1인당 입원비가 0.013% 감소하고, 1일당 입원비가 0.061% 감 소하는 것으로 나타남. 따라서 의료급여 2종은 입원 본인부담률 인하에 비탄력적으로 반응하여 입원 일수를 증가시키는 효과는 미미하며, 1인당 입원비를 증가시키지 않음. 또한 입원 본인부담률이 1%인하할 경우 외래 방문일수가 0.009% 증가함에 따 라, 입원 본인부담률 인하 후 외래이용을 입원으로 대체하지 않음.4. 결론
의료급여 2종 수급권자는 1종과 달리 상대적으로 노령인구가 적고 20세 미만 의 청년층이 많으며, 저소득층이기는 하지만 근로능력이 있기 때문에 실질적으 로 의료이용이 많지 않은 특징이 있음. 2009년 6월 의료급여 2종의 입원 본인부담률 인하 제도가 시행 된 후, 시행 전 에 비해 시행 후 입원비가 18.64% 증가하였으나, 입원 본인부담금의 변화가없었던 의료급여 1종의 입원비 증가율보다 높지 않아 전반적으로 입원비 증가 에 미치는 효과가 크지 않았음. 입원 본인부담률 인하 후 의료급여 2종의 입원비가 증가하는 것은 입원환자수가 9.58% 증가하였기 때문임. 특히, 일반적으로 의료이용이 많은 45~64세, 만성질 환과 외래를 적절히 이용을 하더라도 입원을 예방하기 어려운 외래 비민감질환 으로 입원한 환자수가 증가하였고, 이들의 입원비가 크게 증가하였기 때문임. 또한 입원 법정본인부담률 인하 후 입원비의 증가는 입원일수와 같은 양적인 요인의 증가와 함께 처치 및 수술, 정신요법료 등 입원서비스 내용의 변화가 영향을 미쳤음. 따라서 의료급여 2종의 입원 본인부담금을 완화하는 보장성 강화 정책이 불필 요한 의료이용을 증가시키지 않아 전반적으로 비효율적인 재정지출이 야기 되 지 않았음. 그러나 이 연구에서는 의료급여 2종 자격유지자를 대상으로 제도시행 전후 1 년간의 효과를 측정하였기 때문에, 향후 신규수급권자를 포함하고 질병구성의 차이가 있는 등 의료급여 2종의 인구학적 특성의 차이가 있는 경우 또는 본인 부담률 인하 수준을 높일 경우 동일한 효과를 얻지 못할 수도 있음. 다만, 현재 변화수준을 근거로 입원 본인부담금 변화 수준에 따라 의료이용의 변화량을 예측한다면, 산출식은 다음과 같음. 만약 의료급여 2종 입원 본인부담률 1% 인하할 경우, 의료급여 2종 입원비(y)= 수급권자수 × 입원 본인부담률 인하 전 입원율의 1.05배 × 입원 본인부담률 인하 전 1인당 입원일수의 0.05% 증가 × 입원 본인부담률 인하 전 1일당 입원비의 0.061% 감소 이 연구에서는 의료급여 2종 수급자가 입원 시 본인부담금에 대한 부담이 실질 적으로 감소했는지, 특히 실질적인 자기부담(out-of-pocket expense)이 감소하 였는지에 대한 심층조사가 이루어 지지 못한 제한점이 있음.
또한 의료급여의 경우 공급자 측면에서 종합병원과 병원의 입원이용을 야기할 요인이 있다고 보고1)되고 있으나, 본 연구에서는 공급자의 유인효과를 통제하 지 못한 제한점이 있음. 의료급여 2종 입원 법정본인부담률의 인하가 의료이용량의 변화에 미치는 영 향을 파악하기 위해 의료급여 1종과 비교분석 하였으나, 의료급여 1종의 경우 입원 본인부담금이 없기 때문에 비교집단의 타당성에 대해 논란이 있을 수 있 으므로 결과해석에 주의가 필요함. 향후 의료급여 2종 기초생활보장수급권자 중 의료필요도가 높은 고연령층이거 나 비선택적으로 입원 할 수밖에 없는 질환이면서, 입원진료비가 높은 질환으 로 입원하는 경우 본인부담금 인하가 필요한지에 대한 추가 검토가 필요함. 1) (신현웅 등,2014) 의료급여비용 증가에 공급자 유인효과가 미치는 영향. 보건행정학회지 2014; 24(1):13-23
제1장 서론
1. 연구배경
의료급여제도는 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득층에게 국가가 의료서비스를 제공하기 위해 도입됨. 이후 대상자와 급여범위를 지속적으로 확 대하여 사회적으로 취약한 계층의 건강권을 보장하려는 노력을 해왔음. 2013년 12월말 기준 의료급여 수급권자는 145만 8,871명으로 전 국민의 2.84%를 차지하고, 이중 의료급여 1종은 103만 9,892명(71.3%), 2종은 41만 8,979명(28.7%)임. 2013년 의료급여 총진료비2)는 5조 3,037억원에 이르며, 우리나라 전체 진료비 의 9.43% 수준임3). 특히 의료급여 입원비는 2조 8,576억원으로 우리나라 전체 입원비의 13.75%를 차지하고, 의료급여 총진료비의 절반 이상(53.79%)을 차지 하여, 재정안정화를 위해 입원진료에 대한 관리의 필요성이 제기되고 있음. – 의료급여 1종이 대부분의 입원비를 차지(93.5%)하고, 2종은 미미한 수준임. 우리나라를 포함한 많은 국가들에서 의료비 증가를 억제하기 위해 환자의 비용 의식을 증가시켜 불필요한 의료이용을 가능한 방지하고자 본인부담제도를 도 입하여 시행하고 있음(김창보, 이상이. 20014); 홍선우, 20095)). 의료급여의 경우 외래진료 시 1종과 2종 모두 일정수준의 법정본인부담금(이 하, 본인부담금)을 부과하고 있으나, 입원진료의 경우 1종과 2종간의 본인부담 금 수준에 차이가 있음. – 의료급여 1종은 입원 본인부담금이 없는데 반해, 2종은 입원 이용에 대한 최 소한의 비용의식을 갖게 하기 위해 본인부담금을 부과하고 있음. 2) 입원, 외래, 약국 진료비를 모두 포함한 금액 3) 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단. 2013년 건강보험통계연보. 서울. 지성프린트. 2014 재구성 4) 김창보, 이상이. 의원 외래 본인부담정액제의 변천과 정책적 함의. 보건행정학회지 2001; 11(4): 1-20 5) 홍선우. 본인부담제도가 의료급여 1종 수급권자의 의료이용에 미치는 영향. 간호행정학회지 2009; 15(1):136-146그러나 경제적으로 취약한 계층의 경우 본인부담제도의 시행으로 의료서비스 에 대한 접근성이 저해될 수 있다는 우려가 제기됨에 따라(김창보, 이상이. 20014)), 정부에서는 보장성을 강화하기 위해 지속적으로 입원 본인부담금을 경 감시키거나 면제정책을 시행함. – 2005년부터 다른 질환에 비해 의료비 부담이 큰 암, 심뇌혈관질환, 희귀난치 성질환 등 중증질환의 본인부담률 수준을 지속적으로 낮춤. – 2006년 1월 6세미만 소아환자의 입원비 면제정책 시행 – 2009년 6월 의료급여 2종 입원진료에 대한 경제적 부담을 경감시키기 위해 본인부담률을 진료비의 15%에서 10%로 인하 이후 중증질환과 6세미만 소아환자의 입원 본인부담률 인하 정책에 대한 시행 효과를 평가한 결과, 연구대상자에 따라 입원 이용량에 변화가 없거나 증가했 다는 다양한 결과가 보고되고 있음. – 암 등 중증질환에 대한 본인부담률 경감 이후 건강보험 환자의 입원일수와 입원비 가 증가하였다고 보고되고 있음(이용재, 20096); 정정지, 20087); 주원석, 20078)). – 2006년 6세미만 소아환자의 입원비 면제정책이 시행된 후 비수술건과 경증질 환의 이용량이 증가 했다고 보고하고(최원희, 20089); 전경수 등, 200810)) 있 는 반면, 소아백혈병 환자의 의료이용량과 진료비에는 영향을 주지 않았다고 보고하고 있음(박영경, 200911)). – 또한 6세미만 소아환자의 입원비 면제정책은 감기와 같은 경증질환 입원환자 들이 많은 1차 또는 2차 의료기관의 의료이용 강도와 입원비가 증가하여, 질 환의 중증도에 관계없이 본인부담금을 면제한 결과 비효율적인 재정 지출이 야기 되었다고 보고되고 있음(전경수 등, 200810)). 6) 이용재. 본인부담 경감이 암환자의 건강보험 이용에 미친 영향. 재정정책논집 2009; 11(1):3-23 7) 정정지. 암환자의 본인부담 변화가 의료이용에 미친 영향에 관한 연구. 건양대학교 박사학위논문. 2008 8) 주원석. 암 보장성강화가 의료이용에 미친 영향. 연세대학교 석사학위논문. 2008 9) 최원희. 6세미만 소아의 건강보험 입원 본인부담금 면제에 따른 의료이용변화, 서울대학교 석사학위 논문. 2008 10) 전경수 등. 6세미만 입원 법정본인부담금 면제정책이 의료이용에 미치는 영향. 예방의학회지 2008;
그러나 현재까지 중증질환과 6세미만 소아환자의 입원 본인부담률 인하 정책 에 대한 시행 효과를 평가한 연구들이 수행되어 왔으나 건강보험을 중심으로 이루어졌고, 의료급여 수급자를 대상으로 한 연구는 찾아보기 어려움. 또한 의 료급여 2종 입원 본인부담률 인하가 의료이용에 미친 영향에 관한 평가는 이루 어 지지 않았음. 국외 선행연구들에서는 소득수준에 따라 본인부담제가 의료이용에 미치는 영 향에 차이가 있으며 국내 선행연구들에서는 입원 본인부담률이 인하되더라도 질병군, 질병의 중증도 등에 따라 입원 이용량에 미치는 영향에 차이가 있다고 보고되고 있음. 향후 의료급여 2종 입원 본인부담제도 개선 시 본인부담률의 변화 수준에 따라 입원이용량에 미치는 영향을 예측하기 위해, 입원 본인부담률 인하가 의료이용 에 어떠한 영향을 미쳤는지에 대한 실증적인 효과 평가가 필요함.
2. 연구 목적
이 연구에서는 의료급여 2종 입원 본인부담률 인하 정책의 시행 효과와 입원비 에 미치는 영향을 평가하여 입원 본인부담금 변화 수준에 따라 의료이용의 변 화량을 예측하고자 함. 세부적인 연구의 목적은 다음과 같음. – 입원 본인부담률 인하 정책 시행 전후 입원이용량의 차이 분석 – 대조군과 입원 본인부담률 인하 정책의 시행 효과를 비교 – 입원 본인부담률 인하가 입원이용 여부 및 입원 이용량에 미치는 영향을 파악제2장 문헌고찰
1. 본인부담(cost sharing)제도
가. 본인부담의 개념
의료서비스에 대한 건강보험이나 공공부조 성격을 지닌 의료급여제도의 도입 은 의료서비스에 대한 이용자의 인지가격(perceived price)을 낮추어 의료서비 스의 이용을 증가시키게 됨(지영건 등, 200612)). – 의료서비스 수요량은 최종 추가단위의 한계비용(marginal benefit)과 그 단위 로 얻는 한계편익(marginal cost)이 일치하는데서 결정되기 때문에, 한계편익 이 한계비용을 초과하는 한 계속해서 수요를 증가시키게 됨. – 만약 보험이 의료비 전액을 급여해 준다면 개개인이 직면하는 의료의 소비자 가격(인지가격)은 무료 수준이므로, 이용자는 의료비 전액을 부담해야하는 경 우에 비해 더 많은 의료서비스를 소비하게 됨. 건강보험 도입에 따른 과잉수요의 발생을 수요자의 도덕적해이(moral hazard) 라고 함(지영건 등, 200612)). – 도덕적 해이란 가입자가 건강관리를 잘하지 못함으로써 발생하는 의료수요의 증가라고도 볼 수 있지만, 더 중요한 측면은 의료가격을 저렴하게 함으로써 유발되는 의료수요의 증가 및 이에 따른 의료비의 증가를 의미함(Arrow and Kenneth, 196313), Pauly,196814))15). 한편, 정보의 비대칭성으로 인해 소비자의 의료수요에 의료공급자가 결정적인 역할을 하게 됨16). 즉, 의료공급자는 수요를 유인하고 그들이 원하는 만큼의 수요량을 창출할 수 있으며 반대로 환자의 지불능력을 고려하여 진료양을 억제 할 수도 있음.(지영건 등, 200612)). 12) 지영건 등.의료급여 본인부담제 및 인센티브 도입방안 연구. 포천중문의과대학교, 보건복지부. 2006 13) Arrow, Kenneth. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American EconomicReview. 1963. pp.941~973
14) Pauly. The Economics of Moral Hazard: Comment. American Economic Review. 1968. pp.531~536 15) 도덕적 해이는 비윤리적인 행위라기보다는 개인적인 소비행위 측면에서 합리적인 행동의 결과임.
– 위험분산기능이 도입되면 의료공급자는 의료소비자의 지불능력을 고려할 필 요성이 없으며, 특히 행위별 수가제(fee-for-service)하에서는 의료서비스 공급 이 필요 이상으로 증가될 수 있음. – 이와 같은 의료서비스의 과잉수급 현상은 수요측(환자)과 공급측(의사) 양자가 동시에 추구하는 도덕적해이 행태라 할 수 있음. 이상에 따라 의료수요를 적절하게 제한하는 수단이 필요하게 되며, 그 중 하나가 본인일부부담제(이하, 본인부담제)임(지영건 등, 200612)). 이는 의료이용자들에게 비용을 의식하게 함으로써 의료서비스의 과잉이용을 감소시키는 동시에 보험재 정을 확충하는 것을 목적으로 함(김명화와 권순만, 201017)). 공적의료보장제도를 운영하는 많은 국가들이 본인부담제도를 도입하고 있음(지영건 등, 200612)). 본인부담제에는 여러 가지 형태가 있는데, 일당 또는 서비스 항목당 일정금액을 지불하는 정액제(co-payment), 진료비의 일정비율을 지불하는 정률제(co-insurance), 일정액에 도달될 때 까지 이용자가 전액을 부담하고 그 이상 초과되는 경우 급 여해주는 공제제(deductibles), 급여범위를 초과하는 진료비를 환자가 부담하는 상한제 등임(지영건 등, 200612)).
나. 본인부담제의 정책적 의미
보험(insurance)은 본질적으로 도덕적해이가 불가피함. 보험의 극단적(extreme) 형태로서 보건의료비가 거의 들지 않는 의료급여의 경우 도덕적해이의 가능성 과 과다이용의 우려가 존재하며(이용주, 201418)), 이러한 불가피하게 발생하는 의료서비스의 초과수요를 억제해야할 필요성이 요구됨. 그러나 본인부담제도는 의료급여 수급권자와 같이 경제적 능력이 취약한 계층에 게 의료서비스에 대한 접근성을 저하시킬 수 있어 그 부담방식 및 수준은 충분 한 사회적 논의와 합리적 검증이 요구되는 사안이 되기도 함(김정희, 200719)). 17) 김명화, 권순만. 노인의 외래 본인부담제도에 따른 의료이용의 변화. 대한예방의학회지, 43(6). 2010. p.498 18) 이용주. 의료급여 본인부담제도의 분석: 정액부담과 정률부담의 후생효과. 한국경제학보. 2014; 21(1):69-82 19) 김정희. 건강보험 외래진료 본인부담금 정률제 도입의 의미. 건강보험포럼. 2007년 7월호. p.7– 본인부담율의 변화에 따른 의료이용의 탄력도는 저소득층에서 더 크게 나타나 게 됨. – 이는 본인부담제 도입이 의료이용의 남용이나 과용을 억제하고 보험재정의 안 정을 기할 수 있다는 장점이 있는 동시에, 과중한 본인부담률을 적용하면 저 소득층에게 상대적으로 더 큰 장애로 작용하여 사회보험의 본래 취지에 어긋 나게 될 수 있음(이충섭, 198920)).
2. 우리나라의 본인부담금 제도
가. 건강보험 본인부담금 제도
본인부담제도의 법적 근거로는 국민건강보험법 제44조에서 본인일부부담을 규 정하고 있고, 동법 시행령 제19조(별표221))와 시행규칙 제16조(별표622))에서 요양급여비용 본인부담의 시행에 관한 자세한 사항을 규정하고 있음. – 국민건강보험법 제44조는 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의 하여 그 비용의 일부(본인부담금)를 본인이 부담한다고 규정하고 있고, 동법 시행령 제19조에서는 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담 액을 별표2로 정하고 있음. 본인부담액 적용에 있어서는 입원진료와 외래진료를 서로 다르게 적용하여 입 원의 경우 총비용에서 본인이 부담하는 금액이 차지하는 비중을 낮게, 외래의 경우는 높게 하였음. – 이는 입원의 경우 그 비용이 고액인 점을 고려하여 환자의 부담을 경감하고자 하였고, 외래의 경우는 총비용 자체가 소액이므로 전체비용 중 환자 본인부담의 비중이 높더라도 환자의 부담이 입원보다는 크게 느껴지지 않는다는 것을 고려 한 것임(정홍기 등, 200523)). 20) 이충섭. 의료보험의 상피된 선택, 도덕적 위해 및 본인부담제의 이론적 고찰. 인구보건논집. 1989; 9(1): 81-96 21) 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액또한 시행령 제19조에 의한 별표2는 해당 규정에 의해 모든 요양기관의 입원과 외래에 있어서는 정률제를 원칙으로 하되, 의원급 의료기관과 보건소 등의 외래 진료에 대해서는 일정한 예외를 두었음. 즉 입원진료의 경우 요양급여비용 총액 의 100분의 20에 해당하는 금액을 통상적인 본인부담금으로 하되, 일정 조건의 경우 그 부담금의 비율을 달리하고, 외래진료의 경우는 요양기관 종별과 환자 구분에 따라 본인부담액의 비율이 달라지도록 규정하고 있음(김계현, 201324)).
나. 의료급여 본인부담금 제도
1) 본인부담 관련 근거 법령
의료급여법 제10조(급여비용의 부담) 급여비용은 대통령령으로 정하는 바에 따 라 전부 또는 일부를 제25조에 따른 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금 에서 일부를 부담하는 경우 나머지 비용은 본인이 부담함을 규정하고 있음. – 의료급여법 시행령 제13조제1항 및 시행규칙 제19조 별표125)에 의한 의료급 여기금의 부담금을 제외한 의료급여 비용을 본인부담 함. 다만, 영 제13조제3 항 및 규칙 제19조 별표1의 226)에 해당하는 경우에는 수급권자가 100/100 본 인부담 하여야 함.2) 본인부담 현황
우리나라는 1963년 의료보험 도입 때부터 본인부담제도를 시행하여 입원진료 의 경우 현재까지 정률제를 유지하고 있으며, 외래진료의 경우 1986년 정률제 에서 정액제로 변경되었음. 현재 의료급여 1종 수급자의 경우 입원과 외래진료 모두 본인부담금이 없었으나 (식대 제외), 급증하는 의료급여 재정 안정화와 의료급여 수급자의 적정의료이용 을 유도하기 위해 2007년 7월부터 의료급여 1종 외래본인부담제를 도입하였음27). – 입원진료는 본인부담금이 없으나(식대는 20%), 외래진료는 방문당 0~2,500원 의 본인부담이 있음. CT, MRI, PET 촬영 시 5% 본인부담 함. 24) 김계현. 노인 외래본인부담 정액제의 문제점 및 개선방안. 의료정책포럼. 의료정책연구소. 2013; 11(1) 25) 의료급여기금에서 부담하는 급여비용의 범위 26) 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률 27) 1차의료기관 방문당 1,000원, 2차의료기관 1,500원, 3차의료기관 2,000원, 약국 처방전당 500원, CT․MRI․PET 급여비용의 5%를 본인부담 함(단, 희귀난치성질환자, 18세미만 아동, 임산부, 장기이 식환자, 가정간호대상자, 행려환자, 선택병의원 대상자 제외)– 다만 의료급여 1종 수급권중 가정간호 대상자, 선택의료급여기관 이용자, 18 세미만, 임산부, 무연고자, 노숙인, 희귀난치성질환 및 중증질환자, 장기이식환 자에 대해서는 본인부담금을 면제하고 있음28). 2종 수급자의 본인부담은 입원진료는 급여비용 총액의 10%, 외래진료는 1차 의료급여기관은 1,000~1,500원, 2․3차 기관의 경우 급여비용 총액의 15%임. 구분 1종 수급권자 2종 수급권자 일반인 장애인 입 원 1․2․3차 의료급여기관 입원진료비 없음 10%(없음2)) 없음3) 식대 20%(없음4)6)/5%5)) 20%(없음4)/5%5)/10%6)) 20% 외 래 1 차 의 료 급 여 기 관 의원 및 보건의료원 그밖의 외래진료1) 1,000원 1,000원 250원 원내 직접조제 1,500원 1,500원 750원 CT,MRI,PET 등 5% 급여비용의 15% 보건기관 그밖의 외래진료 1) 없음 없음 원내 직접조제 약국 및 한국희귀의약품 센터 처방조제 500원 500원 직접조제 900원 900원 보건기관처방조제 없음 없음 2차 의료급여기관 그밖의 외래진료1) 1,500원 급여비용 총액의 15% 1,000원7) 없음3) 원내 직접조제 2,000원 1,500원7) CT,MRI,PET 등 급여비용의 5% 급여비용의 15%7)(5%8)) 제3차 의료급여기관 그밖의 외래진료1) 2,000원 급여비용 총액의 15% (5%8)) 없음 3) 원내 직접조제 2,500원 CT,MRI,PET 등 급여비용의 5% 주: 1) 원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우, 원내 직접조제 없이 처방전 발급만 이루어진 경우, 원내 직접조제와 처방전 발급이 모두 없는 경우 2) 자연분만, 6세미만, 중증환자 3) 장애인의료비에서 부담 4) 자연분만, 6세미만, 행려환자 5) 중증질환 산정특례자의 해당질환(합병증 포함) 6) 정신과 정액수가 적용환자는 수가에 식대가 포함되어 있어, 진료비에 대한 본인부담률과 동일(1종 면제, 2종 10%) 7) 고시(의료급여수가기준제17조) 만성질환자(만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병 환자가 그 상병으로 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일 제2차 의료급여기관에서 외래진료 받은 경우 8) 중증질환자 9) 75세 이상 노인틀니의 경우 1종 수급권자는 입원․외래 모두 의료급여비용의 20%, 2종 수급권자는 의료 급여비용의 30%이며, 본인부담 보상제 및 상환제 적용 예외임(의료급여법 시행령 [별표] 1호 라목, 2 호 마목) <표1> 의료급여 종별 본인부담 현황
3) 의료급여 입원 본인부담금 제도
의료급여 입원 본인부담금은 1종 수급자의 경우 본인부담이 없으며(식대 제 외), 2종 수급권자는 식대를 제외한 의료급여비용 총액의 10%29)임. 의료급여 2종 수급자의 경우는 2004년 이전까지는 20%였고, 2004년부터 15% 였음. 이후 경제위기로 인해 저소득층이 증가할 것으로 예상됨에 따라 주 대상 자가 최저생계비 이하의 저소득층인 의료급여 수급권자의 의료비 부담을 낮추 기 위해 2009년 6월 이후로 10%로 경감되었음. – 자연분만 산모(’05.1.1부터)와 6세미만 아동(’06.1.1부터)은 본인부담 없음. – 중증질환자는 본인부담 없음(’13.10.1부터). 식대의 본인부담은 20%이며, 중증질환자(합병증 포함)는 5%, 자연분만 및 6세 미만 아동은 본인부담이 없음30). 정부에서는 보장성 강화정책의 일환으로 암, 심뇌혈관질환 등 중증질환의 입원 본인부담 수준을 지속적으로 낮춰왔음(표2). – 2010년 12월부터 등록 암환자, 등록 희귀난치성질환자의 본인부담금이 규정 기간동안 면제되었으며, 이어서 2013년 10월부터는 심장, 뇌혈관, 화상환자의 본인부담금이 규정기간 동안 면제되었음. – 또한 2017년 7월부터 75세 이상 노인의 완전틀니 급여화에 이어 2013년 7월 부터는 부분틀니도 급여화 되었음. 29) 다만 1차의료급여기관 중 보건소, 보건지소, 보건진료소를 제외한 의료급여기관의 경우, 약제는 구 입금액의 100분의 10에 해당하는 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부로 함. 30) 정신과 정액수가 적용환자는 수가에 식대 포함되어 있어, 진료비에 대한 본인부담률과 동일(1종 면 제, 2종 10%)구분 대상 내용 적용일 입원/외래 본인부담 변화 질병 중증 질환 암 등록 암환자 본인부담 인하 2009.12 입원/외래 10%→5% 본인부담 면제 2010.12 없음(5년간)1) 뇌혈관 질환 뇌혈관질환자 본인부담 인하 2010.01 입원 10%→ 5% 산정특례대상의 적용기간 2013.10 없음(30일)1) 심장 질환 심장질환자 본인부담률 인하 2010.01 입원 10%→ 5% 산정특례대상의 적용기간 2013.10 없음(30일)1) 희귀 난치 등록 희귀난치환자(신규) 2009.07 입원/외래 20%→10% 등록 희귀난치환자 2010.12 입원/외래 없음(5년간)2) 화상 등록 중증화상(신규) 2010.07 입원/외래 5% 본인부담 면제 2013.10 입원/외래 없음(1년)1) 대 상 자 별 의료급여 1종 외래 본인일부부담제 도입 2007.07 외래 없음 → 방문당 정액 (1,000~2,500원) 의료급여 2종 입원 본인부담 인하 2009.06 입원 15%→10% 가정간호 본인부담률 경감 가정간호 75세 이상 완전틀니(신규) 2012.07 치과 1종 20% 2종 30% 부분틀니(신규) 2013.07 치과 주: 1) 식대 5% 2) 가구원 전원이 아닌 본인에게만 1종 자격 부여 자료: 보건복지부고시 제2005-55호(2005.08.24)본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정 보건복지부고시 제2005-95호(2005.12.27)본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정 보건복지부고시 제2007-118호(2007.12.14)본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 중 개정 보건복지가족부고시 제2009-89호(2009.05.21)본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정 보건복지가족부고시 제2009-208호(2009.11.25)본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정 보건복지가족부고시 제2009-239호(2009.12.24)본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정 보건복지부고시 제2010-46호(2010.06.29)본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 개정 보건복지가족부고시 제2009-83호(2009.05.08)의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 개정 보건복지가족부고시 제2009-254호(2009.12.31)의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 개정 보건복지부고시 제2010-92호(2010.10.29)의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 개정안 보건복지부고시 제2012-61호(2012.06.11)의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정(안) 보건복지부고시 제2013-118호(2013.070.1)의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정 보건복지부고시 제2013-133호(2013.09.13.)의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정 <표2> 최근 5년간 의료급여 본인부담금 변화
입원 시 비급여본인부담률31)은 의료급여 1종과 2종 모두 2008년 기준 약 12%임(표3) – 의료급여 1종의 경우 비급여본인부담률이 조금 증가하였고, 2종은 많이 감소 하였음. – 의료급여 1종과 2종 모두 병원급에서의 비급여본인부담률이 증가하였음. 구분 의료급여 1종 의료급여 2종 건강 보험 전체 상급 종합 종합 병원 병원 의원 한방 병원 전체 상급 종합 종합 병원 병원 의원 한방 병원 전체 2005 10.6 22.7 12.7 5.2 11.9 20.7 15.7 31.3 16.8 7.4 19.8 47.3 28.6 2006 8.9 17.7 11.0 5.9 4.7 18.1 9.4 21.5 9.7 7.3 7.3 28.4 21.7 2007 9.2 22.4 11.3 4.8 0.9 20.5 13.4 24.6 15.9 8.2 8.7 39.2 20 2008 11.7 21.5 11.7 9.5 3.0 10.0 12.1 23.4 12.2 7.8 11.9 37.1 23.3 20091) 12.1 21.1 11.4 11.6 1.9 7.9 11.1 21.2 11.0 7.9 10.0 34.2 19.6 20101) 12.5 20.7 11.1 14.2 1.2 6.2 10.2 19.3 9.9 8.1 8.5 31.6 20.5 20111) 12.9 20.4 10.8 17.4 0.8 4.8 9.3 17.5 8.9 8.2 7.2 29.1 21.3 20121) 13.3 20.0 10.5 21.2 0.5 3.8 8.6 15.9 8.0 8.4 6.0 26.8 20.5 연평균 증가율 0.033 -0.018 -0.027 0.222 -0.368 -0.215 -0.083 -0.092 -0.101 0.018 -0.156 -0.078 -0.046 <표3> 의료보장유형별 연도별 입원 비급여 본인부담률 주: 1) 2009년부터는 의료급여 1, 2종은 환자의 본인부담률을 별도 산출하지 않아, 2005-08년의 연평균증가율을 기초로 산출한 추정치임 자료: 국민건강보험공단. 2006~2013년 건강보험환자 진료비 실태조사. 31) 비급여본인부담률 = 비급여본인부담금/(공단부담금+법정본인부담금+비급여본인부담금)x100. 여기서 비급여본인부담금은 임신출산진료비 비급여본인부담급을 제외한 금액임.
4) 본인부담 완화를 위한 지원
본인부담 보상제(영 제13조제5항)32) – 수급권자의 급여대상 본인부담금33)34)이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 100분의 50에 해당하는 금액 보상35)(노인틀니 제외) – 진료기간이 30일 미만이라 하더라도 본인부담액이 1종 수급자는 2만원, 2종수 급자는 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50% 보상 본인부담 상한제(영 제13조 제6항)36) – 수급권자의 급여대상 본인부담금34)35)이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 전액에 해당하는 금액 보상36)(노인틀니 제외) – 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초 과한 경우, 사후에 해당 시･군･구청장은 그 초과금액을 수급자에게 지급 – 1종 수급자는 매 30일간 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액, 2종 수급자는 매 6개월간 60만원을 초과한 경우 초과금액 전액에 대해 보상 의료급여 종별 본인부담 보상제 본인부담 상한제 1종 (매30일) 2만원 초과 시 50% (매30일) 5만원 초과 시 전액 2종 (매30일) 20만원 초과 시 50% (매6개월) 60만원 초과 전액 32) 2003년 1월 도입 33) 입원진료비 외에 외래진료비･약제비도 포함 34) 법 제4조 적용배제(이중지급 금지)규정에 의하여 타 사업에서 지원되는 경우 지원금액을 제외한 본 인부담금에 대해 지급하며, 100/100 본인부담 진료비1)(시행규칙 별표 1의 2), 비급여 항목 등은 제 외됨의료급여 1종 건강생활 유지비 지원 – 2007년 7월부터 의료급여 1종 수급권자가 의료기관․약국 외래진료 때 치료비 와 약값을 부담하게 됨에 따라 치료비와 약값에 사용할 수 있도록 건강생활유 지비를 1인당 월 6천원씩 지원함. – 이에 따라 1종 수급권자는 의료기관, 약국 이용시 치료비와 약값을 건강생활 유지비로 지불할 수 있음. 의료급여 연간급여일수 상한 초과자 선택병의원제 적용제도 – 2007년 7월부터 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 수 급자의 집중적인 관리와 의료급여제도의 효율적인 운영을 위하여 선택병의원 제도를 도입함. – 동일 질환으로 여러 병의원을 이용하거나 중복투약으로 인하여 연간 급여일수 상한(365일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자는 1차의료급여기관(의원 급) 1군데를 본인이 정하고 본인부담 없이 이용할 수 있는 선택병의원제를 적 용 받음. ※ 선택병의원 적용대상자(의료급여 1종과 2종 모두 해당) 선택의료급여기관 적용자(조건부 연장승인자) - 희귀난치성질환(141개)37) 중 하나의 질환으로 연장승인(1회)을 포함하여 연 간급여일수 455일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자 - 고혈압, 당뇨 등 고시질환(11개)38) 중 하나의 질환으로 연장승인(1회)을 포 함하여 연간급여일수 455일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자 - 상기 질환 외의 기타 질환(들)으로 연장승인(2회)을 포함하여 연간급여일수 545일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자 선택의료급여지관 자발적 참여자 - 급여일수 초과자가 아니더라도 시장․군수․구청장에게 신청한 자 37) 보건복지부고시 제2013-133호(2013.09.13.) “의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정(2013.10.1. 시행) 38) 11개 질환군에 대해 연간 의료급여일수 30일 추가인정
– 선택병의원 적용대상자는 원칙적으로 의원급 의료기관 중 한 곳을 선택하여 이용하여야 함. 단, 희귀난치성질환자는 3차 의료기관, 등록장애인 등은 2차 의료기관 이용가능 – 선택병의원은 본인부담이 면제되고, 선택병의원에서 발생한 처방전으로 약국 에서 조제 받은 경우에도 본인부담이 면제됨. – 선택병의원에서 치료할 수 없는 질환이 발생한 경우 진료의뢰서를 발부받아 다른 의료기관을 이용할 수 있으나, 이 경우 치료비와 약값을 부담하여야 함.
3. 국내외 본인부담 정책의 변화가 의료이용에 미치는 영향
이용자 본인부담이 서비스 양이나 비용에 영향을 미치는지 여부는 초과수요나 초과공급이 있는지 여부에 의해 결정되는데, 일반적으로 이용자 부담이 증가할 경우 의료이용이 감소할 것으로 예상함. 이용자 본인부담이 의료이용에 영향을 미친다면 최소 세 가지 경로를 통하게 되는데, 첫째 의료를 이용하지 않는 것(시작을 하지 않는 것), 둘째 의료서비스 제공자의 권고를 적게 수용(방문 횟수, 검사, 약복용 등), 마지막으로 치료를 중 단하는 것임39).가. 의료이용량의 변화
본인부담은 의료이용 빈도와 의료비 지출 모두에 영향을 미칠 수 있음. 환자들은 의료이용으로 부담하는 비용이 적어질수록 더 많은 의료를 구매하게 됨(Folland 등, 200440)). – 대부분의 국외연구에서 본인부담금이 도입 또는 증가되는 경우 의료서비스의 이용이 감소하고(Trottman 등, 201241); Phelps, 197242)), 반대로 본인부담금이감소될 경우 서비스 이용이 증가함(Davis and Russell, 197243)).
39) 김창엽. 건강보장의 이론. 한울. 2004
40) Folland 등. The Economics of Health and Health Care. 4th eds. 2004
41) Trottmann 등. Supply-side and demand-side cost sharing in deregulated social health insurance: Which is more effective?. Journal of Health Economics. 2012; 31(1): 231-242
– Beck(197444))이 1963년부터 1968년에 걸쳐 캐나다의 저소득가구를 대상으로 1968년에 새로 도입된 정액제의 효과를 검증한 결과, 당해 연도 모든 서비스 의 수요량을 18%정도 감소시킨 것으로 추정하였음. – 미국 메디케어 대상자에게 본인부담률을 20%에서 25%로 증가시키면 지출이 11% 감소하는 것으로 제시함(Pauly 등, 199245)). 이 주제에서 가장 저명한 선행연구인 RAND의 HIE연구46)에 따르면, 본인부담 이 없는 건강보험에 가입한 경우 본인부담이 있는 경우보다 평균 30%의 의료 서비스를 더 이용하였음. 즉, 의료서비스 이용에 상당한 도덕적해이가 존재함 을 제시함(Manning et al., 198747))48). 우리나라에서 본인부담이 의료이용에 미치는 영향을 분석한 연구는 많지 않은 데, 본인부담의 영향을 분석할 만한 자연실험(natural experiment)이 없고, 본인 부담만의 순수 효과를 분리해내는 것이 어렵기 때문임49). 주로 보장성 강화 등 본인부담 수준 변화가 의료이용에 미치는 영향을 분석한 연구가 대부분임. 건강보험 보장성 확대 정책으로 2005년부터 시행된 암 등 중증질환 본인부담 금 경감에 대한 연구결과, 총진료비, 입원진료비, 입원일수가 증가하였음(이용 재, 200950), 정정지, 200851), 주원석, 200752)). 한편 외래서비스는 외래진료비 가 감소(이용재, 200950))하거나 증가한 결과(정정지, 200851))도 있었고, 외래방 문건수도 변화가 없거나(이용재, 200950)) 증가되었음(정정지, 200851)).
44) Beck. The Effects of Co-Payment on the Poor. The Journal of Human Resources. 1974; 9(1):129-142 45) Pauly. Paying physicians: options for controlling cost, volume, and intensity of services. Health
Administration Press. 1992
46) 본인부담이 의료이용자의 과다이용을 감소시킬 수 있는지에 대해 6,000여명을 대상으로 본인부담 이 다른 5개 건강보험에 무작위로 가입하도록 하고 3~5년간 대상자들의 의료이용량을 조사한 대규 모 실험연구
47) Manning 등. Health Insurance and the demand for medical care: evidence from a randomized experiment. American Economic Review. 1987; 77(3):251-77
48) 그러나 HIE 연구에서는 만성질환자 중 가장 높은 비중을 차지하고 가장 의료비지출이 많은 62세 이상 인구가 제외된 한계점이 존재함. 49) 김창엽. 건강보장의 이론. 한울. 2004 50) 이용재. 본인부담 경감이 암환자의 건강보험 이용에 미친 영향. 재정정책논집. 11(1):3-23. 2009 51) 정정지. 암환자의 본인부담 변화가 의료이용에 미친 영향에 관한 연구. 건양대학교 박사학위논문. 2008 52) 주원석. 암 보장성강화가 의료이용에 미친 영향. 연세대학교 석사학위논문. 2008
1) 입원서비스 이용에 미치는 영향
국외 선행연구 결과, 본인부담금 26.5%를 부과하면 총 입원지출의 17% 이상 감소하였으며(Newhouse와 Phelps, 197453)), 대만에서 65세 이상 노인의 경우
입원 본인부담금이 3.55% 증가하면 병원방문빈도가 17% 감소한 반면 총의료 비지출은 11% 증가하였음(Huang and Tung, 200654)).
우리나라에서는 입원본인부담에 대해서는 정책변화가 크게 없었기 때문에 이 와 관련된 연구는 많지 않음. 2006년 6세미만 아동 입원 본인부담 면제 이후 2008년에 본인부담률 10% 부 과함에 따른 의료이용 변화 분석 결과, 2007년 대비 2008년의 의료이용 증가 율(입원건수, 입원율, 입원일수, 입원진료비)이 감소하였는데, 특히 경증상병이 감소하였음(강경화, 201155)). 반면 의료이용량이 증가했다고 제시한 연구(최원 희, 200856))도 있었으며, 소아백혈병 환자의 의료이용량과 진료비에 영향을 주 지 않았다는 결과(박영경, 200957))도 제시됨58) – 본인부담 면제 이후 비수술건과 경증상병 및 소규모 의료기관의 의료이용이 크 게 증가하였고(최원희, 200856)), 의료이용의 강도보다는 의료이용량, 특히 경증 상병의 의료이용량에 영향을 미쳤음(강경화, 201155)) – 이는 정부의 보장성강화정책 방향과 불일치하고 있으며, 연령 등의 획일적인 접 근보다는 상병의 경중증도, 의료기관 종별에 따른 본인부담 차등화가 필요함을 제시함(강경화, 201155)).
53) Newhouse and Phelps. Price and Income Elasticities for Medical Care Services. in Perlman ed. The Economics of Health and Medical Care. 1974.
54) Huang and Tung. The effect of outpatient co-payment policy on healthcare usage by the elderly in Taiwan. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2006; 43(1):101-116
55) 강경화. 본인부담금 변화에 따른 6세미만 입원아동의 의료이용 변화. 고려대학교 석사학위논문. 2011 56) 최원희. 6세미만 소아의 건강보험 입원 본인부담금 면제에 따른 의료이용변화. 서울대학교 석사학
2) 외래서비스 이용량 변화에 미치는 영향
본인부담에 따른 효과는 외래와 응급의료서비스에서 크게 나타남(Newhouse 등, 199359)). – Beck(197460))이 1963년부터 1968년에 걸쳐 캐나다의 저소득가구를 대상으로 1968년에 새로 도입된 정액제의 효과를 검증한 결과 정액제 도입은 저소득층 의 외래서비스에 대해 부정적인 효과(-)를 가져온다는 것이 검증됨. – 대만의 경우 노인을 대상으로 연구한 결과 병원 외래 본인부담금을 71% 인상 하자61), 외래방문이 13.1% 감소하였음(Huang and Tung, 200662)).우리나라의 경우 1981년 외래서비스 본인부담금 인상으로 이용량이 10%정도 감소하였으며(전기홍과 김한중, 199263)), 1986년 상급종합 및 종합병원 외래본 인부담률 인상으로 상급종합 및 종합병원의 내원일수와 진료비가 감소하였음 (김효정 등, 201364)). 반면 2007년 8월 도입된 6세미만 소아 외래 본인부담금 경감제도 효과분석 결 과, 천식, 폐렴을 제외한 상기도 질환에서 외래방문일수가 증가했으나 제도시 행에 따른 외래이용은 큰 변화가 없었음(안이수, 201365)). 또한 2007년 의료급여 1종 외래본인부담금 도입에 따라 의료이용 변화를 분석 결과, 제도 시행 후 의료급여 수급가구의 외래진료 이용횟수 일부감소(이수진, 임 재영, 201366)), 외래진료비, 외래방문일수 감소(김영옥, 200867), 홍선우, 200968)),
59) Newhouse 등. Free for all?: lessons from the RAND health insurance experiment. Harvard University Press. 1993
60) Beck. The Effects of Co-Payment on the Poor. The Journal of Human Resources. 1974; 9(1):129-142
61) 외래진료(ambulatory care)의 본인부담금이 증가된 보험가입자(일차진료 및 전문진료 모두 평균 본 인부담금액이 약2배로 증가)와 비교집단(일차진료 및 전문진료 모두 평균 본인부담금액에 거의변 동 없음). 본인부담 증가 일년 후, 가입자 백명 당 외래방문수가 19.8건 감소
62) Huang and Tung. The effect of outpatient co-payment policy on healthcare usage by the elderly in Taiwan. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2006; 43(1):101-116
63) 전기홍과 김한중. 의료보험 본인부담금 인상에 따른 외래이용 변화. 예방의학회지. 1992; 25(1):73-87 64) 김효정 등. 외래 본인부담률 인상이 상급종합병원과 종합병원 외래 의료이용에 미친 영향. 보건행
정학회지. 2013; 23(1):19-34
65) 안이수. 이중차이모델에 의한 건강보험 외래본인부담금 경감제도의 영향 분석. 한국콘텐츠학회지. 2013; 13(11):187-197
진료일수, 원외처방약제비 감소(김영옥, 200867)), 평균투약일수, 총진료비 감소(홍 선우, 200968))하였음. 그런데 투약일수가 감소하였음에도 투약진료비 감소에 유의 한 차이가 없었는데 이는 제도도입 이후 1회 방문시 보다 많은 또는 장기간으로 약처방을 받아 서비스당 지출의료비가 증가되었기 때문임(홍선우, 200968)). – 한편 본인부담 도입 외에 사례관리 강화 등 여러 정책이 동시에 실시됨에 따라 본인부담제도 도입만의 효과를 분석하기에 다소 한계가 존재함(김영옥, 200867))
나. 접근성(Access)의 변화
의료에 있어 접근(access)이란 수요(needs)가 있는 경우에 보건의료를 이용할 수 있는 기회를 뜻함(Oliver and Mossialos, 200469)).IOM의 정의에 따르면 의료의 접근성(Access to care)이란 최상의 건강 결과를 달성하기 위한 개인 보건의료서비스의 시기적절한(timely) 이용임. 의료의 접근 성을 좋게 하기위해서는 3가지 단계가 요구됨(AHRQ, 201470)). – 보건의료체계로의 진입(entry) 확보 – 환자가 필요한 서비스를 받을 수 있는 장소(sites)로의 접근 확보 – 개별 환자의 요구를 충족시킬 수 있는 의료서비스 제공자를 확보하고, 의료서 비스제공자와 환자가 의사소통과 신뢰를 바탕으로 관계를 구축할 수 있음. 보건의료 접근성은 다음의 몇 가지 방법으로 측정될 수 있음(AHRQ, 201470)). – 건강보험 존재여부, 의료의 통장적인 자원의 존재여부 등과 같이 보건의료를 용의하게 하는 특정 자원의 존재여부에 대한 구조화된 측정 66) 이수진과 임재영. 의료급여 수급가구의 의료이용 변화에 관한 연구: 2007년 의료급여 1종 외래 본 인일부부담제도 도입을 중심으로, 보건경제와 정책연구. 2013; 19(3)23-49 67) 김영옥. 의료급여 1종 수급권자에 대한 외래본인부담금제 도입이 의료이용 및 진료비에 미치는 영 향. 연세대학교 학위논문. 2008 68) 홍선우. 본인부담제도가 의료급여 1종 수급권자의 의료이용에 미치는 영향. 간호행정학회지. 2009; 5(1):136-146 69) 김창엽. 건강보장의 이론. 한울. 2004에서 재인용
– 얼마나 쉽게 보건의료에 접근할 수 있는지에 대한 환자의 평가 – 양질의 의료접근성의 최종적 성과에 대한 이용 측정(예: 필요한 서비스를 받음) 환자가 진료를 받게 되면, 제공하는 서비스의 강도는 주로 환자가 아닌 의사에 의해 결정됨. 즉 환자의 방문 이후의 이용은 환자의 본인부담 정도와 관계없음 (Goodell, 201071)). – RAND의 연구결과에 따르면 응급의료서비스에 대한 본인부담이 95%일 경우 없는 경우에 비해 의료비지출이 75% 수준이었는데, 이 때 의료비 지출을 의 료이용 여부와 의료 이용시 비용으로 분해하면 대부분 이용을 하지 않음으로 인해 지출이 감소되었음(Newhouse 등, 199372)). – 본인부담이 높은 FFS 가입자들은 HMO 가입자들에 비해 의료이용확률이 감 소함(Parente 등, 200573)). – 본인부담에 따라 경증질환의 의료이용 확률이 감소하였고, 본인부담 수준이 높은 군에서 중증질환의 의료이용 확률이 낮아짐(Wong 등, 200174)). 우리나라의 경우, 의료보험 실시 전후의 입원율 변화 등 의료보험 도입에 따른 접근성 변화에 대한 연구한 결과, 의료보험에 가입한 군이 가입하지 않은 군에 비해 입원율이 1.7배 많은 것으로 나타났고(유승흠, 198675)), 지역의료보험을 실시하기 전에 비해 실시한 후의 입원율이 36.8% 증가하는 것으로 나타났음 (양재모, 198576)). 이렇게 의료보험제도 이후 입원율이 증가하는 것은 의료서 비스에 대한 접근성이 향상된 결과라고 볼 수 있음(전기홍 등, 199877)).
71) Goodell. Cost-sharing: Effects on spending and outcomes. Robert Wood Johnson Foundation. 2010. 72) Newhouse 등. Free for all?: lessons from the RAND health insurance experiment. Harvard
University Press. 1993
73) Parente 등. Health use and expenditures of Medicare HMO disenrollees. Health Care Finance Review. 26(3):31-43. 2005
74) Wong 등. Effects of cost sharing on care seeking and health status. 91(11):1889-94. 2001 75) 유승흠, 등. 우리나라 의료이용에 관한 연구. 예방의학회지. 19(1):137- 45. 1986
76) 전기홍 등. 의료보험서비스 가격의 적절성에 관한 연구: 소득계층 접근 형평성 관점에서. 대한예방 의학회지. 1998; 31(3):460-470 에서 재인용
77) 전기홍 등. 의료보험서비스 가격의 적절성에 관한 연구: 소득계층 접근 형평성 관점에서. 대한예방 의학회지. 1998; 31(3):460-470
다. 의료수요의 가격탄력성
수요의 가격탄력성78)이란 다른 여타조건이 일정할 때 가격변동에 따른 수요량 변동의 정도를 의미함. 본인일부부담으로 인하여 의료서비스 이용량이 감소하는 데, 효과의 크기는 의료서비스에 대한 수요의 가격탄력성에 의해 결정되게 됨79). – 본인부담률이 새로 도입되거나 인상되는 경우 의료수요가 가격변화에 탄력적 이면 의료서비스의 소비량이 크게 감소하지만, 반대로 비탄력적일 경우 의료 서비스 이용량의 감소효과는 미미할 것임. 대부분의 연구에서 의료수요가 일반적으로 가격 비탄력적임을 제시함(표4). – 외래이용확률에 대한 가격탄력도는 –0.32, 외래이용량에 대한 가격탄력도는 – 0.16, 두 가격탄력도를 합치면 –0.47로 산출됨(Wedig, 198880)) – 모든 의료서비스에 대한 가격탄력도는 본인부담이 낮을 때(0~25%) –0.17, 본 인부담이 높을 때(25~95%) –0.22, 가장 탄력도가 높은 것은 본인부담이 있는 예방서비스 등에 대해 –0.43 이었음(Keeler 등, 198881)). – 노인인구를 대상으로 보건의료서비스에 대한 가격탄력성 추정 결과 입원, 외 래 서비스 모두 약 –0.2였음(Shigeoka82)). 반면, 본인부담에 의한 가격탄력도를 –0.97 ~ –1.78로 비교적 탄력적으로 추정 한 연구도 있었음(Kermani 등, 200783)). 78) 탄력성이 1보다 큰 상품의 수요는 탄력적(elastic)이라 하고, 1보다 작은 상품의 수요는 비탄력적 (inelastic)이라 함(매일경제용어사전) 79) 지영건 등. 의료급여 본인부담제 및 인센티브 도입방안 연구. 포천중문의과대학교, 보건복지부. 2006 에서 재인용80) Wedig. Health status and the demand for health. Journal of Health Economics. 7:151-63. 1988 81) Phelps. Health Economics. 4th eds. 2010. p.131에서 재인용
