가. 건강보험 본인부담금 제도
본인부담제도의 법적 근거로는 국민건강보험법 제44조에서 본인일부부담을 규 정하고 있고, 동법 시행령 제19조(별표221))와 시행규칙 제16조(별표622))에서 요양급여비용 본인부담의 시행에 관한 자세한 사항을 규정하고 있음.
– 국민건강보험법 제44조는 요양급여를 받는 자는 대통령령이 정하는 바에 의 하여 그 비용의 일부(본인부담금)를 본인이 부담한다고 규정하고 있고, 동법 시행령 제19조에서는 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담 액을 별표2로 정하고 있음.
본인부담액 적용에 있어서는 입원진료와 외래진료를 서로 다르게 적용하여 입 원의 경우 총비용에서 본인이 부담하는 금액이 차지하는 비중을 낮게, 외래의 경우는 높게 하였음.
– 이는 입원의 경우 그 비용이 고액인 점을 고려하여 환자의 부담을 경감하고자 하였고, 외래의 경우는 총비용 자체가 소액이므로 전체비용 중 환자 본인부담의 비중이 높더라도 환자의 부담이 입원보다는 크게 느껴지지 않는다는 것을 고려 한 것임(정홍기 등, 200523)).
20) 이충섭. 의료보험의 상피된 선택, 도덕적 위해 및 본인부담제의 이론적 고찰. 인구보건논집. 1989;
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21) 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액
또한 시행령 제19조에 의한 별표2는 해당 규정에 의해 모든 요양기관의 입원과
– 다만 의료급여 1종 수급권중 가정간호 대상자, 선택의료급여기관 이용자, 18
3) 의료급여 입원 본인부담금 제도
의료급여 입원 본인부담금은 1종 수급자의 경우 본인부담이 없으며(식대 제 외), 2종 수급권자는 식대를 제외한 의료급여비용 총액의 10%29)임.
의료급여 2종 수급자의 경우는 2004년 이전까지는 20%였고, 2004년부터 15%
였음. 이후 경제위기로 인해 저소득층이 증가할 것으로 예상됨에 따라 주 대상 자가 최저생계비 이하의 저소득층인 의료급여 수급권자의 의료비 부담을 낮추 기 위해 2009년 6월 이후로 10%로 경감되었음.
– 자연분만 산모(’05.1.1부터)와 6세미만 아동(’06.1.1부터)은 본인부담 없음.
– 중증질환자는 본인부담 없음(’13.10.1부터).
식대의 본인부담은 20%이며, 중증질환자(합병증 포함)는 5%, 자연분만 및 6세 미만 아동은 본인부담이 없음30).
정부에서는 보장성 강화정책의 일환으로 암, 심뇌혈관질환 등 중증질환의 입원 본인부담 수준을 지속적으로 낮춰왔음(표2).
– 2010년 12월부터 등록 암환자, 등록 희귀난치성질환자의 본인부담금이 규정 기간동안 면제되었으며, 이어서 2013년 10월부터는 심장, 뇌혈관, 화상환자의 본인부담금이 규정기간 동안 면제되었음.
– 또한 2017년 7월부터 75세 이상 노인의 완전틀니 급여화에 이어 2013년 7월 부터는 부분틀니도 급여화 되었음.
29) 다만 1차의료급여기관 중 보건소, 보건지소, 보건진료소를 제외한 의료급여기관의 경우, 약제는 구 입금액의 100분의 10에 해당하는 본인부담금을 제외한 급여비용의 전부로 함.
30) 정신과 정액수가 적용환자는 수가에 식대 포함되어 있어, 진료비에 대한 본인부담률과 동일(1종 면 제, 2종 10%)
구분 대상 내용 적용일 입원/외래 본인부담 변화
입원 시 비급여본인부담률31)은 의료급여 1종과 2종 모두 2008년 기준 약 12%임(표3)
증가율 0.033 -0.018 -0.027 0.222 -0.368 -0.215 -0.083 -0.092 -0.101 0.018 -0.156 -0.078 -0.046
<표3> 의료보장유형별 연도별 입원 비급여 본인부담률
4) 본인부담 완화를 위한 지원 본인부담 보상제(영 제13조제5항)32)
– 수급권자의 급여대상 본인부담금33)34)이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 100분의 50에 해당하는 금액 보상35)(노인틀니 제외) – 진료기간이 30일 미만이라 하더라도 본인부담액이 1종 수급자는 2만원, 2종수
급자는 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50% 보상 본인부담 상한제(영 제13조 제6항)36)
– 수급권자의 급여대상 본인부담금34)35)이 대통령령에서 정하는 금액을 초과한 경우, 그 초과금액의 전액에 해당하는 금액 보상36)(노인틀니 제외)
– 본인부담금 보상제를 선 적용한 후 본인부담금이 일정 수준(상한 기준액)을 초 과한 경우, 사후에 해당 시･군･구청장은 그 초과금액을 수급자에게 지급 – 1종 수급자는 매 30일간 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액, 2종 수급자는
매 6개월간 60만원을 초과한 경우 초과금액 전액에 대해 보상
의료급여 종별 본인부담 보상제 본인부담 상한제
1종 (매30일) 2만원 초과 시 50% (매30일) 5만원 초과 시 전액 2종 (매30일) 20만원 초과 시 50% (매6개월) 60만원 초과 전액
32) 2003년 1월 도입
33) 입원진료비 외에 외래진료비･약제비도 포함
34) 법 제4조 적용배제(이중지급 금지)규정에 의하여 타 사업에서 지원되는 경우 지원금액을 제외한 본 인부담금에 대해 지급하며, 100/100 본인부담 진료비1)(시행규칙 별표 1의 2), 비급여 항목 등은 제 외됨
의료급여 1종 건강생활 유지비 지원
– 2007년 7월부터 의료급여 1종 수급권자가 의료기관․약국 외래진료 때 치료비 와 약값을 부담하게 됨에 따라 치료비와 약값에 사용할 수 있도록 건강생활유 지비를 1인당 월 6천원씩 지원함.
– 이에 따라 1종 수급권자는 의료기관, 약국 이용시 치료비와 약값을 건강생활 유지비로 지불할 수 있음.
의료급여 연간급여일수 상한 초과자 선택병의원제 적용제도
– 2007년 7월부터 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 수 급자의 집중적인 관리와 의료급여제도의 효율적인 운영을 위하여 선택병의원 제도를 도입함.
– 동일 질환으로 여러 병의원을 이용하거나 중복투약으로 인하여 연간 급여일수 상한(365일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자는 1차의료급여기관(의원 급) 1군데를 본인이 정하고 본인부담 없이 이용할 수 있는 선택병의원제를 적 용 받음.
※ 선택병의원 적용대상자(의료급여 1종과 2종 모두 해당) 선택의료급여기관 적용자(조건부 연장승인자)
- 희귀난치성질환(141개)37) 중 하나의 질환으로 연장승인(1회)을 포함하여 연 간급여일수 455일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자
- 고혈압, 당뇨 등 고시질환(11개)38) 중 하나의 질환으로 연장승인(1회)을 포 함하여 연간급여일수 455일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자 - 상기 질환 외의 기타 질환(들)으로 연장승인(2회)을 포함하여 연간급여일수
545일을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자 선택의료급여지관 자발적 참여자
- 급여일수 초과자가 아니더라도 시장․군수․구청장에게 신청한 자
37) 보건복지부고시 제2013-133호(2013.09.13.) “의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정(2013.10.1. 시행) 38) 11개 질환군에 대해 연간 의료급여일수 30일 추가인정
– 선택병의원 적용대상자는 원칙적으로 의원급 의료기관 중 한 곳을 선택하여
40) Folland 등. The Economics of Health and Health Care. 4th eds. 2004
41) Trottmann 등. Supply-side and demand-side cost sharing in deregulated social health insurance:
Which is more effective?. Journal of Health Economics. 2012; 31(1): 231-242 42) Phelps. Effect of Coinsurance; A Multivariate Analysis. Social Security Bulletin, 1972