이현주부연구위원 건강보험심사평가원 심사평가연구팀
의료급여 청구경향통보제
지표개발 연구
1)
Key Point 청구경향통보제의 의료급여 특성을 반영한 신규지표 개발 필요 입원관리영역과 외래관리영역으로 구분하여 지표타당성, 산출가능성, 적용가능성을 검토 신규지표로 장기입원 비율(급성기병상/요양병원), 벤조디아제핀 장기처방률 등을 개발 Key Word 의료급여, 청구경향통보제, 지표연동자율개선제, 장기입원, 신체기능저하군1. 들어가며
1977년에 제정된 「의료보호법」이 2001년 「의료급여법」으로 법명이 변경된 이후 의료 급여제도는 규모와 범위 측면에서 지속적으로 확대·발전해 왔다. 의료급여 비용지출 규 모는 2016년 기준 약 6.7조원으로 건강보험(약 65조원) 대비 10% 수준이며, 수진자는 약 150만 명으로 건강보험(약 5,200만 명) 대비 2.9% 수준이다(의료급여통계연보 2016, 건강보험통 계연보 2016). 최근 의료급여제도를 둘러싼 정책 및 환경 변화로 인해 향후 의료급여재정 부담이 예상 되므로 지출의 효과성과 효율성을 개선하려는 노력이 필요하다는 주장이 다수 제기되었다 (이정택, 2017; 황도경 등, 2015; 신현웅 등, 2015; 최성은, 2014; 김진현, 2013). 특히, 신현웅 등 (2012)의 연구에서는 의료급여 진료비 증가는 공급자가 주도하는 유인수요가 있어 이에 대 한 적절한 통제 기전, 즉 공급자 관리체계가 필요하다고 지적하고 있다. 1) 이현주 등(2018). 의료급여 청구경향통보제 개선방안 연구보고서 내용을 토대로 작성함.HIRA 연구 의료급여 진료비 지출 증가에는 수요자 측면과 공급자 측면의 요인, 의료급여 관리체계 의 문제 등 여러 가지 요인이 복합적으로 작용하고 있어, 이에 대한 해결방안도 단순하지 않다. 의료급여비용 심사기관인 건강보험심사평가원(이하 심평원)도 의료급여 재정안정화를 위하여 다양한 노력을 하고 있으며, 그 중 대표적인 것이 청구경향통보제이다. 청구경향통보제는 의료급여 재정안정화 측면에서 의료공급자의 자율적 적정진료를 유 도하는 것을 목적으로 심평원에서 2002년부터 시행한 사업이다. 분기별 의료급여비용 심 사지급내역을 진료체계별, 종별, 병상규모별로 분류하여 진료지표와 월평균 청구금액 등을 산출하고 분류그룹의 평균치보다 높은 의료급여기관2)을 대상으로 상병별 청구경향을 통보 하는 것이다. 그러나 의료급여 청구경향통보제는 도입 이후 지표의 보완·개선이 이루어지지 않아 현재의 의료이용 및 진료행태를 적절하게 반영하지 못하고 있다는 지적을 받고 있다.3) 이 에 신규지표 개발 및 현지조사 연계 강화 등을 통한 청구경향통보제 효과성 제고의 노력이 필요하다. 본 고에서는 청구경향통보제 개선방안 중 의료급여제도의 특성을 반영한 신규지표 개 발을 주요 내용으로 제시하고자 한다.
2. 의료급여 청구경향통보제
가. 의료급여 진료비 현황 2016년 기준 의료급여 환자의 입원진료비는 총 진료비 대비 53.4% 수준이며, 건강보 험 환자의 입원진료비는 총 진료비 대비 36.5%를 차지하고 있다. 의료급여 환자수는 최근 5년간 연평균 증가율이 감소한 반면, 진료비는 지속적으로 증가하고 있다. 특히, 의료급여 총 진료비 중 입원진료비의 증가율이 높았다[그림 1] (표 1). 의료급여 종별에 따른 진료비 추이를 보면 의료급여 1종의 진료비 증가율이 7.1%로 의 료급여 2종의 진료비 증가율 3.6% 대비 높았다. 또한 의료급여 1종은 입원진료비가 50% 이상을 차지하고 있는 반면 의료급여 2종은 건강보험과 비슷한 약 34~36%를 차지하고 있다. 2) 의료급여법 제9조 1항에 따르면, 의료급여는 의료급여기관에서 실시하며「의료법」에 따라 개설된 의료기관「지역보 건법」에 따라 설치된 보건소·보건의료원 및 보건지소,「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건 진료소,「약사법」에 따라 개설 등록된 약국 및 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀의약품센터를 포함함. 3) 청구경향통보제 사업의 효과 분석과 문제점에 대한 상세한 서술은 ‘의료급여 청구경향통보제 개선방안 연구(2018)’에 제시되어 있음. 본 고에서는 지표개발 중심으로 기술함.[그림 1] 의료급여 진료행태별 진료비 추이(’12.~’16. 기준) 자료: 의료급여통계연보(’12.~’16. 기준) (표 1) 의료급여와 건강보험 진료비 추이 비교 (단위: 천 명, 억 원, %) 구분 연도 의료급여 건강보험 환자수 진료비 환자수 진료비 전체 2012 1,681 51,949 46,307 478,392 2013 1,555 53,037 46,601 509,552 2014 1,555 56,404 47,312 463,471 2015 1,591 59,823 47,267 587,869 2016 1,619 67,375 47,703 651,844 연평균 증가율 -0.9 6.7 0.7 8 입원 2012 457 27,535 6,178 161,791 2013 411 28,531 6,420 178,911 2014 452 30,355 4,876 126,692 2015 418 32,236 6,656 211,776 2016 460 35,984 7,431 237,928 연평균 증가율 0.2 6.9 4.7 10.1 외래 2012 1,638 24,413 45,996 316,601 2013 1,514 24,506 46,294 330,640 2014 1,497 26,049 35,740 336,779 2015 1,540 27,586 47,103 376,093 2016 1,568 31,391 47,458 413,916 연평균 증가율 -1.1 6.5 0.8 6.9 주: 1) 환자수는 진료실 인원으로 수진자 수와 차이가 있음. 2) 약국은 외래에 포함하였음. 자료: 의료급여통계연보(’12.~’16. 기준), 건강보험통계연보(’12.~’16. 기준) 2013년 2012년 2014년 2015년 2016년 입원 외래 약국 9,188 15,225 27,535 (억 원) 28,531 30,355 32,236 35,984 15,591 16,807 17,854 20,252 8,915 9,242 9,732 11,139
HIRA 연구 나. 청구경향통보제 사업 개요 청구경향통보제는 분기별 의료급여비용 심사지급내역을 진료체계별, 종별, 병상규모별 로 분류하여 진료지표와 월평균 청구금액 등을 산출하고 일정지표 또는 일정금액 이상인 기관에 통보하는 사업이다. 통보대상 의료기관 대상으로 심사결정 진료비 기준 3월, 6월, 9월, 12월의 진료지표 및 유형별지표 산출결과를 해당기관에게 서면(또는 웹)으로 통보한 다. 관리항목(지표)은 고가도지표인 진료지표와 (1유형)내원일당진료비, (2유형)건당 내원(입 원)일수, (3유형)상병별 처방건당 처방일수로 관리되는 유형별지표가 있다. 건강보험의 대표적인 사전예방 사업인 지표연동자율개선제와 관리항목, 선정기준을 비 교한 결과를(표 2) 제시하였다. (표 2) 청구경향통보제와 지표연동자율개선제 지표 비교 의료급여 청구경향통보제 지표연동자율개선제 관리항목 선정기준 관리항목 선정기준 대상 의료급여 대상 건강보험 진료 지표1) 종병이상 지표(CI) 1.2 이상인 기관건당 진료비 고가도 내원일수 내원일수 지표(VI) 1.1 이상 & 건당 진료비 고가도 지표(CI) 1.0 이상 & 전체 개설기관 상위 15% 기관 의료급여 제외 병·의원급 지표(CI) 1.45 이상인 기관건당 진료비 고가도 요양병원 기존 다빈도 상병에 대한 상병별 지표가 140% 이상인 기관 입원진료비 입원 건당진료비 고가도 지표(CI) 1.35(종합병원 이상 의과 1.20) 이상 유형별 지표 1유형 동일상병 건당 입원일수(분류그룹 평균 대비 100% 이상인 기관) 급성상기도감염 항생제 처방률 급성상기도감염 항생제 처방률 70% 이상 기관 2유형 동일상병 건당 내원일수(분류그룹 평균 대비 100% 이상인 기관) 주사제 처방률 40% 이상 기관주사제 처방률 6품목 이상 처방비율 6품목 이상 처방비율 40% 이상 기관 3유형 (분류그룹 처방건당 처방일수 상병별 처방건당 처방일수 상위 10% 이내 기관) 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 30일 이상 처방률 30% 이상 기관 주: 1) 진료지표는 건당 진료비 고가도 지표(CI)임. 의료급여기관에서 청구한 의료급여비용 청구내역을 요양기관 종별, 병상규모별, 표시과목별로 구분하여 진료비 크기와 임상적 유사성을 고려한 환자분류체계【(입원 KDRG, 외래 KOPG (한의 KOPG-KM)등】를 이용한 질병군 단위로 산출
다. 사업방향성 의료급여 청구경향통보제는 건강보험 지표연동자율개선제와 유사한 성격의 사업이다. 지표연동자율개선제 사업의 목적은 진료비의 비용·효과성 측면에서 관리를 통해 자율적 적정진료를 실현하고 의료의 질 향상을 도모하는 것이다(이현주 등, 2017). 청구경향통보제 사업의 목적은 의료급여 재정누수를 방지하고 건전한 의료급여 진료수급을 위해 의료급여 기관의 자율적 적정진료를 실현하는 것이다. 두 사업의 목적이 유사하지만 청구경향통보제 는 의료의 질적 측면이 상대적으로 결여되어 있다는 점에서 차이가 있다. 현 지표연동자율개선제의 전신이자 시작점이라 볼 수 있는 건강보험의 급여적정성 종 합관리제(’03.3.)는 의료급여 청구경향통보제(’02.7.)와 거의 비슷한 시기에 도입되었다.4) 그 러나 건강보험은 급여적정성 종합관리제(’03.3.) 이후 적정급여자율개선제(’09.1.), 지표연동 관리제(’11.12.), 지표연동자율개선제(’14.7.)에 이르기까지 보건의료 환경 및 정책의 변화에 따라 지속적으로 개선·보완되어 발전해왔다. 그 과정에서 사업내용 및 특징의 변화에 따 라 사업명칭도 적절하게 변경된 것으로 보인다. 이에 반해 청구경향통보제는 사업의 도입 이후 현재까지 괄목할 만한 개선사항이나 변화가 없었다. 두 사업의 목적, 도입 및 발전과정을 토대로 크게 세 가지 방향성인 자율적 적정진료, 사 전예방관리, 의료의 질과 비용을 염두에 두고 사업모형의 타당성을 검토하였다. 또한 의료 급여의 특수성을 반영할 수 있는 실증적 지표 개발을 위해 연구과정에서 두 차례에 걸쳐 사 례관리자 심층인터뷰를 시행하였고, 요양병원 환자 의료급여 사례관리 현장을 방문하였다. 사례관리자 인터뷰 및 현장방문을 통한 문제점 고찰 • (장기입원관리) ① 동일기관 내 불필요한 장기입원에 대해 관리지표가 필요하나, 사회적 파장을 고려하여 구 체적이고 신중한 접근 필요 ② 동일기관 내 장기입원 뿐만 아니라 기관 간 연계(타 기관 전원)로 장기입원이 유 도되는 현상에 대한 관리 필요 • (외래이용관리) 입원환자의 불필요한 외래이용에 대한 관리 필요 • (약제관리) ① 의료급여에서 의약품 중복처방 및 부정 청구에 대한 관리 필요 ② 건강보험 지표연동자율개선제 벤조다이아제핀 지표에 대한 의료급여 적용 가능성 검토 필요 또한, 연구결과의 정책적 시의성 확보를 위해 보건복지부 의료급여 3개년 기본계획 [2018-2020] 중 청구경향통보제 사업과 관련성이 있는 사안을 검토하였다. 해당 자료에서 의료급여 진료비가 높은 것은 낮은 본인부담·사후관리 미흡 등에 기인하는 것이며, 장기 입원자에 대한 적정의료이용 유도 효과는 미흡한 실정이라고 보고되었다(표 3). 4) 이현주 등(2017)의 연구보고서 p.8, 그림 5 참고하여 기술함.
HIRA 연구 (표 3) 의료급여 3개년 기본계획[’18.~’20. 기준] 중 의료이용 현황 및 문제점 의료이용 현황 및 문제점 1. 적정 의료급여 이용 유도 ① 건강보험 대비 의료이용량 증가 - 2016년 기준 1인당 외래일수 약 1.7배 높음 - 2016년 기준 1인당 입원일수 약 4.8배 높음 - 2015년 맞춤형 급여 개편 후 의료이용량 증가 ② 입원 의료비 지출 증가 - 2016년 진료비는 6.7조원으로, 2007년 4.2조원에 비해 약 2.5조원(60%) 증가. 이 중 입원진료비 증가 (1.6조원)가 64% 차지 ① 외래 적정 이용 강화 - 자격연장승인제도 실효성 제고 - 선택병의원제 관리 강화 - 경증질환 약제비 인상 - 외래 본인부담 적정화 ② 장기입원 관리 강화 - 입원일수 기준의 장기입원 연장승인제도 신설 - 요양병원 본인부담 인상검토 - 장기입원 중심 사례관리 개편 - 주거·시설 연계 2. 적정 의료공급 관리 강화 ① 청구경향통보제 실효성 낮음 - 최근 3년 청구경향 통보기관은 29,360개소, 이 중 조사기관은 7개소 ② 허위·부당청구 기관 제재 실효성 미흡 - 최근 3년 업무정지 처분대상기관 199개소 중 81개소가 폐업 ① 청구경향 분석 개선 ② 현지조사 강화 ③ 진료비 허위·부당청구 기관 공표 ④ 사후관리 실효성 제고 ⑤ 적정관리 TF 설치 자료: 보건복지부(2017). 의료급여 3개년 기본계획[2018-2020]에서 일부 발췌하여 재구성함.
3. 의료급여 청구경향통보제 신규지표 개발
보건복지부 의료급여 3개년 계획, 관련 선행연구, 의료급여 사례관리, 의료급여 현지조 사, 심평원의 선별집중심사 등을 검토한 후 수차례의 실무협의, 전문가 자문회의, 이해관 계자 인터뷰 등을 거쳐 입원관리(장기입원), 외래관리(약제, 외래이용) 영역으로 구분하고 신규 지표(안)를 개발하였다(그림 2). 본 고에서는 최종 지표(안)으로 선정한 내용을 중심으로 기술 하였다. [그림 2] 지표개발 프레임워크 영역 입원관리 외래관리 복지부 3개년 계획 선행연구 사례관리 현지조사 집중심사선별 실무자 관리 필요 항목 • 장기입원 비율(급성/비급성) • 벤조디아제핀 • 마약성 진통제 • 약제 과다 처방 • 외래이용관리가. 입원관리 지표(안)
‘장기입원’에 대한 기준은 국가별로 차이가 있다. 오스트리아는 28일, 벨기에는 90일, 핀란드는 7일 또는 3개월, 프랑스는 30일, 독일은 28일, 일본은 14일 또는 90일, 미국의 장기요양병원(Long term care hospital, LTCH)은 25일로 정하고 있다(정설희 등, 2006; 송현종 등, 2010; 정설희 등, 2012). 특히, 일본은 급성기 병원에서 90일 이상 입원하는 환자, 병원 간 전원을 포함해 180일 넘으면 사회적 입원으로 간주하여 비용을 환자가 부담하도록 하 고 있다(권순만 등, 2015). (표 4) OECD 국가별 장기입원 기준 국가 기준 비고 오스트리아 28일 본인부담 비용 증가 기준 벨기에 90일 본인부담 비용 증가 기준 핀란드 7일, 3개월 본인부담 비용 증가 기준 프랑스 30일 본인부담 비용 증가 기준 독일 28일 연간 28일로 제한, 본인부담 비용 증가 기준 일본 14일, 90일 입원료 차등제 기준 미국 25일 LTCH의 정의(평균 재원일수 25일 이상) 자료 : 정설희 등(2006). 입원 의료이용의 현황 분석과 수가 개선방안. 건강보험심사평가원. 인용 1) 급성기 병상의 장기입원 지표(안) 장기입원은 병원특성, 환자특성, 보건정책 등에 영향을 받는다고 보고된 바 있다. 이에 병원특성을 보정하기 위하여 동일의료기관에 입원한 건강보험 환자와 의료급여 환자의 입 원일수를 비교하여 산출하였다. 그러나 동일의료기관이라도 환자구성이 다르면 입원일수 의 차이는 발생할 수 있으므로 상병대분류별 환자구성비를 비교하였다. 대부분의 의료기관 은 의료급여와 건강보험의 환자구성비의 차이가 없는 것으로 확인되었다. 급성기 병상의 장기입원 지표는 분기별 기관당 30일 초과 건강보험 입원환자수의 비율 대비 30일 초과 의료급여 입원환자수의 비율이다. 지표(안) 해당의료기관의 분기별 건강보험 대비 의료급여 장기입원비 (Ratio) 분자 분기별 의료급여환자의 기관당 30일 초과 입원 환자수의 비율 ∑의료급여 환자 중 30일 초과 환자수 / ∑의료급여 환자수 분모 분기별 건강보험환자의 기관당 30일 초과 입원 환자수의 비율∑건강보험 환자 중 30일 초과 환자수 / ∑건강보험 환자수
HIRA 연구 (표 5) 건강보험 대비 의료급여 장기입원비(Ratio) 분포(’16. 기준) (단위: 비) 구분 연도_분기 기관수 평균 표준편차 중앙값 75 % 95 % 최대값 의과 ’16_1 1,194 1.2 2.8 0.8 1.5 4 65 ’16_2 1,007 4.2 9 2 4.8 15.5 162 ’16_3 1,031 2.8 6.5 1.1 2.9 11.8 100.7 ’16_4 1,017 2 7.3 0.1 1.7 6.7 123 치과 ’16_1 22 1.1 1 1.1 1.5 3.1 3.3 ’16_2 22 1.9 2.1 1 3.7 5.4 6.4 ’16_3 22 1.5 1.6 1 2.9 4.5 5.3 ’16_4 21 1.1 1.6 0.5 1.4 5.4 5.7 한방 ’16_1 75 0.8 0.8 0.8 1.2 2.2 4.1 ’16_2 62 1.9 2.2 1.6 2.6 5.9 12.3 ’16_3 59 1.8 3.4 1 1.4 9.5 21.7 ’16_4 63 1.7 4.3 0.8 1.1 6 30.8 주: Ratio) 동일의료기관의 건강보험 장기입원 비율 대비 의료급여 장기입원 비율 의료급여 장기입원 비율이 건강보험 대비 높은 이유를 파악하기 위하여 장기입원 비율 이 높은 일부 기관의 특성을 살펴본 결과, 건강보험 대비 의료급여 환자수가 적은 것 등 여 러 가지 원인에 기인하는 것을 알 수 있었다. 이를 보정하기 위해서 의료급여 장기입원 비 율은 최소 수준의 기준 설정이 필요하다고 판단하였다. 이에 장기입원 비율의 기준을 50%, 30% 수준으로 각각 검토하였다. 의료급여 장기입원 비율이 50% 이상인 의료기관을 대상으로 분석한 결과, 의과 의료기 관수는 평균 100개소 미만이었으며, 장기입원 비율은 요양기관(건강보험) 대비 의료기관(의 료급여)이 약 2배 이상 높은 수준이었다. 의료급여 장기입원 비율이 30% 이상인 의료기관 을 대상으로 분석한 결과, 의과 의료기관이 100개소 이상이었으며 장기입원 비율은 요양 기관(건강보험) 대비 의료기관(의료급여)이 약 3배 이상 높았다. 통보기준 장기입원비(Ratio)와 의료급여기관의 장기입원 비율은 이해관계자들 의견을 추가적으로 수렴하여 최종적으로 확정해야 할 것이다. 2) 요양병원(비급성기 병상)의 장기입원 지표(안) 신체기능저하군(이하 A7군)은 국민건강보험법 시행령 제19조제1항[별표2]의 1./ 가./ 2) 에 ‘요-1 의료최고도 내지 요-6 의료경도에 해당하지 않거나 입원치료보다 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자’로 규정되어 있다.
권순만 등(2015) 한국 요양병원에 입원한 환자의 약 40% 정도가 6개월 이상 입원하고 있으며, 외국에 비해 환자수가 많다고 했다. 이정택(2017)의 연구에서는 요양병원은 지속적 으로 증가하고 있으며, 신체기능저하군 환자는 2014년에 비해 2016년이 35% 증가하였다 고 보고했다. 청구자료 분석 결과, 2016년 요양병원 환자 중 의료급여 1종 환자의 상위 5%는 입원 일수는 157일, 급성기 병원 환자 중 의료급여 1종 환자의 상위 5%는 입원일수 73일로 요 양병원에서 입원일수가 약 2배 이상 길었다. 특히, 2016년 기준 신체기능저하군 환자 한명 의 1일 입원료는 약 2만 6천원 수준으로 이에 인력가산, 행위별수가(한방, 물리요법)를 추가 하게 되면 1일 총 진료비는 추가적으로 상승하게 된다. 분석결과 요양병원 전체 환자의 50% 이상에서 1인당 하루에 5만원 이상 청구하고 있는 것으로 확인 되었다(표 6).5) (표 6) 신체기능저하(A7군) 의료급여 환자의 의료기관당 입원일당 금액 분포 (단위: 원) 구분 의료급여 건강보험 1종 2종 2016년 환자수(명) 14,592 655 50,962 평균 56,217 50,381 60,364 표준편차 18,543 10,852 15,960 분 위 수 100 % 271,560 99,311 386,615 95 % 109,457 60,655 75,868 75 % 57,153 55,787 63,206 50 % 53,676 52,180 58,903 주: 요양병원 산정지침에 따라 입원 181일 360일 까지는 정액수가 소정점수에서 입원료 소정점수의 5%를 감산하여 산정하고, 361일 부터는 입원료 소정점수의 10%를 감산하여 산정함. 의료급여 1종 환자의 요양병원 장기입원일수 지표 선정을 위하여 신체기능저하군의 180일 초과6) 환자 비율과 90일 초과7) 환자 비율을 각각 산출하였다. 신체기능저하군(A7군) 은 사회적 입원이 발생할 수 있는 분류군이지만, A71군8)의 경우 혼자 일상생활을 하는데 5) 신체기능저하군 연도별 산정금액(약제 치료재료비 포함)
연도 점수당단가 약제치료재료 A71(367.70) 신체기능저하군(소정점수)A72(339.54) A7(294.56) 2016 71.0 4,150 30,257 28,257 25,064
6) 제2부 요양병원 산정지침 4의라 ‘입원181일째부터 360일째까지는 소정점수에서 요양병원원입원료 소정점수의 5%를 감산하여 산정하고, 입원 361일째부터는 요양병원원입원료 소정점수의 10%를 감산하여 산정한다.’
7) 선행연구의 입원료 차등제 기준(일본) 8) 일상생활수행능력(ADL) 13~20점 환자군
HIRA 연구 다소 어려움이 있을 수 있으므로 A7군을 입원에피소드를 구축9) 후 세부 분류하여 분석하 였다. 요양병원 장기입원 지표(안)는 요양병원 의료급여 1종 입원환자 중 신체기능저하군 장기 입원 비율로 기관당 신체기능저하군 환자 중 180일 초과 입원환자수의 합으로 제시하였다. 지표(안) 해당연도 신체기능저하군(A7) 입원환자 중 180일 초과 장기입원 환자 비율 분자 기관당 신체기능저하군 환자 중 180일 초과 입원 환자수의 합 분모 기관당 신체기능저하군 입원 환자수의 합 (표 7) 요양병원 신체기능저하군 90일, 180일 초과 입원환자의 분포별 기관수(누적기준: ’14.~’16. 기준) (단위: 개소) 구 분 90일 초과 180일 초과 의료급여 건강보험 의료급여 건강보험 A71 분 위 수 75% 이상 46 4.2 90 10.3 12 1.1 26 3 50% 이상 101 9.3 123 14.1 27 2.5 39 4.5 25% 이상 229 21.1 161 18.5 78 7.2 71 8.2 25% 미만 710 65.4 496 57 969 89.2 734 84.4 총 기관수 1,086 870 1,086 870 A72 분 위 수 75% 이상 49 3.8 77 6.8 13 1 24 2.1 50% 이상 126 9.9 171 15 26 2 53 4.7 25% 이상 294 23 246 21.6 111 8.7 109 9.6 25% 미만 807 63.2 645 56.6 1126 88.2 953 83.7 총 기관수 1,276 1,139 1,276 1,139 A73 분 위 수 75% 이상 24 4.9 37 9.7 11 2.3 14 3.7 50% 이상 19 3.9 28 7.4 5 1 6 1.6 25% 이상 43 8.9 47 12.4 13 2.7 16 4.2 25% 미만 399 82.3 268 70.5 456 94 344 90.5 총 기관수 485 380 485 380 주: 1) 의료급여 수급권자는 1종만 해당함.
2) A71: 신체기능저하군 ADL 13-20점, A72: 신체기능저하군 ADL 6-12점, A73: 신체기능저하군 ADL 4-5점
9) 자 료 원: 의료급여 1종 요양병원 청구자료(2017년 6월까지 심결완료되어 지급 건) 대상기간: 진료기준 2014년 1월 ~ 2016년 12월
분석대상: 요양병원 의과 입원환자
나. 외래관리 지표(안)
외래적정이용 강화 영역을 의료기관 외래이용관리와 약제비 관리로 구분하여 외래이용 관리 측면 지표 및 환자안전 측면을 고려한 지표를 검토하였다.
1) 약제관리 가) 벤조디아제핀
벤조디아제핀은 Choosing wisely campaign(Gnjidic & Elshaug, 2015)10)의 한 항목11)이 며 미국노인의학회(AGS)에서는 불면증, 불안, 섬망 증세를 치료하기 위해 노인들에게 벤조 디아제핀이나 다른 항간질제(sedative-hypnotics)를 사용하지 않도록 권고하고 있다. 대내외적으로 향정신성 의약품 관리 필요성이 대두되어 건강보험에서는 2017년부터 지 표연동자율개선제에 환자안전 지표로 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률을 도 입하여 사용하고 있다. 이에 의료급여에서도 환자안전 측면의 지표로 건강보험 기준 등을 준용하였다. 건강보험의 벤조디아제핀 관리 대상 약제목록은 의약품 일반명 기준 17개12)를 선정하고 있다. 지표(안) 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률 분자 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 30일 이상 처방건수 분모 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 처방건수 건강보험과 동일한 기준으로 2016년 30일 이상 장기처방률이 30% 이상인 기관13)은 2016년 1분기 기준 의료급여 311기관 약 15.6%이었으며 건강보험 1,147기관 약 11.4%이 었다. 본 지표는 환자안전 측면의 지표이므로 의료급여 종별을 구분하지 않고 산출하였다. 10) 미국내과의사협회 재단에서 보건의료의 질과 안전을 향상시키기 위하여 불필요한 검사 및 시술을 줄이고 치료를 개선 하기 위하여 시작했고, 현재는 국제적으로 확대되고 있는 추세임.
11) International Choosing Wisely Top 10 list
12) 속효성에는 알프라졸람, 브로마제팜, 에티졸람, 토피소팜, 클로티아제팜, 트리아졸람이 있으며, 장기지속형에는 클로 나제팜, 클로바잠, 클로르디아제폭시드, 클로라제페이트 디포타슘, 멕사졸람, 로라제팜, 디아제팜, 에칠로프라제페이 트, 프루니트라제팜, 플루라제팜이 있음. 비벤조형에 졸피뎀 타트레이트까지 총 17항목임.
13) 지표연동자율개선제 지표 통보기준: 신경과 정신과 제외 및 기관당 30건 미만 처방한 의료기관 제외하여 장기처방 건율이 30% 이상인 요양기관
HIRA 연구 (표 8) 의원 대상 벤조디아제핀 30일 이상 처방 분포별 기관(누적기관: ’16. 기준) (단위: 개소, %) 구분 1사분기 2사분기 3사분기 4사분기 n % n % n % n % 의료 급여 50% 이상 90 4.5 88 4.2 92 4.8 98 5.1 40% 이상 161 8.1 162 7.8 169 8.7 176 9.2 30% 이상 311 15.6 323 15.5 336 17.4 335 17.6 20% 이상 541 27.2 578 27.8 592 30.6 582 30.6 10% 이상 947 47.6 991 47.6 959 49.6 934 49.1 총 기관수 1,990 100 2,080 100 1,932 100 1,903 100 건강 보험 50% 이상 277 2.7 286 2.8 331 3.4 310 3.1 40% 이상 565 5.6 570 5.6 659 6.8 602 6.1 30% 이상 1,147 11.4 1,147 11.3 1,279 13.2 1,249 12.6 20% 이상 2,407 23.8 2,412 23.7 2,555 26.3 2,501 25.3 10% 이상 4,708 46.6 4,695 46.1 4,756 49 4,726 47.8 총 기관수 10,099 100 10,175 100 9,713 100 9,894 100 전체 50% 이상 283 2.7 283 2.7 334 3.3 304 3 40% 이상 569 5.4 570 5.4 676 6.7 610 5.9 30% 이상 1,178 11.3 1,216 11.6 1,325 13.2 1,281 12.5 20% 이상 2,484 23.7 2,498 23.8 2,634 26.2 2,588 25.2 10% 이상 4,897 46.8 4,874 46.3 4,941 49.1 4,901 47.8 총 기관수 10,460 100 10,517 100 10,071 100 10,258 100 주: 의료급여의 모든 수급권자 포함. 나) 병원 간 전원관리 2014~2016년 입원한 환자를 대상으로 환자단위 에피소드14)를 구축하여 분석한 결과15) 약 15.4%의 환자에피소드가 30일 이내 입원하였다. 재입원한 에피소드 중 약 31.1%의 에 피소드가 동일종별 기관에 입원하였다. 환자의 치료를 위하여 전원할 수 있는 가능성도 고려하여 향후 몇 년간의 모니터링 후 지표로 적용하는 것이 바람직하다고 생각하였다. 따라서 해당지표는 단기적으로 적용하기 보다는 중·장기적인 관점의 지표로 적정하다고 판단하였다. 14) 퇴원 이후 30일 이내 입원(의과, 치과, 한방, 정신과)한 환자는 동일에피소드로 산출함. 15) 자 료 원: 의료급여 입원(의과, 치과, 조산원, 정신과낮병동, 정신과, 한방) 청구자료 자료기간: 2017년 6월까지 심결이 완료되어 지급한 건 대상기간: 진료 년 월 2014~2016년 분석대상: 의료급여 의과 입원 전체환자 산출방법: 환자에피소드 구축 방법 - 1차 의료기관별 에피소드 구축 - 2차 환자의 이동경로 추적을 위하여 에피소드 구축 시 의료기관을 고려하지 않고 퇴원 후 30일 이내 재입원한 환자를 하나의 에피소드로 산출
다) 약물 과다/중복 처방 (1) 의료공급자 측면 약물의 과다처방 및 중복처방 등 환자안전 측면에서 관리가 필요하며, 특히 약국의 약 제비와 의료기관 투약료를 합산하면 환자당 진료비 비중이 큰 항목으로 비용관리 측면에서 도 관리가 필요하다. 이에 의료급여 환자의 상병 현황 및 상병에 따른 의약품 규모를 검토 하였다. 외래환자의 대분류 상병별 현황을 살펴보면 의료급여 1종과 2종 모두 근골격계 및 결합조직의 질환 진료비가 1위이며, 실인원수는 2위, 1인당 내원일수 15.7일로 가장 길었 다. 또한 의료기관 종별 외래 진료비 현황을 보면 의료기관 수가 많은 의원에서 환자수 및 진료비 비중이 가장 높았다. 외래 약제비 규모를 종별과 상병별로 파악하기 위하여 의과외래의 처방약품비를 살펴 본 결과, 1위 순환기계의 질환(I00 - I99), 2위 내분비, 영양 및 대사질환(E00–E90), 3위 근 골격계 및 결합조직의 질환(M00–M99)으로 나타났다. 약제비 과다지표는 상병의 특성 및 의료기관의 특성 등을 다양하게 고려하여 추가적인 검토 후 중장기 지표로 적용할 수 있을 것이다. (2) 의료수급자 측면 보건복지부는 의료급여 수급권자가 여러 의료기관을 다니면서 동일성분 의약품을 중복 투약(의료쇼핑) 하는 것에 대해 규제하고 있다.16) 이와 관련하여 2010년 의료급여법 시행규 칙 제8조의 6(동일성분의 의약품 중복처방·조제 제한)이 제정되었다. 해당 시행규칙에서 수급 권자가 동일 상병으로 여러 의료기관을 이용하여 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일을 초과하여 중복처방·조제 받는 경우에 대한 구체적인 인정기준과 관리기준 등을 규정하고 있다. 국민건강보험공단에서는 시·군·구·청으로 통보하여 사례관리를 실시하고, 3개월 간 약제비를 전액 본인부담 시키고 있다. 심평원에서는 동일의료기관 내 동일성분의 의약 품 중복처방 관리에 관한 기준에 따라 전산심사와 사후관리에 적용하고 있다. 본 지표는 청 구경향통보제 사업의 특성상 적용가능성이 상대적으로 낮아 최종지표에서 제외하였다. 라) 입원환자 중 외래환자 비율 해당병원에 입원한 환자가 입원기간 중 타 기관에 외래진료는 받는 경우는 입원기관의 의뢰를 통해서 진료를 받을 수 있다.17) 즉 입원기관의 의뢰서 없이 타기관에서 외래진료를 16) 보건복지부 공고 제2009-617호. 이 개정안은 선택병의원 적용자의 의료오남용, 의약품 중복투약 관리, 출산 전 진료비, 고가의 보장구에 대한 내용임. 17) 진료 중에 요양기관에 인력·시설 또는 장비가 갖추어져 있지 않은 등 부득이한 사유로 해당 진료가 가능한 다른 요양 기관으로 환자를 보내야 할 경우 다른 요양기관에 의뢰하여 진료를 실시하게 할 수 있음(고시 제2007-139호). 그러나 입원 중 다른 기관에 의뢰된 진료비용은 입원기관에서 외래진료 형태로 청구하여야 함.
HIRA 연구 받을 경우 진료비는 환자본인부담이 원칙이다. 그럼에도 불구하고 입원 중 외래진료가 발 생하는 사례가 있는데18), 외래이용 환자 중 본인부담이 없는 1종 환자의 13%, 본인부담이 있는 2종 환자의 8.2%가 이에 해당한다. 요양병원, 병원, 한방병원에 입원한 환자의 외래 이용 비율이 상대적으로 높으며 입원환자의 12.6%가 이 같은 방식으로 외래 진료를 받은 것으로 확인되었다. 지표(안) 해당연도 입원환자 중 외래진료 환자 비율 분자 입원기간 중 외래 진료 환자수/ 년 분모 입원에피소드 진료 환자수/ 년 해당 지표는 현행제도에서는 적용이 어려우며, 법적 개선 및 입원환자를 대상으로 이용 사유 등을 확인할 수 있는 시스템이 보완된 이후에야 비로서 지표로 적용가능 할 것으로 사 료된다.
4. 나가며
[그림 3] 신규지표 개발과정 흐름도 18) 이하 자료는 2016년 기준으로 산출한 결과임. 입원 관리 외래 관리 ① 장기입원 비율 산출가능성 ③ 병원 간 전원관리(건/비율) ⑧ 약물 과다 처방 ⑨ 약물 중복 처방 ⑩ 입원환자 중 외래환자 비율 ② 요양병원 환자 중 신체기능저하군 장기입원비율 ④ 65세 이상 Benzodiazephine 장기처방률 ① 장기입원 비율 적용가능성 ⑧ 약물 과다 처방 ② 요양병원 환자 중 신체기능저하군 장기입원비율 ④ 65세 이상 Benzodiazephine 장기처방률 ① 장기입원 비율 지표 타당성 선행연구를 통한 지표선정 ③ 병원 간 전원관리(건/비율) ⑤ 마약성 진통제 중복처방률 ⑦ Naloxone 90일 이상 처방률 ⑧ 약물 과다 처방 ⑨ 약물 중복 처방 ⑩ 입원환자 중 외래환자 비율 ② 요양병원 환자 중 신체기능저하군 장기입원비율 ④ 65세 이상 Benzodiazephine 장기처방률 ⑥ 마약성 진통제 90mg/day 모르핀 동등용량 이상 처방률 단 기 지 표 장 기 지 표 ① 장기입원 비율 최종 지표(안) 실무 및 복지부 최종 논의 ⑧ 약물 과다 처방 ③ 병원 간 전원관리(건/비율) ② 요양병원 환자 중 신체기능저하군 장기입원비율 ④ 65세 이상 Benzodiazephine 장기처방률위와 같은 지표개발 수행체계를 통해서 3개의 단기 지표와 2개의 중·장기 지표로 총 5개의 최종 신규지표(안)를 개발하였다(표 9). (표 9) 의료급여 청구경향통보제 최종 신규지표(안) 구분 지표명 단기지표 - 장기입원 비율(급성기) - 요양병원 환자 중 신체기능저하군 장기입원 비율 - 65세 이상 벤조디아제핀 장기처방률 중·장기지표 - 약물 과다처방- 병원 간 전원관리 의료급여 적정관리를 위해서는 사례관리(수급자 의료이용)와 의료급여기관의 진료행태 관 리가 상호보완적으로 병행되어야 한다. 의료급여제도에서 발생하는 문제점은 보건 및 사회 복지 정책의 근본적인 개선 없이는 해결될 수 없는 구조적 문제인 경우가 많다. 본 고에서 는 사례관리와 연계성을 고려한 신규지표를 제시하였으나 의료공급자에 대한 관리영역(입 원관리 및 외래관리)을 중심으로 연구범위를 한정하여 진행하였다. 장기입원관리, 요양병원 입원관리, 약물 과다처방 영역 등을 청구경향통보제 신규지표 에 포함시킴으로써, 향후 의료급여 재정안정화에 간접적인 기여를 할 수 있을 것으로 여겨 진다. 또한 상대지표만이 아닌 해당기관의 절대값 수치를 제시할 수 있는 지표와 청구건 단 위 기반이 아닌 기관단위 지표를 개발하였다는데 의의가 있다.19) 나아가서는 의료기관을 대상으로 중·장기적 모니터링 및 사후 관리방안 마련에 연구결과를 활용할 수 있을 것으 로 예상되며, 의료기관의 사전예방적 진료행태 개선에 긍정적 방향으로 작용할 것으로 사 료된다. 따라서, 의료급여 청구경향통보제의 현행지표를 연구에서 개발한 신규지표로 변경할 것을 제안한다. 또한 사업의 대외적 이미지 제고를 통한 의료기관의 수용성 확보를 위해서 는 신규지표 개발 및 적용 이외에도 사업명칭 변경이 필요할 것이다.20) 의료급여 기관의 자 율적 적정진료 및 사전예방관리를 위한 청구경향통보제의 목적을 구체적으로 드러낼 수 있 는 신규명칭이 바람직해 보인다.21) 19) 현행 의료급여 청구경향통보제는 상대지표인 진료지표와 청구건 단위 유형별 지표로 구성되어 있음. 20) 의료급여 ‘청구경향통보제’라는 현 사업의 명칭은 과거 자율시정통보제가 시행되던 시기의 사업명칭 21) 해당 연구(이현주 등, 2018)에서 ‘의료급여지표자율개선제’, ‘의료급여진료자율개선제’, 혹은‘의료급여자율개선제’와 같은 신규사업명칭(안)으로의 변경을 제안함.
HIRA 연구 참고문헌 건강보험심사평가원·국민건강보험. 2016. 의료급여통계. 2017. 권순만, 조윤민. 인구 고령화와 건강보험. 서울대학교 시장과 정부 연구센터. 2015. 김진현. 의료급여제도 중장기 발전방안. 보건복지부. 2013. 송현종, 채정미, 이병란, 이경민. 요양병원의 효율적인 관리방안. 건강보험심사평가원. 2010. 신현웅, 여나금, 심보람, 이슬기. 의료급여 발전방안 모색 연구. 한국보건사회연구원 & 건강보험심사평가원. 2015. 신현웅, 윤장호, 이충섭, 임지원, 황상미. 의료급여공급자 진료행태 분석 및 개선방안. 한국보건사회연구원. 2012. 이정택. 요양병원 현황 및 개선 과제. 보험연구원 고령화 리뷰. 14호. 2017. 이현주, 채정미, 유혜림. 의료급여 청구경향통보제 개선방안 연구. 건강보험심사평가원. 2018. 이현주, 채정미, 손강주, 박지숙, 함혜인. 지표연동자율개선제 개선방안. 건강보험심사평가원. 2017. 의료급여 실무편람. 보건복지부 & 건강보험심사평가원. 정설희, 오주연, 이혜진, 윤소영. 요양형 장기입원 적정관리 방안 연구. 건강보험심사평가원. 2012. 정설희, 이선경, 강민선, 한경희. 입원 의료이용의 현황 분석과 수가 개선방안. 건강보험심사평가원. 2006. 최성은. 의료급여 지출전망과 재정효율성에 관한 연구. 한국조세제정연구원. 2014. 황도경, 신영석, 선우덕, 여나금, 김은아. 돌봄의료 복합서비스 제공방안 연구. 보건사회연구원. 2015.
