<발표1>
改正介護保険法下の地域包括支援センターにおける実践の
質とその評価
-エビデンスに基づく実践による質の保障-和気 純子(首都大学東京)1. はじめに
2000年から施行された介護保険制度は、施行後の５年間において予想を上回る利用率の増大がみら れ、財政規模は2000年の3.6兆円から2006年の７兆円強へ倍増した。とりわけ、要支援および要介護１ に認定されている、いわゆる要介護度の軽度な高齢者の増加の伸び率が著しいことが明らかになり(表 １)、2005年には制度の持続可能性を重視する観点から、予防給付および地域支援事業の創設を軸とし た改正が行われ、介護予防型システムへの転換が推進されている。制度改正の概要は、表２に示す通 りである。詳細な説明は割愛するが、(1)予防重視型システムへの転換、(2)利用者負担の見直し、(3)新 たなサービス体系の確立、(4)サービスの質の確保․向上、(5)制度運営․保険料の見直し、が改正の主 たる内容である。 本報告では、改正介護保険法によって創設された地域包括支援センターにおける実践と、その実践 の質を担保するために実施された評価事業․評価研究の事例を紹介しながら、エビデンスに基づく実 践による質の確保の可能性について言及する。２. 地域包括支援センターの役割と機能
(1) 介護予防マネジメントの導入 はじめに、議論の前提となる介護予防ケアマネジメントと地域包括支援センターの概要についてふ れておきたい。 改正介護保険法における予防給付は、新設された要支援１，２の判定を受けた高齢者に対して提供 される(図１参照)。要支援１，２と判定された高齢者は、旧介護保険制度下のように民間の居宅介護 支援事業所におけるケアマネジメントを受け、介護給付によるサービスを利用することは出来ない。 その代わり、原則として市町村が設置する地域包括支援センターにおいて提供される介護予防ケアマ ネジメントのもとで、利用範囲が限定的な介護予防サービスを利用することになる。さらに、要介護 認定で自立と判定された高齢者についても、要支援․要介護になるおそれのある高齢者等に対して は、転倒予防教室や栄養指導などの地域支援事業が提供される。こうした新制度の妥当性については 賛否両論あるが、政府としては、軽度な高齢者に対するケアマネジメントの管理を強め、介護予防サービスの利用範囲を限定することで、軽度高齢者の介護サービスの過剰利用を抑制し、ＡＤＬ等の 低下をくいとめることによって介護予防を図り、介護保険制度の財政破綻を回避することを目指して いる。 (2) 地域包括支援センターの創設 上述した介護予防サービスおよび地域支援事業は、地域包括支援センターにおける介護予防マネジ メントを介して提供される。地域包括支援センターの概要は以下のとおりである(図 ２参照)。 地域包括支援センターは、保険者である市町村によって設置される(運営は民間の社会法人などに委 託可能)。各センターには、少なくとも①主任ケアマネジャー、②社会福祉士、③保健師等の３つの専 門職が配置されなければならない。そのうち、①主任ケアマネジャーは、支援困難ケースを抱える地 域のケアマネジャーへの助言․指導および地域のケアマネジャーを支援するネットワーキング(包括 的․継続的マネジメントと呼ばれる)を担当する。②社会福祉士は、地域高齢者の総合相談や高齢者虐 待への対応を含めた権利擁護事業など、制度横断的な多角的支援を展開する。③保健師等は、主とし て介護予防ケアマネジメントを担当する。ただし、こうした役割分担は必ずしも厳密になされている わけではなく、筆者が知りうる限り、多くのセンターの職員が介護予防ケアマネジメントに忙殺され つつ、３職種が協働して多様な職務をかろうじてこなしているのが現状のようである。 (3) 地域包括支援センター運営協議会の役割と機能 先述したように、地域包括支援センターは、軽度あるいは要介護になるおそれのある高齢者が要介 護状態になることを水際で防ぐという重要な使命を担っている。さらに、高齢者虐待の防止․対応や 地域の高齢者関連サービスのネットワーキングなど、地域包括ケアの確立․推進に関しても中心的な 役割をはたすことが求められている。したがって、地域包括支援センターの実践の質を担保すること が、改正介護保険法の理念達成のために極めて重要なポイントになる。そして、その実践の質を担保 するためには、センターによる実践の効率性、効果、中立性、公正性などが地域の専門家․住民らに よってモニタリングされ、質の向上にむけた支援が提供されなければならない。すなわち、介護予防を 図るために、サービスの質と効果に関する説明責任(アカウンタビリティ)が徹底され、必要な助言․指 導を含む支援が提供されることが改正介護保険法の理念達成のために不可欠ともいえるのである。 この役割を果たすために、各市町村が事務局となって地域包括支援センター運営協議会が設置され ている。運営協議会委員には、住民参加の原則にもとづき、地域の①利用者․被保険者、②介護保険 サービス関係者、③地域医師会、福祉関係団体、介護支援専門員等の職能団体関係者、④権利擁護․ 相談を担う関係者、⑤地域サービス関係者、⑥学識経験者等が地域の実情に応じて選定される。ただ し、運営協議会の評価や支援に関わる具体的な取り組みは市町村ごとに多様であり、全国的な実態は 把握されていない。よって以下では、筆者が委員として参加している東京都Ａ市の地域包括運営協議 会の事業評価の取り組みと、その事業評価を補完するために筆者がＡ市の地域包括支援センターを対 象に行っている効果評価研究について紹介し、エビデンスに基づく実践による実践の質の保障の可能 性について論及することにしたい。
3. 東京都Ａ市における地域包括支援センターの実践評価―プロセス評価―
東京都Ａ市は、東京都西部に位置する人口約60万の自治体である。平成17年の65歳以上人口の比率 は17.2％である。Ａ市は、改正介護保険法のもとで市内を12の「日常生活圏域」に分け、それぞれの 圏域に地域包括支援センターを設置し、12の非営利民間法人に事業運営を委託している。各圏域にお ける65歳以上の高齢者人口には若干の多寡があるが、概ね１センターあたり１万3000人である。一 方、地域包括支援センター運営協議会は、上述した地域の多様な専門家․住民の代表者計１５名(学識 経験者２名、福祉関係者４名、保健医療関係者３名、サービス事業者３名、公募市民３名)から構成さ れている。 地域包括支援センター運営協議会発足後の２年目にあたる昨年は、初年度に十分に検討できなかっ た事業評価の枠組み作りと評価に重点的に取り組んだ。事業評価は、①地域包括支援センターによる自 己評価と②運営協議会による外部評価の２本建てで実施された。自己評価は、大きく分けて①総合相 談、②運営体制、③ネットワークの基盤整備、④包括的․継続的ケアマネジメント(地域のケアマネ ジャー支援)、⑤介護予防ケアマネジメント、⑥権利擁護、の６つの領域からなっている。６つの領域 は、さらに５項目程度に細分化された評価項目で構成され、具体的な達成状況や取り組みを記述説明し ながら、最終的に各項目４点で評価する。領域の総合点は各２０点、総得点は120点満点になる。 一方、運営協議会のメンバーは、複数のグループに分かれて各センターを訪問して実践状況を視察 するとともに、各センターから提出された自己評価をもとに各センターから代表者を招いてヒアリング を行った。そのうえで、最終的に各センターに対する評価をセンターの自己評価と同じ項目․配点で実 施した。最終的な評価結果は、表３に示すとおりである。総合得点は120点～85点「良くできている」 としてＡ評価、以下、Ｂ，Ｃの評価とし、Ｃの評価となった場合は、次年度への委託を見直す可能性が あるとしたが、結果として、７つのセンターがＡ評価、残る５つのセンターがＢ評価となった。· なお、ヒアリングにおいては、実践領域の責任者に加え、経営や人事において権限をもつ法人の責 任者の出席も要請し、法人としての取り組みの実態を直接ヒアリングするとともに、今後改善すべき 点や要望を直接申し入れる機会を設けた。これは、実践にあたる専門職が十分なスキルを発揮するに は、経営や人事による法人の適切なバックアップが必要不可欠であるという判断からである。最終的 に、各センターに対しては評価点と評価内容、改善要望を示し、これを受けて各センターからは今後 の改善点を含めた対応がフィードバックされた、評価が単なる評価にとどまらず、実践の改善に確実 につながるよう留意した(図３)。４. プロセス評価とアウトカム評価―エビデンスに基づく実践－
上述した地域包括運営協議会による事業評価は、それぞれの実践領域において、実践の手続きが十 分に果たされているかどうかを評価する、いわゆる「プロセス評価」である。プロセス評価は補助金 に対する説明責任をはたすために必要であるが、実践の質を評価するためには、それだけでは十分と は言えない。その実践によって、利用者に期待される効果がもたらされたのかどうか、すなわち「ア ウトカム」が一方で評価される必要がある。 アウトカム評価を行うためには、利用者への聞き取り取りや専門家の判断にもとづき、サービス利 用者のサービス利用前後の変化が適切な評価指標によって測定․評価されなければならない。昨今、医療をはじめとする実践領域において「エビデンスにもとづく実践」の必要性が叫ばれているが、科 学的に厳密なエビデンスを得るためには、無作為抽出された対照群をおいた「ランダム化試験」の評 価デザインをとることが必要であるとされる。もっとも、心理療法や社会福祉実践の領域において は、利用者に対する実践倫理の確保の問題や、多様な社会的要因の介在を排除できないといった理由 から、医療の場合のようなランダム化試験によるデザインをとれないことも多く、図４にみられるよ うに、エビデンスに基づく実践を、①臨床的な状態․状況、②クライエントの希望や行動、③研究に よるエビデンス、④機関の状況や関心といった複数の要素が交錯するなかで、そこで発揮される臨床 的専門性を考慮して、総合的にエビデンスに基づく実践を定義しようとする考え方も提起されてい る。1)2)
5. 地域包括支援センターにおける実践のアウトカム評価の試み
冒頭で述べたように、要介護度の軽度な高齢者の急激な増大により、制度の持続可能性を維持する 観点から見切り発車的に実施されている介護予防システムへの転換は、はたして介護予防ケアマネジ メントを受けている高齢者の介護予防を達成し、彼らの生活の質の向上に寄与しているのであろう か。極めて短期間で実施されなければならなかった今回の介護保険制度の改正では、こうしたエビデ ンスの蓄積やそれらの評価が十分になされないまま行われたのが実情である。とりわけ、社会福祉学 の立場から言えば、介護予防サービスおよび介護予防ケアマネジメントの効果は、単なる介護予防の 達成のみによって測られるものではなく、利用者の生活全般の質の向上を含めて、より包括的な観点 からなされる必要がある。 そこで、筆者は、上述した東京都Ａ市の地域包括支援センター運営協議会委員として実施したプロ セス評価に加えて、研究者としての立場から、介護予防ケアマネジメントおよび介護予防サービスの アウトカム評価に取り組んでいる。現在、３月末に介護予防サービス導入時の調査をおえ、５月から サービス利用６ヶ月後の効果評価のための調査に入るところである。したがって、今回の報告ではア ウトカムそのものの報告はできないが、調査の枠組みを示すことで、介護予防ケアマネジメントの質 の評価をめぐる意義や課題について考えてみたい。 調査は、介護予防サービスを新規に利用する利用者(12センター×15名＝180名)の事前調査によっ て、サービス導入前の彼らの「生活の質」を総合的に把握し、サービス提供後６ヶ月後の変化を把握 することによって、介護予防サービスおよび介護予防ケアマネジメントの効果を検証しようとするも のである。前述したように、厳密なエビデンスを得るためには、「ランダム化試験」が必要である が、介護保険制度の枠組みのなかでこのデザインを厳格に採用するのは困難なことから、要支援１， ２の認定を受けながらも、本人の希望で介護保険サービスを利用していない高齢者20名を比較対照群 とする「非ランダム化試験」を行うことにした。なお、虚弱高齢者の「生活の質」については欧米を 中心に先行研究があるものの、標準的な定義や把握方法は必ずしも確立されているとは言えない。し1) Regehr, C., Barber, J., Trocme, N., Hart, S., & Knoke, D.(2005). Towards an evidence-based model for risk assessment in child welfare: Concept paper. Ottawa: Social Sciences and Humanities Research Council of Canada.
2) Robert, A. R. & Yeager K. R.(ed).(2006). Foundationa of Evidence-Based Social Work Practice. Oxford University Press.
たがって、まずは暫定的な定義と包括的な把握方法の検討から着手し、「生活の質」の構成要素とし て①ＡＤＬ，②ＩＡＤＬ，③精神的健康、④ソーシャルサポート、⑤生活満足感を想定し、それぞれ を把握できる尺度を活用․作成した。調査は、介護予防ケアマネジメントを担当する地域包括支援セ ンターの相談員が訪問の際に実施した。現在、この事前調査が終了した段階である。 次に、介護予防サービスの効果を６ヶ月後に調査することになる。調査項目には、事前調査で活用 した項目に加えて、個別の介護予防サービスの満足度が追加される。また、介護予防ケアマネジメン トの満足度については、調査者がケアマネジャーであることからその影響を排除するために、留め置 き郵送返却法によって実施する予定である。把握にあたっては、①介護予防サービスを利用する前の 手続き(４項目)、②介護予防ケアマネジメントの内容(４項目)、③ケアマネジャーの態度(４項目)、④ 安心できるサービス体制(４項目)、⑤主観的サービス効果(４項目)の計20項目について、４段階で評価 する。また、担当ケアマネジャーに対しては、これらの20項目に対応した自己評価調査を同時に行 い、利用者による評価とつき合わせて実践の質を検証する予定である。
６. 課題と展望
限られた財源のなかで最大の効果をあげる実践を追求するために、従来の慣例や「勘」に基づく実 践から、科学的なエビデンスの提示と利用者の選択(インフォームド․チョイス)に基づく、いわゆる 「エビデンスに基づく実践」への転換が求められている。日本においては、「介護予防」をキーワー ドとした介護保険法の改正が行われたわけであるが、上述したように、改正において、介護予防の効 果に関する十分なエビデンスの蓄積があったわけではなく、むしろ財政的な理由で制度改正が行われ た感は否めない。このような状況において、地域包括支援センター運営協議会という、地域の住民や 専門家が参加する機関によって実践の質がモニタリングされ、さらに評価にもとづいて助言や提言が 行われる仕組みができたことに対しては、一定の評価がなされてよいであろう。 しかしながら、現実的には課題が山積している。各市町村に地域包括支援センターおよび地域包括 支援センター運営協議会の設置がなされたとはいえ、その具体的な取り組みは各保険者である自治体 に任されており、全国的な実態は明らかになっていない。おそらく、人材面および財政面で困難を抱 える地方の市町村においては、これらの機関が十分な役割を果たせていないことは想像に難くない。 実践の質をめぐっては、地域ごと、あるいはセンターごとに大きな格差が存在するものと考えられ る。さらに、標準的な評価の方法や評価を実施するための財政的裏付けが未確立な現状において、実 践の質の把握․評価についても、さらに大きな地域間格差が存在しているものと予想される。 財政がますます緊縮化される今日的状況のなかで、限られた予算のなかで利用者の生活の質を最適 化する質の高いサービスを提供するための仕組み作りが求められている。そのための一つの方法とし て、本報告で事例として示したような、住民参加型であり、かつ研究者も協働するエビデンスに基づ く実践が有効であると考えられる。そしてそれを可能にするためには、標準的かつ科学的に妥当な評 価方法の開発と、その運用を保障する制度的․財政的な裏付けを含めた基盤整備が不可欠であるとい えるだろう表２ 介護保険制度改正の概要 1) 予防重視型システムへの転換 ① 新予防給付の創設(地域包括支援センターにおける介護予防ケアマネジメント) ② 地域支援事業(介護予防事業、包括的支援事業、任意事業)の創設 2) 利用者負担の見直し ① 施設における居住費用․食費の徴収 ② 低所得者に対する激変緩和措置 3) 新たなサービス体系の確立 ① 地域密着型サービスの創設(市町村) ∙小規模多機能型居宅介護 ∙夜間対応型訪問介護 ∙認知症対応型通所介護 ∙認知症対応型共同生活介護(ＧＨ)など ② 居住系サービスの充実 ∙特定施設の対象拡大 ∙「外部サービス利用型特定施設入所者生活介護」の創設 ③ 地域包括支援センターの創設(市町村) ∙介護予防マネジメント ∙総合相談 ∙権利擁護 ∙包括的継続的ケアマネジメント ④ 中重度者の支援強化、医療と介護の連携․機能分担明確化 ∙療養通所介護」の創設 ∙若年認知症ケアの充実 ∙ＧＨおよび特養における夜勤体制、看護 体制強化による看取り介護実施体制の充実 ∙介護療養型医療施設の廃止(H24) 4) サービスの質の確保․向上 ① 介護サービス情報の公表義務づけ ② サービスの専門性と生活環境の向上 ∙介護福祉士への移行措置と３級ヘルパー報酬減算 ③ 事業者規制の見直し(６年指定更新、欠格要件の強化) ④ ケアマネジメントの見直し ∙介護支援専門員５年更新制＋研修․主任ケアマネ創設․特定事業所加算など ５) 制度運営․保険料の見直し ① 第１号保険料(設定方法および徴収方法)の見直し 新第２段階の創設等低所得者への配慮、遺族年金、障害年金受給者追加 ② 要介護認定の見直しと保険者機能の強化 新規認定は原則として市町村、更新認定も施設․事業者委託を制限 事業者指定、立入検査における市町村の関与強化 ③ 住所地特例対象施設の追加 介護専用型特定施設(30人以上)、養護老人ホームの追加 ④ 介護保険事業計画 「３年ごと５年を１期」→「３年を１期」
개정 개호보험법 하에서의 지역포괄지원센터에서의
실천의 질과 평가
증거에 근거한 실천에 의한 질의 보장
-와케 쥰코(일본 수도대학 동경 도시교양학부 준교수)1. 들어가는 글
2000년부터 시행된 개호보험제도는, 제도가 시행된 이래 5년이 경과하면서 예상을 초월하는 이 용률이 증가하면서 재정규모는 2000년 3.6조엔에서 2006년 7조엔으로 두 배 증가였다. 특히, 요지 원 및 요개호1로 판정되었던 요개호도가 경증인 고령자의 증가가 현저하다<표1>. 표1. 요개호도 인정자 수의 증가율(2000년~2005년) 계 88% 요개호 5 60% 요개호 4 47% 요개호 3 66% 요개호 2 56% 요개호 1 142% 요지원 132% 2005년에는 제도의 지속가능성을 중시하는 측면에서, 예방급부 및 지역지원사업의 창설을 핵심 으로 한 개정이 행해져, 개호예방형시스템으로의 전환이 추진되고 있다. 제도개정의 개요는 <표2> 와 같다.표2. 개호보험제도 개정의 개요 1) 예방중시형시스템으로의 전환 ① 신 예방급부의 창설(지역포괄지원센타에서의 개호예방매니지먼트) ② 지역지원사업(개호예방사업, 포괄적지원사업, 임의사업)의 창설 2) 이용자부담의 검토 ① 시설에서의 거주비용․식비의 징수 ② 저소득자에 대한 격변완화조치 3) 새로운 서비스체계의 확립 ① 지역밀착형서비스의 창설(시정촌) - 소규모다기능형거택개호 - 야간대응형방문개호 - 인지증대응형통소개호 - 인지증대응형공동생활개호(그룹홈) 등 ② 거주형서비스의 충실 - 특정시설의 대상확대 - 외부서비스이용형특정시설입소자생활개호의 창설 ③ 지역포괄지원센타의 창설(시정촌) - 개호예방매니지먼트 - 종합상담 - 권리옹호 - 포괄적계속적케어매니지먼트 ④ 중증자에의 지원강화, 의료와 개호의 연계․기능분담 명확화 - 요양통소개호의 창설 - 약년인지증케어의 충실 - 그룹홈 및 특별양호노인홈에서의 야근체제, 간호체제 강화로 종말기 개호실시체제의 충실 - 개호요양형의료시설의 폐지(평성 24년) 4) 서비스의 질의 확보․향상 ① 개호서비스정보의 공표의무 ② 서비스의 전문성과 생활환경의 향상 - 개호복지사로의 이행조치와 3급 헬퍼 보수 감산 ③ 사업자규제의 검토(6년 지정갱신, 결격요건의 강화) ④ 케어매니지먼트의 검토 - 개호지원전문원 5년갱신제+연수 - 주임케어매니저 창설 - 특정사업소 가산 등 5) 제도운영․보험료의 검토 ① 제1호보험료(산정방법 및 징수방법)의 검토 - 신 제2단계의 창설 등 저소득자의 배려, 유족연금, 장애연금수급자 추가 ② 요개호인정의 검토와 보험자기능의 강화 - 신규인정은 원칙적으로 시정촌, 갱신인정도 시설․사업자 위탁을 제한 - 사업자지정, 관리감독 등 시정촌의 관여강화 ③ 주소지특례대상시설의 추가 - 개호전용형특정시설(30인 이상), 양호노인홈의 추가 ④ 개호보험사업계획 - 3년마다 5년을 1기에서 3년을 1기로
여기에서는 이에 대한 상세한 설명은 생략하지만, ① 예방중시형시스템으로의 전환, ② 이용자부 담의 검토, ③ 새로운 서비스체계의 확립, ④ 서비스 질의 확보․향상, ⑤ 제도운영․보험료의 검 토가 개정의 주된 내용이다. 본 보고에서는, 개정개호보험법으로 창설된 지역포괄지원센타에서의 실천과 그 실천의 질을 담 보하기 위해 실시된 평가사업․평가연구의 사례를 소개하면서, 증거에 근거한 실천을 통한 질의 확보의 가능성에 대해 언급하도록 한다.
2. 지역포괄지원센타의 역할과 기능
(1) 개호예방매니지먼트의 도입 먼저, 논의의 전제가 되는 개호예방케어매니지먼트와 지역포괄지원센타의 개요에 대해 언급하고 자 한다. 개정개호보험법에서의 예방급부는 신설된 요지원1, 2의 판정을 받은 고령자에게 제공한다. 그림1. 지역포괄지원센타와 지역포괄케어 요지원1, 2로 판정받은 고령자는 종전의 개호보험제도에서와 같이 민간의 거택개호지원사업소에 서 제공하는 케어매니지먼트를 이용하거나 개호급부로서의 서비스를 이용할 수 없다. 그 대신, 원 칙적으로 시정촌이 설치하는 지역포괄지원센타에서 제공하는 개호예방매니지먼트 하에서, 이용범위가 한정적인 개호예방서비스를 이용하게 된다. 게다가 요개호 인정에서 자립이라고 판정된 고령 자 중에서도 요지원․요개호가 될 가능성이 있는 고령자 등에 대해서는, 넘어짐을 예방하는 프로 그램이나 영양지도 등의 지역지원사업이 제공된다. 이러한 새로운 제도의 타당성에 대해서는 찬반 두 이견이 있지만, 정부로서는 경증의 고령자에 대한 케어매니지먼트관리를 강화하여, 개호예방서비스의 이용범위를 한정함으로써, 경증고령자의 개호서비스 과잉이용을 억제하고, ADL 등의 저하를 막음으로써 요개호상태로의 진행을 예방하여 개호보험제도의 재정파탄을 회피하고자 하는 것을 목적으로 하고 있다. (2) 지역포괄지원센타의 창설 앞서 기술한 개호예방서비스 및 지역지원사업은, 지역포괄지원센타에서 개호예방매니지먼트를 통해 제공된다. 지역포괄지원센타의 개요는 그림2와 같다. 그림2. 지역지원사업과 개호예방/개호급부
지역포괄지원센타는 보험자인 시정촌에 의해 설치된다(운영은 민간의 사회법인 등에 위탁 가능). 각 센타에서는 최소한, ① 주임케어매니저, ② 사회복지사, ③ 보건사 등의 전문직이 배치되어야만 한다. 그 중, ① 주임케어매니저는 지원곤란한 케이스를 담당하고 있는 지역의 케어매니저에의 조 언․지도 및 지역의 케어매니저를 지워하는 네트워킹(포괄적․계속적매니지먼트라고 부름)을 담당 한다. ② 사회복지사는 지역고령자의 종합상담과 고령자학대에의 대응을 포함한 권리옹호사업 등, 제도횡단적인 다각적 지원을 전개한다. ③ 보건사 등은 주로 개호예방케어매니지먼트를 담당한다. 단, 이러한 역할분담이 반드시 명확한 것은 아니며, 필자가 알고 있는 한, 많은 센타의 직원이 개 호예방케어매지니먼트로 바쁜 업무에 쫒기면서도 세 개의 직종이 협동하여 다양한 직무를 겨우 수 행하고 있는 것이 현실이다. (3) 지역포괄지원센타 운영협의회의 역할과 기능 앞서 기술한 바와 같이, 지역포괄지원센타는 경증 혹은 요개호로 될 위험이 있는 고령자가 요개 호상태가 되기 직전의 상태에서 막는 것을 중요한 사명으로 하고 있다. 게다가, 고령자학대의 방 지․대응과 지역의 고령자관련 서비스의 네트워킹 등, 지역포괄케어의 확립․추진에 있어서 중심 적인 역할이 요구되고 있다. 따라서, 지역포괄지원센타의 실천의 질을 확보하는 것이 개정개호보험 법의 이념달성에 중요한 핵심이 된다. 그리고, 그 실천의 질을 확보하기 위해서는, 센타에 의한 실 천의 효율성, 효과, 중립성, 공정성 등이 지역의 전문가․주민에 의해 모니터링되어, 서비스의 질 향상을 위한 지원이 제공되어야 한다. 결국, 개호예방을 위해, 서비스의 질과 효과에 관한 설명책 임이 철저히 이루어져야 하고, 필요한 조언․지도를 포함하는 지원이 제공되는 것이 개정개호보험 법의 이념달성을 위해 불가피하다고 할 수 있다. 이러한 역할을 달성하기 위해서, 각 시정촌이 사무국이 되어 지역포괄지원센타 운영협의회가 설 치되어 있다. 운영협의회의 위원은 주민참가원칙에 근거하여, 지역의, ① 이용자․피보험자, ② 개 호보험서비스관계자, ③ 지역의사회, 복지관계단체, 개호지원전문원 등의 직능단체관계자, ④ 권리 옹호․상담을 담당하는 관계자, ⑤ 지역서비스관계자, ⑥ 학식경험자 등이 지역의 실정에 따라 선 정된다. 단 운영협의회의 평가와 지원에 관한 구체적인 노력은 시정촌에 따라 다양하며 전국적인 실태는 파악되고 있지 않다. 따라서 여기에서는 필자가 위원으로 참가하고 있는 동경도 A시의 지 역포괄운영협의회의 사업평가를 위한 노력과 그 사업평가를 보완하기 위한 필자가 A시의 지역포 괄지원센타를 대상으로 실시한 효과평가연구에 대해 소개하고, 증거에 근거한 실천에 의한 질의 보장의 가능성에 대해 언급하고자 한다.
3. 동경도 A시의 지역포괄지원센타의 실천평가-과정평가
동경도 A시는 동경도 서부에 위치한 인국 약 60만의 자치단체이다. 평성17년, 65세 이상의 인구 비율은 17.2%이다. A시는, 개정개호보험법 하에서 시를 12개의「일상생활권역」으로 구분하고, 각 권역에 지역포괄지원센타를 설치하여, 12개의 비영리민간법인에게 사업운영을 위탁하고 있다. 각 권 역의 65세 이상의 고령자인구에는 약간의 차이가 있지만, 주로 1개의 센타당 1만 3000명이다. 한편, 지역포괄지원센타 운영협의회는, 앞서 기술한 지역의 다양한 전문가․주민의 대표자 15명(학식경험 자 2명, 복지관계자 4명, 보건의료관계자 3명, 서비스사업자 3명, 공모시민 3명)으로 구성된다. 지역포괄지원센타운영협의회가 발족된 지 2년째를 맞이한 작년에는, 첫 년도에 충분히 검토하지못했던 사업평가 틀을 마련하고 평가에 주력하였다. 사업평가는, ① 지역포괄지원센타에 의한 자기평 가와, ② 운영협의회에 의한 외부평가가 중심으로 실시되었다. 자기평가는 크게 구분하여, ① 종합상 담, ② 운영체제, ③ 네트웤의 기반정비, ④ 포괄적․계속적케어매니지먼트(지역의 케어매니저지원), ⑤ 개호예방케어매니지먼트, ⑥ 권리옹호 등의 6개 영역으로 구성되어 있다. 이 6개의 영역은 각기 5 개 항목으로 세분화된 평가항목으로 구성되어, 구체적인 달성상황과 노력을 설명하면서, 최종적으로 는 각 항목을 4점척도로 평가한다. 영역의 종합점수는 20점, 총 득점은 120점이 만점이 된다. 한편, 운영협의회의 구성원은, 복수의 그룹으로 나누어져 각 센타를 방문하여 실천상황을 시찰함 과 함께, 각 센타에서 제출한 자기평가를 기본으로 각 센타에서 대표자에게 인터뷰를 실시하였다. 그리고, 최종적으로 각 센타에 대한 평가를 센타의 자기평가와 같은 항목․배점으로 실시하였다. 최종적인 결과평가는, <표3>에서 제시하는 바와 같다. 종합득점은 120점~85점이「잘 되고 있다」 고 A평가, 이하, B, C의 평가로 하고, C평가를 받은 경우에는 다음 해의 위탁을 재검토하도록 하 였으나, 결과적으로는 7개의 센타가 A평가, 나머지 5개 센타가 B평가를 받았다. 표3. 각 지역포괄지원센타 운영평가(20점 만점 중의 평균점수) 지원센타 종합상담 권리옹호 개호예방케어 매니지먼트 포괄적․지속적 케어매니지먼트 네트워크 기반정비 운영체제 계 랭크 A 14.2 14.2 13.6 14 12.6 17.6 86.2 A B 13.8 14 14.4 15.4 14.2 14.2 86 A C 16 12.8 16 17.2 17.2 15.4 94.6 A D 15 12.6 15.2 13.4 13.4 17 87.4 A E 14.2 13.8 13.4 14 14 12.7 81.1 B F 15.2 15 12.4 13.8 13.8 12.9 81.3 B G 13.8 10.8 14.4 12.8 12.8 14.6 81.4 B H 15.4 14.6 14.8 15.2 15.2 16 90.8 A I 12.8 12.6 12.2 12.2 12.2 16.5 78.9 B J 13.2 12 12 13 13 17.9 80.9 B K 15 12.8 14 13.2 13.2 16.6 85.6 A L 16.8 14.6 14 15.8 15.8 18.8 95.8 A 항목 계 157.4 159.8 166.4 167.4 167.4 190.2 1030 지원센타 평균 14.6 13.3 13.8 13.9 13.9 15.8 85.8 A ∙A랭크 120~85 잘 되고 있음 ∙B랭크 84~60 되고 있음 ∙C랭크 59~30 잘 되고 있지 않음 또한, 인터뷰에서는 실천영역의 책임자와 함께 경영과 인사에서 권한을 가지는 법인의 책임자의 출석도 요청하여, 법인으로서의 구체적인 노력에 대해 직접 인터뷰함과 함께, 앞으로 개선해야 할 점과 요망을 직접 전달하는 기회를 가졌다. 이것은, 실천에서 전문직이 충분한 기술을 발휘하는 데 에는 경영과 인사에 의한 법인의 적절한 지원이 불가피하다고 하는 판단에서이다. 최종적으로, 각 센타에 대한 평가점과 평가내용, 개선요망을 제시하고 그것을 각 센타가 앞으로 어떻게 개선할 것 인지에 대해 피드백을 받았다. 평가가 단지 형식적인 평가에 그치는 것이 아니라, 실천의 개선에 확일하게 연결되도록 유의하였다<그림3>.
자기평가 랭크B 운영협의회평가 랭크B 지원센타 종합상담 권리옹호 개호예방 케어매니지먼트 포괄적계속적 케어매니지먼트 네트웤 기반정비 운영체제 지원센타F 15.2 15 12.4 12 13.8 12.9 지원센타평균 14.6 13.3 13.8 14.2 13.9 15.8 0 1 0 2 0 総 合 相 談 権 利 擁 護 介 護 予 防 包 括 的 継 続 的 ネ ッ ト ワ ー ク の 運 営 体 制 支 援 セ ン タ ー Ｆ 支 援 セ ン タ ー 平 均 * 개선유의사항 - 종합상담, 권리옹호, 네트웤에 대해서는 대응하고 있지만, 다른 항목에 대해서도 착실히 추진하도록 요망 * 법인으로부터의 답변 - 인원배치에 대해서도 향후 보충해 나갈 예정임, 앞으로도 정기적으로 케어매니저교류회를 개최하여 네트웤 구축과 긴밀한 관계형성에 노력하겠음. 2월 13일부터 개호예방체조교실을 지역의 고령자가 다니기 쉬운 장소로 하여 2회, 3 개월 지속적으로 개최하여 자주그룹형성을 목표로 함. 지역에 많은 개호예방그룹을 만들어 가고자 함. 앞으로도 직 원 모두가 자기연마에 노력하며, 지역의 고령자가 건강하고 안심하여 생활할 수 있는 지역만들기를 추진하고자 함 그림3. 지역포괄지원센타F의 사업평가결과의 예
4. 과정평가와 산출평가-증거에 근거한 실천
앞서 기술한 지역포괄운영협의회에 의한 사업평가는, 각각의 실천영역에서 실천의 절차가 충분 히 지켜졌는지를 평가하는 과정평가이다. 과정평가는 보조금에 대한 설명책임을 다하기 위해서도 필요하지만, 실천의 질을 평가하기 위해서는 이것만으로 충분하다고는 할 수 없다. 그 실천을 통해 이용자에게 어느 정도 효과가 있었는지, 다시 말하면 결과에 대한 평가의 필요성이 제기되었다. 결과를 평가하기 위해서는, 이용자에의 인터뷰조사와 전문가의 판단에 근거한 서비스 이용자의 서비스이용전후의 변화가 적절한 평가지표에 의해 측정․평가되어야 한다. 최근 의료와 같은 영역 에서도「증거에 근거한 실천」의 필요성이 주장되고 있지만, 과학적으로 명확한 증거를 획득하기위해서는 무작위추출된 대조군을 둔「랜덤화시험」평가형식을 취할 필요가 있다. 본래 심리요법이 나 사회복지실천의 영역에서는 이용자에 대한 실천윤리 확보의 문제와, 다양한 사회적 요인의 개 재를 배제할 수 없다는 이유에서, 의료와 같은 랜덤화시험에 의한 형식을 취하지 않는 경우도 많 아, <그림4>에서 제시하듯이, 증거에 근거한 실천을, ① 임상적인 상태․상황, ② 클라이언트의 희 망과 행동, ③ 연구에 의한 증거, ④ 기관의 상황과 관심과 같은 복수의 요소가 교차하는 가운데, 거기에서 발휘되는 임상적 전문성을 고려하여, 종합적으로 증거에 근거한 실천을 정의하려고 하는 것이 제기되고 있다.3)4) 임상적상황 조사증거 기관의 관심 클라이언트의 희 망과 행동
그림4. Evidenced-Based Practice Model. From Regehr, Trocme, Hart&Knoke, 2005
5. 지역포괄지원센타에서의 실천결과 평가의 시도
처음에 기술한 바와 같이, 요개호도가 낮은 경증 고령자의 급격한 증가로, 제도의 지속가능성을 유지하려는 목적에서 급하게 불완전한 상태로 추진되고 있는 개호예방시스템으로의 전환은, 과연 개호예방케어매니지먼트를 이용하고 있는 고령자의 개호예방을 달성하여, 그들의 생활의 질의 향 상에 기여하고 있는 것일까. 단기간에 실시될 수 밖에 없었던 개호보험제도의 개정에서는 이러한 증거의 축적과 그에 대한 평가가 충분히 이루어 지지 않았다. 어쨌든 사회복지학의 관점에서 보자 면, 개호예방서비스 및 개호예방케어매니지먼트의 효과는, 단지 개호예방의 달성만으로 측정할 수 있는 것은 아니며, 이용자의 생활전반의 질의 향상을 포함하여, 보다 포괄적인 관점에서 되어야 할3) Regehr,C., Barber, J., Trocme, N., Hart, S., & Knoke, D. (2005). Towards an evidence-based model for risk assessment in child welfare: Concept paper. Ottawa: Social Sciences and Humanities Research Council of Canada.
4) Robert, A. R. & Yeager K. R. (ed). (2006). Foundationa of Evidence-Based Social Work Practice. Oxford University Press
필요가 있다. 여기에서, 필자는 앞에서 기술한 동경도 A시의 지역포괄지원센타 운영협의회 의 위원으로써 실 시한 과정평가와 함께, 연구자의 입장에서 개호예방케어매니지먼트 및 개호예방서비스 결과평가를 시도하고 있다. 3월말 현재, 개호예방서비스 도입 시의 조사를 마치고, 5월부터 서비스 이용 6개월 후의 효과평가를 위한 조사를 할 예정이다. 따라서 이번 보고에서는 결과 그 자체에 대한 보고는 어렵지만, 조사의 틀을 제시함으로써 개호예방케어매니지먼트의 질의 평가를 둘러싼 의의와 과제 에 대해 생각해 보고자 한다. 조사는, 개호예방서비스를 신규로 이용한 이용자(12개소의 센타×15명=180명)의 사전조사를 통해, 서비스 도입 전의 그들의「생활의 질」을 종합적으로 파악하고, 서비스 제공 후 6개월 후의 변화 를 파악함으로써, 개호예방서비스 및 개호예방케어매니지먼트의 효과를 검증하려고 한 것이다. 앞 서 기술한 바와 같이, 명확한 증거를 얻기 위해서는,「랜덤화시험」이 필요하지만, 개호보험제도의 틀 속에서 이 디자인을 채택하는 것은 곤란하기 때문에, 요지원1, 2의 인정을 받았어도, 본인의 희 망으로 개호보험서비스를 이용하고 있지 않은 고령자 20명을 비교대조군으로 하는「비랜덤화 시 험」을 실시하였다. 또한, 허약고령자의「생활의 질」에 대해서도 구미를 중심으로 한 선행연구가 있지만, 표준적인 정의와 파악방법이 반드시 확립되어 있다고 보기 어렵다. 따라서 우선적으로는 잠정적인 정의와 포괄적인 파악방법의 검토부터 시작하여,「생활의 질」의 구성요소로, ① ADL, ② IADL, ③ 정신적 건강, ④ social support, ⑤ 생활만족감을 상정하고, 각각을 파악할 수 있는 척도를 활용․작성하였다. 조사는 개호예방케어매니지먼트를 담당하는 지역포괄지원센타의 상담원 이 방문시에 실시하였다. 현재 이 사전조사가 완료한 단계이다. 그리고, 개호예방서비스의 효과를 6개월 후에 조사하게 된다. 조사항목에는 사전조사에서 활용한 항목 이외에도, 개별적인 개호예방서비스의 만족도가 추가된다. 또한, 개호예방케어매니지먼트의 만족도에 대해서는 조사자가 케어매니저라는 점에서 그 영향을 배제하기 위해 자기기술식의 우편 조사를 실시할 예정이다. 조사항목은, ① 개호예방서비스를 이용하기 전의 절차(4항목), ② 개호예 방케어매니지먼트의 내용(4항목), ③ 케어매니저의 태도(4항목), ④ 안심할 수 있는 서비스체제(4항 목), ⑤ 주관적 서비스 효과(4항목)의 총 20항목에 대해 4점 척도로 평가한다. 또한 담당케어매니저 에 대해서는 이 20개의 항목에 대응하는 자기평가조사를 병행하여, 이용자에 의한 평가와 함께 실 천의 질을 검증할 예정이다.
6. 과제와 전망
한정된 재원으로 최대의 효과를 달성하는 실천을 추구하기 위해, 종래의 관례와 직관에 근거한 실천에서, 과학적인 증거의 제시와 이용자의 선택에 근거한, 이른바 증거에 근거한 실천으로의 전 환이 요구되고 있다. 일본에서는「개호예방」을 키워드로 한 개호보험법의 개정이 이루어졌지만, 앞서 기술한 바와 같이, 개정에서 개호예방의 효과에 관한 충분한 증거의 축적이 있는 것은 아니 며, 오히려 재정적인 이유에서 제도개정이 이루어진 점을 부정할 수 없다. 이러한 상황에서 지역포 괄지원센타 운영협의회라고 하는 지역의 주민과 전문가가 참가하는 기관에 의해 실천의 질이 모니 터링되어지고, 평가에 근거한 조언과 제언이 가능한 체계가 정비되었다고 하는 측면은 평가할 만 하다고 할 수 있을 것이다. 그러나, 현실적으로는 과제가 산적해 있다. 각 시정촌에 지역포괄지원센타 및 지역포괄지원센타운영협의회가 설치되었다고 해도, 그 구체적인 실천은 보험자인 지방자치단체게 일임되어, 전국적 인 실태는 파악되고 있지 않다. 인력의 확보 및 재정자립도가 낮은 지방의 시정촌에서는 이러한 기관이 충분한 역할을 하지 못하는 것을 예측할 수 있으며 실천의 질에 관해서는 지역별, 혹은 센 타별로 큰 격차가 존재한다고 볼 수 있다. 게다가 표준적인 평가방법과 평가를 실시하기 위한 재 정적인 뒷받침이 미확립된 상태에서, 실천의 질의 파악․평가에 대해서도, 큰 지역간 격차가 존재 한다고 볼 수 있다. 재정이 점점 긴축화되는 상황에서, 한정된 예산으로 이용자의 생활의 질을 최적화하는 질 높은 서비스를 제공하기 위한 시스템정비가 필요하다. 이를 위한 하나의 방법으로 본 보고에서 사례로 제시한 주민참가형을 제시할 수 있으며, 연구자도 협력하는 증거에 근거한 실천이 유효하다고 생 각한다. 그리고 그것을 가능하게 하기 위해서는 표준적이며 과학적으로 타당한 평가방법의 개발과 그 운용을 보장하는 제도적․재정적인 뒷받침을 포함한 기반정비가 불가결하다.
