Outcome and prognostic factors of palliative chemotherapy for non-small cell lung cancer patients at single institution: 2002-2011

(1)

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(2)

일개 대학병원에서 고식적

항암화학요법을 받은

비소세포폐암 환자의 생존율과

예후인자: 2002-2011

아주대학교 보건대학원

보 건 학 과

정 금 숙

(3)

일개 대학병원에서 고식적

항암화학요법을 받은 비소세포폐암

환자의 생존율과 예후인자: 2002-2011

지도 이 순 영 교수

이 논문을 보건학석사학위 논문으로 제출함

년 월 일

2013

12

12 아주대학교 보건대학원

보 건 학 과

정 금 숙

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

International TNM staging system of lung cancer ECOG Performance Status

Patients characteristics

Clinical pathology and treatment characteristics Survival according to the general characteristics Survival according to clinicopathological characteristics Cumulative survival rate according to chemotherapy Hazard ratios by log-rank test

Hazard ratios by Cox proportional hazard’s model

Gender and age distribution of study subjects Overall Survival of all study subjects

(9)

Survival curve by gender Survival curve by age

Survival curve by smoking history Survival curve by ECOG PS Survival curve by stage

Survival curve by tissue pathology Survival curve by 1st chemotherapy

Survival curve by chemotherapy provided

(10)

일개 대학병원에서 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자의 생존율과 예후인자: 2002-2011 아주대학교보건대학원 역학 및 건강증진 전공 정 금 숙 본 연구는 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자의 일반적 특성 임상 , 병리학적 특성 치료 약제의 생존율과 이에 영향을 미치는 요인에 관한 연구이다, . 연구대상은 2002년 월부터 1 2011년 12월까지 10년 동안 일개 대학병원에서 비소세 포폐암으로 진단받고 고식적 항암화학요법을 받은 환자 402명을 대상으로 분석하였 다 자료는 . SPSS 20.0 프로그램을 이용하여 로그 순위 검정과 콕스의 비례위험모형 에 의하여 생존율 분석을 하였으며 주요 결과는 다음과 같다. 전체대상자는 명이고 연구대상자의 중앙연령은 세 이었고 세부터 세 1. 402 59 , 30 80 까지 분포하였다 연령대별 분포는 . 70세 미만이 431 (84.8%), 70명 세 이상이 61명 으로 분포되어 있다 성별분포는 남자가 명 여자가 명 으 (15.2%) . 259 (64.4%), 143 (35.6%) 로 남녀의 비는 1.81:1로 남자가 1.81배 많았다 흡연력에 있어서는 흡연군 . 236명 비흡연군 명 으로 흡연군이 비흡연군에 비해 배 많았다 (58.7%), 145 (36.1%) 1.63 . 연구대상자의 임상병리적 특성은 활동도 군은 명 은 2. ECOG 0,1 300 (74.6%), 2,3 명 결측치 명 로 활동도가 좋은 군에서 고식적 항암화학요 31 (7.7%), 71 (17.7%) ECOG 법이 주로 시행되는 것으로 나타났으며 병기에서는 IIIA 15 (3.7%), IIIB 48 (11.9%), 명 명 명 결측치 명 이었다 조직형은 편평세포암종 명 비 IV 256 (63.7%), 83 (20.6%) . 74 (18.4%),

(11)

편평세포암종 328 (81.6%)명 이었다. 고식적 항암화학요법의 치료관련 특성으로는 차 요법중 복합항암화학요법이 3. 1 명 단일항암화학요법 명 이었다 항암화학요법 차수에 따른 조 296 (73.6%), 106 (26.4%) . 사결과 차요법 1 163 (40.6%), 2명 차요법 124 (30.8%), 3명 차요법 이상은 115 (28.6%)명 이 었다. 생존기간에 따른 분석에서는 전체 중앙생존기간은 개월 년 생존율은 4. 11 , 1 년 생존율은 년 생존율은 년 생존율은 이었으며 단변량 48.3%, 2 22.1%, 3 12%, 5 3.6% , 분석에서 통계적으로 유의하게 차이가 있는 변수로는 성별(p<0.0001), 연령별 흡연력 활동도 조직형 항암화학요법 (p=0.013), (p<0.0001), ECOG (p=0.004), (p=0.009), 차수(p<0.0001), 재발여부(p=0.010) 등 이었다. 사망위험률에 관한 다변량 분석에서는 사망에 위험을 미치는 변수로는 성별 5. , 약제 변경 차수 재발여부가 통계적으로 유의하였다 여자를 기준으로 남자의 사망 , . 위험도가 1.4배 높았으며(p=0.006), 항암화학요법 변경 차수에 따른 분석에서는 차3 요법 이상을 기준으로 차요법이 2 1.8 , 1배 차요법이 2.3배 사망 위험도가 높았다 또한 재발여부에서는 수술 후 재발 폐암군에 비해 진행성 폐암군의 사 (p<0.0001). 망 위험도가 1.6배 높았다(p=0.035) 이 연구는 수원의 한 대학병원만의 조사 결과이므로 전체 한국 폐암의 특성을 대 표하기는 어려우며 후향적연구로 정보 비뚤림이 개입되어 전향적 연구에 비하여 , 다소 정보의 질이 떨어질 수 있다는 한계점을 가지고 있다 그러나 이 논문의 장점. 은 단일기관에서 단일질환 단일치료에 대한 , 10년 동안의 장기데이터를 생존 추적 조사하였다는데 큰 의의가 있다. 결론적으로 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자의 예후인자는 성별 , 약제 변경 차수 재발여부 등 이었다 여자에 비해 남자가, . , 3차요법 이상에 비해 2 차요법, 1차요법이 수술후 재발 폐암군에 비해 진행성 폐암군이 사망위험도가 높았 다 보건학적 측면에서는 특별한 선별검사가 없으며 진행된 상태에서 진단시 예후.

(12)

가 매우 불량한 폐암 환자에 대한 조기발견 조기치료에 대한 연구와 적극적인 예,

방대책으로 금연 정책의 다각적인 대책이 필요하다고 생각된다 임상적 측면에서는 .

흡연력이 없는 여성에서의 폐암 환자에 대한 연구와 1, 2차 요법과 차 요법 이상3

의 생존율에 대한 연구도 지속적으로 이루어져야 할 것이다.

(13)

연구의 필요성

1.

년에 미국에서 원발성 폐암은 명의 남성과 명의 여성에게서 발 2012 116,470 109,690 생하였으며 암으로 인한 사망 중 남자는 , 29%, 여자 26%로 남녀 공히 암사망률 위1 를 차지하고 있다(Rebecca, 2012). 국내에서도 폐암은 2009년 통계청 자료를 보면 명이 발생하였으며 인구 십만명당 발생률은 명으로 갑상선암 위암 대장 19,685 39.6 , , 암에 이어 위로 보고한 바 있다 불과 년 전인 4 . 10 1999년의 폐암 발생률은 인구 십 만명당 28.2명이었으며 이후 폐암 발생률은 꾸준한 증가세를 보여주고 있다 통계청, ( , 또한 국내 암 사망률은 인구 만명당 은 명으로 폐암 명 이 위를 차 2012). ( 10 ) 142 (31.7 ) 1 지하고 있다고 보고하였다 통계청( , 2012). 통계청의 년 국내 폐암 사망률의 성별 사망률 추이를 보면 남자는 인구십만 2011 , 명당 45.9 , 명 여자는 17.4명으로 현격한 차이를 보이며 남자의 경우 증가율이 , 0.3% 인 반면 여성은 , 3.2% 증가율을 보이고 있다 통계청( , 2012). 현재 남성에서는 폐암으로 인한 연령보정 사망률의 증가속도가 늦추어진 반면 , 여성에서는 그 속도가 여전히 증가추세에 있다 이 사망률의 변화는 흡연과 연관이 . 있어 지난 년 동안의 금연 노력의 결과 최근 년 동안 폐암의 발생률과 사망률, 40 40 의 변화와 연관이 있다 폐암의 년 생존율은 . 5 15%로 지난 30년 동안 거의 두배로 증가하였다 이는 수술 방사선치료 및 항암화학요법을 포함하는 다각적 치료법의 . , 발전에 기인한 것이다 대한내과학회( , 2010). 우리나라 폐암 환자의 임상적 특성에 대한 연구는 년 초부터 몇몇 보고가 있 1970 다. 1997년에 결책 및 호흡기 학회에서 전국 규모의 폐암 실태 조사가 시행되었고 대한결핵 및 호흡기학회 학술위원회 이후 조직 형 병기 등 임상 양상 및 치 ( , 1999) , 료 경향 등은 과거와 상당한 차이가 있을 것으로 예상되어 대한 폐암학회에서 2005

(14)

년에 진단된 폐암 환자들에 대하여 후향적인 폐암 실태 조사를 수행하였다(Kim, 2007). 폐암학회의 생존조사 결과 조직형에 따라 유의한 차이를 보였으며 연령 성 활 , , , 동능력 진단시 증상의 유무 조직형 병기 그리고 치료여부 등에 따라 뚜렷한 생존, , , , 기간의 차이가 관찰되었다(Kim, 2007). 또한 소세포암에서는 과거와 뚜렷한 차이가 없으나 비소세포폐암은 진단시 병기 분포 등이 과거와 달라지고 있음을 관찰할 수 있었다 수술이 주 치료방법이 되는 . I-II기에 진단되는 환자들과 IV 병기에 진단되는 환자들이 대부분이고 병기는 감소하여 병기분포가 양극화 되는 양상이다III . IV 병기 가 증가하는 것은 최근의 병기 진단 기술 장비의 발전에 의한 것으로 해석되며, , 기 환자들이 증가하는 경향은 최근 활발한 건강 검진의 효과가 아닌가 생각된다 I-II (Kim, 2007). 암의 영향을 확인할 수 있는 지표로는 발생율과 사망률 생존율 및 유병율이 있 , 으며 이중 생존율은 암에 걸린 사람이 암 진단 후 얼마동안 생존할 것인지를 나타 내는 지표이다 이상욱( , 1999). 이처럼 암환자의 생존율은 환자와 가족 및 임상의사, 정책 입안자들에게 유용한 정보 일 뿐 아니라 암의 진단방법 치료방법 및 암관리 , 정책의 효과를 평가하는데 있어 가장 흔히 사용하는 지표 중 하나이다 임선희( , 단일기관에서 진단된 전체 폐암 환자에 대한 임상양상을 파악하는 연구는 많 2008). 이 진행되었지만 본 연구처럼 단일기관에서 단일질환 단일치료에 대한 , , 10년 동안 의 환자의 의무기록을 분석하고 생존 추적 조사한 연구는 드물었다. 따라서 본 연구에서는 년간 개 대학병원에서 고식적 항암화학요법을 받은 비 10 1 소세포폐암환자들을 대상으로 일반적 특성 임상병리학적 특성 치료 약제에 따른 , , 생존율과 예후 인자를 알아보고 임상에 기초 자료로 제공하고자 한다.

(15)

연구의 목적

2.

수원 소재 일개의 대학병원에서 년부터 년까지 고식적 항암화학요법을 2002 2011 받은 비소세포폐암 환자를 대상으로 이루어진 치료 약물에 따른 생존율을 산출하여 임상 자료 판단의 기초자료 및 보건의료 정책의 운영계획을 수립하는 자료로 활용 하고자 한다 구체적인 연구 목적은 다음과 같다. . 첫째 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자의 일반적인 특성을 파악한다, . 둘째 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자의 연령별 성별 흡연여부, , , , 활동도 조직형 약제 약제변경차수 재

ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group) , , , ,

발에 따른 생존율을 비교한다.

셋째 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자에서 사망 예후 인자를 분석,

(16)

문헌고찰

II. 폐암

1.

폐암이란 폐에 생긴 악성 종양을 말하며 암세포가 폐를 구성하는 조직에서 발생 , 한 원발성 폐암과 암세포가 다른 기관에서 생겨나 혈관이나 림프관을 타고 폐로 이 동해 증식하는 전이성 폐암으로 나눌 수 있다. 폐암이란 현미경적으로 암세포의 크기와 형태에 따라 비소세포폐암과 소세포폐암 으로 구분된다 이렇게 비소세포폐암과 소세포폐암을 구분하는 것은 임상적 경과와 . 치료가 다르기 때문이다. 비소세포폐암은 조기에 진단하여 수술적 치료를 함으로써 완치를 기대할 수 있 다 이와 달리 소세포폐암은 대부분 진단 당시에 수술적 절제가 어려울 정도로 진. 행되어 있는 경우가 많으며 급속히 성장하여 전신 전이를 잘 하지만 항암화학요법 이나 방사선 치료에 잘 반응한다 국가암정보세터 암정보( , 2010).

비소세포폐암

2. (Non-small cell carcinoma)

편평세포암

(1) (Squamous cell carcinoma)

폐의 기관지점막의 구성세포인 편평상피세포의 변성에 의하여 발생한다 . 주로 폐 중심부에서 발견되며 남자에게 흔하고 흡연과 관련이 많다 임상증상은 , , . 주로 기관지를 막아 나타난다. 선암 (2) (Adenocarcinoma) 이 암은 주로 폐의 선 세포에서 생겨 선암이라고 하며 폐암의 종류 중 가장 큰 ( )腺 발생빈도를 차지하고 있다. 폐말초 부위에서 잘 발생하고 여성이나 담배를 피우지 않는 사람에게도 발생하 , 며 크기가 작아도 전이가 되어 있는 경우가 많다 선암은 최근 들어 그 발생빈도가 , . 증가 추세에 있다 이는 담배의 타르 양 변화 흡연 습관의 변화 흡연량의 변화 식. , , ,

(17)

생활의 변화 환경적 작업적 요인에 따른 것으로 보인다, - . 선암은 주로 기관지의 말단부에서 생겨 흉부 엑스선 사진에서 조그마한 폐결절이 나 폐렴과 같은 폐경화 소견 음영 을 보이기도 한다( ) . 대세포암 (3) (Large-cell carcinoma) 폐암의 정도로 발생하며 폐 표면 근처 폐말초 에 주로 발생하고 절반이 4~10% , ( ) , 큰 기관지에서 발생한다 세포의 크기가 대체적으로 크기가 크며 그 중 일부는 빠. , 르게 증식 전이되는 경향이 있어 다른 비소세포암에 비하여 예후가 나쁜 편에 속· 한다 국가암정보세터 암정보( , 2010).

폐암의 역학

3.

년 통계청 조사에 의하면 암으로 인한 사망이 전체 사망자의 로 가장 2009 28.3% 많았으며 년전과 비교하면 암으로 인한 사망자수가 인구 만명당 10 10 26.3명이나 증 가하였다 암 중에서는 폐암이 . 2000년부터 위암을 제치고 사망률 수위를 차지하기 시작하여 2009년에는 인구 만명당 명이 폐암으로 사망하였는데 이것은 년 전10 30 10 보다 명이나 더 증가한 것으로 그 사이에 인구 만명당 8 , 10 3.5명 사망자 수가 감소 한 위암과는 대조적이다 또한 폐암의 경우 사망률성비가 . 2.98로 인구 10만명당 남 자 43.8 , 명 여자 16.3명의 현격한 차이를 보였다. 연령대별 사망률 인구 만명당 이 높은 암 순위를 보면 대 명 에서 폐암이 ( 10 ) 40 (6.0 ) 위 대 명 대 명 대 명 세이상 명 으로 연령에 비례하 3 , 50 (26.1 ), 60 (99.8 ), 70 (239.8 ), 80 (339.9 ) 여 급격히 증가하는 추세를 보였다. 년 가장 많이 발생한 암 발생자수 분율 은 갑상선암 이었으며 위암 2009 ( ) (16.6%) , 대장암 폐암 순으로 많이 발생하는 것으로 나타났다 통계청 (15.4%), (13.0%), (10.2%) ( , 2012). 이와같이 폐암은 지난 년간 의학의 발전에도 불구하고 발생률과 사망률이 증가 20 하고 있다 국가암등록자료에서 생존율을 분석한 결과 . 2005 -2009년 년 암발생자의 5

(18)

년 생존율은 62.0% , 로 우리나라 암발생자의 암환자 10명 중 명이 년이상 생존하6 5 고 있는 것으로 나타났다 성별 년 생존율은 남자 . 5 53.2%, 여자 71.4%로 남자에 비 해 여자의 생존율이 더 높은 것으로 나타나고 있으며 이는 여자의 호발암인 갑상, 선암 유방암 자궁경부암의 높은 생존율에 기인한 것으로 보인다 통계청, , ( , 2012). 이에 비해 폐암의 생존율은 로 낮은 생존율을 보이는데 이는 조기진단이 어 19% , 렵고 또 예후가 나쁘기 때문에 환자 가족 심지어 의료인들까지도 폐암에 대해서 , 비관적으로 생각하는 경향이 있다 대한결핵 및 호흡기학회.( , 2007)

폐암의 원인

4.

대부분의 폐암은 흡연에 의해 흡입된 발암원과 종양촉진자에 의하여 야기된다 . 미국에서 흡연율은 18세이상에서 남성은 28%, 여성은 25%인데 고등학교 상급반의 경우 38%에 이른다 직접 흡연을 하는 경우 폐암 발생의 상대위험도는 배 증가하. 13 고 장기간의 간접 흡연의 경우에도 , 1.5배가 증가한다 만성폐색성 폐질환에서도 폐. 암 발병의 위험성 더욱 증가된다 폐암으로 인한 사망률은 담배의 총 흡연량과 관. 련이 있는데 예컨대 년간 하루에 갑의 흡연을 한 남성의 경우 비흡연가에 비하, 20 2 여 그 위험도가 60-70배 증가한다 반대로 금연을 할 경우 폐암이 발생할 확률은 . 감소하는데 그럼에도 불구하고 비흡연가의 수준으로 감소하지는 않는다 여성에서, . 의 폐암 발생률 증가도 역시 흡연의 증가와 연관되어 있다 똑 같은 흡연을 하더라. 도 여성의 경우 남성보다 그 위험도가 더 높으며(1.5 ), 배 이러한 성별에 따른 차이는 논란이 있기는 하지만 여성이 담배의 발암원에 대하여 더욱 감수성이 높기 때문인 것으로 생각되고 있다 대한내과학회( , 2010). 비흡연가에서 폐암의 15%가 발생하고, 이들의 대부분은 여성이다 이 성별에 따른 이유는 아직 잘 모르고 있지만 호르몬 . 효과와 연관되었을지도 모른다. 방사선은 또 하나의 환경적인 원인이다 라돈에 과다 노출되거나 흉부방사선치료 . , 를 받은 사람에서 폐암의 발생률이 높게 나타나며 특히 흡연자에서 위험도가 뚜렷,

(19)

하다 대한내과학회( , 2010).

폐암의 진단

5.

일단 증상 징후 또는 선별검사의 결과가 폐암을 시사한다면 조직학적 진단이 반 , , 드시 실시되어야 한다 종양조직은 기관지내시경을 통한 기관지 또는 경기관지 생. 검 종격동 내시경을 통한 림프절 생검 수술적 절제를 통한 검체 획득 커진 림프, , , 절 연부조직 종괴 용해성 골병변 골수 흉막 병변 등에 대한 경피적 생검, , , , , CT 유 도하에 흉곽내 또는 흉곽외 종괴에 대한 미세침흡인 악성 흉수에서 얻어진 충분한 , 세포덩어리로부터 얻어질 수 있다 대부분의 경우 병리의사는 상피암에 대하여 확. 실한 진단 및 소세포폐암과 비소세포폐암 사이의 구분을 할 수 있다 대한내과학회( , 2010). 폐암의 병기는 가지 부분으로 이루어진다 우선 종양의 위치결정 해부학적 병기 2 . ( ) 이고 다음은 환자가 암에 대한 다양한 치료를 감내할 수 있는 능력 생리적 병기 에 , ( ) 대한 평가이다 비소세포폐암 환자의 경우 종양의 해부학적 병기에 따라 결정되는 . , 종양의 절제가능성 종양이 엽절제술이나 폐절제술 같은 표준적인 수술술식에 의해 ( 제거될 수 있는지의 여부 과 환자의 심폐기능에 따라 결정되는 수술가능성 환자가 ) ( 수술을 감당할 수 있는지의 여부 가 모두 결정되어야 한다) . 비소세포폐암의 병기판정은 국제병기체계

TNM (TNM International Staging for

에 따른다 대한내과학회

(20)

Table 1. International TNM staging system of lung cancer

Stage 7th_{Edition of TNM} _{5-years survival, %}

IA T1a-T1bN0M0 73 IB T2aN0M0 58 IIA T1a-T2aN1M0 or T2bN0M0 46 IIB T2bN1M0 or T3N0M0 36 IIIA T1a-T3N2M0 or T3N1M0 or T4N0-1M0 24 IIIB T4N2M0 or T1-aT-4N3M0 9 IV AnyT AnyN M1 or M1b 13

비소세포폐암의 치료

6.

수술 (1) 비소세포폐암의 기 및 기의 경우 수술을 감당할만한 환자라면 수술이 최선의 I II 치료방법이다 완전절제가 가능하면 년 생존율이 . 5 1A의 경우 70-80%, 1B의 경우 정도 기의 경우 정도에 이른다 기 병변은 전체 폐암 환자의 약 50% , II 40-50% . III 1/3 을 차지하는데 그중 수술이 가능한 환자는 20% 정도밖에 되지 않는다. 5년 생존율 도 10-20%대로 만족할 정도는 아니지만 원격전이형의 약 70%는 수술 불가능한 암 으로써 예후가 매우 불량하다 대한결핵 및 호흡기학회( , 2007). 방사선요법 (2) 비소세포폐암의 조기병변의 경우 수술치료가 가장 적합한 치료이지만 생리적 상 태가 수술을 감당할 수 없는 상태일 경우에는 근치적 목적의 방사선 치료를 적용할 수 있다 그러나 이런 경우에 원발 부위의 병변이 진행하거나 또는 방사선조사 부. 위 내에서의 재발이 생길수 있다는 점이 문제로 남을 수 있다 폐암환자 중 수술을 .

(21)

거부하거나 수술을 감당할 만한 건강상태가 아닐 경우에는 적극적으로 치유적 방사 선요법을 고려할 필요가 있다 방사선 치료만을 시행할 때에 약 . 20%에서 완전관해 를 기대할 수 있으며 년 생존율도 5 6% 정도된다. IIIA기와 IIIB기에서 국소진행되어 수술이 어려운 경우 항암제와 병용하거나 혹은 단독으로 방사선치료를 시행 할 수 있다 만일 치유적 방사선 요법의 시행이 불가능하다면 증상환화 등 고식적 목적의 . 방사선요법을 시도함으로써 삶의 질을 향상 시킬 수 있다 대한결핵 및 호흡기학회( , 2007). 항암화학요법 (3) 비소세포폐암은 조기병변이라 할지라도 절제술 후에 재발이 문제가 된다 기라 . 1 할지라도 30~40% 정도가 결국은 원격전이 등 재발로 사망하게 되므로 국소적인 치 료인 수술이나 방사선치료 만으로는 해결이 안되고 전신적인 치료인 항암화학요법 을 함께 사용하는 문제가 본격적으로 논의되고 있다 대한결핵 및 호흡기학회( , 2007).

고식적 항암화학요법

7.

근치적 절제가 불가능한 병기 기와 일부 기 재발성으로 국소치료가 어려운 IV IIIB , 비소세포폐암의 경우에는 고식적 항암화학요법이 치료의 근간을 이루며 이 경우 , 치료의 목표는 생존기간의 연장과 증상의 완화가 된다 실제로 비소세포폐암 환자. 의 55~80%가 처음 진단 당시 국소적으로 진행되거나 전이를 동반하고 있으며 근치, 적 수술을 시행받은 환자라 하여도 약 20~50%에서 재발하므로 결국 대다수의 환자 는 항암화학요법의 대상이 된다고 할수 있다 박근칠( , 2003). 비소세포폐암에서 사용되던 항암제로는 등이 있으

cisplatin, ifosfamide, etoposide

나 단독 사용시 반응률은 최고 20%에 불과하여 한때 항암치료의 효과에 대한 근본

적인 의문이 제기되던 시기가 있었다(Lhde, 1992)

그러나 년에 발표된 의

1995 Non-small cell lung cancer collaborative group

에서 을 근간으로 하는 항암화학요법이 최적지지요법

(22)

에 비해 비소세포폐암 환자의 사망위험도를 감소시키고 년

supportive care) 27% , 1

생존율을 약 10% 향상시킨다는 결론이 발표되었다 이후 항암화학요법이 진행성 비.

소세포폐암의 표준 치료법으로 인정받게 되었다(Non-small cell lung cancer collaborative group, 1995). 년에 발표된 등의 보고에서는 항암화학요법이 적극적 지지요법 1999 Thongprasert 에 비해 생존율과 삶의 질 측면에서 모두 우월하다고 하였고(Thongprasert, 1999), 과 을 각각 적극적 지지요법과 비교한 연구들에서도 항암화학요 paclitaxel docetaxel 법이 생존기간 뿐만아니라 삶의질 측면에서도 우월함이 증명되었다(Ranson, 2000; Roszkowski, 2000). 고식적 항암화학요법은 증상을 완화하고 삶의 질을 향상시키고 생존기간의 연장 을 가져오며 특히 전신상태가 좋은 환자에서 효과가 뚜렷하다 치료받지 않은 환자, . 의 년 생존율은 1 5~10%인데 반하여 고식적 항암화학요법으로 치료한 경우에는 년 1 생존율은 20~30%, 2년 생존율은 10~15%이다 대한내과학회( , 2010). 보통 차 항암제로는 과 등 을 근간으로 하는 복합항

1 cisplatin carboplatin platinum

암화학요법이 사용되고 있다 항암제의 종류로는 . gemcitabine, paclitaxel, docetaxel,

등이 등과 같이 사용되고 있으며 반응율은 정도이다 국

irinotecan platinum , 20~30% (

(23)

연구방법

III. 연구의 틀 및 연구 문제

1.

본 연구에서는 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자를 대상으로 생존 율을 구하고 생존기간의 차이를 비교 한 후 변수에 따른 사망위험비를 분석하고자 , 한다 연구의 틀은 아래와 같다. . 이 연구에서 얻고자하는 연구문제는 첫째 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자의 연령별 성별 흡연여부, , , , 활동도 조직형 약제 약제변경 횟수 재발에 따른 생존율에 차이가 있을 것 ECOG , , , , 인가? 둘째 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자에서 사망 예후인자는 무엇인, 가?

(24)

연구대상

2.

본 연구는 년부터 년 까지 아주대병원 종양혈액내과에서 비소세포 폐암 2002 2011 환자로 고식적 항암약물치료를 받은 환자 402명을 대상으로 환자의 의무기록지를 분석한 후향적 연구이다. 연구대상자는 아주대병원 종양혈액내과에서 진단받고 대상 기간 동안 첫 약물치 료를 시행한 환자들을 대상으로 하였다.

자료수집방법

3.

자료수집 방법은 환자의 의무기록을 이용한 후향적 연구로 환자 등록을 위한 증 례기록지를 사용하여 의무기록지를 검토하여 데이터를 수집하였다 환자 증례기록. 지는 대한 폐암학회에서 2005년에 진단된 폐암 환자들에 대하여 후향적인 폐암 실 태 조사를 수행하였을 때 사용한 양식을 사용하였다 이 증례기록지는 주. ( ) Health 에 의하여 개발하였고 증례기록지의 개발을 위하여 대한 폐암

Road (Seoul, Korea) ,

학회 조사위원들의 의견을 수합하여 조사항목들을 선정하였으며 환자 개인 정보 보 호를 위하여 최소한의 필요한 항목들만을 선정하였다(Kim, 2007)(부록1).

주요 변수

4.

연령 (1) 선행연구들에 의하면 연령에 따라 각종 암의 발생률 사망율 생존율의 차이가 뚜 , , 렷하였다(Kamangar, 2006) 따라서 환자의 의무기록지에 있는 최초 비소세포 폐암 , 진단시 확정 연령을 기준으로 하였다. 성별 (2) 성별도 연령과 마찬가지로 성별에 따른 생존율의 차이가 있다고 많이 보고되어지 고 있다(Jang, 2010). 의무기록지의 기록을 기준으로 남 녀로 구분하였다, . 흡연여부 (3)

(25)

환자의 의무기록지에 기재된 흡연여부를 변수로 사용하였으며 흡연자와 비흡연 , 자로 구분하였다 과거의 흡연기록이 있는 자와 진단 직전까지 흡연한 자를 모두 . 흡연자로 포함하였다. 활동도 (4) ECOG

ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group) Scale Performance Status

미국의 임상시험연구회 중 하나인 ECOG에서 암환자들의 활동 상태(performance

를 평가하는 기준을 만든 것으로 그 내용은 와 같다

status) <Table 2> .

Table 2. ECOG Performance Status(Oken, 1982) Degree Definition 0 모든 활동 가능 어떤 제한 없이 병에 걸리기 전과 동일하, 게 일 수행 1 육제적인 힘든 일은 제한이 있지만 거동이나 가벼운 성질, 의 일은 가능 예를 들면 가벼운 집안 일이나 사무실 일( ) 2 거동이나 자가 돌봄은 가능하나 어떠한 일도 수행하기 어려 움 깨어 있는 시간의 : 50% 이상 일어나서 생활 가능 3 제한적으로 자가 돌봄은 가능하며 깨어 있는 시간의 50% 이상을 누워 있거나 휠체어를 이용함 4 완전히 무력한 상태 어떠한 자가 치료도 불가능하며 대부: 분의 시간을 침대에서 보냄 의무기록지의 내용을 기준으로 ECOG 활동도 0,1군과 이상군으로 구분하여 분석하2 였다. 조직형 (5) 선행연구에서 보면 조직학적 유형에 따른 비소세포 폐암의 발생빈도를 편평상피 암 선암 대세포암으로 나누어 구분하였다 서지영, , ( , 1998). 증례기록지에는 비소세포 폐암의 조직형은 의무기록지에 있는 병리조직검사보고

(26)

서에 기재된 편평상피암(squamous cell carcinoma), 선암(adenocarcinoma), 대세포암 기타로 구분하였다 분석 시에는 임상에서 치료 방법에 따라

(large cell carcinoma), .

많은 차이를 보여주는 편평상피암과 비편평상피암 선암 대세포암 기타 로 구분하였( , , ) 다. 병기 (6) 의무기록지의 내용을 기준으로 병기를 기 기 기로 구분하였으며 병기 IIIA , IIIB , IV , 구분을 연구자가 임으로 판단 구분하지 못하므로, 2010년 개정된 제 판의 병기의 7 기준을 명확히 반영하지 못하였다. 약제 (7) 약물치료의 약제는 의무기록지의 내용을 기준으로 진단 후 해당 암의 원발부위나 전이부위에 대하여 시행된 초치료(initial treatment)약물만을 분석자료로 사용하였다. 고식적항암화학요법의 약제인

gemcitabine, docetaxel, paclitaxel, pemetrexed,

으로 구분하였다 gefitinib, cisplatin, carboplatin .

약제 변경 차수 (8) 의무기록지의 내용을 기준으로 약제를 변경하지 않은 군은 차요법 약제를 회 1 , 1 변경한 군은 차요법 약제를 회 이상 변경한 군은 차요법 이상으로 구분하였다2 , 2 3 . 재발 (9) 의무기록지의 내용을 기준으로 처음부터 진행성 비소세포 폐암으로 진단받고 항 암화학요법을 시행한 경우와 수술적 절제 후 재발된 후에 항암화학요법을 시행받은 경우를 구분하였다. 생존기간 (10) 사망환자의 생존기간은 고식적 항암화학요법을 시행한 첫날부터 사망일까지 개월 수이며 생존한 환자는 생존추적 일, (2013년 10월 일 까지 생존한 개월 수로 하였8 ) 다.

(27)

자료분석방법

5.

본 연구에서는 일개 대학병원에서 년 월 일부터 년 월 일까지의 2002 1 1 2011 12 31 년 동안 비소세포폐암 환자로 진단을 받고 고식적 항암화학요법을 받은 환자의 10 자료를 이용하였다 통계분석은 . SPSS 20.0 프로그램을 이용하여 분석하였으며 통계, 적 유의수준은 p<0.05로 정의하였다. 첫째 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자에서 일반적특성 임상병리적, , 특성 치료관련 특성의 분포를 기술통계량을 통해 알아본다, . 둘째, 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자의 연령별 성별 흡연여부, , , 활동도 조직형 약제 약제변경 차수 재발 등에 따른 생존기간을 카플란마이 ECOG , , , , 어법(Kaplan-Meier method)을 이용하여 분석하며, 생존기간의 차이는 로그 순위 -검정을 통해 알아본다 (Log-rank) . 셋째 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자의 사망 예후 인자는 콕스의 ,

(28)

연구 결과

IV. 연구대상자의 일반적 특성

1.

본 연구대상자의 일반적 특성 및 임상적 특성은 과 같다 전체대상자는 <Table 3> . 명 연구대상자의 중앙연령은 세 이었고 세부터 까지 분포하였다 연령대 402 59 , 30 80 . 별 분포는 70세 미만이 431 (84.8%), 70명 세 이상이 61 (15.2%)명 이었다 성별분포는 . 남자가 259 (64.4%), 명 여자가 143 (35.6%)명 으로 남녀의 비는 1.81:1이었다 세부적인 . 연령대별 분포를 보면 50 , 60대 대가 전체 연령층의 60.9%를 차지하며 호발 연령은 남자에서는 대 여자에서는 대60 , 50 , 60대 이었다<Figure 1>. 흡연력에 있어서는 흡연 군 236 (58.7%), 명 비흡연군 145 (36.1), 명 결측치 명21 (5.2%)이었다.

(29)

Table 3. General characteristics

(N=402)

변수 N(%)

Age (median, range) 59(30-80)

<70 341(84.8) ≥ 70 61(15.2) Gender Male 259(64.4) Female 143(35.6) Smoking History Yes 236(58.7) No 145(36.1) Missing 21(5.2)

(30)

연구대상자의 임상병리적 치료적 특성

2. ,

본 연구대상자의 임상병리적 특성으로는 활동도 병기 조직형 차 항암화 ECOG , , , 1 학요법 약제 약제 변경 차수를 조사하였고 조사결과는 , <Table 4>와 같다. ECOG 활동도 0,1은 300 (74.6%), 2,3명 은 명31 (7.7%), 결측치 71 (17.7%)명 이었다 병기에서는 . 기 명 기 명 기 명 결측치 명 이었다 IIIA 15 (3.7%), IIIB 48 (11.9%), IV 256 (63.7%), 83 (20.6%) . 조직병리 결과에 따른 조직형은 편평상피암 명 비편평상피암 명 74 (18.4%), 328 이었다 고식적 항암화학요법의 차 치료 약제로는 복합항암화학요법 (81.6%) . 1

(gemcitibine+platinum, alimat+platinum, docetaxel+platinum, paclitaxel+platinum) 296 명(73.6%), 단일항암화학요법 (gemcitabine, pemetrexed, docetaxel, paclitaxel,

명 이었다 gefitinib) 106 (26.4%) . 항암화학요법 약제 변경 차수별로 볼때 차요법 명 차요법 명 1 163 (40.6%), 2 124 차요법이상 명 이었다 재발여부에 따라서는 진행성 폐암군 (30.8%), 3 115 (28.6%) . 359 명(89.3%), 수술후 재발 폐암군 명43 (10.7%)이었다.

(31)

Table 4. Clinical pathology and treatment characteristics (N=402) Variable N(%) ECOG PS 0,1 300(74.6) 2,3 31(7.7) Missing 71(17.7) Stage IIIA 15(3.7) IIIB 48(11.9) IV 256(63.7) Missing 83(20.6) Tissue Pathology

Squamous cell carcinoma 74(18.4)

Non-squamous cell carcinoma 328(81.6)

1st line Chemotherapy Combination 296(73.6) Monotherapy 106(26.4) Chemotherapy provided 1st line 163(40.6) 1st+2nd line 124(30.8)

1st+2nd+3rd line and/or alone 115(28.6) Primary advanced vs Recurrent

Primary advanced 359(89.3)

(32)

일반적인 특성에 따른 생존기간

3.

고식적 항암화학요법을 시행받은 비소세포폐암 환자의 전체 중앙생존기간은 개 11 월<Figure 2>, 1년 생존율은 48.3%, 2년 생존율은 22.1%, 3년 생존율은 12%, 5년 생 존율은 3.6%이었다<Table 5>. 남자에서 추적기간 동안의 사망은 명 으로 중앙생존기간은 개월이었 248 (95.8%) 10 다 여자에서 추적기간 동안의 사망은 . 129 (90.2%)명 으로 중앙생존기간이 개월이었12 다 또한 남자의 년 생존율. 1 , 2년 생존율, 3년 생존율, 5년 생존율은 각각 40.4%, 이었다 여자의 년 생존율 년 생존율 년 생존율 년 생존율은 각 17.4%, 6%, 1% . 1 , 2 , 3 , 5 각 50.3%, 29.9%, 21%, 7.6%로 여자의 생존율이 더 높았으며 로그 순위 검정 결과 p 값이 <0.0001로 남녀 간 생존율이 통계적으로 유의한 차이가 있었다<Figure 3>. 세 미만군의 추적기간 동안의 사망은 명 으로 중앙생존기간은 개월 70 319 (93.5%) 11 이었다. 70세 이상군의 추적기간 동안의 사망은 58 (95.1%)명 으로 중앙생존기간은 9 개월이었다 또한 세 미만군의 년 생존율. 70 1 , 2년 생존율, 3년 생존율, 5년 생존율은 각각 45.2%, 24.3%, 13.1%, 3.9%이었다. 70세 이상군의 년 생존율1 , 2년 생존율, 3년 생존율, 5년 생존율은 각각 39.3%, 9.8%, 0.3%, 0%이었으며 세 미만군의 생존율이 70 더 높았다 로그 순위 검정 결과 값이 . p 0.013으로 세 미만군과 세 이상군 간 생70 70 존율이 통계적으로 유의한 차이가 있었다<Figure 4>. 흡연군의 추적기간 동안의 사망은 명 으로 중앙생존기간은 개월이었다 226 (95.8%) 9 . 비흡연군의 추적기간 동안의 사망은 131 (90.3%)명 으로 중앙생존기간은 13개월이었 다 또한 흡연군의 년 생존율. 1 , 2년 생존율, 3년 생존율, 5년 생존율은 각각 37.7%, 이었다 비흡연군의 년 생존율 년 생존율 년 생존율 년 생 18.6%, 6.9%, 0.1% . 1 , 2 , 3 , 5 존율은 각각 51.7%, 27.6%, 19.1%, 6.8%이었으며 비흡연군의 생존율이 더 높게 나타 났다 로그 순위 검정 결과 값이 . p <0.0001로 흡연군과 비흡연군간 생존율이 통계적 으로 유의한 차이가 있었다<Figure 5>.

(33)

Table 5. Survival rate according to the general characteristics

(N=402)

Variables All Death (%) M e d i a n survival (month) Survival _p value1)

1yr (%) 2yr(%) 3yr(%) 5yr (%)

All 402 377(93.8) 11 48.3 22.1 12 3.6 Gender <0.0001 Male 259 248(95.8) 10 40.4 17.4 6 1 Female 143 129(90.2) 12 50.3 29.9 21 7.6 Age 0.013 <70 341 319(93.5) 11 45.2 24.3 13.1 3.9 70 ≥ 61 58(95.1) 9 39.3 9.8 0.3 0 Smoking History2) _<0.0001 Yes 236 226(95.8) 9 37.7 18.6 6.9 0.1 No 145 131(90.3) 13 51.7 27.6 19.1 6.8

1)_{p value: tested by log-rank test.} 2)_{missing data in 21 cases}

(34)

<Figure 2> Overall Survival of all study subjects

(35)

<Figure 4> Survival curve by age

(36)

임상병리적 특성에 따른 생존기간

4.

고식적 항암화학요법을 시행받은 비소세포폐암 환자의 임상병리적인 특성에 따른 생존기간은 <Table 6>와 같다. ECOG 0,1군의 추적기간 동안의 사망은 278 (92.7%)명 으로 중앙생존기간은 개월이었으며11 , ECOG 2,3군의 추적기간 동안의 사망은 명31 으로 중앙생존기간은 개월이었다 또한 활동도 군의 년 생존율 (100%) 9 . ECOG 0,1 1 , 2 년 생존율, 3년 생존율, 5년 생존율은 각각 46.7%, 23.0%, 13.3%, 3.6%이었다. ECOG 활동도 2,3군의 년 생존율1 , 2년 생존율, 3년 생존율, 5년 생존율은 각각 22.6%, 이었다 로그 순위 검정 결과 활동도 군과

6.5%, 0%, 0% <Figure 6>. ECOG 0,1 ECOG

활동도 2,3군간 생존율이 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.004). 임상적 병기 군의 추적기간 동안의 사망은 명 으로 중앙생존기간은 IIIA 15 (100%) 11 개월이었으며, IIIB군의 추적기간 동안의 사망은 명47 (97.9%)으로 중앙생존기간은 12 개월이었고, IV군의 추적기간 동안의 사망은 238 (93%)명 으로 중앙생존기간은 10개 월이었다 또한 . IIIA군의 년 생존율1 , 2년 생존율, 3년 생존율, 5년 생존율은 각각 이었다 군의 년 생존율 년 생존율 년 생존율 년 생 50%, 20.0%, 6.7%, 0% . IIIB 1 , 2 , 3 , 5 존율은 각각 47.9%, 18.3%, 4.6%, 0%이었다. IV군의 년 생존율1 , 2년 생존율, 3년 생 존율, 5년 생존율은 각각 42.2%, 21.5%, 12.0%, 5.0%이었다<Figure 7>. 로그 순위 검 정 결과 임상적 병기간 생존율이 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p=0.974). 편평상피암의 추적기간 동안의 사망은 명 으로 중앙생존기간이 개월이 72 (97.3%) 9 었으며 비편평상피암은 추적기간 동안의 사망은 , 305 (93.0%)명 으로 중앙생존기간이 개월이었다 또한 편평상피암의 년 생존율 년 생존율 년 생존율 년 생존율 11 . 1 , 2 , 3 , 5 은 각각 35.1%, 12.2%, 3.7%, 1.9%이었다 비편평상피암의 년 생존율. 1 , 2년 생존율, 년 생존율 년 생존율은 각각 이었으며 비편평상피암의 3 , 5 46.3%, 24.4%, 13.8%, 3.9% 생존율이 더 높았다<Figure 8>. 로그 순위 검정 결과 조직형간 생존율이 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.009).

(37)

Table 6. Survival rate according to the clinicopathological characteristics (N=402)

Variable All Death (%) M e d i a n survival (month) Survival p value1)

1yr (%) 2yr(%) 3yr(%) 5yr (%)

All 402 377(93.8) 11 48.3 22.1 12 3.6 ECOG PS2) 0.004 0,1 300 278(92.7) 11 46.7 23.0 13.3 3.6 2,3 31 31(100.0) 9 22.6 6.5 0 0 Clinical Staging2) 0.974 IIIA 15 15(100) 11 50 20 6.7 0 IIIB 48 47(97.9) 12 47.9 18.3 4.6 0 IV 256 238(93.0) 10 42.2 21.5 12 5 Tissue Pathology 0.009 SQCC∫ ₇₄ _72(97.3) ₉ _35.1 _12.2 _3.7 _1.9 Non-SQCC￡ ₃₂₈ _305(93.0) ₁₁ _46.3 _24.4 _13.8 _3.9

1)_{p value: tested by log-rank test.}

2)_{missing data; ECOG PS in 71 cases, clinical staging in 100 cases.} ∫_{SQCC: squamous cell carcinoma;}￡_{non-squamous cell carcinoma}

(38)

<Figure 6> Survival curve by ECOG PS

(39)

(40)

항암화학요법 치료에 따른 생존기간

5.

고식적 항암화학요법을 시행받은 비소세포폐암 환자의 항암화학요법 치료에 따른 생존기간은 <Table 7>와 같다 복합항암화학요법의 추적기간 동안의 사망은 . 279명 으로 중앙생존기간은 개월이었으며 단일항암화학요법의 추적기간 동안의 (94.5%) 11 , 사망은 106 (92.5%)명 으로 중앙생존기간은 개월 이었다 또한 복합항암화학요법의 7 . 1 년 생존율, 2년 생존율, 3년 생존율, 5년 생존율은 각각 45.9%, 23.3%, 12.3%, 3.4% 이었다 단일항암화학요법의 년 생존율. 1 , 2년 생존율, 3년 생존율, 5년 생존율은 각 각 45.3%, 18.9%, 10.3%, 5.5%이었다<Figure 9>. 로그 순위 검정 결과 복합항암화학 요법 단일항암화학요법 간 생존율이 통계적으로 유의한 차이가 없었다, (p=0.188). 차요법의 추적기간 동안의 사망은 명 으로 중앙생존기간은 개월이었 1 154 (94.5%) 7 으며, 2차요법 추적기간 동안의 사망은 117 (94.4%)명 으로 중앙생존기간은 10개월, 이었다. 3차요법 이상의 추적기간 동안의 사망은 115 (92.2%)명 으로 중앙생존기간은 개월이었다 차요법의 년 생존율 년 생존율 년 생존율 년 생존율은 각각 20 . 1 1 , 2 , 3 , 5 이었다 차요법의 년 생존율 년 생존율 년 생존율 년 30.1%, 13.4, 8.9%, 0% . 2 1 , 2 , 3 , 5 생존율은 각각 41.1%, 19.4%, 8.4%, 0%이었다. 3차요법 이상의 년 생존율1 , 2년 생존 율, 3년 생존율, 5년 생존율은 각각 67.8%, 37.4%, 20.9%, 1.5%이었다<Figure 10>. 로 그 순위 검정 결과 차요법1 , 2차요법, 3차요법 이상 간 생존율이 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.0001). 비 재발성 진행성 폐암군의 추적기간 동안의 사망은 명 으로 중앙생존기 339 (94.4%) 간은 11개월이었으며 수술 후 재발 폐암군의 추적기간 동안의 사망은 , 38 (88.4%)명 으로 중앙생존기간은 개월이었다 비 재발성 진행성 폐암군의 년 생존율14 . 1 , 2년 생 존율, 3년 생존율, 5년 생존율은 각각 42.6%, 20.9%, 10.3%, 2.5%이었다 수술 후 재. 발 폐암군의 년 생존율1 , 2년 생존율, 3년 생존율, 5년 생존율은 각각 72.1%, 32.6%, 이었다 로그 순위 검정 결과 비 재발성 진행성 폐암군 수 25.6%, 14.2% <Figure 10>. , 술 후 재발 폐암군 간 생존율이 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.010).

(41)

Table 7. Cumulative survival rate according to chemotherapy

(N=402)

Variable All Death (%) M e d i a n Survival (month) Survival p value1)

1yr (%) 2yr(%) 3yr(%) 5yr (%)

All 402 377(93.8) 11 48.3 22.1 12 3.6 1st chemotherapy 0.188 Combination 296 279(94.5) 11 45.9 23.3 12.3 3.4 Monotherapy 106 98(92.5) 7 45.3 18.9 10.3 5.5 Chemotherapy provided <0.0001 1st line 163 154(94.5) 7 30.1 13.4 8.9 0 1st+ 2nd line 124 117(94.4) 10 41.1 19.4 8.4 0 1st+2nd+3rd line and/or alone 115 106(92.2) 20 67.8 37.4 20.9 1.5

Primary advanced vs recurrent 0.010

Primary

advanced 359 339(94.4) 11 42.6 20.9 10.3 2.5 Recurrent 43 38(88.4) 14 72.1 32.6 25.6 14.2

(42)

<Figure 9> Survival curve by 1st chemotherapy

(43)

(44)

사망위험률에 관한 단변량 분석

6.

생존에 영향을 주는 요인에 대한 단변량 분석 결과<Table 8> 연령별 분석에서는 세 미만 그룹에 비해 세 이상 그룹의 사망 위험도가 배 높았으며 70 70 1.4 (p=0.017), 성별 분석에서는 여자에 비해 남자의 사망 위험도가 1.5배 높았다(p<0.0001). 흡연력 이 없는 그룹을 기준으로 흡연력이 있는 그룹의 사망 위험도가 1.5배 높았으며 활동도 그룹을 기준으로 활동도 인 그룹의 사망 위 (p<0.0001), ECOG 0,1 ECOG 2,3 험도가 1.7배 높았다(p=0.006). 비편평상피암에 비해 편평상피암의 사망위험도가 1.4 배 높았으며(p=0.012), 3차요법 이상을 기준으로 차요법이 2 1.6 , 1배 차요법이 2.1배 사망 위험도가 높았다(p<0.0001). 수술 후 재발 폐암군을 기준으로 진행성 폐암군의 사망위험도가 1.5배 높았다(p=0.010).

(45)

Table 8. Hazard ratios by log-rank test

Variable Hazard ratio(95% CI) p value

Age(years) 0.017 <70 1 70≥ 1.41(1.06-1.87) Gender <0.0001 Female 1 Male 1.49(1.20-1.86) Smoking History <0.0001 No 1 Yes 1.48(1.18-1.84) ECOG PS 0.006 0,1 1 2,3 1.68(1.15-2.45) Clinical Staging 0.976 IIIA 1 IIIB 1.06(0.59-1.91) IV 1.05(0.62-1.77) Tissue Pathology 0.012 Non-SQCC 1 SQCC 1.39(1.07-1.80) 1st Chemotherapy 0.202 Combination 1 Monotherapy 1.16(0.92-1.46) Chemotherapy Provided <0.0001 1st+2nd+3rd line and/or alone 1 1st+2nd line 1.61(1.24-2.11) 1st line 2.12(1.65-2.73)

Recurrent 1

(46)

사망위험률에 관한 다변량 분석

7.

단변량 분석에 사용한 변수 중 통계적으로 의미 있는 변수를 독립변수로 하여

콕스비례위험모형(Cox proportional hazard model)을 이용한 다변량분석을 실시하였

다. 다변량분석 결과 사망에 위험을 미치는 변수로는 성별 항암화학요법 <Table 9> , 변경 차수 재발여부 가 통계적으로 유의하였다 여자를 기준으로 남자의의 사망 위, . 험도가 1.4배 높았으며(p=0.006), 3차요법 이상을 기준으로 차요법이 2 1.8 , 1배 차요법 이 2.3배 사망 위험도가 높았다(p<0.0001). 또한 수술 후 재발 폐암군에 비해 진행성 폐암군의 사망 위험도가 1.6배 높았다(p=0.035)

(47)

Table 9. Hazard ratios by Cox proportional hazard’s model

Variable Hazard ratio(95% CI) p value*

Age(years) 0.409 <70 1 70≥ 1.14(0.83-1.58) Gender 0.006 Female 1 Male 1.40(1.10-1.78) Smoking History 0.424 No 1 Yes 1.15(0.81-1.62) ECOG PS 0.141 0,1 1 2,3 1.33(0.90-1.94) Tissue Pathology 0.182 Non-SQCC 1 SQCC 1.22(0.90-1.65) Chemotherapy Provided <0.0001 1st+2nd+3rd line and/or alone 1 1st+2nd line 1.81(1.34-2.45) 1st line 2.32(1.75-3.07)

Recurrent 1

(48)

고 찰

V. 연구방법에 대한 고찰

1.

폐암은 세계적으로나 우리나라에서 남녀 모두에서 암 사망원인 질환 위를 1 차지하고 있다 폐암에 관한 여러 연구가 진행되어 왔지만 특정 치료에 따른 . , 폐암의 사망 위험 요인 및 생존율의 차이를 규명한 연구는 드물다. 본 연구는 수원 소재 한 대학병원 종양혈액내과에서 년부터 년까지 년 2002 2011 10 동안 비소세포폐암으로 진단받고 고식적 항암화학요법을 시행받은 환자 402명을 대상으로 의무기록지를 분석한 연구이다 그리고 분석과 관련된 변수들은 모두 . 의무기록상에 기재되어 있는 내용을 근거로 얻었는데 필요한 변수들이 미기재 된 , 경우가 많아 관련된 변수를 충분히 확보할 수 없어 결측치로 처리하였음이 본 연구의 제한점으로 들 수 있다 특히 항암화학요법의 치료여부를 결정짓는데 . 중요한 역할을 하는 ECOG 활동도 병기의 자료 누락이 각각 명, 71 (17.7%), 명 이었다 이것은 활동도와 병기 분류 변수들이 의무기록에 충실히 83 (20.6%) . ECOG 기재되지 않아 관련된 변수를 충분히 확보할 수 없었으며 병기분류에서도 , 2010년 제 판에 이르는 병기의 변화가 적절하게 반영되지 않았기 때문이다 본 연구에서 7 . 고식적 항암화학요법의 대상 환자의 병기가 일부 IIB기와 대부분 기 인 것을 IV 감안한다면 IIIA기 환자 명이 포함이 된 것 또한 의무기록에 의한 정보 비뚤림을 15 배제할 수 없다 그러나 단면적 자료가 아닌 장기적 자료를 이용해서 표본수를 . 확보하고자 하였고 결측 자료를 최소화하기 위해 전자의무기록을 차로 분석하고 1 또 이를 보완하기 위하여 종이의무기록을 차로 분석하였다2 . 결과적으로 본 연구의 제한점으로는 먼저 후향적 조사라는 약점을 가지고 있어 데이터의 신빙성이 전향적 연구보다 떨어질 수 있는 문제점이 있었다 또한 여러 . 병원의 자료를 대상으로 하지 못하고 일개 대학병원의 자료를 사용함으로써 대표성 에 한계가 있으며 이에 따라 본 연구의 결과를 일반화하는 데에는 다소 무리가 있,

(49)

을 것으로 생각된다.

연구결과에 대한 고찰

2.

본 연구에서 조사한 명의 비소세포폐암 환자에서 남녀 비는 으로

402 1.86 Kabt

등의 2.6(Kabat, 1994), Lam 등의 1.9(Lam, 1983)에서 최근 여성에서도 폐암이

증가됨을 보고한 바 있는데 본 조사에서도 여성이 차지하는 비율이 늘어나고 , 있음을 볼 수 있다. 연령분포를 보면 대부분의 국내 보고들에서는 대가 최다 호발 연령층으로 50-60 보고되었다 김재원( , 1998 : 안동일, 1986 ). Teeter 등 등의 보고에서는 대60 (Teeter, 는 세 에서 폐암이 가장 많이 발생한다고 보고하였다 본 1987), Fry 50~80 (Fry, 1996) . 연구에서도 중앙연령이 세59 , 50대 이상이 76.1%의 비율을 차지하였고 연령대 , 분포도 50-60대 비소세포폐암 환자가 차지하는 비율이 높았다. 70세 이상의 고령환자가 상대적으로 적은 비율을 차지하는 이유는 고식적 항암화학요법과 활동도가 관련이 높기 때문으로 생각된다 ECOG . 폐암과 흡연과의 관계는 년대부터 본격적으로 조사되어 왔고 1950 (Wynder, 1950), 전세계적인 흡연율은 감소하고 있다 이전 대부분의 연구에서 폐암 환자 중 흡연 . 환자가 70% 이상을 보였는데 본 연구에서는 , 61.9%로 비교적 적게 보고 되어 건강에 대한 관심 증가와 적극적인 금연 교육의 홍보 효과라 할 수 있겠다 본 . 연구에서는 남성은 88.3%, 여성은 12.8%의 흡연율을 보였으며 아직까지 남녀 , 흡연율에 많은 차이가 있었다 또한 여성이 남성에 비하여 좋은 예후를 보이는 . 것은 기존의 보고와 일치하는데(Rivera, 2004) 이는 IV 병기가 많음에도 불구하고 선암이 많은 비율을 차지하기 때문이라고 생각된다 박예민( , 2010). 다양한 종양치료에 견딜 수 있는 환자의 능력을 평가하는 생리적 병기결정에 속하는 ECOG 활동도는 본 연구에서는 단계 이하가 1 74.6%로 항암화학요법을 받는데는 지장이 없었던 것으로 보인다. ECOG 활동도는 IV 병기 및 진행성

(50)

비소세포폐암에서의 연구에서 생존기간에 영향을 미치는 중요한 독립적 예후인자 임이 보고되었고(Takigawa, 1991; Albain 1991; Ando, 1999) 본 연구결과도 ECOG

이하인 경우가 이상인 경우보다 생존기간의 연장이 되는 것을 확인할 수

1 2

있었다(p=0.004).

전체 폐암을 대상으로 한 연구에서의 남녀의 생존율에서도 통계적으로 유의하였

으며 여자에서 더 높은 생존기간을 보여주었다 일반적으로 대부분의 논문에서 여, .

자가 남자보다 더 좋은 생존율을 보고하고 있다(Ries, 2008; Williams, 1981; Harpole, 비소세포 폐암 환자만이 대상인 본 연구에서도 1995: Ferguson, 2000, Rivera, 2004). 다변량 분석결과 성별이 생존율에 유의한 변수임을 보여주었다 최근 각광을 받고 . 있는 표적치료제인 gefitinib이나 erlotinib이 여성에서 상대적으로 더 효과적인 점도 여성에서 생존율이 높게 나온 이유 중 하나로 고려할 수 있다. 이전의 많은 연구에서 복합항암화학요법이 단일항암화학요법에 비해 병기에서 IV

도 생존율의 향상을 가져온다는 보고가 있었다(Souquet, 1993; Non-small Cell Lung 하지만 본 연구 Cancer Collaborative Group, 1995; Pignon, 2008; Arriagada, 2004).

에서는 차 항암화학요법의 복합항암화학요법과 단일항암화학요법에서 중앙생존기1 간이 11개월, 7개월로 차이는 보였지만 통계적으로 유의하지는 않았다, (p=0.188). 임 상에서는 복합항암화학요법은 대부분 ECOG 활동도가 좋은 환자에 나이가 , 70이상 인 군과 ECOG 활동도가 좋지 않은 환자에는 단일항암화학요법을 시행하고 있다. 통계적으로 유의하지 않은 결과에 대해서는 앞으로 더 자세한 검토가 필요할 것으 로 생각된다. 본 연구에서는 비소세포폐암 환자에서 생존율이 좋은 명의 환자군을 Gefitinib 6 단일항암화학요법에 포함시켜 생존분석을 하였다 그런데 본 연구의 말미에 해당하. 는 2011년 월 일 4 1 gefitinib이 항암화학요법 차 치료에 보험급여 확대 적용됨으로1 서 이후에 많은 환자들이 이 약제로 차 치료를 받았을 것임을 감안한다면 추후 , 1 약제를 사용한 환자군에 대한 생존분석이 이루어져야 할 것이다 gefitinib .

(51)

등의 기존 보고에 의하면 약제 변경 차수에 따른 생존율을 차요법 이하군 Park 2 과 차요법 이상 두 군으로 비교하였을 때 중앙생존기간이 3 23개월, 7개월로 많은 차이를 보였다(SJ Park, 2010). 본 연구에서도 단변량분석 다변량분석 모두 통계적, 으로 유의한 차이를 보였으며, 1차요법 보다 차요법까지 한 경우가2 , 2차요법까지 한 경우 보다는 차요법 이상을 한 경우에 더 좋은 생존율을 보였다 이 결과에 대3 . 하여는 차요법 이상까지 항암치료하는 환자들이 그 만큼 3 ECOG 활동도가 좋은 상 태이기 때문인지 더불어 약제의 효과인지에 대하여는 더 많은 연구가 요구된다, (Zietemann, 2011; Nicolas, 2009). 수술 후 재발 환자군에 시행한 고식적 항암화학요법의 생존율이 진행성 비소세포 폐암에 비해 좋은 결과를 보여주었다(Song, 2013; Saisho, 2013). 이러한 결과는 폐암 환자의 생존율 향상을 위해서는 조기 발견율의 향상을 위한 노력과 함께 수술적 , 치료를 시행 받은 환자에서 재발을 가능한 조기에 발견하여 적극적으로 치료하는 전략에 대한 연구도 필요함을 시사한다.

(52)

결론 및 제언

VI.

본 연구는 고식적 항암화학요법을 받은 비소세포폐암 환자의 일반적 특성 임상 , 적 특성 및 치료 약제와 그에 따른 생존율과 이에 영향을 미치는 요인에 관한 연구 이다. 연구대상은 2002년 월부터 1 2011년 12월까지 10년 동안 일개 대학병원에서 비소세포폐암으로 진단받고 고식적 항암화학요법을 받은 환자 402명을 대상으로 분 석하였다 자료는 . SPSS 20.0 프로그램을 이용하여 로그 순위 검정과 콕스의 비례위 험모형에 의하여 생존율 분석 단변량분석 다변량분석을 하였으며 주요 결과는 다, , 음과 같다. 본 연구에서 전체 중앙생존기간은 개월이었으며 기존 연구의 평균 생존율과 11 , 비슷하게 분석되었다. 단변량 분석에서는 통계적으로 유의하게 차이가 있는 변수로는 성별 연령별 흡 , , 연력, ECOG 활동도 조직형 항암화학요법 변경 차수 등이었다, , . 사망위험률에 관한 다변량 분석에서의 예후 인자로는 성별 항암화학요법 약제 , 차수 재발여부 등이었다 여자가 남자에 비해 생존율이 높았으며, . , 3차요법 이상 환 자군이 차요법2 , 1차요법 환자군에 비해 생존율이 높았다 또한 수술 후 재발한 환. 자군이 진행성 폐암 환자군에 비해 생존율이 높았다. 본 연구의 제한점으로는 수원의 한 대학병원만의 조사 결과이므로 전체 한국 폐 암의 특성을 대표하기는 어려우며 이에 따라 본 연구의 결과를 일반화하는 데에는 , 다소 무리가 있을 것으로 생각된다 또한 의무기록지에 의한 후향적 연구로 정보 . 바이어스가 개입되어 전향적 연구에 비하여 다소 정보의 질이 떨어질 수 있다는 한 계점을 가지고 있다 특히 비소세포폐암에서 환자의 예후 인자로 가장 중요한 것은 . 조직학적으로 확정된 보다 정확한 병기이다 본 연구에서 고식적 항암화학요법을 . 시행하지 않는 IIIA 15명과 결측치로 처리한 명의 병기에 대한 재리뷰가 이루어진83 다면 좀 더 정확한 분석이 이루어져 분석결과도 달라졌을 것이다. ECOG 활동도에

(53)

서도 누락된 명에 대한 기록이 정확하였다면 더 좋은 결과를 얻을 수 있었을 것71 , 이다. 결론적으로 다변량분석에서 고식적 항암화학요법을 받은 비소세폐암환자의 예후 인자로 나온 성별 약제 변경 차수 재발여부에 대한 연구가 다각적인 측면에서 이, , 루어져야 할 것이다 예후가 좋은 여성에서 생존율이 좋은 이유는 흡연자가 적고 . 선암의 비율이 높기 때문이다 보건학적인 측면에서 적극적인 금연정책이 필요할 . 것이며 임상적인 측면에서는 비흡연자가 많은 여성에서의 폐암이 발생하는 원인에 , 대한 연구도 더 필요할 것으로 생각된다. 수술 후 재발 환자군이 진행성 비소세포폐암 환자군에 비해 생존율이 높은 것으 로 나타났다 이러한 결과는 보건학적인 측면에서 고위험군 남자 흡연자군 고령군 . ( , 등 에 대한 적극적인 폐암 검진을 활용하는 조기발견 대책의 확립과 함께 수술적 ) , 치료를 시행 받은 환자에서 재발을 가능한 조기에 발견하여 적극적으로 치료하는 전략에 대한 연구도 필요함을 시사한다. 임상적 측면에서 약제 변경 차수에 대한 연구도 차요법 이상까지 항암치료 하는 3 환자들이 그 만큼 ECOG 활동도가 좋은 상태이기 때문인지 더불어 변경하는 약제, 의 효과 때문인지 더 많은 연구가 필요하다.

(54)

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