정책현안
1. 병상자원의 특성
의료자원은 의료과정이 진행되는 공간과 그 속에서 의료를 제공하는 제공자, 그리고 이 들 제공자가 의료과정에서 사용하는 지식과 기술, 재료를 총칭한다. 그 중에서도 병상자원 은 의료인력을 비롯한 다른 의료자원을 유치하는 전제 자원으로써, 전반적인 의료자원의 분포와 의료서비스 이용행태를 결정하는 주요한 요인이 된다. 또한 병상자원은 일단 건립 또는 확충되고 나면 기능 변화에 따른 변경 및 수정이 대체로 어려우며, 시설의 내부 환경 적 수준이 환자의 만족도에 영향을 줄 수 있으므로 의료서비스의 한 구성 요소로써, 간접 적으로 의료의 질 향상에 도움을 줄 수 있다.2. 병상자원의 증가추이와 현황
한국전쟁 이후 의료수요는 폭발적으로 증가해왔다. 이에 대한 정책대응으로써 보건의료 재정 측면에서는 국가가 단일 보험자로서 전국민이 가입하는 건강보험을 운영하였으나, 의료공급체계 측면에서는 단기간에 의료접근성을 높이기 위해 민간의료기관 위주의 양적병상자원의 효율적 관리 방안
박수경 연구위원 한국보건산업진흥원 Health lnsurance Review & Assessment Service재는 선진국에 비해 높은 양적 수준을 나타내고 있다. 그림1. 우리나라 병상수와 입원이용량의 추이 (주1) 공급량 : (상급)종합병원, 병원, 요양병원, 의원(특수병원제외)의 인구천당 병상수 (주2) 이용량 : 의료기관(치과, 한방, 보건기관제외)의 인구당 입원이용일수 자료 : 보건복지통계연보(각연도), 건강보험심사평가원. 진료비통계지표(각연도) 그림2. OECD 국가와 우리나라의 병상자원 비교 (주) 2010년 현재 급성병상 8.1병상, 요양병상 2.2병상 추정 자료 : OECD Health Data 2009(2007년도 기준)
3. 병상자원의 문제점
일반적으로 의료자원의 적정성 여부는 양적 공급(quantity) 뿐 아니라 효율성 (efficiency), 분포(distribution, coverage), 적합성(relevance), 질적 수준(quality), 계획 (planning) 등의 측면을 다양하게 살펴볼 필요성이 있다. 양적 공급 측면에서 우리나라 병상자원은 접근성 해소라는 기본적인 정책목표를 달성한 공급량(종합병원+병원+의원) 이용량(종합병원+병원+의원) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1.0 2.0 5.0 6.0 7.0 0.0 0.0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1.0 2.0 이용량(용양병원) 공급량(요양병원) Mexic o Swed en Spain Unite d king dom Cana da Irelan d Turk ey Unite d Stat es Portu gal Denm ark Norw ay Nethe rland s ltaly Austr alia Switz erlan d Fran ce Finlan d Gree ce Hung ary Belgi um Luxe mbou rg Polan d Slova k Rep ublic Czec h Rep ublic Germ any Austr ia Koer a Japa n 1.0 2.1 2.5 2.6 2.7 2.7 2.7 2.7 2.8 2.9 2.9 3.0 3.1 3.5 3.5 3.6 3.7 3.9 4.1 4.3 4.4 4.6 4.9 5.2 5.7 6.1 7.1 8.2 급성병상 Japa n Koer a Austr ia Czec h Rep ublic Slova k Rep ublic Polan d Belgi um Hung ary Finlan d Fran ce ltaly Nethe rland s Unite d Stat es Turk ey Irelan d Cana da Unite d king dom Spain Swed en Icelan d 0.0 0.1 0.1 0.1 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.6 0.8 1.0 1.1 1.1 1.4 1.6 2.8 3.0 장기요양병상
정책현안 것으로 보인다. 그러나 지나친 양적 공급은 과잉이용을 유도할 개연성이 있다. Roemer의 법칙1)은 OECD국가의 병상자원량과 이용량간의 관계에서도 발견할 수 있는데, 인구당 병 상량이 많은 국가가 인구당 입원이용량도 많고 재원일수도 긴 경향을 나타내고 있다. 우리 나라는 병상수와 입원이용량이 동시에 가장 높은 그룹에 속한다. 그림3. OECD 국가의 인구당 병상수와 입원이용일수 및 재원일수의 관계
자료 : OECD Health Data 2010(2008년도 기준)
효율성의 측면에서 병상이용률과 평균재원일수를 OECD국가와 비교해보면2), 우리나라 는 병상이용률은 낮고 평균재원일수는 긴 특성을 나타낸다. 이는 공급된 병상이 효율적으 로 사용되지도 못하면서 긴 재원기간으로써 그 수준을 유지하는 것으로 추정할 수 있는데, 특히 평균재원일수는 OECD국가 중에서도 일본 다음으로 긴 편이다. 의료기관 종류별로도 그 차이가 큰 편인데 규모가 작은 의료기관일수록 이러한 현상이 두드러진다. 그림4. OECD 국가와 우리나라의 병상이용률과 평균재원일수 (주) 우리나라는 해당연도 건강보험 이용결과이며, 일반의료기관만 해당됨(요양, 치과, 한방, 보건기관, 약국제외) 자료 : OECD Health Data 2010(2008년도 기준), 건강보험심사평가원. 진료비통계지표(2009년도기준)
1) “Hospital bed, once built and insured, will be filled.”
2) 우리나라는 공식적 집계자료가 없으며, 해당값은 해당연도 건강보험의 이용량을 근거로 산출한 값임. 산재보험, 자동차보험 등의 의료이용을 A c u t e c a r e b e d d a y s / p e r
Acute care beds/per 1000pp. 0 0 1 2 0.5 1.5 2.5 2 4 6 8 A c u t e c a r e b e d d a y s / p e r c a p i t a l
Acute care beds/per 1000pp. 0 2 4 6 8 10 A v e r a g e l e n g t h o f s t a y 0 2 4 6 8 75.8 49.4 6.5 8.8 OECD평균 우리나라(NHI) 병상이용률 재원일수
다음은 분포와 적합성의 문제이다. 병상자원의 지역별 불균형 문제는 1960년대부터 제 기되어온 문제임에도 불구하고 최근 그 양상은 더욱 심화되는 추세를 보인다. 전체적인 병 상공급량은 농어촌지역이 인구수 대비 많은 것으로 보이나, 대부분 소규모 의료기관으로 써 지역의 의료요구에 제대로 충족하지 못하는 양상이다. 대도시의 입원의료이용에 대한 자체충족율3)이 평균 75%선인데 반해, 군지역은 25%의 수준으로 입원의료이용을 위한 형 평성에 차이가 큰 편이다. 특히 인구규모나 지역특성이 유사한 지역에 있어서도 공급된 의 료기관의 특성에 따라 자체충족율에 차이를 나타내었다. 그림5. 지역유형별 자체충족율의 차이 의료기관의 병상규모는 의료서비스의 질적 수준과도 연계되는 양상을 나타내는데, 2007 년∼2009년 의료기관평가결과4)에 따르면 병상규모가 적을수록 평가기준의 전반적인 충족 도가 낮은 편이었다. 또한 의료 인력의 수준도 의료기관 종류별로 차이를 나타내는데 소규 모 의료기관일수록 낮은 인력수준을 보유하였다. 우리나라 병원급 의료기관의 90%가 300 병상 미만임을 감안하면 전반적인 질적 수준이 미흡할 것으로 우려된다. 결국 규모의 경제 를 갖추지 못한 의료기관일수록 서비스 단위당 비용을 줄이려는 경향을 보이고 이러한 구 조적인 문제점이 의료서비스의 질과 연계되는 것으로 추정된다. 3) 특정지역 환자의 총 입원이용량 중 해당지역(자기지역)에 소재한 의료기관을 이용한 비율 4) 의료기관평가는 시행주기별로 평가대상을 달리하는데 2007년 500병상 이상, 2008년 260∼499병상, 2009년 260미만 종합병원과 300병상 이상 병원급 의료기관을 대상으로 하였음 30 0 병 이 상 종 합 병 원 이 있 는 지 역 병 원 급 만 있 는 지 역 10 0 병 상 대 종 합 병 원 이 있 는 지 역 30 0 병 상 이 상 종 합 병 원 이 있 는 지 역 병 원 급 만 있 는 지 역 10 0 병 상 대 종 합 병 원 이 있 는 지 역 20 0 병 상 대 종 합 병 원 이 있 는 지 역 30 0 병 상 이 상 종 합 병 원 이 있 는 지 역 20 0 병 상 대 종 합 병 원 이 있 는 지 역 특광역시 시지역 군지역 76.6% 32.5% 33.8% 43.9% 58.7% 36.3% 40.3% 51.9% 24.1%
정책현안 그림6. 그림 의료기관 종류별 의료인력현황 자료 : 2008 병원경영분석(병원) / 2009 병원회계자료(종합병원)
4. 병상자원의 효율적 관리 방안
우리나라의 병상자원은 다양한 문제점에 직면해 있음에도 불구하고 적정관리를 위한 정 부정책은 전무한 상태이다. 기존의 “의료기관의 합리적 배치 유도를 위한 지역고시” 등은 규제개혁 차원에서 폐지되었으며, 현재 병상자원 관리와 관련하여 유일한 정책으로써 의료 법 제60조에 “병상수급계획의 수립 등”을 규정하고 있지만 실효성이 없는 실정이다. 병상자원 관리에 대한 정책적 접근이 필요하다는 주장과 대비하여 시장경제원리에 맡겨 야 한다는 주장이 있다. 그러나 의료체계는 시장경제원리가 작동하지 않는 특수성을 가지 는 영역이다. 의료서비스의 종류와 수량이 공급자에 의해 결정됨으로써 소비자의 선택이 제한되기 때문이다. 즉 적정한 규모 이상의 병상공급이 이루어지더라도 병상은 환자로 채 워지고, 이로 인한 의료비 지출은 증가할 수밖에 없는 것이다. 실제로 병상자원에 대한 문 제점이 제기되기 시작한 시점인 1990년대 후반의 경우 시장경제원리를 앞세우는 주장이 우세하였지만 현재시점에서 병상자원과 관련한 문제점은 더욱 심각해지는 양상을 보이고 있다. 더구나 병상자원은 신증설에도 막대한 비용과 시간으로 인하여 당면한 수요 증가에 대한 신속한 공급 확보가 곤란하지만, 기존 시설의 감축도 기술적, 정치적 요인 등으로 곤 란한 경우가 다수임을 고려해야 한다. 또한 병상자원의 문제점은 보건의료재정의 문제임을 인식할 필요성이 있다. 불필요한 자 원투입은 공급자유발수요에 의해 불필요한 이용과 연계되며, 결국 국민의료비 증가와 건강 보험 재정악화라는 의료체계의 지속가능성 문제와 직결된다고 할 수 있겠다. 선진국에서는 1990년대 이전부터 의료공급체계와 보건의료재정에 대한 통일적 인식하에 병상수를 감소 시키거나 일정수준 이하로 유지하기 위하여 다양한 정책적 시도를 하고 있는데 반해 우리 7 18 12 41 10 18 45 60 69 36 병원 종합병원 상급종합 100~199 200~299 300~499 500~ 의사 간호사 (백병상당, 명)나라의 경우 아직 이러한 인식이 부족한 것이 현실이다. 더구나 진료량 확대를 유도할 개 연성이 있는 행위별 수가제가 유지되는 한 이러한 위기는 더욱 증폭될 것이다. 최근 발표된 보건의료미래위원회의 ‘2020 한국 의료의 비전과 정책방향’에 따르면 무분 별한 의료이용과 왜곡된 경쟁을 지양하고 효율적 의료이용을 위해 의료자원 관리체계를 합리화하는 내용을 포함하고 있다. “병상자원관리 선진화”에 대한 최종 논의 결과는 다음 과 같다. ㅇ (모니터링 체계) 국제 비교가 가능하면서도 우리나라 실정에 맞는 병상 정의 및 구분 기준을 마련하여, 병상에 대한 실시간 모니터링 체계 구축 ㅇ (병상의 질 제고) 수가가산제도(종별가산율)를 서비스 수준과 연계하여 품질 제고 유인으로 기능하도록 개선하고, 병상 시설기준 강화 - 의원의 병상 보유를 억제하고 종합병원 병상 기준을 상향 조정하되,지역별·기능별 역할을 감안하여 탄력적으로 운영 ㅇ (합리적 관리 기반) 전략적 병상관리계획 수립을 통해 지역별·종별 목표를 설정하고, 병상관리정책과 합리적으로 연계 병상자원과 관련된 정책방향을 단순한 양적 확대가 아닌 질적 향상과 합리적 배치로 전 환하려는 시도로 볼 수 있다. 먼저 모니터링 체계의 구축은 국가가 의료자원 관리에 대한 헤게모니(hegemony)를 확보하기 위해서 가장 기본적이면서 시급한 과제이다. 병상자원 뿐만 아니라 의료자원 전체의 공급과 이용양상을 살펴볼 수 있는 통합적이고 연속적인 체 계를 갖출 필요성이 있겠다. 둘째, 현재 병상과 관련한 시설규정을 면적기준 뿐 아니라 배 치조건과 위생시설까지 다양하게 구성하고, 병실환경의 평가 결과에 따라 입원료를 차등 함으로써 부적적한 시설에서 불필요한 장기재원으로 발생하는 진료비 지출을 방지하고 시 설환경을 개선하는 방향으로 제도설계가 필요할 것이다5). 또한 의료기관의 병상규모에 대 한 기준을 조정하여 규모의 경제를 갖추도록 유도할 필요성이 있겠다. 세 번째는 국가적 병상관리계획의 수립이다. 의료자원의 배치와 공급은 의료서비스의 복합성과 단계성이 고 려되어야 한다. 이러한 측면에서 단순한 숫자에 근거한 총량적 접근보다 진료권과 의료기 관 유형이 고려된 계획의 수립으로 지역별로 적정한 의료기관 유형을 확보함으로써 공급 구조의 개편과 의료이용의 적정화를 동시에 도모할 수 있도록 해야 할 것이다. 또한 논의된 결과가 선언적인 정책목표에 그치지 않기 위해서는 좀 더 적극적이고 실효 성 있는 정책적 접근이 필요하다. 대표적인 것이 의료기관 개설제도 정비와 관련한 내용이 다. 현재는 의료기관 개설자가 건축이 완성된 상태(병원건물 신축의 경우) 또는 건물의 매 입이나 임차가 완료된 상태에서 개설허가를 신청함으로써, 신청에 따른 허가를 받지 못할 5) 시설과 입원환경 등에 대한 전국적 현황 파악이 선행될 필요성이 있음
정책현안 경우 자원의 낭비, 매매나 임대차 계약의 취소, 해제에 따른 거래상 혼란 등을 초래할 우 려가 있다. 또한 이러한 허가절차의 비합리성으로 인하여 의료법에 따른 병상수급계획을 수립하더라도 실제 활용하지 못하는 구조적인 문제점을 갖고 있다. 따라서 병상수급계획의 실효성과 병상자원의 실제적 관리수단을 확보하기 위해서는 개설허가 이전에 개설하려는 병원의 위치, 진료과목, 병상규모 등에 대한 타당성을 사전 심사하여 허가 여부를 결정하 는 사전허가제도를 도입할 필요성이 있겠다. 덧붙여 이러한 정책방안들은 병상자원 관리의 측면 뿐 아니라, 의료공급체계와 보건의료 재정의 적정화라는 측면에서 서로 연계성을 갖고 장기적인 관점에서 접근해야 할 것이다.
참고문헌
1. OECD. OECD Health Data. 2009/2010 2. 건강보험심사평가원. 진료비통계지표. 각연도 3. 보건복지부. 보건복지통계연보. 각연도 4. 보건의료미래위원회. 2020 한국 의료의 비전과 정책방향. 2011 5. 한국보건산업진흥원. 2008 병원경영분석. 2010 6. 한국보건산업진흥원. 건강보험 진료비 적정화 등을 위한 병상자원 관리방안 개발. 2011 7. 한국보건산업진흥원. 의료기관평가 결과분석 보고서. 2007∼2009
