폐렴 적정성 평가 결과지표 중증도 보정 모형 개발

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발간등록번호 G000F8I-2018-95

폐렴 적정성 평가 결과지표

중증도 보정 모형 개발

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발간등록번호 G000F8I-2018-95

폐렴 적정성 평가 결과지표

중증도 보정 모형 개발

연 구 진 연구책임자 윤상헌 부연구위원 공동연구자 선정연 부연구위원 김기영 주임연구원

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머리말

폐렴은 세균, 곰팡이, 결핵균, 바이러스 등에 감염되어 폐에 염증이 생기는 호흡기 질환으로 우리나라의 주요 사망원인 중 하나이다. 항생제 치료에도 불구하고 사망률이 높아 국가가 중점적으로 관리해야 할 질환이며, 고령 사회에 진입한 우리나라에서 중 요한 보건의료 이슈이다. 또한 폐렴에 의한 사망률 및 재입원율은 지역 간 또는 의료 기관 간 의료의 질을 측정하기 위한 중요한 지표이다. 우리원은 진료의 자율적 질 향상을 유도하고 국민에게 보다 효율적인 의료서비스를 제공하기 위해 ‘16년부터 폐렴 적정성 평가를 실시하고 그 결과를 공개하고 있다. 그 러나 결과지표인 사망률과 재입원율은 모니터링 지표로만 활용되어 왔다. 의료의 질 평가 관점이 제공자 중심에서 환자 중심으로 전환됨에 따라 결과 지표의 중요성이 점차 확대되고 있어 신뢰성과 객관성이 담보된 평가 결과 산출이 요구되는 시점이다. 이 연구의 목적은 폐렴에 대한 요양급여의 적정성 평가 결과 지표인 사망률과 재입 원율에 대한 신뢰도와 객관성을 보장하고 이해당사자들의 수용성 향상을 위한 중증도 보정 모형을 개발하는 것이다. 폐렴 환자의 사망과 재입원에 영향을 미치는 요인들을 검토하여 임상적, 통계적 판단을 근거로 중증도 보정 모형을 개발하였고, 2016년도 폐렴 (2차) 적정성평가 결과 자료를 통해 타당성을 검증하였다. 또한 차후 평가에서 추가로 수집이 필요한 항목들과 혈중요소질소 검사결과 등 자료의 신뢰도를 확보하기 위한 방안 등을 제시하였다. 이 연구는 폐렴 사망률과 재입원율에 대한 중증도 보정 모형을 개발한 연구라는 점 에서 의의가 있다. 후속 연구를 통해 평가 기간과 주기 등 적정성평가 결과 지표로써 활용하기 위한 구체적인 방안을 마련할 필요가 있다. 폐렴 진료에 대한 공정하고 객관 적인 평가를 통해 폐렴의 예방과 관리에도 기여할 것으로 기대한다. 끝으로 이 보고서 내용은 연구자의 개인적 의견으로 건강보험심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2018년 10월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 건강보험심사평가원 연구소장 허 윤 정

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목 차 요 약 ⅸ 제1장 서 론 1 1. 연구배경 및 필요성 1 2. 연구목적 2 3. 연구내용 및 방법 2 가. 연구내용 2 나. 연구방법 2 제2장 중증도 보정 모형 개발 사례 및 방법론 5 1. 국외 폐렴 중증도 보정 모형 개발 사례 5 가. CMS의 폐렴 30일 사망률 중증도 보정 모형 개발 5

나. California Hospital Outcomes Program 9

다. 호주 위험도표준화사망비(Risk Standardized Mortality Ratio: RSMR) 10 라. 일본 QIP(Quality Indicator/Improvement Project) 11

마. CMS의 폐렴 30일 재입원 중증도 보정 모형 개발 13 2. 국내 중증도 보정 모형 개발 사례 17 가. 위암 적정성 평가 중증도 보정 모형 개발 17 나. 대장암 적정성 평가 중증도 보정 모형 19 다. 관상동맥우회술 적정성 평가 중증도 보정 모형 20 라. 일반 질 평가 21 마. 기타 24 3. 중증도 보정 모형 개발 방법론 27 가. 개요 27 나. 동반질환의 보정방법 28

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 ii 건강보험심사평가원 다. 폐렴의 중증도 측정 도구 31 라. 통계분석 방법 35 마. 모형 타당도 평가 36 바. 결과지표의 산출 37 제3장 폐렴 중증도 보정 모형 개발 39 1. 폐렴 적정성 평가 현황 39 가. 개요 39 나. 2차 폐렴 적정성 평가 39 다. 폐렴 사망률과 재입원율 42 2. 폐렴 중증도 보정 모형 개발 준비 단계 44 가. 평가 대상자 선정 44 나. 후보 변수 목록 작성 45 다. 후보변수의 조작적 정의(operational definition) 50 라. 동반질환의 보정 방법 검토 51 마. 폐렴 중증도 측정도구 검토 52 바. 후보 변수 및 통계분석 방법 선정 60 3. 폐렴 중증도 보정 모형 개발 61 가. 대상 선정 61 나. 후보 변수 선정 63 다. 폐렴 중증도 보정 모형 선정 66 라. 폐렴 중증도 보정 모형 타당성 검증 71 마. 폐렴 중증도 보정 모형의 선정 74 제4장 중증도 보정 모형의 적용 75 1. 폐렴 사망률 모형 적용 결과 75 가. 최종 중증도 보정 모형 75 나. 실제 사망률과 보정 사망률 비교 77

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목 차 2. 폐렴 재입원율 모형 적용 결과 79 가. 최종 중증도 보정 모형 79 나. 실제 재입원율과 보정 재입원율 비교 81 제5장 결론 및 고찰 83 1. 결론 83 2. 고찰 84 가. 연구의 제한점 84 나. 제언 86 참고문헌 89

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발

iv 건강보험심사평가원

표 목 차

<표 1> CMS 폐렴 중증도 보정 모형에 포함되는 폐렴 분류 코드 6

<표 2> 최종 폐렴 중증도 보정 모형에 투입된 변수-30일 사망률(Administrative model) 7

<표 3> Medical record model에 투입된 변수-30일 사망률 8

<표 4> CAP risk-adjustment model에 투입된 변수 10

<표 5> 폐렴 RSMR에 투입된 변수 11

<표 6> 폐렴 30일 사망률 중증도 보정 모형 - 일본 12

<표 7> CMS 폐렴 30일 재입원 중증도 보정 모형에 포함되는 폐렴 분류 코드 14 <표 8> 최종 폐렴 중증도 보정 모형에 투입된 변수-30일 재입원(Administrative model) 15

<표 9> Medical record model에 투입된 변수-30일 재입원 16

<표 10> 위암 적정성 평가 중증도 보정 변수 18 <표 11> 대장암 적정성 평가 중증도 보정 변수 19 <표 12> 관상동맥우회술 적정성 평가 중증도 보정 변수 20 <표 13> 일반 질 평가 중증도 보정 변수 23 <표 14> 기타 평가 중증도 보정 변수 25 <표 15> 찰슨동반질환과 가중치 30 <표 16> 측정도구별 측정 방법 및 기준 32 <표 17> 폐렴 중증도 측정 도구별 장․단점 비교 34 <표 18> 모형 수행력 측정 영역 및 기준 36 <표 19> 2차 폐렴 적정성 평가 대상 39 <표 20> 2차 폐렴 적정성 평가 지표 설명 및 근거 41 <표 21> 1‧2차 폐렴 적정성 평가의 사망률 및 재입원율 43 <표 22> 폐렴 사망률 중증도 보정 모형의 국외 청구자료 사례를 통한 후보변수 목록 46 <표 23> 폐렴 사망률 중증도 보정 모형의 국외 임상자료 사례를 통한 후보변수 목록 47 <표 24> 폐렴 재입원율 중증도 보정 모형의 국외 사례를 통한 후보변수 목록 48 <표 25> 2차 폐렴 적정성 평가 자료 변수 목록 49 <표 26> 폐렴 사망률과 재입원율 중증도 보정 후보 변수 및 설명 49

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목 차 <표 27> 내원장소 범주 분류에 따른 빈도 분석 결과 50 <표 28> 입원상태구분 범주 분류에 따른 빈도 분석 결과 51 <표 29> Elixhauser와 Charlson 방법 비교 52 <표 30> 평가대상 요양기관의 폐렴 중증도 측정도구 사용 현황 53 <표 31> 폐렴 환자의 중증도 측정도구 사용 현황 53 <표 32> PSI를 폐렴 중증도 도구로 사용한 요양기관 분포 53 <표 33> C, U, R, B 항목별 무응답률 55 <표 34> 폐렴 환자의 중증도 판정 도구 사용 현황 56 <표 35> C, U, R, B 항목별 응답과 무응답의 교차표 56 <표 36> 사망률 평가 대상자의 CURB65 점수 산출을 위한 임상적 수치의 기초통계량 58 <표 37> C, U, R, B 항목별 ‘0’값이 입력된 자료 현황 59 <표 38> 분석에서 제외되는 경우, 사망 또는 재입원에 미치는 영향 59 <표 39> 폐렴 사망률과 재입원율 보정 최종 후보 변수 및 변수 범주 60 <표 40> 사망 여부에 따른 카이제곱 검정 결과 63 <표 41> 재입원 여부에 따른 카이제곱 검정 결과 64 <표 42> 폐렴 중증도 보정 모형에 투입될 사망률과 재입원율 보정 변수 66 <표 43> 폐렴 사망률 보정 변수간의 상관 계수 66 <표 44> 폐렴 재입원 보정 변수간의 상관 계수 67 <표 45> 폐렴 사망률 로지스틱 회귀분석 결과 - CURB65만 사용하는 경우 68 <표 46> 폐렴 재입원율 로직스틱 회귀분석 결과 - CURB65만 사용하는 경우 68 <표 47> 폐렴 사망률 로지스틱 회귀분석 결과 - 연령과 CURB를 사용하는 경우 69 <표 48> 폐렴 재입원율 로직스틱 회귀분석 결과 - 연령과 CURB를 사용하는 경우 69 <표 49> 폐렴 사망률 로지스틱 회귀분석 결과 - 연령과 CURB65를 모두 사용하는 경우 70 <표 50> 폐렴 재입원율 로직스틱 회귀분석 결과 - 연령과 CURB65를 모두 사용하는 경우70 <표 51> 폐렴 사망률 중증도 보정 모형의 타당성 검증 - CURB65만 사용하는 경우 71 <표 52> 폐렴 사망률 중증도 보정 모형의 타당성 검증 - 연령과 CURB를 사용하는 경우 72 <표 53> 폐렴 사망률 중증도 보정 모형의 타당성 검증 - 연령과 CURB65를 모두 사용하는 경우 72 <표 54> 폐렴 재입원율 중증도 보정 모형의 타당성 검증 - CURB65만 사용하는 경우 73

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 vi 건강보험심사평가원 <표 55> 폐렴 재입원율 중증도 보정 모형의 타당성 검증 - 연령과 CURB를 사용하는 경우 73 <표 56> 폐렴 재입원율 중증도 보정 모형의 타당성 검증 - 연령과 CURB65를 모두 사용하는 경우73 <표 57> 최종 사망률 중증도 보정 모형 75 <표 58> 폐렴 사망률 중증도 보정 모형의 실제 사망률과 보정사망률 비교 77 <표 59> 최종 재입원율 중증도 보정 모형 79 <표 60> 재입원율 중증도 보정 모형의 실제 재입원율과 기대 재입원율 비교 81 <표 61> 폐렴 적정성 평가에서 추후 수집이 필요한 변수 86 <표 62> 요양기관별 사망자수, 재입원자 수 분포 결과 87

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목 차

그 림 목 차

[그림 1] 연구수행체계 3 [그림 2] 진료량 평가항목 26 [그림 3] 중증도 보정 모형의 평가 - 판별력과 교정력 37 [그림 4] 폐렴 사망률 평가 대상자 선정 44 [그림 5] 폐렴 재입원율 평가 대상자 선정 45 [그림 6] 폐렴 2차 평가 조사표에서의 중증도 측정도구 점수의 분포 54 [그림 7] 폐렴의 중증도 측정 도구 관련 조사표 문항 54 [그림 8] 사망률 평가 대상자의 CURB65 점수 산출을 위한 임상적 수치의 분포 57 [그림 9] 폐렴 사망률 중증도 보정 모형 개발 대상 선정 61 [그림 10] 폐렴 재입원율 중증도 보정 모형 개발 대상 선정 62 [그림 11] 최종모형의 ROC 곡선 (1안) 76 [그림 12] 최종모형의 ROC 곡선 (2안) 76 [그림 13] 중증도 보정 모형별(1안, 2안) 사망률 비교 77 [그림 14] 요양기관 종별 보정사망률 비교 78 [그림 15] 최종모형의 ROC 곡선(재입원율) (1안) 80 [그림 16] 최종모형의 ROC 곡선(재입원율) (2안) 80 [그림 17] 중증도 보정 모형별(1안, 2안) 재입원율 비교 82 [그림 18] 요양기관 종별 보정재입원율 비교 82

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요약

요 약

1. 서론

가. 연구배경 및 필요성

○ 폐렴은 대표적인 내과 질환으로 노령인구에서 다빈도로 발생하고 사망률 또한 높음 ○ 우리나라는 빠른 인구노령화로 폐렴으로 입원하는 건강보험 환자 수와 진료비도 매년 증가하는 추세임 ○ 건강보험심사평가원은 ’16년부터 진료의 자율적 질 향상을 유도하고 국민에게 보다 효율적인 의료서비스를 제공하고자 폐렴 적정성 평가를 실시하고, 그 결과를 공개 하고 있음 ○ 의료의 질 평가 관점이 제공자 중심에서 환자 중심으로 전환됨에 따라 결과지표의 중요성은 확대되고 있으나, 폐렴 적정성 평가 결과지표는 질환의 중증도, 위험요인 등에 대한 보정이 이루어지지 않아 신뢰성과 객관성이 담보된 평가결과 산출이 요구됨

나. 연구목적

○ 본 연구는 폐렴 적정성 평가 결과 지표에 대한 신뢰도와 객관성 보장과 이해당사자의 수용성 향상을 위한 중증도 보정 모형을 개발하고자 함 - 폐렴 환자의 사망과 재입원에 영향을 미치는 요인들을 분석하여 다양한 중증도 보정 후보 변수를 선정하고, 임상적 판단과 통계적 방법을 토대로 폐렴 사망과 재입원에 대한 중증도 보정 모형을 개발하고, 모형에 대한 타당성을 검증함

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 x 건강보험심사평가원

다. 연구내용 및 방법

○ 연구내용 - 국내·외 중증도 보정 사례 검토 - 폐렴 사망, 재입원 관련 위험요인 선정 - 폐렴 사망, 재입원에 대한 중증도 보정 모형 개발 - 중증도 보정 모형의 타당성 검증을 통한 수용성 확보 ○ 연구방법 - 폐렴 사망, 재입원 관련 국내·외 문헌 검토 - 폐렴 사망, 재입원 중증도 보정 후보 변수 선정 - 폐렴 사망, 재입원 중증도 보정 모형 개발 - 중증도 보정 모형의 타당성 검토

2. 중증도 보정 모형 개발 사례 및 방법론

가. 국외 폐렴 중증도 보정 모형 개발 사례

○ CMS의 폐렴 30일 사망률 중증도 보정 모형 - CMS는 2006년 폐렴에 대한 30일 사망률 중증도 보정 모형을 개발하였음 - 청구자료 모형의 타당성을 검증하기 위해 임상자료를 활용한 모형을 개발함 ○ California Hospital Outcomes Program

- 캘리포니아주에서는 병원의 질을 비교하기 위하여 의료서비스의 결과에 대한 중증 도 보정 모형 개발을 시작함

- 지역사회획득1)_{폐렴으로 캘리포니아 급성기 병원에 내원한 환자를 대상으로 함}

1) ‘지역사회감염’이라고도 함. 본 연구에서는 ‘폐렴 적정성평가 결과보고서’에서 사용하고 있는 ‘지역사회 획득’이라는 용어를 사용함

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요약

- 연령, 성별, 패혈증 등 총 18개의 변수가 투입되며, 중증도 보정 모형의 체계적 오류를 줄이고 임상 정보의 효과를 알아보기 위해 타당성 연구를 실시함

○ 호주 위험도표준화사망비(Risk Standardized Mortality Ratio: RSMR)

- 2013년 BHI에서는 병원들간의 사망률 비교가 아닌 병원의 스크리닝 도구로써 로 지스틱 회귀모형을 사용하여 위험도 표준화 사망비를 산출함

- 연령과 Australian Commission of Safety and Quality in Health Care에서 정 의한 폐렴 관련 동반질환 등을 위험도표준화사망비 산출을 위한 변수로 투입함 ○ 일본 QIP(Quality Indicator/Improvement Project)

- QIP에 참여한 급성기 병원에 입원한 환자들의 청구자료를 사용하여 지역사회획득 폐렴의 30일 사망률 중증도 보정 모형을 개발하였음 - 위계적 회귀분석을 이용하였고 성별, 연령, BMI 등 총 10개의 변수가 투입됨 ○ CMS의 폐렴 30일 재입원 중증도 보정 모형 개발 - 2006년 폐렴에 대한 30일 사망률 중증도 보정 모형을 개발한 후에 CMS는 30일 재입원 중증도 보정 모형을 개발함 - 모형에 투입할 변수를 선정하기 위해 임상, 통계 전문가로 이루어진 팀을 구성하였고, 통계 적 방법을 적용하여 로지스틱 회귀모형에서 단계적 변수선택법에 의해 101개를 선정함 - 임상적 검토를 통해 비만과 같이 임상적으로 일관성이 부족한 항목을 제외하고 연령, 성별, 관상동맥우회술(CABG) 이력 등 최종 40개 변수를 확정함

나. 국내 중증도 보정 모형 개발 사례

○ 위암 적정성 평가 중증도 보정 모형 개발 - 위암 평가는 2016년 1차 평가를 시작으로 2차례 시행되었으며, 3차 평가결과가 2018년 6월 공개되었음 - 1차 위암 평가에서 환자의 위험요인이 보정된 원내 또는 수술 30일 내 사망률 중증도 보정 모형을 개발함

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 xii 건강보험심사평가원 - 1, 2차에서는 연령 등 8개 변수, 3차에서는 성별을 포함하여 9개 변수가 투입되었음 ○ 대장암 적정성 평가 중증도 보정 모형 - 대장암 평가는 2012년 1차 평가를 위해 개발한 수술사망률의 중증도 보정 모형을 5차 평가까지 계속 활용됨 - 2017년 5차 평가 완료 후, 환자 구성의 변화 가능성을 확인하고 이를 고려한 중증도 보정 모형을 재검토함 - 1~6차까지 성별 등 11개 변수가 투입되었음 ○ 관상동맥우회술 적정성 평가 중증도 보정 모형 - 요양기관의 자율적 질 향상을 유도하고, 수술 후 합병증 및 사망률 감소 등 진료결 과의 향상을 도모하고자 허혈성 심질환에 대한 평가를 시작함 - 수술 후 30일내 사망여부와 수술 후 입원일수는 연령 등 14개의 변수가 투입되었음 ○ 급성심근경색증 평가 - 심장질환 중 급성심근경색증은 병원도착 전 사망이 많아 신속한 치료가 필요한 위 급한 질환으로 국가적인 차원에서 관리의 필요성이 대두됨 - 중증도 보정 모형으로 입원 30일 내 사망여부를 종속변수로 하는 로지스틱 회귀모형 생성함 ○ 일반 질 평가 - 포괄적인 의료기관 진료의 질에 대한 정보를 제공하고 성과기반의 지불보상체계로의 변화에 대응하기 위해 일반 질 지표를 개발함 - 병원 표준화 사망비는 상급종합병원 및 500병상 이상 종합병원 94개소를 대상으로 함 - 중증도 보정 모형으로는 원내 사망건수의 상위 80% 이내 주진단군별 원내사망여부 를 종속변수로 하는 로지스틱 회귀모형 생성함. 보정변수로는 성별, 연령, 보험종 류, 수술유무, 응급입원여부, 주상병 코드, 찰슨동반질환지수를 사용함

- 위험도 표준화 재입원비(RSRR, Risk Standardized Readmission Ratio)는 상급 종합병원 및 500병상 이상 종합병원 94개소를 대상으로 함

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요약 하는 로지스틱 회귀모형 생성하였고, 보정변수로는 성별, 연령, 보험종류, 찰슨동 반질환지수, 주진단군(AHRQ CCS)이 사용됨 ○ 2014년도 진료량 평가 - 난이도가 높은 수술은 의사 또는 의료기관의 경험과 숙련정도가 진료결과에 영향을 주어, 수술별 진료량 평가를 실시함 - 평가대상 상병 및 수술을 청구한 의원급 이상 모든 요양기관 및 환자를 대상으로 하며, 평가 기간 중 개․폐업한 기관 및 서면․디스켓 청구기관 제외함 - 고관절치환술, 위암, 간암은 2013년 입원 진료분(1년), 췌장암수술, 식도암수술, 조 혈모세포이식술은 2012~2013년 입원 진료분(2년)에 대해 평가함 - 중증도 보정 모형으로 사망여부를 종속변수, 환자위험요인을 독립변수로 하는 로지스틱 회귀모형을 구축함. 보정변수로는 성별, 연령, 의료보장 종류, 응급입원유무, 과거동반 질환 유무 등이 사용됨

다. 중증도 보정 모형 개발 방법론

○ 개요 - 중증도 보정은 통계적 방법뿐만 아니라, 임상적 판단이 요구되는 복합적인 과정임 - 사전 고려 사항의 계획단계에서는 모형 개발 목적 설정, 모형 개발 대상자 정의, 결 과지표의 정의와 제외기준 설정을 수행함 - 분석단계에서는 자료의 신뢰수준 파악을 위한 질 평가, 새로운 변수 생성과 변수 속 성 등 변수처리 방법 결정, 보정 모형에 포함될 변수 선정 방법, 타당도 평가 방법 결정이 포함됨 - 중증도 보정 모형 개발 준비단계에서는 모형개발 대상을 명확히 정의하고, 사전 고려 사항들을 검토함 - 다음 단계는 관련문헌 고찰과 전문가 논의 등을 통하여 후보요인 목록을 작성하고, 단변량 분석을 실시하여 후보요인과 결과와의 관련성을 평가함

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 xiv 건강보험심사평가원 ○ 동반질환의 보정방법 - 동반질환은 질환의 중증도와 구분되는 개념으로 관심대상이 되는 질환의 주요 원인 (입원이 발생한 주된 질환)과 직접적으로 관련되지 않은 질환으로 결과에 영향을 주는 질환으로 정의됨 - 동반질환 측정도구는 행정자료를 사용한 연구에서 많이 활용되고 있으며, 찰슨동반 질환지수, Elixhauser의 동반질환, 만성질환 점수 등이 있음 ○ 폐렴의 중증도 측정 도구 - 폐렴의 중증도를 측정하는 도구는 다양하지만 대표적으로 PSI(Pneumonia Severity Index), CURB65, CRB65, SMART-COP 등이 있음

- PSI는 일반적 특성, 동반질환, 검사, 조사 4가지 영역의 18가지 항목을 측정하여 폐렴의 중증도를 조사하는 방법임 - CURB65는 Confusion, 요소, 호흡 수, 수축기혈과 이완기혈압, 연령을 이용하여 폐렴 중증도를 측정하는 방식이며, CRB65는 ‘요소’ 항목이 삭제된 측정방법임 - SMART-COP는 호흡 수, 동맥산소부분압력 항목에서 연령을 보정한 기준을 채택 하여 위험군을 분류하고 있음 ○ 통계분석 방법 - 로지스틱 회귀모형은 결과변수가 이분형인 경우에 주로 사용되며, 사망 또는 재입원 여부에 영향을 미치는 위험요인에 따른 사망 또는 재입원 확률을 예측함 - 의사결정나무모형 또는 분류나무는 새로운 자료에 대한 분류또는 해당 범주의 값을 예측하기 위해 의사결정 규칙을 나무형태로 분류해 나가는 분석 방법임 ○ 모형 타당도 평가 - 개발된 모형이 자료를 얼마나 잘 설명하는지 등을 평가하는 기준으로 전반적 모형 수 행력, 판별력과 교정력 등이 있음 - 판별력은 결과가 발생한 집단과 결과가 발생하지 않은 집단으로 얼마나 잘 구분하 는지를 측정한 것으로, 일반적으로 C-통계량을 사용함

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요약 - 교정력은 실제 결과발생과 예측 발생률의 일치도를 평가하는 것으로, 교정 그림, 교정 기울기, 적합도 검정 등이 있음 ○ 결과지표의 산출 - 의료기관별 결과지표를 산출하는 방법에는 기대 사망률의 신뢰구간과 실제 사망률을 비교하는 방법, 실제 사망자 수와 기대 사망자 수의 비로 비교하는 방법, 병원 표준화사망비에 전체 조사망률을 곱하여 비교하는 방법 등이 있음

3. 폐렴 중증도 보정 모형 개발

가. 폐렴 적정성 평가 현황

○ 개요 - 폐렴 사망률은 2005년 인구 10만 명당 8.5명에서 2015년 인구 10만 명당 28.9명으로 약 240% 증가한 것으로 나타나 국가 차원의 관리가 요구됨 - 폐렴 적정성 평가는 지역사회획득 폐렴을 대상으로 2014년 2월 평가 기준과 지표가 개발되어, 예비평가 결과를 바탕으로 2017년 2차 평가까지 진행됨 ○ 2차 폐렴 적정성 평가 - 평가대상은 2016년 4월부터 6월까지(3개월) 지역사회획득 폐렴 입원이 10건 이상인 병원급 이상 요양기관(요양병원 제외)을 대상으로 함. 지역사회획득 폐렴(주상병 또 는 제1부상병)으로 입원하여 항생제(정맥 내)를 3일 이상 투여한 성인 환자(만 18세 이상)임 - 제외기준은 병원내 폐렴, 인공호흡기 관련 폐렴, 수술후 폐렴, 의료시설 관련 폐렴 등 지역사회획득 폐렴이 아닌 경우, 동반질환 또는 환자상태가 폐렴 발생 위험이나 중 증도를 증가시키는 경우임 - 2차 폐렴 적정성 평가에서는 병원도착 24시간 이내 산소포화도 검사 실시율, 병원 도착 시 중증도 판정도구 사용률 등의 지표가 평가지표로 사용되었고, 폐렴 재입원율, 입원 30일내 사망률 등은 모니터링 지표로 사용됨

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 xvi 건강보험심사평가원 - 1‧2차 폐렴 적정성 평가 결과에서 공개된 사망률과 재입원율은 요양기관별 환자 분 포를 고려하지 않은 절대적인 수치임. 평가 지표로 활용하기 위해서는 환자 중증도 등이 고려된 보정된 수치가 제시되어야 함

나. 폐렴 중증도 보정 모형 개발 준비 단계

○ 평가 대상자 선정 - 폐렴 중증도 보정 모형 개발은 2016년 4월부터 6월까지(3개월) 폐렴으로 입원한 환 자를 대상으로 하는 폐렴 2차 적정성 평가 자료를 활용함 - 폐렴 적정성 평가 대상자 23,106명 중 22,592명, 20,655명이 각각 폐렴 사망률 과 재입원 중증도 보정 모형 개발을 위한 최종 평가 대상자로 선정됨 ○ 후보 변수 목록 작성 - 청구자료를 활용한 폐렴 중증도보정 모형 개발 사례와 국외 사례, 2차 폐렴 적정성 평가 자료로부터 얻은 변수 목록으로부터 중증도 보정 모형의 후보변수들을 선정함 - 문헌고찰 결과와 임상전문가의 자문에 따라 중증도 보정 모형에 적용가능하고 임상적 으로 의미가 있는 성별, 연령, 내원장소 등 11개 변수를 중증도 보정 후보 변수로 고려함 ○ 후보변수의 조작적 정의 - ‘내원장소’는 2차 폐렴 적정성 평가의 조사표에서 ‘응급실을 통한 내원’, ‘외래를 통한 내원’, ‘기타’로 측정되었으나 ‘외래를 통한 내원’과 ‘기타’를 하나의 범주로 통합하여 ‘응 급실 방문 여부’ 변수로 변환하여 ‘예/아니오’ 값을 갖도록 재설정함 - ‘입원상태구분’은 2차 폐렴 적정성 평가의 조사표에서 ‘일반병동’, ‘중환자실’, ‘기타’로 측정 되었으나 임상전문가 자문을 토대로 ‘일반병동’과 ‘기타’의 범주를 통합하여, ‘중환자실 입원 여부’에 대한 정보로써 ‘예/아니오’ 값을 갖도록 변수를 재설정함

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요약 ○ 동반질환의 보정 방법 검토 - 동반질환의 보정방법으로 Elixhauser와 Charlson 방법을 비교 검토한 결과, 다양한 질환군을 고려하기보다 결과에 영향을 줄 가능성이 높은 질환을 보정하기 위해 Charlson 방법을 적용하여 동반질환을 보정하기로 함 ○ 폐렴 중증도 측정도구 검토 - 2차 폐렴 평가에서 중증도 판정도구 관련 조사표 문항 및 C, U, R, B 항목별 수치에 대한 응답률을 확인하여 폐렴 중증도 판정도구를 사용하지 않거나 PSI를 사용한 경우에 CURB65의 활용 가능성을 검토함 - CURB65 점수의 범주화 및 PSI와의 대체 가능성 검토하기 위해 조사표의 폐렴 중 증도 측정도구 관련 문항 5-4~7의 임상적 수치를 활용하여 CURB65 점수를 재산 출한 후, 각각의 점수를 범주화함 [요약그림 1] 폐렴의 중증도 측정 도구 관련 조사표 문항 - 1차 및 2차 폐렴 적정성 평가에서의 중증도 판정 도구 사용 현황과 임상전문가의 자문을 통해 폐렴 중증도 측정도구는 CURB65로 통일하여 사용하기로 결정함 - C, U, R, B 항목별 수치에 대한 임상전문가의 자문과 실무 의견을 수렴하여 ‘0’의 값이 입력된 자료는 분석에서 제외함 ○ 후보 변수 및 통계분석 방법 선정 - 2차 폐렴 적정성 평가 조사표 정보를 활용하여 성별, 연령 등 11개 변수를 중증도 보정을 위한 최종 후보 변수로 선정함

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 xviii 건강보험심사평가원 보정 후보 변수 • 성별 • 연령 • 내원장소 → 응급실 방문 여부 • 입원상태 → 중환자실 입원 여부 • 객담 도말검사 처방 여부 • 산소포화도 또는 동맥혈 가스검사 시행 여부 • 객담 배양검사 처방 여부 • 혈액배양 검사 실시 여부 • 찰슨동반질환지수 • 폐렴 중증도(CURB65) • 흡연 여부 <요약표 1> 폐렴 재입원율과 사망률 보정 최종 후보 변수 - 통계분석 방법으로는 국내 중증도 보정 모형 개발 사례를 고려하여 널리 사용되고 있 는 로지스틱 회귀모형을 사용함

다. 폐렴 중증도 보정 모형 개발

○ 모형 개발 준비 단계를 통해 분석에서 제외되는 대상자를 반영하여 최종 중증도 보정 모형 개발을 위한 대상을 선정함 ○ 후보 변수 선정 - 객담 도말검사 처방 여부, 객담 배양검사 처방 여부, 흡연 여부를 제외한 모든 보정 후보 변수가 폐렴 사망률에 영향을 미치는 것으로 나타남 - 응급실 방문 여부와 산소포화도 또는 동맥혈 가스검사 시행 여부를 제외한 모든 보 정 후보 변수가 폐렴 재입원에 영향을 미치는 것으로 나타남 - 보정 후보 변수들과 결과변수와의 독립성 검정을 통해 모형에 투입될 변수를 선정함. 객담 도말검사 처방 여부와 객담 배양검사 처방 여부는 임상적으로 의미있는 변수 가 아니라는 자문에 따라 중증도 보정 모형에서 제외함 ○ 폐렴 중증도 보정 모형 선정 - 로지스틱 회귀모형을 이용한 전진선택법, 후진제거법, 단계적 선택법 등의 변수선택 방법을 통해 최종 보정 변수를 결정함

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요약

○ 폐렴 중증도 보정 모형 선정

- 폐렴 중증도 보정 변수의 상관분석을 통해 독립변수 간의 연관성을 확인한 결과, 사망률 모형과 재입원율 모형에서 연령과 CURB65 점수 간의 상관계수 값은 각각 0.71, 0.72로 연관성이 높은 것으로 나타남

- CURB65만 사용하는 경우, 연령과 CURB65에서 연령이 제외되는 CURB를 사용하 는 경우, 연령과 CURB65를 모두 사용하는 경우를 구분하여 모형을 설정함 보정 후보 변수 Full model 전진선택법 후진제거법 단계적 선택법 A B C A B C A B C A B C 성별 ○ ○ ○ 연령 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 응급실 방문 여부 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 중환자실 입원 여부 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 산소포화도 또는 동맥혈 가스 검사 여부 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 혈액배양 검사 실시 여부 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 찰슨동반질환지수 ○ ○ ○ 폐렴 중증도 CURB65 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ CURB ○ ○ ○ ○

A: CURB65만 사용하는 경우, B: 연령과 CURB를 사용하는 경우, C: 연령과 CURB65를 사용하는 경우

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 xx 건강보험심사평가원 보정 후보 변수 Full model 전진선택법 후진제거법 단계적 선택법 A B C A B C A B C A B C 성별 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 연령 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 중환자실 입원 여부 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 혈액배양 검사 실시 여부 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 찰슨동반질환지수 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 폐렴 중증도 CURB65 ○ ○ ○ ○ ○ CURB ○ ○ 흡연 여부 ○ ○ ○

<요약표 3> 폐렴 재입원율 로직스틱 회귀분석 결과 ○ 폐렴 중증도 보정 모형 타당성 검증 - 폐렴 재입원과 사망 모형에 대한 타당성 검증을 위해 full model과 변수 선택 방법 별로 CURB65만 사용하는 경우와 연령과 CURB를 사용하는 경우, 연령과 CURB65를 모두 사용하는 경우의 C-통계량과 Hosmer-Lemeshow 검정통계량을 산출함 모형 적정성 평가 지표 Full model 전진 선택법 후진 제거법 단계적 선택법 A C-통계량 0.847 0.845 0.845 0.845 Hosmer-Lemeshow 검정통계량(p-value) 3.75 (0.8788) 3.12 (0.9269) 3.12 (0.9269) 3.12 (0.9269) B C-통계량 0.851 0.849 0.849 0.849 Hosmer-Lemeshow 검정통계량(p-value) 4.40 (0.8197) 6.23 (0.7171) 6.23 (0.7171) 6.23 (0.7171) C C-통계량 0.851 0.850 0.850 0.850 Hosmer-Lemeshow 검정통계량(p-value) 3.42 (0.9048) 3.80 (0.8754) 3.80 (0.8754) 3.80 (0.8754)

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요약 모형 적정성 평가 지표 Full model 전진 선택법 후진 제거법 단계적 선택법 A C-통계량 0.654 0.652 0.652 0.652 Hosmer-Lemeshow 검정통계량(p-value) 10.30 (0.2446) 3.38 (0.9080) 3.38 (0.9080) 3.38 (0.9080) B C-통계량 0.662 0.661 0.657 0.657 Hosmer-Lemeshow 검정통계량(p-value) 4.11 (0.8475) 5.85 (0.6639) 4.24 (0.7521) 4.24 (0.7521) C C-통계량 0.662 0.657 0.657 0.657 Hosmer-Lemeshow 검정통계량(p-value) 5.03 (0.7547) 4.23 (0.7521) 4.23 (0.7521) 4.23 (0.7521)

A: CURB65 만 사용하는 경우, B: 연령과 CURB를 사용하는 경우, C: 연령과 CURB65를 사용하는 경우

<요약표 5> 폐렴 재입원율 중증도 보정 모형의 타당성 검증 - CURB65만 사용하는 경우 - 폐렴 사망률에 대한 중증도 보정 모형을 제안함 ‧ (1안) 성별, 응급실 방문 여부, 중환자실 입원 여부, 산소포화도 또는 동맥혈 가스 검사 여부, 혈액배양 검사 실시 여부, 찰슨동반질환지수, 폐렴 중증도(CURB65) ‧ (2안) 성별, 연령, 응급실 방문 여부, 중환자실 입원 여부, 산소포화도 또는 동맥혈 가스 검사 여부, 혈액배양 검사 실시 여부, 찰슨동반질환지수, 폐렴 중증도(CURB) - 폐렴 재입원율에 대한 중증도 보정 모형을 제안함 ‧ (1안) 성별, 중환자실 입원 여부, 혈액배양 검사 실시 여부, 찰슨동반질환지수, 폐렴 중증도 (CURB65), 흡연 여부 ‧ (2안) 성별, 연령, 중환자실 입원 여부, 혈액배양 검사 실시 여부, 찰슨동반질환지 수, 폐렴 중증도(CURB), 흡연 여부

4. 중증도 보정 모형의 적용

가. 폐렴 사망률 모형 적용 결과

○ 보정 후 전체 폐렴 사망률은 보정 전과 동일하나, 연령(1안), 요양기관 종별(1안, 2안)로 사망률 차이를 나타냄

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 xxii 건강보험심사평가원 - 18세~44세와 45세~64세는 보정후 사망률이 각각 0.6%p, 1.7%p 증가하였으나, 65세 이상은 약 1.6%p 감소함 - 상급종합병원과 종합병원은 보정 후 사망률이 각각 1.4%p, 0.2%p 감소하였으나, 병원급 요양기관은 1.1%p 증가함 구분 입원건수 실제 사망자수 실제 사망률 보정사망률 (1안) (2안) 연령 18~44세 3,236 5 0.15 0.76 2.94 45~64세 6,074 45 0.74 2.44 2.94 65세 이상 12,829 600 4.68 3.06 2.94 요양기관 종별 상급종합병원 2,516 117 4.65 3.23 3.23 종합병원 13,410 391 2.92 2.73 2.73 병원 6,213 142 2.29 3.39 3.40 <요약표 6> 폐렴 사망률 중증도 보정 모형의 실제 사망률과 보정사망률 비교 (단위: 건, 명, %) - 중증도 보정 모형에 따른 보정사망률 분포는 큰 차이를 보이지 않음(요약그림 5) [요약그림 2] 중증도 보정 모형별(1안, 2안) 사망률 비교

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요약

나. 폐렴 재입원율 모형 적용 결과

○ 보정 후 전체 폐렴 재입원율에는 차이가 없으나 연령(1안), 요양기관 종별(1안, 2안), 중환자실 입원 여부(1안), CURB65(2안)별로 차이를 보임 - 18세~44세와 45세~64세는 보정후 재입원율이 각각 약 0.9%p 증가하였으나, 65세 이상은 약 1.0%p 감소함 - 상급종합병원과 종합병원은 보정 후에 재입원율이 각각 0.1%p, 0.2%p 증가하였고, 병원급 요양기관의 보정 후 재입원율은 약 0.6%p 감소함 - 중환자실 입원은 보정 후, 재입원율이 약 0.2%p 감소하였고, 중환자실 입원이 아닌 경우는 약 0.1%p 증가하였음 - CURB65 점수별 실제 재입원율은 큰 변이를 보이나 2안의 결과, 점수별로 비슷한 수준의 재입원율을 보임 구분 입원건수 실제 재입원자 수 실제 재입원율 기대 재입원율 (1안) (2안) 연령 18~44세 3,126 45 1.44 2.39 3.55 45~64세 5,760 127 2.2 3.16 3.55 65세 이상 11,349 547 4.82 3.81 3.55 요양기관 종별 상급종합병원 2,291 76 3.32 3.46 3.45 종합병원 12,279 394 3.21 3.41 3.40 병원 5,665 249 4.4 3.83 3.86 중환자실 입원 여부 유 6,946 268 3.86 3.63 3.55 무 13,289 451 3.39 3.50 3.55 CURB65 0점 6,049 111 1.84 3.55 3.61 1점 7,830 273 3.49 3.55 3.49 2점 4,758 233 4.9 3.55 3.61 3점 1,400 85 6.07 3.55 3.49 4점 190 16 8.42 3.55 3.60 5점 8 1 12.5 3.55 3.75 <요약표 7> 재입원율 중증도 보정 모형의 실제 재입원율과 기대 재입원율 비교 - 중증도 보정 모형에 따른 보정재입원율 분포는 큰 차이를 보이지 않음(요약그림 7)

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 xxiv 건강보험심사평가원 [요약그림 3] 중증도 보정 모형별(1안, 2안) 재입원율 비교

5. 결론 및 고찰

가. 결론

○ 본 연구에서는 폐렴 적정성 평가 결과지표에 대한 신뢰도와 객관성 보장과 이해당 사자의 수용성 향상을 위한 지역사회획득 폐렴 환자의 사망률과 재입원율에 대한 중증도 보정모형을 개발하였음 ○ 중증도 보정 모형의 개발은 문헌고찰과 임상전문가의 자문을 통해 단계적으로 진행 되었음 ○ 폐렴 사망률의 중증도 보정 모형은 사망여부를 종속변수로 하고, (1안) 성별, 응급실 방문여부, 중환자실 입원여부, 산소포화도 또는 동맥혈 가스검사 여부, 혈액배양 검사 실시 여부, 찰슨동반질환지수, 폐렴중증도 측정점수(CURB65), (2안) 성별, 연령, 응급실 방문여부, 중환자실 입원여부, 산소포화도 또는 동맥혈 가스검사 여부, 혈액배 양 검사 실시 여부, 찰슨동반질환지수, 폐렴중증도 측정점수(CURB), 흡여여부를 설 명변수로 하는 다중로지스틱 회귀모형임

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요약 ○ 폐렴 재입원율의 중증도 보정 모형은 재입원여부를 종속변수로 하고, (1안) 성별, 중 환자실 입원여부, 혈액배양 검사 실시 여부, 찰슨동반질환지수, 폐렴중증도 측정점수 (CURB65), (2안) 성별, 연령, 중환자실 입원여부, 혈액배양 검사 실시 여부, 찰슨 동반질환지수, 폐렴중증도 측정점수(CURB), 흡연여부를 설명변수로 하는 다중로 지스틱 회귀모형임

나. 고찰

○ 연구의 제한점 - 본 연구에서는 제 2차 폐렴 요양급여 적정성 평가 자료를 사용하였기 때문에 해당 평가에서 수집되지 않은 변수는 모형 개발 시 고려되지 않았고, 사용가능한 임상자 료가 제한적임 - 동반질환 보정 등과 관련하여 청구자료의 특성상 상병의 입력 누락 또는 부정확한 입력이 존재할 수 있는 등의 제한점이 있음 - 적정성 평가 자료의 타당성, 특히 C, U, R, B 관련 변수들에 대한 검증이 이루어지지 못하고 조사표에 기입된 값에 기반하여 산출하였음 - 무응답, ‘0’값 등을 분석에서 제외하였으나 통계적 대체방법을 고려할 수 있음 - 가용 자료에 기반하여 타당한 최선의 모형을 제시하였으나 자료에 따라 중증도 보 정 모형에 포함되는 변수가 달라질 수 있음 - 중증도 보정 모형의 적용에 있어 기관별 기대사망자수와 실제사망자수 또는 기대재 입원자수와 실제재입원자수 등 값이 너무 작거나 0인 경우가 있었음 ○ 제언 - 문헌고찰과 임상전문가의 자문을 토대로 추가로 수집이 필요할 것으로 고려해야 할 변수들을 제안함

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 xxvi 건강보험심사평가원 구분 변수 일반적 특성 관련 변수 • BMI • 장기요양 기관 거주 여부 • 병원 도착 첫 24시간내의 소생술포기 진단 • 초기 흉부 X-ray 촬영에서 다엽성 폐렴 진단 유무 검사, 처치 관련 변수 • 입원시 체온 • 동맥산소분압 < 60mmHg • C-반응성 단백질(C-reactive protein) • 나트륨 < 130mmol/liter • 동맥 pH < 7.35 • 적혈구 용적 < 30% • 포도당 ≥ 250mg/dl • 기관절개술, 호흡기 의존 <요약표 8> 폐렴 적정성 평가에서 추후 수집이 필요한 변수 - 평가의 신뢰성을 확보하기 위해서는 자료 입력의 정확성이 전제되어야 하며, 폐렴 중증도 측정도구 관련 수치값에 대한 증빙이 필요할 것으로 보임 - 무응답을 줄이기 위한 노력이 필요함. 중증도 측정도구 관련 항목이 중증도 보정에 있어 중요한 의미를 갖기 때문에 특히 해당 변수는 반드시 응답할 수 있도록 조사 자의 노력이 요구됨 - 기대사망자수와 실제사망자수 또는 기대재입원자수와 실제재입원자수 등 값이 작 거나 없는 경우가 있었는데 이를 위해서는 현재 3개월인 평가기간을 6개월 또는 1 년으로 늘리는 등에 대한 검토가 필요할 것으로 보임 - 임상전문가의 자문과정에서 재입원율에 대한 관리의 필요성은 인정되나 이를 평가 하기 위해서는 재입원을 했을 경우 사망률이 높다 또는 기타 예후가 좋지 않다에 대한 확인이 선행되어야 한다는 의견이 있었음 - 폐렴 사망률과 재입원율에 대한 중증도 보정 모형을 활용한 의료기관별 성과평가는 평가기간을 늘려 충분한 환자수를 확보하는 등의 추가적인 검토가 이루어진 후에 실시할 것을 제안함

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제1장 서 론

1. 연구배경 및 필요성

○ 폐렴은 대표적인 내과 질환으로 노령인구에서 다빈도로 발생하고 사망률 또한 높음 - 폐렴 사망률은 인구 10만 명당 32.2명으로 국내 사망원인 4위(통계청, 2016) ○ 우리나라는 빠른 인구노령화로 폐렴으로 입원하는 건강보험 환자 수와 진료비도 매년 증가하는 추세임1) - 환자 수 : 25만 5천 명(’12년) → 31만 3천 명(’16년), ’12년도 대비 22.7% 증가 - 진료비 : 3,678억 원(’12년) → 5,403억 원(’16년), ’12년도 대비 46.9% 증가 ○ 건강보험심사평가원은 ’16년부터 진료의 자율적 질 향상을 유도하고 국민에게 보다 효율적인 의료서비스를 제공하고자 폐렴 적정성 평가를 실시하고, 그 결과를 공개 하고 있음2) ○ 의료의 질 평가 관점이 제공자 중심에서 환자 중심으로 전환됨에 따라 결과지표의 중 요성은 확대되고 있으나3)_{, 폐렴 적정성 평가 결과지표는 질환의 중증도, 위험요인 등에} 대한 보정이 이루어지지 않아 신뢰성과 객관성이 담보된 평가 결과 산출이 요구됨4) ○ 제3차 폐렴 적정성 평가 결과 공개에 앞서 공평하고 객관적인 병원 성과 비교를 위한 사망과 재입원에 대한 중증도 보정 모형 개발이 요구됨 1) 건강보험심사평가원 보건의료빅데이터개방시스템(http://opendata.hira.or.kr) 2) 1차 평가 결과 공개 - 2016년 1월 (’14.10~12월 진료분), 2차 평가 결과 공개 - 2017년 5월 (’16.4~6월 진료분) 3) '적정성 평가 지표 일제 정비 일환으로 현재의 과정지표 중심에서 결과지표(실질적 개선효과 측정이 가능하고 이해 하기 쉬운 지표) 중심으로 개선이 필요함' - 요양급여 적정성 평가의 중장기 발전방안 마련을 위한 연구 (건강보험 심사평가원/대한의학회, 2015) 4) '폐렴 평가의 모니터링 지표인 사망률, 재입원율에 대한 신뢰도와 객관성 보장을 위해 중증도 보정의 개발이 필요함' - 2016년 폐렴 제2차 평가분과위원회(2017.04.25.)

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 2 건강보험심사평가원

2. 연구목적

○ 본 연구는 폐렴 적정성 평가 결과 지표에 대한 신뢰도와 객관성 보장과 이해당사자의 수 용성 향상을 위한 중증도 보정 모형을 개발하고자 함. 구체적인 목적은 다음과 같음 - 첫째, 폐렴 환자의 사망과 재입원에 영향을 미치는 요인들을 분석하여 다양한 중증도 보정 후보 변수를 선정하고, - 둘째, 임상적 판단과 통계적 방법을 토대로 폐렴 사망과 재입원에 대한 중증도 보정 모형을 개발하며, - 셋째, 개발된 모형에 대한 타당성을 검증하여 객관적인 중증도 보정 모형을 개발함

3. 연구내용 및 방법

가. 연구내용

○ 국내·외 중증도 보정 사례 검토 ○ 폐렴 사망, 재입원 관련 위험요인 선정 ○ 폐렴 사망, 재입원에 대한 중증도 보정 모형 개발 ○ 중증도 보정 모형의 타당성 검증을 통한 수용성 확보

나. 연구방법

○ 폐렴 사망, 재입원 관련 국내·외 문헌 검토 - CMS 등 국외 폐렴 중증도 보정 사례 검토 - 국내 중증도 보정 모형 개발 가이드라인 및 다른 적정성 평가(위암, 뇌졸중 등)의 중증도 보정 모형 개발 방법 검토 ○ 폐렴 사망, 재입원 중증도 보정 후보 변수 선정

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제1장 서 론 - 사망, 재입원 영향 요인 관련 문헌 검토를 통해 적용가능한 후보 위험요인 선정 ○ 폐렴 사망, 재입원 중증도 보정 모형 개발 - 입력오류, 결측치, 이상치 등 자료 확인 - 평가자료에서 적용가능한 후보 변수 선정 - 결측값 대체방법, 모형 개발 통계방법 선택 - 결측값 제외 또는 대체자료 등 모형개발 대상 선정 - 임상적, 통계적 유의성 등을 반영하여 변수 선택 및 모형 개발 ○ 중증도 보정 모형의 타당성 검토 - C-통계량 및 Hosmer-Lemeshow 적합성 검정을 통한 모형의 통계적 타당성 검증 - 호흡기내과 등 임상전문가 의견수렴을 통한 모형의 임상적 타당성 검증 [그림 1] 연구수행체계

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제2장 중증도 보정 모형 개발 사례 및 방법론

1. 국외 폐렴 중증도 보정 모형 개발 사례

가. CMS의 폐렴 30일 사망률 중증도 보정 모형 개발

5)

○ 환자 중심(patient-centered)와 높은 질(high quality)의 중요성이 대두되면서 CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services)는 각 병원의 의료의 질 (outcome)을 산출 가능하게 하는 중증도 보정 모형을 개발하였음6)

- 30일 사망률(급성심근경색, 심부전, 폐렴)과 30일 재입원율(급성심근경색, 심부전, 폐렴, 고관절/슬관절)의 중증도 보정 모형을 개발함

- 2006년 폐렴(pneumonia)에 대한 30일 사망률 중증도 보정 모형(30-day risk-adjustment mortality model)을 개발하였음

- 2000년 1~12월까지의 청구자료를 가지고 데이터 셋(2000 data set)을 구축한 후, 다음과 같은 환자들을 대상으로 분석 데이터를 구축함 ○ (포함대상) 66세 이상의 성인이며, 행위별 수가 메디케어 환자(fee-for-service medicare coverage, 비정부기관, 급성기병원에서 주된 상병이 폐렴(표 1)으로 퇴원한 환자 ○ (제외대상) 65세 미만의 폐렴 환자, 주진단이 폐렴 또는 바이러스성 폐렴(viral pneumonia)이 아닌 환자, 폐렴으로 재입원한 환자, 정보가 불확실한 환자, 다른 기 관에서 전원(transfer-ins)된 환자, 재원일수가 1일 이하인 환자

5) Harlan M. Krumholz, Sharon-Lise T. Normand, Dale W. Bratzler, Jennifer A. Mattera, Amy S. Rich, Yongfei Wang, Yun Wang. Risk-Adjustment Methodology for Hospital Monitoring/Surveillance and Public Reporting. Supplement #1:30-Day Mortality Model for Pneumonia. Center for Medicare & Medicaid Service 2006. 6) CMS. from URL://https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/HospitalQualityIni

(38)

폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 6 건강보험심사평가원 ICD 코드 KCD 코드 질병 분류명 480.01) J12.0 아데노바이러스에 의한 폐렴 480.11) J12.1 호흡기세포융합바이러스 폐렴 480.21) J12.2 파라인플루엔자바이러스 폐렴 480.3 중증 급성 호흡기 증후군과 연관된 코로나 바이러스에 의한 폐렴 480.8 J12 달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴 480.9 J12.9 상세불명의 바이러스 폐렴 481 J13 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴 482.0 J15.0 폐렴간균에 의한 폐렴 482.1 J15.1 슈도모나스에 의한 폐렴 482.2 J14 인플루엔자륜에 의한 폐렴 482.30 상세불명의 폐렴연괘구균에 의한 폐렴 482.31 A군 연쇄구균에 의한 폐렴 482.32 J15.3 B군 연쇄구균에 의한 폐렴 482.39 J15.4 기타 연쇄구균에 의한 폐렴 482.40 J15.2 포도구균에 의한 폐렴 482.41 B95.6 황색포도구균에 의한 폐렴 482.421) 포도구균에 의한 메티실린 내성 폐렴 482.49 기타 포도구균에 의한 폐렴 482.81 J15.8 기타 세균 폐렴 : 미생물 482.82 J15.8 기타 세균 폐렴 : 대장균 482.83 J15.8 기타세균폐렴:기타그람음성세균 482.84 J15.8 기타 세균 폐렴 : 레지오낼라증 482.89 J15.8 기타 세균 폐렴 : 기타 세균 폐렴 482.9 기타 세균 폐렴 : 상세불명의 기타 세균 폐렴 483.0 J15.7 기타 병원체 폐렴 : 폐렴마이코플라스마에 의한 폐렴 483.1 J16.0 기타 병원체 폐렴 : 클라미디아 폐렴 483.8 기타 병원체 폐렴 : 기타 병원체 폐렴 485 J18.0 상세불명의 병원체 기관지 폐렴 486 J18.8 상세불명 병원체의 기타 폐렴 487.0 J14 인플루엔자에 의한 폐렴 488.111) 폐렴을 동반한 신종인플루엔자 바이러스에 의한 인플루엔자 507.01) 구토 또는 음식 흡입에 의한 폐렴 주 1. 중증도 보정 모형 개발 이후 추가된 폐렴 코드

자료 : CMS. Risk-adjustment methodolgy for hospital monitoring/surveillance and public reporting. Supplement#1:30-day mortality model for pneumonia. CMS. 2006.

CMS. 2013 measures updates and specifications: AMI, HF, pneumonia 30-day risk-standardized mortality measure(version 7.0). CMS. 2014.

CMS. 2014 measures updates and specifications report hospital-level 30-day risk-standardized mortality measures. CMS. 2014.

CMS. 2016 condition-specific measures updates and speifications report hospital-level 30-day risk-standardized mortality measures.CMS. 2016.

(39)

제2장 중증도 보정 모형 개발 사례 및 방법론 ○ 변수선정 - 임상적 판단과 관련 학회의 의견을 종합하여 중증도 보정 모형에 투입될 후보변수 107개를 선정하였으며, 이 중 통계적으로 유의미한 31개의 변수가 최종 투입됨 투입 변수 • 연령1) _{• 전이성 또는 다른 주요 신생물/급성 백혈병}2) • 성별 • 트라우마 • 경피경관적관상동맥성형술(PTCA) 이력 • 주된 정신장애 • 관상동맥우회술(CABG) 이력 • 만성 간 질환 • 심부전 이력 • 중증 혈액 질환 • 심근경색증 이력 • 철분 결핍, 상세불명의 빈혈 • 안정되지 않은 협심증 • 우울증 • 만성 죽상동맥경화증 • 파킨슨병, 헌팅턴병 • 심호흡(cardio-respiratory) 부전 및 쇼크/호흡정지3) _{• 발작장애, 경련} • 고혈압성 심장, 신장 질환 또는 뇌병증2)4)/고혈압 • 폐 섬유증, 다른 만성 폐 질환 • 뇌졸중 • 천식 • 뇌혈관 질환 • (spine cord 상해 없이)3)_{척추 골절} • 신부전 • 허혈성 질환의 기타 급성/아급성 형태2) • 만성폐쇄성폐질환 • 패혈증, 쇼크2)_{/전신성 염증반응증후군}3) • 폐렴 • 호흡기의존/기관절개술 상태2) • 단백질에너지 결핍증 • 유체/전해질/산․염기 밸런스 장애2) • 치매/다른 특정 뇌장애 • 섬증 그리고 뇌병증2) • 편측마비, 양측하지마비, 마비, 기능적 장애 • 욕창2) • 말초혈관 질환/합병증2) 주 1. 연령-65 수치 투입 주 2. 중증도 보정 모형 개발 이후 추가된 중중도 보정 위험 변수(version 10.0) 주 3. 중증도 보정 모형 개발 이후 추가된 중중도 보정 위험 변수(version 11.0) 주 4. 중증도 보정 모형(version 11.0)에서 제외

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폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 8 건강보험심사평가원 - CMS는 2006년 중증도 보정 모형 개발 후 매년 투입 변수의 타당성 검증을 실시하고 투입 변수를 수정함. 2017년 중증도 보정 모형(version 11.0)은 초기 중증도 보정 모형(version 1.0)에서 6개 변수가 추가되어 총 37개 변수가 투입되었음 (표 2) ○ 모형의 타당성 검증 - 청구자료 모형의 타당성을 검증하기 위해 임상자료를 활용한 모형(medical record model)을 개발함(표 3)

- Medical record model과 중중도 보정 모형을 비교하기에는 케이스 충분하지 않아 병원 단위가 아니라 주(state) 단위로 분석 결과를 비교하였음 - 임상자료 모형은 총 30개의 변수로 구성되었으며 인구사회학적 변수(연령, 성별)와 임상기반변수로 구성되어 있음 투입 변수(HCC 코딩)1) • 연령 • 나트륨 <130mmol/liter • 성별 • 포도당 ≥250mg/dl • Nursing home 거주자 • 적혈구용적 <30% • 신생물 질환 • 동맥산소분압 <60mmHg • 간 질환 • 흉수 • 심부전 이력 • BUN missing • 뇌혈관 질환 이력 • 혈압 missing • 신장 질환 이력 • 체온 missing • Altered mental status • 맥박 missing • BUN≥30mg/dl • 동맥 pH missing • 수축기 혈압 <90mmhg • 호흡수 missing • 체온 <35℃ 또는 ≥40℃ • 나트륨 missing • 맥박 ≥125/min • 포도당 missing • 동맥 pH <7.35 • 적혈구용적 missing • 호흡수 ≥30/min • 동맥산소분압 missing

주 1. Hierarchical Condition Category

(41)

나. California Hospital Outcomes Program

7)

○ 캘리포니아주에서는 병원의 질을 비교하기 위하여 의료서비스의 결과(outcome)에 대한 중증도 보정(risk-adjustment) 모형을 개발하였음

- 병원들간의 지역사회획득 폐렴(Community-Acquired Pneumonia, CAP)의 결과 비교를 위한 중증도 보정 모형을 개발(2000년) ○ 대상 - 1996년 1~12월 지역사회획득 폐렴으로 캘리포니아 급성기 병원에 내원한 60,158 명의 환자를 대상으로 하였음 ○ 변수선정 - 연령, 성별, 패혈증 등 총 18개의 변수가 투입됨(표 4)

○ 중증도 보정 모형의 체계적 오류(systematic errors)를 줄이고 임상 정보(clinical information)의 효과를 알아보기 위해 타당성 연구(validation study)를 실시하였음 - 캘리포니아 주에 위치한 82개의 병원에서 1,032명의 환자를 대상으로 임상기록자료 (medical record)를 받아 데이터셋을 재구성함 - 모형에 투입할 임상자료는 문헌고찰과 전문가 의견을 종합하여 선정하였고, 후보 변수는 다음과 같았음. ① 입원시 체온, ② 입원시 수축기 혈압, ③ 입원시 심박수, ④ 입원시 호흡수, ⑤ 입원시 맥박산소측정에 의한 산소공급정도, ⑥ 초기 산소공 급량, ⑦ 초기 혈청 pH, ⑧ 초기 백혈구 수, ⑨ 초기 혈청 나트륨이 130mEq/l 미 만 여부, ⑩ 초기 혈청크레아틴, ⑪ 초기 혈청 BUN, ⑫ 초기 흉부 X-ray 촬영에 서 다엽성 폐렴 진단 유무, ⑬ 병원 도착 첫 24시간내의 소생술포기 진단 - 이중 통계적으로 유의미한 ① 입원시 체온(temperature), ② 입원시 수축기 혈압, ③ 입원시 심박수, ④ 초기 혈청 나트륨이 130mEq/l 미만 여부, ⑤ 초기 흉부 X-ray 촬영에서 다엽성 폐렴 진단 유무, ⑥ 병원 도착 첫 24시간 내의 소생술포기 진단 변수가 기존의 변수와 같이 데이터셋에 투입되었음

7) OSHP(Office of Statewide Health Planning and Development). Community-Acquired Pneumonia: Hospital outcomes in California. OSHP. 2004

(42)

폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발

10 건강보험심사평가원

투입 변수

• 연령 • late effect of stroke

• 성별 • 혈액응고장애 • 패혈증 • 그람음성종 • 호흡부전 • 울혈성심부전 • 포도상구균에 의한 폐렴 • 파킨스병 • 만성 간 질환 • 급성 뇌혈관 사고 • 폐암 • 천식 • 고형암(폐 제외) • 연령․간 질환 상호작용 • 혈액암 • 사전 퇴원수 • 만성 신부전

자료 : OSHP(Office of Statewide Health Planning and Development). Community-Acquired Pneumonia: Hospital outcomes in California. OSHP. 2004.

<표 4> CAP risk-adjustment model에 투입된 변수

다. 호주 위험도표준화사망비(Risk Standardized Mortality Ratio: RSMR)

8)

○ 2013년 Bureau of health information(BHI)에서는 병원들간의 사망률 비교가 아닌 병원의 스크리닝 도구로써 로지스틱 회귀모형을 사용하여 위험도 표준화 사망비 (Risk-standardized Mortality Ratio, RSMR) 산출하였음

- RSMR이 1.0보다 작으면 기대 사망률(expected mortality)보다 실제사망률이 작은 것을 뜻하며, 1.0보다 크면 기대 사망률보다 실제사망률이 큰 것을 의미함 _{ } 기대사망률expected mortality 실제사망률observed mortality ○ 대상 - 2009년 7월~2012년 6월(3년 자료) - 매년 50명 이상의 환자가 입원한 병원 - 5가지 질병(급성 심근경색, 허혈성 뇌졸중, 출혈성 뇌졸중, 폐렴, 고관절 골절수술)을 중심으로 30일 사망률을 산출

(43)

○ 변수 선정

- 연령과 Australian Commission of Safety and Quality in Health Care에서 정 의한 폐렴과 관련한 동반질환을 투입함(표 5) 투입 변수 • 연령 • 심질환 • 치매 • 부정맥 • 저혈압 및 고혈압 • 악성 신생물 • 쇼크 • 간 질환 • 신부전 • 뇌혈관질환 • 기타 만성 폐쇄성 폐질환 • 파킨슨병

자료 : Bureau of health information. Measuring 30-day mortality following hospitalisation. 2015.

<표 5> 폐렴 RSMR에 투입된 변수

○ 공공병원과 민간병원을 포함하여 위험도표준화사망비를 산출하였지만 민간병원을 제외하고 공개하였음

라. 일본 QIP(Quality Indicator/Improvement Project)

9)

○ Uematsu 등(2014)은 QIP에 참여한 급성기 병원에 입원한 환자들의 청구자료를 사용하 여 지역사회획득 폐렴의 30일 사망률 중증도 보정 모형을 개발함 - 2014년 QIP에 참여한 급성기 병원은 388개, 중증도 보정모형에 참여한 병원은 303개임 - QIP의 참여한 388개의 병원의 76,828명 폐렴10)_{환자 중 제외기준을 적용한 후,} 총 35,297명의 환자가 최종 모형에 투입되었음

- 위계적 회귀모형(hierarchical regression model)을 이용하였고 총 10개의 변수가

9) Uematsu H. et al. Development of a risk-adjusted in-hospital mortality prediction model for community-acquired pneumonia: a restrospective analysis using a Japanese administraive databse. BMC Pulmonary Medicine. 2014; 14(203):1-8.

(44)

폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 12 건강보험심사평가원 투입됨(표 6) ○ 환자단위 제외대상 - 14세 이하의 폐렴 환자 - 병원감염 폐렴(hospital-acquired pneumonia) 환자 - 재원일수가 60일 이상인 장기 입원 폐렴 환자 - 재/반복 입원 폐렴 환자 - 항생제를 사용하지 않는 폐렴 환자 ○ 기관단위 제외대상 - 폐렴 환자가 2명 이하인 기관 변수 범주 성별 남성 / 여성 연령 15~64세 / 65~74세 / 75세~84세 / 85세 이상 BMI <18kg/m2 / 18~25kg/m2 / >25kg/m2 BUN ≥7.5 mmol/L / 탈수증 구급차를 통한 응급실 입원 유/ 무

SpO2 >90% / FiO2 < 35%(환기장치없음) / FiO2 ≥35%(환기장치없음)/ 환기장치 사용 JCS1) 0 / 1~3/ 10~30/ 100~300

수축기 혈압 ≤90mmHg(혈관수축제없음)/ 혈관수축제 사용

동반질환 암 / 간 질환 / 신장질환(혈액투석 안함, 혈액투석 함) / 충혈성 심부전 / 뇌혈관 질환 / 면역 결핍

기타 CRP2) 200 mg / extent of consolidation on chest X-ray ≥2/3 of one lung

주 1. Japanese Coma Scale 주 2. C-reactive protein

자료 : Uematsu H et al. Development of a risk-adjusted in-hospital mortality prediction model for community-acquired pneumonia: a restrospective analysis using a Japanese administraive databse. BMC Pulmonary Medicine. 2014; 14(203):1-8.

(45)

마. CMS의 폐렴 30일 재입원 중증도 보정 모형 개발

11)12)13)14)

○ 2006년 폐렴(pneumonia)에 대한 30일 사망률 중증도 보정 모형을 개발한 후에 CMS는 30일 재입원 중증도 보정 모형(30-day readmission measure)을 개발함 - 2006년 1월~12월까지의 청구자료를 활용하여 데이터셋(development data set)을

구축한 후, 폐렴 환자(표 7)를 대상으로 분석을 시행함 - 30일 재입원 중증도 보정 모형을 개발하기 위해 2006 데이터 셋(4,675개의 병원) 에서 226,545명의 폐렴 환자를 대상으로 추출하였으며 제외대상은 추출과정에서 적용함 ○ 제외대상 - 65세 미만의 폐렴 환자 - 입원 중 사망한 환자 - 다른 급성기 병원으로 전원한 환자 - 30일 이내에 추가적인 폐렴으로 입원한 환자 ○ 변수 선정 - 30일 재입원 중증도 보정 모형에 투입될 변수 후보는 HCC(Hierarchical Condition Category)의 189개로 선정됨 - 후보변수 189개 중, 임상적 연관성(clinical relevance)을 고려하여 154개로 축소함 - 모형에 투입할 변수를 선정하기 위해 임상, 통계 전문가로 이루어진 팀을 구성함 - 통계적 방법을 적용하여 로지스틱 회귀모형에서 단계적 변수선택법에 의해 101개를 선정함

11) CMS. Risk-adjustment methodolgy for hospital monitoring/surveillance and public reporting. Supplement#1:30-day mortality model for pneumonia. CMS. 2006.

12) CMS. Hospital 30-day pneumonia readmission measure. CMS. 2008.

13) CMS. 2012 measures maintenance technical report: AMI, HF, and pneumonia 30-day risk-standardized readmission measure.CMS. 2012.

14) CMS. measures maintenance technical report: AMI, HF, and pneumonia 30-day risk-standardized readmission measure.CMS. 2016.

(46)

폐렴 적정성평가 결과지표 중증도보정 모형 개발 14 건강보험심사평가원 ICD 코드 KCD 코드 질병 분류명 480.0 J12.0 아데노바이러스에 의한 폐렴 480.1 J12.1 호흡기세포융합바이러스 폐렴 480.2 J12.2 파라인플루엔자바이러스 폐렴 480.3 중증 급성 호흡기 증후군과 연관된 코로나 바이러스에 의한 폐렴 480.8 J12 달리 분류되지 않은 바이러스 폐렴 480.9 J12.9 상세불명의 바이러스 폐렴 481 J13 폐렴연쇄구균에 의한 폐렴 482.0 J15.0 폐렴간균에 의한 폐렴 482.1 J15.1 슈도모나스에 의한 폐렴 482.2 J14 인플루엔자륜에 의한 폐렴 482.30 상세불명의 폐렴연괘구균에 의한 폐렴 482.31 A군 연쇄구균에 의한 폐렴 482.32 J15.3 B군 연쇄구균에 의한 폐렴 482.39 J15.4 기타 연쇄구균에 의한 폐렴 482.40 J15.2 포도구균에 의한 폐렴 482.41 B95.6 황색포도구균에 의한 폐렴 482.421) 포도구균에 의한 메티실린 내성 폐렴 482.49 기타 포도구균에 의한 폐렴 482.81 J15.8 기타 세균 폐렴 : 미생물 482.82 J15.8 기타 세균 폐렴 : 대장균 482.83 J15.8 기타세균폐렴:기타그람음성세균 482.84 J15.8 기타 세균 폐렴 : 레지오낼라증 482.89 J15.8 기타 세균 폐렴 : 기타 세균 폐렴 482.9 기타 세균 폐렴 : 상세불명의 기타 세균 폐렴 483.0 J15.7 기타 병원체 폐렴 : 폐렴마이코플라스마에 의한 폐렴 483.1 J16.0 기타 병원체 폐렴 : 클라미디아 폐렴 483.8 기타 병원체 폐렴 : 기타 병원체 폐렴 485 J18.0 상세불명의 병원체 기관지 폐렴 486 J18.8 상세불명 병원체의 기타 폐렴 487.0 J14 인플루엔자에 의한 폐렴 488.111) 폐렴을 동반한 신종인플루엔자 바이러스에 의한 인플루엔자 507.01) 구토 또는 음식 흡입에 의한 폐렴 주 1. 중증도 보정 모형 개발 이후 추가된 폐렴 코드

CMS. 2012 measures maintenance technical report: AMI, HF, and pneumonia 30-day risk-standardized readmission measure.CMS. 2012.

CMS. measures maintenance technical report: AMI, HF, and pneumonia 30-day risk-standardized readmission measure.CMS. 2016.

(47)

제2장 중증도 보정 모형 개발 사례 및 방법론 투입 변수 • 연령1) _{• 급성관상동맥 증후군} • 성별 • 만성 죽상동맥경화증 • 관상동맥우회술(CABG) 이력 • 심장판막증, 류마티스성 심질환 • 패혈증/쇼크 • 부정맥 • 전이성 신생물, 백혈병 • 뇌졸중 • 폐, 상부소화관 그리고 기타 중증 신생물 • 혈관 또는 순환기 질환 • 림프, 두경부, 뇌, 기타 주된 신생물 유방, 전립선, 대장, 기타 신생물 • 만성폐쇄성폐질환 • 당뇨 그리고 당뇨 합변증 • 폐 섬유증, 다른 만성 폐 질환 • 단백질 에너지 결핍증 • 천식 • 유체/전해질/산-염기 장애 • 폐렴 • 기타 위장 장애 • 흉수, 기흉 • 중증 혈액 질환 • 기타 폐 질환 • 철분 결핍, 상세불명의 빈혈 • 말기 신질환 또는 투석 • 치매, 노쇠 • 신부전 • 약물/알코올 중독/의존 정신증 • 요로감염증 • 주된 정신질환 • 기타 요로관 장애 • 기타 정신질환 • 욕창 또는 만성피부궤양 • 편측마비, 양측하지마비, 마비, 기증적 장애 • 척추 골절 • 심호흡(cardio-respiratory) 부전 및 쇼크 • 기타 상해 • 울혈성심부전증 • 감염 이력 주 1. 연령-65 수치 투입

자료 : CMS. Hospital 30-day pneumonia readmission measure. CMS. 2008.

<표 8> 최종 폐렴 중증도 보정 모형에 투입된 변수-30일 재입원(Administrative model)

- 임상적 검토를 통해 비만과 같이 임상적으로 일관성(coherence)이 부족한 항목을 제외하여 최종 40개 변수 확정함(표 8)

○ 청구데이터로 개발한 폐렴 30일 재입원 중증도 보정 모형의 타당성을 확보하기 위해 임상데이터셋(medical record dataset)을 구축함

- 임상전문가들이 체계적 문헌고찰과 30일 사망률 중증도 보정 모형을 참고하여 30 일 재입원과 관련된 47,429명을 대상으로 35개의 변수를 선정함(표 9)