복막투석과신장이식

(1)

복막투석과 신장이식

고려대학교 의과대학 안산병원 신장내과 강영선

(2)

참고도서

• 해리슨 내과학

• 임상신장학

(3)

질 문 1

• 다음 중 복막투석에 대한 내용으로 옳은 것을 고르시오 . (1) 혈관이나 도관등 투석장치를 요하지 않는다 .

(2) 수분 , 전해질 불균형을 빠른 시간 이내 교정할 수 있다 . (3) 중분자 이상 크기의 요독물질 제거시 불리하다 .

(4) 식사제한 ( 수분 , 염분 , 단백질 ) 에서 비교적 자유롭다 . (5) 투석 시작 후에 저혈압이 빈번히 발생하여 심혈관 질환의 발생 위험도가 높다 .

(4)

(5)

복막투석방법

(6)

Solute Transport across the Peritoneum

By diffusion and convection

Water Transport across the Peritoneum

Transcapillary UF - absorption

투석의 원리

(7)

The three-pore model

Small solutes/

Urea, Creati- nine

Sodium, Potassium Water

Transcellular pore(ultrasmall pore) r<0.8nm

Small Pore r=4.0-6.0nm

Large Pore

r>20.0nm

Endothelial cell

water

Macro-

molecules/Pro teins

AQP-1

Type of Pore Molecules Transported

Blood Peritoneal cavity

(8)

복막투석액의 조성

Solute Concentration

Sodium (meq/L) Potassium (meq/L) Calcium (meq/L) Lactate (meq/L) Glucose (g/dL) pH

Osmolarity (mOsm/kg)

Glucose Degradation Products

132 0 3.5

40 (Lac/Bica, 15/25) 1.5%, 2.5%, 4.25%

(1500-4250mg/dL) 7.2 (~7.4)

350-550 positive

(9)

Drained volume vs. time curves

(10)

Peritoneal solute transport rate

MTAC

(11)

증 례 1

65 세 남자가 당뇨와 만성신부전을 앓고 있다 .

복막투석을 하고 있는 중 , PET 검사를 시행하였다 .

2.5% 2 리터 Dextrose 를 복강내로 주입하고 0, 2, 4 시간 지난 후 복막액을 채취하여 glucose, urea, creatinine 을 측 정하였다 . 2 시간 지난 후 혈액을 채취하여 glucose, urea, cr eatinine 검사를 시행하였다 .

(12)

Peritoneal Equilibration Test

Twardoski ZJ et al, Perit Dial Bull 1987

* *

(13)

질 문 2

• 앞의 PET 검사에 대한 내용으로 옳은 것을 고르시오 . (1) Low transporter type 이다 .

(2) High transporter type 이다 . (3) Low clearance type 이다 . (4) High clearance type 이다 . (5) 모두 다 정답이 아니다 .

(14)

• Peritoneal equilibration test

• Dialysis prescription

• A predictor of patient’s survival and technical survival - high solute transport: mortality risk↑

- less UF, high protein loss; systemic inflammation

D/Pcr Volume Ccr

Low transport

Low transport High transport

High transport

Dwell time(hrs) Dwell time(hrs) Dwell time(hrs)

(15)

수분제거

Ultrafltration failure; 3ⅹ4 rules

(UFV< 400ml after a dwell of 4-h with 3.86/4.25%)

• Rapid solute transport

• Slow solute transport

• High peritoneal reabsorption

• Decreased free water transport(aquaporin failure)

(16)

질 문 3

• 위 환자는 복막투석 중 호흡곤란과 부종을 호소하였다 . PET 검사 결과로 볼 때 적절한 처방을 고르시오 .

(1) 복막투석액 주입시간 (dwell time) 을 줄인다 . (2) 복막투석액 주입시간 (dwell time) 을 늘린다 . (3) 복막투석액 주입량 (dwell volume) 을 줄인다 . (4) 복막투석액 주입량 (dwell volume) 을 늘린다 . (5) 모두 다 정답이 아니다 .

(17)

PET 결과 해석과 처방

Transport High

High average Low average Low

UF Poor

Adequate Good

Excellent

Clearance Adequate Adequate Adequate

Inadequate

Preferred mode

Short dwell/icodextrin Standard dose PD

Standard dose PD

High dose PD od HD

(18)

복막투석의 적절성 평가

• 임상적 판단이 중요

환자증상 , 영양상태 , 건체중

검사결과 ( 혈색소 , 산염기 , 칼슘 / 인조절 , 혈압조절등 )

• Weekly Kt/V Calculation

(Kt/V)_total = (Kt/V)_PD + (Kt/V)_renal Target > 1.7 (Peritoneal+renal),

Ccr no longer recommended for CAPD (APD; Kt/V 1.7 + Ccr 45L/week/1.73m₂)

• UF+UO >1L

(19)

Weekly Kt/V Calculation

Weekly Kt

PD

= D

urea

/P

urea

× D volume × 7 days/week

Weekly Kt

renal

= U

urea

/P

urea

× U volume × 7/week = GFR(L/day) × 7days/week V= Body weight × (0.5 ~0.6)

Kt/V

total

= Kt/V

PD

+ Kt/V

renal

(20)

증 례 2

70kg 남자 복막투석 환자

2L 복막액을 하루 4 회 교환하고 있다 .

한 회 제수량은 2.3 리터이다 . (8L+1.2L=9.2L/day) 소변량은 거의 없다 .

BUN 80mg/dL

Dialysate urea nitrogen 80mg/dL Weekly Kt/V 를 계산하시오 .

(1) 1.3 (2) 1.5 (3) 1.7 (4) 1.9 (5) 2.0

(21)

Weekly Kt/V Calculation

Weekly KtPD= Durea/Purea × D volume × 7 days/week

Weekly Kt_renal = U_urea/P_urea × U volume × 7/week = GFR(L/day) × 7days/week

Weekly Kt = (80mg/dl/80mg/dl) × (8L+1.2L)/dⅩ(7d/w) = 1 × 64.4L/w

V = (70kg)×0.6 =42L

Weekly Kt/V = (64.4L/w)÷(42L) = 1.53/w

(22)

질 문 4

• 위 환자는 Weekly Kt/V 결과와 함께 최근 구토증세와 식사 를 못하고 입에서 냄새가 올라온다고 한다 .

적절한 처방을 고르시오 .

(1) 하루 투석횟수를 4 회 ->5 회로 늘린다 .

(2) 1 회 주입 투석액 용량을 2.5L 로 증량한다 . (3) 2 회 투석액을 1.5%->2.5% 높인다 .

(4) 2 회 투석액을 2.5% -> 4.25% 높인다 . (5) 모두 정답이 아니다 .

(23)

Weekly Kt/V Calculation

Weekly KtPD= Durea/Purea × D volume × 7 days/week

Weekly Kt = (80mg/dl/80mg/dl) × (8L+1.2L/d)Ⅹ(7d/w) = 1 × 64.4L/w

V = (70kg)×0.6 =42L Weekly Kt/V =1.53

(1) 투석횟수 5회로 증량 : 1 × (10L+0.8L)×7 =75.6 Weekly Kt/V = 84÷(42L) = 1.8/w

(2) 투석액 2.5L 로 증량 : 1 × (10L+2L)×7 =84 Weekly Kt/V = 84÷(42L) = 2/w

(3) (4) 투석액 농도를 2.5% 나 4.25% 로 변경 : 1 × (8L+2L)×7 =70 Weekly Kt/V = 70÷(42L) = 1.67/w

(24)

증 례 3

• 45 세 여자 복막투석 환자가 소화기 내시경 검사 후에 갑작스러운 복통과 복막액이 뿌옇다고 호소하였다 .

복막액 검사상 WBX 5500/mm₃(PMN 90%) 진단은 ?

(25)

복막염의 진단

1.

Abdominal pain, nausea, vomit, fever Cloudy dialysate

2. Dialysate: wbc ≥100/uL, PMN cells of >50%

3. Gram stain (+) or culture (+)

(26)

질 문 5

• 위 복막투석 환자는 하루 소변량은 거의 없다 . 균배양 검사

결과 보고 이전 경험적으로 사용할 수 있는 항생제를 고르시 오

(1) cefazolin + quinolone

(2) cefazolin + aminoglycoside (3) cefazolin + ceftazidime

(4) vancomycin +quinolone

(5) vancomycin +aminoglycoside

(27)

질 문 6

• 복막염을 예방하기 위해서 복막투석환자에서

내시경 검사를 시행할 때 처치로 옳지 않은 것을 고르시오 . (1) 위내시경 검사 전에 예방적 항생제를 투여한다 .

(2) 대장내시경 검사 전에 예방적 항생제를 투여한다 . (3) 대장내시경 검사 전에 복막액을 비워야 한다 .

(4) 위내시경 검사 전에 복막액을 비우지 않아도 된다 . (5) 모두 정답이 아니다 .

(28)

증 례 4 ( 질문 7)

• 45 세 남자가 5 년째 복막 투석 중 갑작스러운 복통과 구토증 세로 내원하였다 . 복막액은 깨끗하였다 .

• 다음으로 시행해야 할 검사는 ? (1) 복부 엑스레이 (X-ray)

(2) 복부 초음파 (Sonography) (3) 신요로조영술 (IVP)

(4) 복부 컴퓨터단층촬영 (CT)

(5) 복부 혈관조영검사 (Angiography)

(29)

• 0.5-2.5% 발생률은 낮으나 발생시 치명적이다 .(-50% mortaliry)

• 복막투석기간이 길수록 발생빈도가 높다 .

• No controlled study

• 5 년후부터 급격히 발생율이 증가한다 .

• 복막염과 관련있다 .

• 복막투석을 중단한 후에도 발생하거나 진행한다 .( 예 ) 이식환자

Encapsulating Peritoneal Sclerosis (EPS)

(30)

Diagnosis of EPS

• Clinical symptoms

Repeatedly and/or progressive bowel obstruction ( pain, vomiting, distension)

• Exclude other possible causes of obstruction

• Image findings; Abdominal CT

• Surgical findings, Laparoscopy

• Histology

(31)

Diagnosis of EPS

Clin Radiol. 2014 Jan;69(1):103-9

(32)

복막투석 : 정 리

• 투석의 원리 (solute & water transport)

• 투석의 적절성 평가 (Kt/V, UF+UO)

• 복막투석의 처방 (Kt/V, PET test)

• 합병증 ( 복막염 , EPS, 도관감염 , 영양불균형 )

(33)

증 례 4

65 세 남자 당뇨 , 만성신부전 환자가 조카로부터 신장이 식수술 준비하려고 한다 .

(34)

신장이식

(35)

질 문 8

• 위 환자에서 신장이식수술이 어려운 경우를 고르시오 . (1) 고령의 나이이다 .

(2) 증상이 없고 잔여신기능이 남아있다 .

(3) 협심증으로 1 년전 심혈관 시술을 받고 약물투여중이다 . (4) 2 년전 신장암으로 한 쪽 신장절제수술을 받았다 .

(5) 만성 비활동성 B 형간염을 앓고 있다 .

(36)

질 문 9

• 위 환자에게 조카의 검진결과 시행하였다 . 수술이 어려운 경우를 고르시오 .

(1) 검사에서 당뇨가 발견되었다 .

(2) 알콜성 간질환으로 지방간이 있다 .

(3) 한 측 신장에 5cm 낭종이 발견되었다 . (4) 폐결핵으로 약물치료 후 완치되었다 .

(5) 부인과 이혼하고 경제적으로도 힘든 상태이다 .

(37)

증 례 5

38 세 남자 만성신부전 환자가 신장이식수술을 받았다 . 투여할 적절한 면역억제제를 고르시오 .

(38)

면역억제제의 투여

• 유도요법

Thymogloblin® (thymocyte globulin, T cell Ag-T cell depletion) Methylprednisolone

Mycophenolate mofetil (MMF) Calcineurin inhibitors(CNI)

Simulect® (Basiliximab, anti CD25)

or Zenapax® (Daclizumab, anti CD25 - IL-2 receptor antagonist) Methylprednisolone

MMF CNI

(39)

면역억제제의 투여

• 유지요법

Corticosteroids Myrept® (MMF)

Cipol®,Neoral®(Cyclosporine) or Tacrobell®,Prograf®(Tacrolimus)

• 이식전 탈감작요법

혈장반출술 (Plasmapheresis) 경정맥 면역글로불린 (IVIG)

Rituximab (monoclonal anti CD 20 ab) Velcade® (Bortezomib)

Antithymocyte globulin (ATG) Eculizumab

(40)

증 례 5

• 38 세 남자가 신장이식수술을 받았다 . 공여자 : 어머니

이식전 면역검사 : HLA 3 교차반응 : 음성

면역억제제 FK506/MMF/Pred

혈청 Creatinine 2.5mg/dl 로 상승하였다 . 진단과 치료는 ?

(41)

진단은 ?

• AKI 감별

(Lab, sonography, renal DTPA scan, kidney biopsy)

: ATN, iv volume contraction, arterial occlusion, ureteric or catheter ob struction, urine leak, hyperacute rejection, nephrotoxicity, thrombotic microangiopathy

• Acute rejection

• CNI toxicity

• BK viral nephropathy

(42)

질 문 10

JASN 2002;13:779-787

(1)Acute tubular necrosis (2) Acute cellular rejection (3) Acute humoral rejection

(4) CNI toxicity

(5) BK viral nephropathy

C4d

(43)

질 문 11

(4) CNI toxicity

C4d

JASN 2002;13:779-787

(44)

Acute rejection

Acute cellular re-

jection Acute humoral re- jection

Clinical onset >5days >3days

Donor-specific Ab (-) (+)

Tubulitis (+) (-)

PMN in glomerulus / peritubular capil- lary

(-) (+)

C4d stain(+) (-) (+)

Treatment Steroid / ATG IVIG /

Plasmapheresis Rituximab

제 80 회 전공의 연수강좌 참고

(45)

질 문 12

(4) CNI toxicity

CJASN 2006;1:592-608

SV-40

Pediatric Rheumatology201513:34

(46)

BK virus nephropathy

• 신장이식 1 년 후

• Tubulointerstitial nephritis, ureteral stricture, hemorrha gic cystisis

• Urine cytology; Decoy cell

Urine and plasma BKV DNA

• 진단 : Renal biopsy

• 특별한 치료방법이 없다 : 면역억제제 감량

(47)

질 문 13

(4) CNI toxicity

Nature Clinical Practice Nephrology 2006, 2(7):

(48)

CNI induced nephropathy

• Acute nephropathy Toxic tubulopathy Toxic vasculopathy Acute arteriopathy

Thrombotic microaniopathy

• Chronic nephropathy Hyaline arteriopathy

Interstitial fibrosis and tubular atrophy

Glomerular changes

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신장이식 후 합병증

• 신기능이상

• 감염증

• 심혈관질환

• 악성종양

• 대사질환 ( 당뇨 , 골다공증 등 )

• 사구체신염의 재발

• 기타

(50)

신장이식 : 정리

• 신장이식의 조건

• 면역 억제제의 종류

• 이식 후 내과적 합병증