정책동향 10권 6호 2016 김묘정 주임연구원 연구조정실 심사평가연구팀 연구조정실 심사평가연구팀황수희 부연구위원
1. 들어가며
건강보험심사평가원(이하 심평원)은 2000년 7월부터 의·약학적 타당성과 비용-효과성 측 면에서 요양급여 적정성 평가를 수행하고 있다. 적정성 평가는 요양급여비용 청구자료 등의 행 정자료를 기초로 수행되며, 필요한 경우 조사표를 통해 평가에 필요한 정보를 수집하고 있다. 2016년 현재 심평원은 36개 평가항목 중 12개 항목에서 조사표를 수집하고 있으며, 평가항목 별 조사항목 수는 수십에서 수백 개에 이른다(건강보험심사평가원, 2015a; 2015b). 최근 의료질평가지원금 등 성과지불제의 확대로 신뢰할 수 있는 평가결과 산출의 중요성이 강조되고 환자안전, 환자중심성 등 평가영역이 다양화됨에 따라 조사표를 통해 수집하는 평가 정보의 중요도가 더욱 커지고 있다. 현재와 같이 분절적으로 평가자료를 수집하고 이를 바탕으 로 질 평가를 확대해나가는 것은 의료기관과 심평원에 행정적 부담일 뿐만 아니라, 소비자에 신 뢰할 수 있는 의료 질 정보를 제공하는데 장애물로 작용할 가능성이 높다. 이 글에서는 주요 국 가에서 의료의 질을 평가하기 위해 도입하고 있는 병원자료 수집체계를 검토하여, 적정성 평가 자료 수집체계의 개선에 적용할 수 있는 시사점을 고찰하고자 하였다.2. 미국: Hospital Inpatient Quality Reporting
(Hospital IQR)
가. Hospital IQR 프로그램의 개요
Hospital Inpatient Quality Reporting (Hospital IQR) 프로그램은 메디케어 처방, 개선, 현 대화법(Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, MMA)을 근거로, 병
주요 국가들의 의료의 질
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1) eCQMs는 CMS의 인센티브 프로그램에서 의미있는 사용(meaningful use)을 증명하기 위해 전자건강기록에서 추출되는 표준화된 성과지표로, 다양한 질 관련 인센티브 프로그램과 보고에 활용되고 있다(CMS 웹페이지). 기 위해 재정적 인센티브를 함께 도입하였다. 프로그램 초기에는 0.4% 감산을 적용하였으나, 2007년부터 감산율이 2.0%로 조정되었으며, 2015년부터 연간수가인상분의 25% 감산으로 변 경되었다(CMS 웹페이지, Cindy T and Grace I, 2015). 이 프로그램은 자발적 참여를 기반으로 하 고 있으나 2016년 기준 입원선지불보상제를 적용한 대부분의 의료기관이 참여(전체 참여 93.9%, 부분 참여 3.3%)하고 있다(김윤 등, 2015).
Hospital IQR 프로그램에 수집되는 지표는 청구자료를 기반으로 한 지표, 미 질병관리본부 의 국가 보건의료 안전망(National Healthcare Safety Network, NHSN)에서 취합하는 의료관련 감염 지표, 구조 지표, Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS), Medicare and Medicaid 전자의무기록(Electronic Health Record, EHR) 인센티브 프로그램에 따른 지표, 의무기록으로부터 추출한 지표가 있다. 지표의 유형에 따라 Electronic Clinical Quality (eCQMs)1), 웹, 청구자료 등의 방법으로 자료가 수집되며, 각 병원들은 CMS Abstraction & Reporting Tool (CART) 또는 자료제출을 대행하는 업체(vendor)를 활용하여 QualityNet의 보안포털을 통해 제출할 수 있다. 구조 지표는 1년, HCAHPS, 임상과정 지표, 의 료관련감염 지표, 주산기 지표 등은 분기 단위로 수집한다(CMS, 2016). 나. Hospital IQR 프로그램의 상세수집 내역 사망률이나 재입원율과 같이 청구자료를 통해 산출되는 결과 지표를 제외하고 Hospital IQR 프로그램을 통해 수집되는 정보는 HCAHPS 조사결과, 임상과정 지표, 의료관련감염 지표, 의료 인력의 인플루엔자 백신 접종률, 응급을 요하지 않는 주산기진료 지표 등이다. CART 또는 eCQMs을 통해 수집되는 임상과정 지표는 2016년 기준, 급성심근경색증, 응급실, 예방접종, 뇌 졸중, 정맥혈전색전증, 패혈증 등의 평가영역에 대한 환자자료이며, 분기별 퇴원건수가 5명 미만 인 경우 제출하지 않아도 된다. 좀 더 상세하게 급성심근경색증에 대해 제출해야 하는 자료는 퇴 원 시 아스피린 처방(AMI-2), 병원 도착 30분 이내 혈전용해제 치료(AMI-7a), 병원 도착 90분 이 내 Primary PCI (스탠트 및 풍선삽입술 등 중재적 시술) 실시(AMI-8a), 퇴원 시 스타틴 처방 (AMI-10)과 같이 평가 지표에 해당하는 환자자료를 포함한다(표 1). 의료관련감염 지표의 경우, 질병관리본부의 NHSN을 통해 수집하며, 중심정맥도관 패혈증, 카테터 관련 요로 감염, 개복자 궁절제수술 및 대장수술 수술부위 감염, 메티실린내성 황색포도알균 감염증, 클로스트리디움 디 피실 감염증, 의료인력의 인플루엔자 백신접종률 지표가 포함된다(CMS, 2015; CMS, 2016).
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표 1. 미국 Hospital IQR 프로그램의 eCQMs 수집지표
영역 지표목록
급성심근경색증
• AMI-2: 급성심근경색증 환자의 퇴원 시 아스피린 처방 • AMI-7a: 병원도착 30분 이내 섬유소용해 요법 처치 • AMI-8a: 병원도착 90분 이내 Primary PCI 처치 • AMI-10: 퇴원 시 스타틴 처방 응급실 •• ED-2: 입원환자의 응급실 퇴실을 위한 의사결정 시간 ED-1: 응급실 이용 환자의 응급실 이용 시간의 중위수 주산기 진료 • PC-01: 39주 이전의 비응급 출산• PC-05: 완전 모유수유 외과적 진료향상 프로젝트 • SCIP-INF-1: 수술 절개 전 1시간 이내 예방적 항생제 사용 • SCIP-INF-2: 수술 예방적 항생제 선택 • SCIP-INF-9: 수술 후 1일 또는 당일수술인 경우 2일 이내 요로 카테터 제거 뇌졸중 • STK-2: 허혈성 뇌졸중 - 퇴원 시 항혈전치료 • STK-3: 허혈성 뇌졸중 - 심방세동 및 심방조동에 대한 항응고요법 • STK-4: 허혈성 뇌졸중 - 혈전용해요법 • STK-5: 허혈성 뇌졸중 - 입원 2일 이내 항혈전 치료 • STK-6: 허혈성 뇌졸중 - 퇴원 시 스타틴 처방 • STK-8: 허혈성/출혈성 뇌졸중 - 뇌졸중 교육 • STK-10: 허혈성/출혈성 뇌졸중 - 재활평가 정맥혈전색전증 • VTE-1: 정맥혈전색전증 예방 • VTE-2: 집중치료실에서의 정맥혈전색전증 예방 • VTE-3: 정맥혈전색전증 환자의 항응고 중복 치료 • VTE-4: 프로토콜에 의해 복용량/혈소판수치 모니터링과 함께 미분획된 헤파린을 처방받는 정맥혈전색전증 환자 • VTE-5: 정맥혈전색전증 환자에 대한 퇴원지시 • VTE-6: 예방 가능한 정맥혈전색전증의 발생 기타 • PN-6: 면역 능력이 있는 환자의 지역사회획득폐렴에 대한 초기 항생제 선택 • CAC-3: 환자/간병인에게 가정간호관리계획서 제공한 기록 • EHDI-1a: 퇴원 전 청력 검사 • HTN: 건강한 출생
자료: CMS. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Hospital Inpatient Quality Reporting (IQR) Program Fiscal Year (FY) 2018 Reference Checklist (Calendar Year [CY] 2016 discharges. 2016.1.
다. Hospital IQR 프로그램의 자료의 질 관리
CMS는 Hospital IQR 프로그램에서 수집하는 자료의 질을 관리하기 위해 타당성 검사를 시 행하고 있다. 무작위로 선정된 병원 400개소와 과거 타당성 검사의 결과가 기준(일치도 점수의 신뢰구간 하한이 75% 이상)에 미치지 못하는 병원 200개소가 타당성 검사의 대상이 된다. Clinical Data Abstraction Center (CDAC)를 통해 제출된 연 72건(의료관련감염 지표 40건, 임상과정 지표 32건)의 의무기록과 Hospital IQR 프로그램에 제출된 자료의 일치도를 통해 검 증하는 방법을 적용하고 있다(QualityNet 웹페이지).
라. Hospital IQR 프로그램을 통해 수집된 자료의 활용
Hospital IQR 프로그램을 통해 수집된 자료를 통해 산출된 지표는 병원이 진료를 잘 제공하는 지에 대한 정보를 제공하는 Hospital Compare 웹사이트에 게시되며, Value Based Purchasing
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련감염, 환자경험, 진료결과 등을 활용한다. 또한 Hospital IQR 프로그램에서 감산을 적용받은 병원은 VBP 프로그램 대상에서 제외하여, 불충분한 자료를 제출한 기관에 대해서는 성과지불 이 이루어지지 않도록 하고 있다. HACRP는 병원에서 발생한 합병증에 대해 감산을 적용하는 프로그램으로, 환자안전 지표와 의료관련감염 지표를 활용하고 있다(Cindy T and Grace I, 2015).
3. 캐나다: Discharge Abstract Database
(DAD)
캐나다의 경우, 의료의 질 평가를 위해 별도의 성과자료를 제출하게 하는 체계를 갖추었다 고 보기는 힘드나, 기존에 수집되는 병원입원진료 및 외래진료 요약자료를 통해 필요한 정보를 추출·활용하고 있다. 이 장에서는 캐나다 입원영역 평가 지표 산출의 핵심적인 자료인 퇴원요 약 데이터베이스(Discharge Abstract Database, DAD)를 중심으로 정리하였다.
가. DAD의 개요
캐나다의 인구와 보건의료체계에 걸친 임상적·재정적 성과 지표 산출은 Canadian Institute for Health Information (CIHI)에서 담당하고 있으며, 이를 위해 폭넓은 범위의 자료를 수집· 활용하고 있다. 구체적으로는 입원, 당일수술, 응급실, 외래진료를 포함하는 의료서비스에서, 지역사회서비스, 정신건강, 혈액투석 등의 특정영역서비스, 의약품 이용, 환자안전, 의료인력, 비용에 걸쳐 보건의료 분야에서 생산할 수 있는 폭넓은 정보를 매년 구축하고 있다(CIHI, 2016). 이 중 DAD는 입원환자(일부 주/지방정부는 당일수술 환자 포함)의 행정적, 임상적, 인구통 계학적 정보를 수집·구축한 데이터베이스로, 1994-1995년 자료부터 이용 가능하다. DAD는 퀘벡주를 제외한 모든 지역에서 의무적으로 제출하고 있으며, 지역의 보건당국이나 참여 급성 기진료병원에서 제출하고 있다. 퀘벡주의 경우 입원환자에 대한 정보를 퀘벡주의 보건당국을 통해 Hospital Morbidity Database (HMDB)에 제출하고 있다(CIHI 웹페이지).
나. DAD의 수집 항목 DAD는 입원환자의 의료이용 정보를 구축한 데이터베이스로, 환자식별코드, 거주지, 의료 보험, 성, 연령 등 환자의 기본 정보, 입원경로와 퇴원 후 향방을 포함하는 입·퇴원 및 환자이 동 정보, 암환자의 병기를 포함하는 진단 정보, 시점 정보를 포함하는 처치·집중치료 정보, 정 신건강, 수혈, 출산 정보, 의료진 정보 등 의료이용 과정에서 발생하는 폭넓은 정보를 포함하고 있다(CIHI 웹페이지).
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표 2. 캐나다 Discharge Abstract Database의 수집항목
구분 구성 요소 식별코드 기관, 퇴원요약지, 환자, 환자차트, 모자 간 상대차트의 식별코드 내원일수 내원일수(당일 수술 환자는 시간단위로 계산)O 환자 특성 의료보험번호, 거주지 우편번호, 거주지역번호지불처, 생년월일(불명여부), 연령 O, 성별, 의료보험번호 발급처, 입원 정보 입원일시, 경유 의료기관, 입원환자분류, 입원경로, 구급차 이용여부 및 이용한 구급차 종류, 재입원여부O, 응급실에서 (입원병실/수술방/진단영역으로) 전원된 일시O, 응급실 대기시간(응급실→입원병실), 경유 의료기관 유형 퇴원 정보 퇴원일시, 이송 의료기관, 퇴원상태 및 향방, 이송 의료기관 유형 환자분류 주진단/처치, 부진단/처치진단서 요약O O, 입원 시점에 생후 29일 미만인 신생아의 몸무게(g단위), 추가 의료서비스 전과 서비스(동일 기관 내에서의 추가 진료 정보), 부 전과 서비스(첫번째 이후)전과 진료기간 O, 제공자 정보 의료진 유형, 의료진 식별번호, 수련의/전문의 구분 진단 정보 주진단, 진단(ICD-10-CA) 코드, 환자 진료에 영향을 미치는 질환, 치료 전에 획득한 정보 또는 수술결과에 근거한 주종양의 병기· 림프절 지역전이 유무 및 병기·원격 전이 유무O, TNM 분류O 처치 정보
시술 시작일시, 처치코드(Canadian Classification of Health Interventions code, CCI code), 환자상태(상태, 위치, 범위), 시술 의료진의 식별번호O, 시술 의료
진의 전문진료분야, 환자차트에 기록된 제거된 종양에 대한 병리학적 결과O, 시술장
소, 시술 시 마취의사의 식별번호O, 마취방법, OOH (Out-Of-Hospital) 지표, OOH
의료기관 번호, 계획되지 않은 재방문(입원)O, 시술 중 사망여부, 시술 장소에서 퇴실
한 일시, 이전 입원경험, 시술 시간
집중치료 정보 집중치료실(SCU)에서의 사망여부, 중환자 관리를 받은 집중치료실 종류, 집중치료실 입퇴실 일시, Glasgow Coma Scale, 집중치료실에서 치료를 받은 시간
정신건강 지표 경유 의료기관 식별코드, 입원 시점의 환자 상태O, 입원 기간 동안 환자 상태에 영향을 미칠 수 있는 정신장애 진단결과O, 환자의 무단이탈 지표O, 자살 지표O, 정신과 입원 경험여부O, 타기관 퇴원 후 의뢰 환자여부O, 입원기간 전기충격요법 시행여부O, 전기 충격요법 횟수O, 교육수준O, 입원시점의 환자 고용상태O, 소득원천O 혈액 정보 수혈여부O, 수혈받은 적혈구/혈소판/혈장/알부민/기타 혈액성분O, 자가수혈여부O 출산 정보 37~41주 만삭 분만 횟수, 20~36주 조산 횟수, 자연유산 횟수O, (법적) 치료적 유산 횟수O, 생존출생아 수O, 임신주수, 산모의 요약지에 기록된 출산시각(24시로 표현)O, 마지막 월경 날짜O, 퇴원 시점의 모유수유여부O
자료: CIHI 웹페이지. DAD Data Elements 2016-2017. Available from URL: https://www.cihi.ca/en/dad_data_ elements_2016_2017_en.pdf
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준화를 위해 진단·처치코드를 개발·진단하고, 2) 자료수집 단계에서 자료의 질을 자동적으로 확인하고 피드백하는 시스템을 개발하여 개별 변수의 포맷, 유효값, 결측값과 다른 변수와의 논 리적인 연관성을 검토하며, 3) 자료 공급자를 대상으로 교육을 제공하고 있다. 또한 4) 자료의 질 평가결과 정보를 공급자와 이용자에게 제공하고 있으며, 5) DAD를 비롯한 CIHI 수집자료 (National Ambulatory Care Reporting System; NACRS, Canadian Organ Replacement Register; CORR)를 환자차트 샘플과 비교한 연구결과를 공개함으로써 자료의 질을 관리하고 있다(CIHI 웹페이지, CIHI, 2012).
라. DAD 자료의 활용
DAD는 HMDB와 Hospital Mental Health Database (HMHDB)의 구축에 활용된다. 또한 지역별로 입원환자 수, 입원일수, 주요 수술통계, 출생통계, 주요 건강이슈인 대기시간(목표치, 현황, 달성률)에 대한 요약통계를 생성하고 보건정책에 중요한 정보를 제공하는데 활용되고 있 다. 앞서 언급한 것과 같이 병원표준화사망비(Hospital Standardized Mortality Ratio, HSMR), 병원의 처치를 통해 변화된 진료결과 지표 등 보건의료체계의 성과를 측정하는데 이용된다. 뿐 만 아니라 보건의료와 관련된 각종 연구에 활용되고 있다(CIHI 웹페이지).
4. 영국: Care.data
가. Care.data의 개요
영국의 의료 질 평가는 병원에서 의료서비스에 대해 지불보상 받기 위해 의무적으로 제출하 는 의료이용 자료인 Hospital Episode Statistics (HES)를 기반으로 하고 있다. 영국 정부는 이 러한 보건의료 정보의 관리를 위해 2013년 Health and Social Care Information Centre (HSCIC)를 설립하였으며(2016년 현재 NHS Digital로 이름 변경), 보건의료 정보를 수집, 관리, 분석 하고 환자, 의료제공자, 정책결정자 및 연구자에 제공하고 있다. HES은 모든 입원·외래·응 급실을 포괄하지만 병원에서 기록하는 모든 정보 중 서비스 시작 및 종료 시각과 환자의 진단과 주처치 등의 최소한의 정보 포함하고 있고, 자료구축까지 지연, 응급실자료 등의 타당성 미검증 등의 문제를 지적받아 왔다. 이에 2013년 National Health Service (NHS)는 의료의 질 모니터 링과 의료의 질 향상 지원을 개선하기 위해 care.data 프로그램을 설계하였다. 이 프로그램은 높은 정보관리 기준, 더 넓은 진료영역, 더 풍부한 병원자료에 대한 접근을 원칙으로 하고 있다 (NHS·HSCIC, 2013).
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나. Care.data의 수집 항목
환자의 인구통계학적 정보와 진단 및 처치 정보 등 전반적인 입퇴원 기록으로 제한적으로 구축되던 HES와는 달리 care.data는 병동, 처방, 검사결과 정보를 비롯하여 환자경험과 환자 안전과 관련된 사고 정보, 간호 및 퇴원 정보 등을 수집할 수 있도록 설계되었다. 이를 통해 HSCIC는 HES에서 풍부한 임상 정보를 포함한 Care Episode Service (CES)로 수집자료를 발 전시키고자 하였다(NHS·HSCIC, 2013). 표 3. Care.data (CES)를 통해 수집하고자 설계된 병원자료 항목 구분 항목(내용) HES 수집 항목 식별자 NHS 번호: 모든 제출에서 이용되는 고유식별자 날짜 정보 서비스 시작일자(응급실: 시간), 에피소드 시작/끝 일자 등 환자 정보 연령, 주진단, 주처치 기타 공급자, commissioner 식별코드 CES 추가 수집 예정 임상 정보 퇴원 시 증상(통증) 등 기타 상세한 임상 정보 처방 정보 의약품 및 수액을 포함한 처방 정보 검사 정보 병원에서 시행한 검사 및 영상검사의 정보와 결과 병실 정보 환자 입원장소, 병실간 이동 시간과 같은 병실 정보 피드백 환자 피드백(환자보고결과, 환자경험) 사고 정보 낙상, 투약오류 등 병원에서 발생하는 사고 간호 정보 간호관찰내용, 담당 간호사, AHPs (처치를 한 다른 의료진) 정보 퇴원 정보 퇴원 후 일반의(GP)/사회복지 할당(지정), 욕창 등의 퇴원 시 이슈와 같은 상세한 퇴원 정보 감사 다양한 케어에 대한 임상감사자료와 등록자료 자료: NHS·HSCIC. NHS Hospital Data and Datasets: A consultation. 2013.7.22.
다. Care.data의 자료의 질 관리
HSCIC는 care.data 프로그램의 실행을 위해 2013년말 병원을 위한 설명서 발간, 2014년 4월 병원자료 추출을 계획하였으나, 건강기록을 이용하기 위해 환자의 동의서를 받는 과정에서 선 기록수집 후 탈퇴하는 방식을 채택하여 환자의 동의를 얻지 못하여 실행에 옮기지는 못하였 다(NHS England 웹페이지). 그러나 care.data 프로그램이 HES에서의 확대를 기본으로 하므로 이 글에서는 HES의 질 관리에 대해 정리하였다. HSCIC는 HES의 질을 자료수집에서 활용까 지 전단계에 걸쳐 관리하고 있다. 자료제출 단계에서 자료의 포맷과 유효값에 대한 유효성을 검 사하여 정보 제공자에게 보고되며, 유효성 검사를 통과해야 자료제출이 완료된다. 자료제출이 완료된 이후에도 이용자에게 제공되기 전에 자료의 질을 점검, 보고하고 있다. 보고서에는 결
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5. 나가며
주요 국가의 의료의 질 평가를 위한 자료수집체계는 국가별로 상황에 따라 평가 지표에 해 당하는 환자 정보만 수집하는 것(미국 Hospital IQR)에서부터 진료 관련 요약 정보체계를 통해 행정자료와 유사한 형태로 모든 환자에서 공통된 임상 정보를 수집하는 포괄적 형태(캐나다의 DAD 및 영국의 care.data 설계 모형)까지 다양한 수집 정보 범위를 가지고 있었다. 그러나 표 준화된 양식을 이용하여 주기적으로 자료를 수집하는 체계를 갖추고, 자료수집 단계에서부터 자료의 질을 관리할 수 있는 방안을 공통적으로 적용하고 있었다. 또한 정확하고 완전한 자료수 집을 위해 법적으로 제출의무가 부여된 자료체계를 갖추거나, 의료기관 대부분이 참여할 수 있 는 재정적 기전을 도입하는 노력을 기울이고 있었다. 심평원은 의료기관의 질 향상 유도와 소비자에 대한 정확하고 신뢰성 있는 의료의 질 정보 제공을 확대하기 위해 적정성 평가를 확대하고 정교화하기 위해 노력하고 있다. 2015년 12월 처음 지급된 적정성 평가자료 제출에 대한 행정비용 보상 또한 이러한 노력 중의 하나이다(건강 보험심사평가원, 2015c). 그러나 우리나라 의료의 질 향상을 견인할 수 있는 적정성 평가로의 도약 을 위해서는 이러한 단기적 보상을 통한 자료수집으로는 지속하기 어려울 것으로 판단된다. 이 에 주요 국가들이 공통적으로 설계하고 적용하고 있던 표준화된 평가자료 양식을 통해 공통항 목과 세부항목으로 분류하여 주기적으로 정보가 수집될 수 있는 체계를 갖추도록 평가자료 수 집체계를 전환하는 것을 고려해야 한다. 또한 정확하고 완전한 자료수집이 의료의 질 향상과 소 비자의 선택권을 높일 수 있는 가장 기본적인 방법으로 의료기관의 참여를 잘 유도할 수 있도록 표준화된 평가자료 제출에 대한 비용보상 등 정책적 지원 방안이 뒷받침되어야 할 것으로 판단 된다.정책동향 10권 6호 2016 참고문헌 건강보험심사평가원. 2014 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서. 2015a. 건강보험심사평가원. 2016년도 요양급여 적정성 평가계획. 2015b. 건강보험심사평가원. “심사평가원, 의료 질 향상 자료제출 의료기관에 행정비용 첫 지급”. 2015c. 김윤, 조민우, 오무경, 이채은, 옥민수. 의료질평가 지원금 2단계 모형 개발 - 의료의 질 영역 중심으로. 건강보험심사평가원, 서울대학교 산학협력단. 2015.
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