FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH J Korean Med Assoc 2019 November; 62(11):569-572
pISSN 1975-8456 / eISSN 2093-5951 https://doi.org/10.5124/jkma.2019.62.11.569 외과계 입원전담전문의제도의 현재와 미래 569
서론
과거 의사가 환자를 진료하는 것만으로 의료는 그 의미가 충분했다. 하지만 사회적 요구가 증가함에 따라 환자들은 더 욱 안전한 의료환경에서 양질의 진료를 받기를 원한다[1]. 이러한 수요는 최근 3-4년간 환자안전법, 전공의 수련환경 개선법, 의료분쟁조정법 등 다양한 법령을 이끌어 내었다. 의료계에서도 이에 대한 필요성을 공감하고 변화를 꾀하고 있지만, 실제 낮은 의료수가, 부족한 의료체계, 의료진의 업 무부담 등 기존의 의료시스템으로는 이러한 변화에 발맞추 어 변화하기에 어려움이 많다[1,2]. 이에 2015년 국내에서도 이러한 변화에 대한 대안으로 내과 및 외과를 중심으로 입원 전담전문의 제도에 대한 논의를 시작하였다. 국내보다 이 제도가 먼저 시작된 미국의 경우, 1990년대 후반에 입원전담전문의 제도가 처음 시작되어 약 20여 년 동안 지속적으로 확산되고 있다[2-4]. 미국 입원전담전문의 학회(Society of Hospital Medicine)의 연례보고에 따르면, 2018년 미국 전체 입원전담전문의 수는 약 6만 명을 넘으 며, 이는 심장내과, 소아과 등 임상분과 전문의 수보다 더 많 다[3,5]. 미국의 경우 주로 내과계를 중심으로 내과입원전담 전문의 진료가 이루어지며, 최근 2-3년 전부터 외과 환자를 대상으로 그 활동범위가 확장하고 있다[6,7]. 하지만 외과환 자에 대한 진료범위가 수술 후 환자의 내과질환에 대한 치료 로 국한되어 있어, 국내 현실과는 거리가 있다.외과계 입원전담전문의제도의 현재와 미래
박 슬 기·정 윤 빈·정 은 주 | 연세대학교 의과대학 외과학교실Present and future of surgicalist system in Korea
Seulkee Park, MD · Yoon Bin Jung, MD · Eun-Joo Jung, MD
Department of Surgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
Received: October 4, 2019 Accepted: November 2, 2019 Corresponding author: Eun-Joo Jung
E-mail: ejjung@yuhs.ac © Korean Medical Association
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As the need for medical services increases, interest in the quality improvement of healthcare and patient safety is also increasing. This study aimed to propose a surgical hospitalist or surgicalist system in Korea. Specifically, it has been suggested that the essential capacities of the surgicalist, including their understanding of surgery, wound management, emergency management, surgical nutrition, and education, may be useful in improving the quality of healthcare and patient safety. The key characteristic of the surgicalist system is that surgeons are “readily available” in the hospital ward to provide primary care for hospitalized patients. Surgicalists provide both perioperative and advanced primary care. As the population ages, the number of high-risk patients who are undergoing major operations increases. The surgicalist system, which is responsible for the perioperative management and advanced primary care of inpatients, is expected to expand rapidly. The shift from the vertical surgeon-resident-centered system to the horizontal surgeon-surgicalist-centered system can help provide high-quality care for patients, and a systematic training system for residents. In addition, it is necessary to define the essential capacities of the surgicalist, and to determine the research and education that can promote them.
570 대한의사협회지
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국내에서도 이와 같은 배경으로 내과 및 외과를 중심으로 2015년 민간주도 입원전담전문의 시범사업을 진행하였고, 그 결과를 바탕으로 2016년부터 보건복지부에서 입원전담 전문의 시범사업을 시작하였다[1,2]. 약 3년간 시범사업이 진행되면서, 외과계 입원전담전문의 제도를 운영하는 기관 과 입원전담전문의 수가 늘어나고 있다. 이에 외과 측면에서 외과계 입원전담전문의의 제도의 현재 및 미래에 대하여 논 해보고자 한다.
외과계 입원전담전문의의 현재
입원전담전문의 제도는 전문의가 병동에 상주하면서 환자 의 일차진료를 담당하는 것을 기본으로 하고 있다. 외과계 입원전담전문의도 이런 제도의 근본 취지를 바탕으로 외과 계 전문의가 병동에 상주하면서 수술과 관련된 외과 환자의 일차진료를 담당하는 것을 기본 역할로 담당하고 있다. 외과계 입원전담전문의의 역할은 수술 전후 관리와 입원 환자에 대한 전문 일차진료로 요약할 수 있다. 과거 외과전 문의들은 환자의 수술 전 관리부터 수술, 수술 후 관리, 외래 진료까지 모든 부분을 담당하였다. 하지만 진료가 점차 전문 화, 세분화되고 의료진의 과중한 업무 부담과 동시에 입원환 자에 진료공백 부분에 대한 대안이 필요하였다. 또한 수술시 간을 고려하면 집도의가 병동에 상주할 수 있는 시간이 물리 적으로 제한될 수 밖에 없다. 따라서 집도의는 좀 더 수술에 집중을 하고, 외과계 입원전담전문의는 수술 전후 관리를 담 당하는 방향으로 업무를 분담하고 있다(Figure 1). 외과계 환자에서 가장 중요한 부분은 수술이다. 수술 전 관리는 가장 최적의 수술을 하기 위함이고, 수술 과정 및 소 견에 따라 수술 후 관리의 방향이 결정이 된다. 따라서 수술 전후 관리는 수술에 대한 충분한 이해를 바탕으로 이루어져 야 한다. 이런 측면에서 국내 외과계 입원전담전문의에 의한 수술 전후 관리는 현재 미국에서 일부 운영되는 협력진료와 는 차별화된다고 할 수 있다[6,7]. 최근 인구가 고령화 됨에 따라 환자의 동반 기저질환 수가 많아지고 중증질환을 가진 환자들도 늘어나고 있다. 또한 외 과 술기의 발달, 의학의 발달에 따라 고위험군 환자가 큰 수 술을 시행받는 경우도 늘어나고 있다. 수술은 외과적 손상을 동반하며 큰 수술일수록 손상의 정도도 크다. 외과적 손상의 정도에 따라 환자의 생리학적 변화와 호르몬의 변화, 이에 따른 임상양상이 다를 수 밖에 없다. 특히 고령 환자는 신체 변화에 대한 적응범위가 좁기 때문에 시기 적절한 전문적 치 료가 필요하다. 따라서 외과 전문의가 병동에서 환자의 기저 질환, 수술소견 및 환자 상태에 근거한 전문 일차진료의 필 요성이 높아졌다. 대한외과학회에서 주최한 2019년 춘계학술대회에서 외과 계 입원전담전문의 필수역량과 관련된 논의가 있었다[8]. 국 내 의료환경에서 외과계 입원전담전문의가 외과환자의 수술 전후 관리와 전문 일차진료를 담당하기 위해서 다음의 다섯 가지 역량을 논의하였다. 첫째, 수술에 대한 충분한 이해력이 필요하다. 이는 수술과 정 및 소견에 대한 이해뿐만 아니라 수술 후 환자의 생리적 변화에 대한 이해도 포함한다. 또한 발생가능한 합병증에 대 해서도 인지하고 있어야 이에 대한 조기 진단 및 신속한 치료 를 할 수 있다. 또한 병동에서 외과적 모니터링 중인 환자의 경우, 환자상태 변화에 따라 응급수술 여부를 결정해야 한다. 병동에 상주하는 외과 전문의가 지속적으로 환자상태를 지켜 보고, 집도의와 직접 의사소통하여 적절한 시기에 응급수술 을 결정할 수 있어야 환자의 치료경과에 도움이 될 수 있다. 둘째, 상처관리를 할 수 있어야 한다. 과거 거즈와 반창고 만으로 상처 치료하던 것과는 비교할 수 없을 정도로 다양한 치료제재들이 시판되고 있다[9]. 특히 상처감염을 동반하거 나 복잡 상처인 경우, 외과계 입원전담전문의를 중심으로 상 처장루전담간호사, 진료 보조인력이 팀을 이루어 시기적절Figure 1. Comparison of the role of surgicalist. Operator Preoperation Operation Postoperation Surgicalist Preoperation Operation Postoperation
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Park S · Jung YB · Jung EJ·Present and future of surgicalist system
한 외과적 술기와 다양한 상처치료제재를 사용함으로써 효 율적 상처관리에 도움이 될 수 있다. 셋째, 응급상황에 대처할 수 있어야 한다. 병동에서 응급상 황이 발생하였을 때 효율적 응급치료를 위한 리더의 역할과 필요한 외과 술기를 시행할 수 있는 역량을 가져야 한다. 예 를 들어 갑상샘 절제술 후 출혈로 인한 호흡곤란이 발생하여 기도확보가 되지 않는 상황이 발생한 경우, 즉각적으로 상처 를 개방하여 혈종을 제거하는 응급처치를 할 수 있어야 한다. 넷째, 외과 환자의 영양관리를 할 수 있어야 한다. 복부 수 술을 받은 환자의 해부학적, 생리적 변화에 기반하여 경장영 양과 경정맥 영양을 적절히 시행하고 이를 환자 및 보호자에 게 교육할 수 있는 역량이 필요하다. 다섯째, 전공의 교육을 할 수 있는 역량이 필요하다. 과거 병동환자 진료를 경험적 방법으로 교육받았던 것과 달리, 최 근 수련환경이 급변하고 있다. 전공의 수련환경개선법에 따 라 제한된 수련시간 동안 효율적 교육을 받을 수 있는 시스 템과 교육자들의 교육역량이 필요하다. 이러한 논의는 외과 수련기간이 3년으로 변경되면서 전공의 교육목표 및 평가항 목을 수정하는 데에도 일부 반영되었다. 2019년 9월 현재, 외과계 입원전담전문의는 10개 기관에서 38명의 외과 전문의가 근무하고 있다. 2017년 시범사업 초기 와 비교하여, 2년이라는 짧은 기간 동안 시행기관 및 외과계 입원전담전문의 수가 약 3배 증가하였다. 미국의 입원전담전 문의 수의 증가 추세를 고려해본다면 향후 국내에서도 외과계 입원전담전문의 수가 빠른 속도로 늘어날 것으로 예상된다. 각 기관의 외과계 입원전담전문의 제도 운영방식은 시범 사업의 기본 원칙을 바탕으로 기관의 규모 및 의료자원 상황 에 따라 다양하다. 기관별로 시범사업 지정 병동의 입원전담 전문의 수가 2인, 3인 혹은 4인으로 구성되어 주간진료 중심 으로 운영하고 있으며, 수술환자는 해당 집도의 소속으로 입 원하여 입원전담전문의가 협력적으로 진료하고 있다.
외과계 입원전담전문의의 미래
외과계 입원전담전문의 제도가 아직은 일부 기관에서 소 수의 외과계 전문의에 의해 시행되고 있다. 따라서 아직은 새로운 제도를 경험해본 전문의, 전공의, 간호사 및 환자가 많지 않다. 하지만 미국의 예에서 볼 수 있듯이, 입원전담전 문의 제도를 통해 환자 안전이 강화되고, 양질의 의료를 환 자에게 제공할 수 있으며, 의료자원의 효율성을 높일 수 있 다[3,4,10]. 이러한 긍정적 변화는 환자의 수요 및 사회적 요 구와 맞물리면서 입원전담전문의가 급격히 증가하였고, 이 는 국내에서도 비슷한 변화가 일어날 것으로 예상된다. 과거 외과 입원환자의 진료가 ‘집도의·전공의’ 중심에서, 점차 ‘집도의·외과계 입원전담전문의’ 중심으로 그 축이 옮 겨질 것으로 예상된다. 이 과정에서 전공의가 담당하던 병동 환자의 일차진료는 외과계 입원전담전문의의 전문적 일차진 료로 변하게 된다. 전공의는 병동진료에 있어 업무부담을 줄 이는 만큼 경험적 교육을 벗어나 전문의로부터 체계화된 수 련의 기회를 가질 수 있다. 병동에 상주하는 외과계 입원전담전문의는 진료업무에 있 어 간호사와 긴밀하게 협력하게 된다. 수술 중인 집도의 및 수술에 참여하는 전공의보다 더 신속하게 입원전담전문의 와 의사소통을 할 수 있고, 외과계 전문의에 의한 빠른 의사 결정을 통해 간호사의 업무 효율성이 높아진다[2]. 이는 일 차적으로 간호사 업무만족도가 높아지며, 이는 ‘입원 질 향 상을 위한 입원전담전문의 도입방안 연구 보고서(2단계)’에 서 이미 보고되었다[2]. 높아진 업무 효율성으로 인해 절약 된 시간과 자원은 다시 환자에게 환원되어 환자만족도 증진 뿐만 아니라 의료의 질적 측면에서 긍정적 변화를 가져올 수 있다. 또한 입원전담전문의가 병동에 상주하면서 의료보조 인력에 대한 교육 및 효율적인 업무관리를 주도하여 의료의 질적 향상 및 효율성 증대에 도움이 될 수 있다. 최근 의료 질 향상에 대한 관심이 높아지고 있다. 이는 진 료의 질적 측면뿐만 아니라 병원 내 진료, 행정, 시스템 전반 적인 내용을 포함하며 이 중 환자안전이 중요한 부분 중 하 나이다. 환자안전은 환자가 겪지 않아도 될 위험을 줄이고 예방가능한 위해를 최소화 하는 것을 목표로 한다[11]. 외과 계 입원전담전문의가 병동에 상주하여 입원, 수술, 퇴원 과 정을 환자 가까이에서 지켜보는 것은 전문의의 시각에서 입 원환자 진료의 질 향상에 대한 새로운 관점을 만들어 낼 수572 대한의사협회지
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있다. 새로운 관점에서의 의료질 향상을 위한 노력이 환자안 전과 관련하여 발생하는 예방가능한 위해와 불필요한 의료 비를 줄이는데 중요 역할을 할 수 있다. 이런 측면에서 수술 감염관리 등 의료 질 향상에 대한 외과계 입원전담전문의의 관심이 필요하며 각 기관에서도 이러한 역할의 중요성에 대 한 인식이 높아져야 한다. 마지막으로 고위험군 외과계 환자가 늘어나는 현실에서 외 과계 입원전담전문의가 수술 전후 관리 및 전문적 일차진료를 제공하기 위해서는 전문의 자격 취득 이후 지속적인 질관리를 위한 노력이 필요하다. 이와 더불어 외과계 입원전담전문의의 질적 수준 향상을 위한 학회 중심의 연구와 교육도 필요하다.
결론
외과 입원환자의 수술 전후 관리 및 전문 일차진료를 담당 하는 외과계 입원전담전문의 제도는 앞으로 확대될 전망이 다. 전문의 중심 진료로의 변화는 환자에게 양질의 진료 제 공과 더불어 체계적 전공의 수련에 도움이 될 수 있다. 또한 외과계 입원전담전문의의 필수 역량에 대한 논의와 함께 이 를 증진시킬 수 있는 연구와 교육에 대한 노력이 필요하다. 찾아보기말: 외과계 입원전담전문의; 환자안전; 질향상; 일반외과 ORCIDSeulkee Park, http://orcid.org/0000-0002-7639-1015 Yoon Bin Jung, http://orcid.org/0000-0001-9829-1931 Eun-Joo Jung, http://orcid.org/0000-0002-8297-0611
Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
References
1. Jang SI, Park EC, Bae HC, Shin JY, Jang SY, Choi JW, Han KT, Kim SJ, Cheon SY, Song JY. Evaluation of pilot study on the
Korean hospitalist system. Seoul: Association of Evaluation of Pilot Study on the Korean Hospitalist; 2016.
2. Jang SI, Park EC, Nam JM, Chae WJ, Lee NK, Kim JY, Lee JE, Cho YD. A study on the introduction of hospitalists system to improve quality of health care (phase 2). Seoul: Health Insu-rance Review & Assessment Service; 2018.
3. Wachter RM, Goldman L. Zero to 50,000: the 20th anniver-sary of the hospitalist. N Engl J Med 2016;375:1009-1011. 4. Wachter RM, Goldman L. The emerging role of “hospitalists”
in the American health care system. N Engl J Med 1996;335: 514-517.
5. Society of Hospital Medicine. 2018 State of Hospital Medicine (SoHM) report. Philadelphia: Society of Hospital Medicine; 2019.
6. Rohatgi N, Wei PH, Grujic O, Ahuja N. Surgical comanage-ment by hospitalists in colorectal surgery. J Am Coll Surg 2018;227:404-410.e5.
7. Cheng HQ. Comanagement hospitalist services for neuro-surgery. Neurosurg Clin N Am 2015;26:295-300.
8. Jung EJ. Essential capacities of surgicalist in Korea. In: Korean Surgical Society. Abstract book of Annual Congress of Korean Surgical Society. Seoul: Korean Surgical Society; 2019. p. 77. 9. Kim IK, Park S, Jung EJ. Review of dressing materials for
sur-gical wound. J Surg Infect 2018;3:25-29.
10. White HL, Glazier RH. Do hospitalist physicians improve the quality of inpatient care delivery? A systematic review of process, efficiency and outcome measures. BMC Med 2011; 9:58.
11. World Health Organization. Patient safety [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2019 [cited 2019 Oct 4]. Available from: https://www.who.int/patientsafety/en/.
Peer Reviewers’ Commentary
최근 환자 중심의 진료가 강조되는 현대 의학의 패러다임 변화 속에서 의료가 지향하는 궁극적인 가치로서 환자안전의 중요성 은 점차 높아지고 있다. 이러한 환자안전이라는 관점에서 외과 계 입원전담전문의는 집도의와 환자 및 기관 내 다양한 의료직 역 간의 효과적인 의사소통의 매개자로서, 때로는 효율적인 전 공의 교육제공자로서 진료의 효율성 증대와 의료의 질적 향상 에 긍정적인 변화를 유도하고 있다. 이 논문에서는 현재의 시범 사업에서 진행하고 있는 운영체계를 소개하고, 미국에서 운영되 고 있는 외과 환자에 대한 입원전담전문의의 협력진료와 비교 하여 외과전문의가 입원전담전문의로 근무하고 있는 우리나라 의 외과계 입원전담전문의 제도의 장점을 설명해 주고 있다. 이 논문은 한국형 외과계 입원전담전문의의 역할을 정립하고, 동시 에 갖추어야 할 기본적인 필수역량을 제안하고 있어 외과계 입 원전담전문의 제도의 발전에 많은 도움을 줄 것으로 판단된다. [정리: 편집위원회]
