과민성 장 증후군 치료의 최신경향
경상대학교 의과대학 내과학교실
김 현 진
서 론
과민성 장 증후군은 소화기관의 대표적인 기능성 질환의 하나로, 장의 기질적 병변이 없으면서, 지속적이거나 재발하 는 복통 또는 불편감이, 배변횟수의 변화 또는 배변성상의 변화를 동반하여 발생한다[1].
전 세계 인구의 7-8% 정도로 추정하고 있으나, 유럽 또는 미국에서는 10-20% 정도로 더 높은 유병률을 가지고 있고 [1], 아시아에서는 비교적 유병률이 낮아서 한국에서의 조사 에서는 약 6.6% 정도로 알려져 있다[2]. 일반적으로 여러 역 학연구에서 여자에서 더 흔하며[1], 여자 환자에서 병원을 방문하는 횟수와 더 심한 증상을 호소하는 경향이 있고, 일 상생활에 지장을 받는 경우가 많으며, 스트레스가 원인인 경 우가 적다. 이와 같이 인종에 따라 다양한 차이를 보이는 것 처럼 성별에 대한 차이도 국가 간 차이가 커서, 인도나 스리 랑카에서는 남자가 여자보다 과민성 장 증후군으로 병원을 방문하는 경우가 더 많다[3]. 모든 연령에서 발생할 수 있으 나 젊은 사람에서 더 유병률이 높다가, 50세 이후에는 급격 히 감소한다. 절반 이상이 35세 이전에 시작되며, 점차로 더 어린 나이에 발생하는 경향이 있다[3].
발생의 병태생리로는 소화관 운동이상, 내장 감수성, 중추신 경 조절이상, 정신학적 이상과 같은 일반적인 발병원인 외에도 최근에는 감염후 과민성 장 증후군, 장내 세균총의 변화, 세로 토닌 경로의 이상, 소장내 세균 과증식과 같은 새로운 발생 요 인이 알려지고 이에 따른 새로운 치료가 도입되고 있다[4].
매우 흔하지만, 증상이 매우 다양하고, 그 정도에 차이가 있으며, 진단방법이 모호하고 다양한 질환을 배재하여야 진 단 할 수 있으며, 다양한 병태생리가 동시에 나타나는 경우 가 흔하여, 치료도 쉽지 않다. 본고에서는 과민성 장 증후군 의 다양한 치료에 대한 증거바탕을 기반으로 하는 최신지견 을 제시하고자 한다.
본 론
일반적인 치료의 원칙
과민성 장 증후군의 진단은 이미 언급하였듯이 증상을 기 반으로 이루어지므로 진단 단계에서 충분한 병력청취와 신 체 검사 또는 진단 검사를 통해 기질적 질환을 배재 하여야 한다.
치료의 첫 단계에서는 우선 의사-환자관계(doctor-patient relationship)를 형성하는 것이다. 과민성 장 증후군에서 위약 효과가 46% 정도로 높은 것은 의사-환자관계의 중요성을 보 여주는 것으로 환자에 대한 병력청취 과정에서 충분한 “경 청”의 과정이 필요하다 주의 깊고 사료 있는 자세는 환자의 신뢰도와 치료효과를 높일 수 있다. 환자의 “기대와 요구”가 무엇인지를 즉 환자가 걱정하는 것이 무엇인지, 진료에 대한 기대가 무엇인지를 알아야 한다. 장기간 지속되는 증상으로 환자가 가지고 있는 잘못된 병인에 대한 개념, 암에 대한 두 려움 등으로 삶의 질이 저하된다. 따라서 우선적이고 환자에 대한 “안심시키기(reassurance)”가 중요하다. 진단에 대한 명 확한 설명이 필요하며, 대장암 등의 기질적 질환과 관계없음 을 확실시 설명하여야 하며, 단순히 ‘걱정하지 말라’, ‘모든 것이 잘 될 것이다’라는 형식적이고 추상적인 표현은 피해야 한다. 다양한 만성 질환에서 환자교육은 치료에 매우 효과적 이듯이 과민성 장 증후군 환자에서 적극적인 병에 대한 교육 으로 증상이 호전되고, 삶의 질이 개선된다. 그러므로 본인 의 상태를 관리할 수 있도록 돕고, 신체활동, 식이, 사용하는 약제에 대한 충분한 정보를 제공하여야 한다.
두 번째 단계로는 초기 치료계획을 수립하는 것이다. 우선
‘합리적 목표설정’으로 환자와 합리적인 치료목표를 상의하 는 과정이 필요하다. 환자가 질병을 이해하고 치료의 한계를 수용함으로써 불필요한 병원방문을 줄이고 만성 경과에 좌 절하지 않을 수 있으므로 현실적인 치료목표는 중요하다. 다
Figure 1. Pathophysiologic mechanism of gastrointestinal symp- toms for FODMAPs intake[13] FODMAP, Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols; GI, gastrointestinal.
양한 치료의 적용을 위한 ‘중증도 평가’도 이 단계에 해당한 다. 다양한 객관적 지표(FBDIS, IBS-SS 등)를 이용할 수 있 다. 치료의 시작 단계에서 중증도와 증상의 종류에 따라 ‘단 계적 접근’을 시도하는 것이 좋은 효과를 볼 수 있다.
마지막으로 장기치료계획을 수립하여야 한다. 오랜 증상 과 잦은 재발, ‘증상의 변화’ 등이 생기는 것에 대하여 관심 을 가지고 증상의 악화 유무, 경고증상의 발생, 정신과적 문 제점 발생 등에 대하여 관심을 가져야 한다. 새로운 치료에 대하여 적극적으로 ‘치료방법 검토’를 실시하고, 지속적인 환자에 대한 ‘지지적 태도’를 보이는 것이 중요하다.
식이에 대한 일반적인 조언[10]
현재까지의 연구에서 증거바탕의학에 기반할 수는 없으나 많은 식이전문가들이 권고하는 일반적인 조언으로는 (1) 규 칙적인 식사와 천천히 삼키기, (2) 식사를 거르지 말고, 먹는 도중에 중단하지 말기, (3) 하루에 8컵 이상의 음료 마시기, (4) 차와 커피는 하루 3잔 이내로, (5) 술과 탄산음료 줄이기, (6) 식이섬유가 많은 음식을 섭취하기, (7) 저항성 전분의 섭 취 줄이기, (8) fructose, sorbitol, lactulose 등의 섭취를 줄이 기, (8) 팽만감 감소를 위하여 쌀, 귀리, 아마씨 섭취하기, (9) 알로에 베라 사용 자제 (10) 매운음식(capsicin) 줄이기 등이 있다.
저 FODMAP 식이(low FODMAP diet)11
FODMAPs는 Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols의 첫 글자의 약자로, 장내에서 발효되기 쉬운 올리고 당(oligosaccharides), 이당류(disaccharides), 단당류(monosac- charides) 그리고 폴리올(polyol)을 뜻하는 약자이다. 언급된 짧은 사슬 탄수화물은 사람의 장내에서는 쉽게 흡수되지 않 아서 삼투압을 증가시키는 역할을 하지만 장내세균에 의해 서 쉽게 분해되어 가스를 발생시키는 성질을 가지고 있다.
FODMAPs의 병태생리는 첫째, FODMAPs에 해당하는 짧 은 사슬 탄수화물이 소장에서 거의 흡수되지 않거나 매우 천 천히 흡수된다는 점이다. 소장에서 흡수되는 정도는 사람마 다 다양한 차이를 보이며, 락토오스 분해효소를 가지고 있지 않은 경우는 분해되지 않은 lactose가 모두 대장으로 이동한 다. 둘째, FODMAPs은 적은 양이면서도 삼투압에 의한 수분 량 변화를 유발하기에 충분하다는 것이다. 그러므로 우리 몸 에서는 이러한 FODMAPs을 희석시킬 목적으로, 장관내 수 분 분비가 증가하고 장관내 수분흡수가 감소되어 장관내 수
분량이 증가하고 위장관 운동이 빨라져 설사를 유발한다. 또 한, 빠르게 발효되는 탄수화물은 장내의 삼투압을 높인다.
셋째, FODMAPs은 대장에 살고 있는 장내세균에게는 매우 이용하기 좋은 물질로, FODMAPs의 섭취가 증가할수록 이 를 이용하는 장내세균의 발효작용이 증가하고 결과적으로 가스(수소, 메탄, 이산화탄소)가 발생하게 된다. 이렇게 증가 한 가스는 복통, 복부 팽만감, 더부룩증(bloating)을 유발한다.
넷째, 올리고당은 소화되어 흡수되지는 않지만 장내세균이 충분히 이용 가능한 에너지원이 되어 프리바이오틱스(pre- biotics)로 작용할 수 있다. 정상인의 경우, FODMAPs에 의해 서 발생한 장내 수분증가와 가스 발생으로 인한 증상은 거의 발생하지 않는 반면, 기능성 위장관 질환 특히 과민성 장 증 후군 환자의 경우는 내장 과민성(visceral hypersensitivity)이 나 뇌-장축(brain-gut axis)에 문제가 있는 경우가 흔하므로, 이렇게 발생한 가스와 수분에 의해 충분히 증상이 유발된다 (Fig. 1). 또한 장기간 FODMAPs 섭취를 제한한 경우, 증상이 있는 환자에서 다양한 이로운 효과가 있었다(Table 1)[12].
저 FODMAP 식이를 과민성 장 증후군 환자의 일차치료로 적용해야 한다고 주장하는 학자들이 늘어나고 있다. 많은 연 구가 진행되었지만 아직까지 정확한 비교연구가 부족하고, 연구의 대부분이 임상적 접근이 아닌 새로운 식이를 시도하 는 연구이므로 실제임상 적용과는 차이가 있을 수 있고, 장 기간 연구 자료가 부족하고, 소아 또는 염증성 장질환 등의 다른 질환에도 적용 가능한지 등의 문제점이 있다. 한국에서 의 FODMAPs에 대한 연구는 아직 활발하지 않다. 그 이유로
Food Oligosaccharides Disaccharides Monosaccharides Polyols
Fruits Peach, persimmon,
watermelon
Apple, cherry, mango, pear, watermelon
Apple, pear, prune, apricot, avocado, blackberries, cherry, nectarine, plum Vegetables Artichokes, beetroot,
Brussels sprout, chicory, fennel, garlic, leek, onion, peas
Asparagus, artichokes, sugar snap peas, pickled onion
Cauliflower, mushroom, snow peas, white cabbage
Grains and cereals Wheat, rye, barley Nuts and seeds Pistachios, almond
Milk and mild products Milk, yogurt, ice cream, custard, soft cheeses Legumes legumes, chickpeas,
lentils
Other Chicory drinks, ketchup, cream pasta source, tomato-based pasta sauce, energy bar, strawberry jam, kimchi, doenjang, gochujang, ssamjang, gyoza, dim sum, tom yum soup, Thai curry paste
Honey, high-fructose corn syrup
Food additives Inulin, wasabi powder, FOS
Sorbitol, mannitol, maltitiol, xylitol, isomalt Table 1. Sources of FODMAP in the diet
는 첫째, 아직 우리나라에서는 식품, 식자재에 포함되어 있 는 FODMAPs의 성분표시가 의무화되어 있지 않아 FODMAPs의 포함 정도를 확인하기 어렵다. 외국 연구에서 도움을 받을 수 있으나 각 나라별 선호하는 식품에 차이가 있고, 같은 식품에서도 나라마다 함유량이 달라 외국의 자료 를 인용하는 데에는 제한점이 있다. 둘째, 질환에 대한 인식 의 차이가 있다. 우리나라에서의 전통적인 과민성 장 증후군 의 치료는 환자의 증상 호전과 삶의 질 향상에 초점이 맞추 어져 있고, 약제의 처방이 주된 역할로 인식되어 있다. 식이/
음식은 의사의 영역과 차이가 있다고 생각하는 경향이 있어, 이에 대한 인식의 변화가 시급하다. 셋째, 다학제 치료에 대 한 경험의 부족과 지원체계의 부재가 문제가 될 수 있다. 저 FODMAP 식이는 환자-식이전문가-의사가 다학제적 접근이 필요한 부분이지만 이에 대한 경험과 지원이 부족하다. 하지 만 많은 의사들이 점차 이에 대한 필요성과 중요성을 인식하 고 있고, 학회와 심포지엄을 통해 중요성을 강조하고 있다.
서양에서는 저 FODMAP 식이의 조리법과 식단이 이미 잘
정리되어 있지만, 우리나라에서는 아직 마련되지 않았다. 한 국 먹거리의 중요한 부분인 김치의 경우, 재료인 배추 이외 에 부재료로 분류되는 마늘, 무, 파, 고추, 첨가제 등이 모두 FODMAPs의 함량이 높다. 또한 김치 이외에 된장, 고추장, 쌈장 등도 콩의 함량이 높아 모두 FODMAPs의 함량이 높은 음식으로 분류된다. 만두나 딤섬의 경우도 만두소에 들어 있 는 양파, 파, 양배추, 마늘 등에 FODMAPs의 함량이 높다. 카 레의 경우에도 양파, 마늘, 버섯, 양배추 등으로 인하여 FODMAPs가 높은 음식으로 분류된다. 중국 음식에서도 사 용하는 버섯, 양배추, 마늘, 콩으로 만든 춘장, 꿀, 각종 소스 등에 FODMAPs의 함량이 높으나, 쌀국수, 면요리, 중국빵 등 에는 FODMAPs의 함량이 낮다. 이와 같이 우리나라에서 흔 히 먹는 다수의 음식에서 FODMAPs가 많이 포함되어 있어 식단과 조리법에 대한 연구는 반드시 필요하다.
약물치료
과민성 장 증후군의 약물치료는 환자의 증상을 호전시키 는 데에 목적을 두고 있어, 증상의 종류와 정도에 따라서 다
르게 적용하여야 한다. 크게 복통의 완화, 설사의 개선, 변비 의 개선으로 나뉜다. 복통의 완화를 위해서는 진경제와 항우 울제, 설사의 개선에는 아편 수용체 작용약물과 세로토닌 작 용약물, 변비의 개선에는 부피형성 하제와 삼투성 하제 그리 고 세로토닌 제제가 이용된다. 특정한 병태생리의 과민성 장 증후군에서는 항생제 또는 정장제가 사용되기도 한다.
복통의 개선
진경제(antispasmodics): 진경제는 평활근에 직접 작용하는 mebeverine, pinaverine 등과 항콜린제제인 hyoscyamine, dicyclomine 등이 있고, 이외에도 칼슘차단제, 아편 수용제 조절제 등이 이용된다. 실제 연구에서 진경제는 소화관 평활 근의 수축기능을 억제하여 평활근 경련으로 발생하는 복부 통증을 줄여주었다(상대 위험도 0.65). 진경제에 대한 연구는 대부분이 소규모 연구이고, 다양한 시도로 비교연구가 어렵 지만 단기간 연구에서는 복통 감소효과가 어느정도 있고 심 각한 부작용이 없이 안전하였지만 장기간의 효과는 기대하 기 어려웠다.
증상완화를 위한 진경제 치료의 메타분석에 따르면 위약 에 비하여 의미 있는 효과가 없는 것으로 보고되기도 하였으 나, 여러 연구에서처럼 일부 증상호전에는 효과가 있을 것으 로 판단된다.
항우울제 및 기타 정신과 용제: 정상인에 비하여 우울증 불안증 정동장애 등이 동반된 경우가 흔하며, 특히 신체화 장애는 잘 치료되지 않는 과민성 장 증후군의 25%에서 동반 된다. 실제 임상에서 내과적 약물치료에 반응하지 않는 복통 에 대한 치료로 고려되고 있다. 흔히 처방되는 약제는 삼환 계 항우울제(TCAs)인 amitriptyline, imipramine, doxepin, 세로 토닌 재흡수 차단제(SSRI)인 fluoxetin, sertraline, paroxetine, 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)인 duloxetine, venlafaxine, desvenlafexine 등이다. 이들 약제는 정신과적 질 환을 치료하는데 이용되는 용량보다 적은 용량에서도 치료 효과가 나타난다. TCAs는 항우울효과 외에 내장과감각을 포 함한 통증 감소효과가 알려져 있고, 대장 운동을 저하시키는 효과가 있다. SSRI는 부작용이 적고 항우울효과가 뛰어나 전 반적인 삶의 질을 올리는 웰빙 효과가 있고, 위장관 운동을 증가시키는 약리 작용이 있다. 대개의 약제가 다양한 부작용 을 가지고 있어 사용 1주일 내에는 주의하여 관찰하고, 소량 에서 점차로 용량을 증량할 것을 추천한다. 6-12개월 유지 후 에는 금단증상을 막기 위하여 서서히 감량을 시도할 수 있
다. 항불안제인 diazepam(바륨), lorazepam(아티반) 등의 사용 은 권장되지 않는다. 복통 완화를 위해서는 TCA보다 부작용 이 훨씬 적은 SSRI, SNRI를 우선적으로 선택하여야 한다. 특 히 기존의 배변형태를 기준으로 설사형은 TCA가, 빈비형인 경우는 SSRI가 우선적으로 사용될 수 있다. 불면증이 동반된 경우 TAC가 좀더 우수하다. 현재의 보험기준으로 내과에서 는 60일 이내에서 처방이 가능하여 장기 처방이 어려운 아쉬 운 점이 있다.
설사의 개선
지사제: 설사형인 경우에서 장통과시간을 지연시키고 수 분의 흡수를 촉진하여 증상을 호전시킬 수 있으며, 대조군 연구에서 효과가 알려진 약제는 아편수용체작용제인 lopera- mide가 유일하다. 하지만 대부분의 연구가 소규모 연구이고 안전성 및 부작용에 대한 연구가 많지 않으며 메타분석에서 는 위약보다 우수한 점이 없었다. 복통의 감소효과는 크지 않다.
Dioctahedral smectite (smecta)는 aluminomagnesium silicate 로 이루어진 천연흡착제이다. 점막방어기전을 강화하고 세균 과 독소에 대하여 장세포를 보호하는 역할을 한다. 일부 설사 형 과민성장증후군 환자에서만 사용을 고려해 볼 수 있다.
라모세트론(ramosetrone)은 세로토닌 제제로 5-HT3 antag- onist이다 용량에 비례하여 장운동을 조절하고 대장 팽창의 통증 역치를 높인다. 국내에서는 남성 설사형 과민성장증후 군에서 2개월 정도의 보험적용이 가능하다.
변비의 개선
부피형성 하제: 현미, 밀기울, 차전자 씨(psyllium, ispha- gula), 해초, 한천, 메틸셀룰로즈 유도체, 폴리카보필(polycar- bophil) 등이 아기오, 무타실, 실콘 등으로 판매되고 있다. 변 비완화를 위해서는 하루 25-30 g의 식이섬유 섭취가 권장된 다. 일반적으로 식전이나 취침 전에 복용하는것이 좋고 충분 한 양의 물과 함께 복용해야 한다. 부피형성하제는 부작용이 거의 없어 비교적 안전한 제제이나 대장에서 발효될 때 수 소, 메탄 및 이산화탄소 등의 가스가 생성되기 때문에 갑자 기 많은 양을 섭취하면 복부 팽만감이 초래될 수 있으므로 점차적으로 투여용량을 증가시키는 것을 추천하고 있다[14].
삼투성 하제: 변비형에서 배변 횟수를 증가시키는 데 도 움을 주지만 무작위 대조군 연구는 부족한 상태이다. 변의 형태에는 도움이 되지만 복통은 감소시키지 못하는 것으로 알려져 있다. 대표적인 약제로는 마그네슘 제재 및 락툴로오
스, Polyethylene glycol (PEG) 등이 있다. 락툴로오스, PEG 등 은 장에서 거의 흡수되지 않고 그대로 배출이 되기 때문에 대장내 삼투압의 증가로 인해 체내로 물이 흡수되는 것을 방 해하여 변이 부드러워지고 대변량도 증가하여 액상의 형태 로 배설할 수 있도록 한다. 일반적으로 부작용이 거의 없는 것으로 알려져 있으나 전해질 불균형이 심한 만성신부전 환 자 및 소아에서는 마그네슘 제재 사용시 주의를 요한다.
프루칼로프라이드(prucalopride): 세로토닌 제제로 selective 5-HT4 agonist로 작용한다. 장운동 자체의 운동을 촉진하고 배변활동의 증가에 도움을 준다. 다양한 하제에 효과가 없는 증상이 심한 여성 또는 남성에 유용하게 사용할 수 있다. 사 용초기 신경계 부작용이 있을 수 있으며, QT 연장은 보고되 지 않았다.
결 론
치료의 초기, 약제선택의 시기에 많은 약제를 복합처방하 기 보다는 환자의 생활습관, 식이의 개선이 우선적으로 권유 하여야 한고, 항불안제(diazepam, lorazepam)의 선택은 금해 야 한다. 대부분의 환자가 젊은 나이에 증상이 시작되므로 다양한 병태생리를 설명하고 스스로 치료에 적극적으로 참 여하도록 유도하는 것이 중요하며, 치료는 이전에 증상을 호 전시키는 것에 중점을 두었던 것에 비하여, 점차로 환자 개 개인의 병태생리를 고려하여 약제를 선택하고 있으며, 약물 치료 외에도 식이와 운동에 대한 조언을 강화하고 있다. 이 처럼 의사-환자의 관계를 잘 유지하여 단순히 증상의 호전뿐 만 아니라 환자의 삶의 질을 개선시킬 수 있어야 한다.
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