미국 급성기 이후 치료에 대한 지불제도 개편 시범사업

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HIRA_정책동향 6권 4호, 2012. 04

1. DRG지불제도 도입의 목적

수가지불제도에 대해 논의하기 전에 우리는 병원에 수가를 지불하는 목적에 대해 생각해 볼 필요가 있다. 병원은 환자를 진료하는 곳으로 병원은 환자 개개인에 대한 중증도를 고려하지 않 고 이를 행하여야 한다. 우리는 병원에 수가를 지불하면서 병원이 효율적으로 돈을 쓰고, 비용 지출 과정이 투명하게 이루어지고, 의료서비스는 효율적으로 적절하게, 불필요한 서비스는 배 제되고 서비스 제공 결과가 고품질이길 바란다. 이는 한마디로 성과(performance)로 요약할 수 있다. 병원에 수가를지불하는 목적은 이토록 다양하기 때문에 하나의 수가제도로 모든 목적 을 달성하는 것은 현실적으로 어렵다. 총액계약제(global budget)의 경우 총비용을 조절하는 장점이 있으나 진료량을 필요 이상 으로 떨어뜨리고 위험환자를 회피할 가능성과 투명성의 문제가 생길 수 있다. 행위별 수가제 (fee-for-service)의 경우 위험환자 회피 가능성은 낮으나 진료량을 필요이상으로 증가시켜 총비용 조절을 어렵게 할 가능성이 높다. DRG지불제도는 다른 지불 방식에 비해 상대적으로 진료량을 적절히 유지하고, 환자회피 위험이 낮으면서 효율성과 투명성이 높다.

유럽의 DRG

지불제도

-병원 진료의 투명성, 효율성,

질 보장을 위한 인센티브,

노력과 경험

Reinhard Busse 교수

Berlin University of Technology

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정책 현안 05

2. DRG지불제도의 도입과정

행위별수가제를 주로 사용했던 미국은 병원이 진료를 거부하거나, 환자를 선별하여 치료 하 는 등의 문제로 1980년대 이후 DRG지불제도를 도입하였고, 총액계약제를 주로 사용했던 유 럽은 1990년 이후 DRG지불제도를 도입했다. DRG지불제도 도입효과에 대해 미국에서는 진 료량과 입원일수가 감소했다는 보고가 많으며 유럽에서는 입원일수는 감소했지만 진료량은 증 가했다는 보고가 많다. DRG제도의 도입 이유는 이 제도를 도입함으로써 얻을 수 있는 투명성 에 있다. 즉, 병원이 환자에게 어떤서비스를 하는 가를 알 수 있다는 점이다. 투명성이 확보되 면 이에 따라 효율성 벤치마킹, 병원이 제공하는 진료, 비용, 기술 등의 사용량 등을 알 수 있 고, 성과 측정을 가능하게 한다. 그러나 개별 국가마다 건강보험 상황, 예를 들어 진료비 지불 자의 복수여부, 의료공급자의 소유 성격 등에 따라 DRG 지불제도의 도입 목적과 이유는 다양 할 수 있다.

3. DRG지불제도의 범위

급성기 입원진료에 대해 개발된 DRG지불제도는 외래, 재활, 정신 등 다양한 분야에도 활용 될 수 있다. DRG지불제도 하에서도 혁신적 신약, 외래, 정신과 진료, 교육연구, 인프라 등에 대한 비용 또한 추가적으로 지급될 수 있다.

4. DRG 지불수행단계

DRG지불이 수행되는 단계는 먼저 환자분류시스템을 통해 진단, 시술, 중증도 등을 반영하 여 환자를 분류하는 것에서 출발한다. 분류의 과정은 제대로 이루어져야 하며 한 집단의 환자가 전부 동일할 수는 없겠지만 어느 정도 동일성을 충족할 수 있으면 된다. 이러한 과정은 DRG가 단순한 수가 제도 이상의 제도로 각광받는 이유가 된다. 다음은 환자에 대한 데이터를 수집하는 단계로 이 데이터는 정기적인 업데이트가필요하다. 그리고 병원에서 실제 수행되는 일, 사용된 자원, 사용 정도 등을 통해 가격을 설정하고 마지막 으로 실제 수가가 지급되는 단계로 구성된다.

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HIRA_정책동향 6권 4호, 2012. 06 가. DRG 환자분류체계 환자분류체계는 진단명, 시술, 중증도에 따라 분류하며 개정이 이루어진다. 1977년 예일대 학에서 DRG 환자분류체계가 개발된 이후 이는 HCFA-DRG로 이어졌고 이는 AP-DRG(미 국, 스페인, 포르투갈), GHM(프랑스), AN-DRG(호주, 아일랜드, 독일), NordDRG(스웨 덴, 핀란드, 에스토니아)분류체계가 만들어지는 데 영향을 끼쳐 각 나라의 사정에 맞게 분화 발 전하게 되었다. 초기 DRG에서 미국의 환자 그룹수는 679개로 호주도 이와 비슷하다. 유럽에 서는 독일이 1200여개, 영국 1400여개로 그룹의 수가 증가했는데 적절한 수에 대한 논란은 지 속되고 있다. 환자 그룹을 결정할 때는 주된 진단명에 따른 주진단범주(major diagnostic category, MDC)로 나누는데 이는 모든 DRG에서 이용한다. 환자분류과정을 통해 국가의 특성을 알 수 있는데, 프랑스의 경우 2300개로 환자의 그룹수가 많은데 이는 MDC별로 그룹수가 많기 때문 이다. 나. 자료수집 자료수집은 인구학적 정보뿐만 아니라, 임상정보, 비용정보를 포함하며 이를 위한 타당한 조 사방법(전수조사, 표본조사)이 선택된다. 임상정보는 진단과 치료의 과정에 대한 정보를 수집 하는데 보통 환자를 대상으로 전수조사한다. 비용정보는 의사와 간호사, 의약품, 의료장비 등 의 투입과 사용량에 관한 정보이며 병원을 대상으로 표본조사를 한다. 다. 가격설정 가격설정에서는 상대가중치(cost weights)에 기준가(base rate)를 반영, 비용원가(tar-rif)에 조정지수(adjustment)를 반영, 기준점수(scores) 등의 방식이 활용되고 있다. 기준 을 평균 비용으로 할 것인지 가이드라인에 근거하여 최적의 진료(best practice)로 할 것인지 는 논의가 지속되고 있다.

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정책 현안 07

5. DRG지불제도 부작용 감소를 위한 방법

DRG지불제도 도입 시 의료기관은 입원일수 감소와 같은 진료량의 절감, 신기술 도입 비용 절감과 추가적 지불에 대한 협상 등을 통해 수입 증대를 모색할 수 있다. DRG 지불제도 도입에 대한 효과와 부작용은 밀접하게 관련되어 있는데 이를 정리하면 다음 표와 같다. 부작용을 감소시키기 위한 방법으로 첫째, 실제 지불단계에서 진료량을 제한시킬 수 있다. 평균재원기간보다 짧은 경우 비용을 차감하고 극단적으로 긴 입원일수에 대해서는 추가비용을 지불하게 한다. 둘째, 높은 비용이 발생하는 환례 또는 혁신적 서비스의 경우 서비스 제공 이유 를 증명하면 행위별 수가제 형태의 추가적 지불을 한다. 셋째 진료의 질적 수준을 추가적으로 고려하여 지불한다. 넷째, 환자 분류체계와 지불률에 대한 정기적인 업데이트를 한다. 대부분 의 DRG지불제도 도입 국가들은 보통 1년마다 이러한 작업을 하고 있다. 이러한 과정들을 통해 지불제의 부작용을 최소화하고 효과를 극대화 할 수 있다.

6. 결론

DRG지불제도는 유럽에서 수가지불제도로 보편화된 방식이나 나라마다 환자분류체계 등 나 라마다 시스템은 다양하다. 운영 효과 제고를 위해 다양한 논의가 진행되고 있는데 이는 DRG 제도의 올바른 시행이 투명성, 효율성 그리고 질을 개선시킬 수 있기 때문이다. DRG제도의 성 공적인 도입과 시행을 위해서는 다른 지불제도도 고려하면서 충분한 논의를 통해 단계적으로 추진하는 것이 필요하다. 표 1. DRG지불제도 도입에 대한 효과와 부작용 DRG 지불 제도에 도입에 대한 반응 효과 부작용 환자당 비용 감소 입원일수 감소 적정진료 조기 퇴원 건당 투여량 감소 과잉의료 감소 필수의료 감소 환자선택 적절한 경쟁 중증환자 기피 환자당 수입 증대 청구자료 입력 변화 자료입력 개선 코드 조작 진료행태 변화 고비용위주 진료 환자 수 증가 입원률 변화 대기환자 감소 과잉진료 평판 개선 질 향상 평가영역만 집중