HIRA연구
김정회 부연구위원 심사평가연구소 수가제도연구팀1. 배경 및 목적
우리나라는 매년 암으로 인한 사망이 증가하고 있으나, 말기 암 환자의 대부분이 암 진료 를 받던 의료기관(주로 상급종합병원)에서 무의미한 연명치료를 받고 있으며 적절한 통증 및 증상관리를 받고 있지 못하다. 보건복지부에서는 말기 암 환자의 적정한 완화의료1) 서비스 를 제공하여 말기 암 환자의 삶의 질을 향상시키고 효율적인 의료비 지출을 위해 “완화의료 서비스”제도화를 추진하고 있다. 이와 관련하여 암관리법에서는 말기 암 환자에게 완화의료 서비스를 전문적으로 제공하고 있는 기관(이하 완화의료전문기관)에 대한 인력 및 시설 기준 을 만들었으며, 완화의료 서비스에 대한 별도의 수가를 개발하였다(이건세 등, 2008). 완화의료 서비스에 대해 기존 행위별 수가가 아닌 별도의 수가를 개발하게 된 배경은 다 음과 같다. 현재 의료기관에서 완화의료 서비스를 제공할 경우 행위별 수가 방식에 따라 보 상을 받을 수 있지만 완화의료 서비스 특성상 행위별 수가로 보상받지 못하는 완화의료 전 * 이 글은 2011년 연구보고서인 ‘완화의료 수가 제도화(완화의료 수가 시범사업)에 따른 완화의료 활성화 방안 및 바람직한 완화의료기관 모형 개발’내용을 일부 발췌하여 정리한 것임. 1) “말기암환자”란 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 몇 개월 내에 사망할 것으로 예상되는 암환자를 말하며, “말기암환자 완화의료”란 통증과 증상의 완화 등을 포함한 신체적, 심리사회적, 영적 영역에 대한 종합적인 평가와 치료를 통하여 말기암환자와 그 가족의 삶의 질을 향상시키는 것을 목적으로 하는 의료를 말함(암관리법)완화의료 건강보험 수가
1차 시범사업 평가
Health lnsurance Review & Assessment Service A 연구 문 인력의 전문적인 상담 및 서비스가 존재한다. 즉 ‘완화의료의 특성에 맞는 상담 및 교육, 정서적·영적 간호, 사별관리 등의 활동이나 병실 사용 등의 완화의료 활동에 필요한 기관 의 구조나 특성이 수가에 전혀 반영되고 있지 않다는 것이다(황나미 등, 1995). 완화의료 서 비스를 활성화하기 위해서는 현재 행위별 수가가 아닌 다른 방식의 보상방식이 필요하였다. 1차로 개발된 완화의료 수가는 현재 완화의료 병상 공급 및 서비스 현황을 고려하여, 시 설·인력 기준이 충족된 완화의료 병동 중심으로 의료기관 종별로 구분된 수가이다. 완화 의료 서비스 제공형태(입원, 가정호스피스, 완화케어팀) 가운데 별도의 병동이 있는 병동 형 및 독립시설형에 대한 별도의 건강보험수가를 도입하였고, 현재 종합병원급 이상에 있 는 말기 암 환자를 흡수하여 완화의료병동으로 보내는데 초점을 두었다. 완화의료 건강보 험 수가 1차 시범사업 내용은 다음과 같다(보건복지가족부·건강보험심사평가원, 2009). 표 1. 완화의료 건강보험 수가 1차 시범사업 구분 내용 대상 기관 ·병동형 및 독립형 완화의료기관으로서 말기암환자전문의료기관 2) 으로 지정받은 요양기관 가운데 7개 시범사업 기관 선정(상급종합병원 2개, 종합병원 2개, 병원 2개, 의원 1개) 대상 환자 ·완화의료(호스피스)병동에 입원한 말기 암 환자 수가 ·수가형태 : 의료기관 종별 일당 정액 ·급여범위: 식대를 제외한 건강보험급여범위 전체 ※ 기존 비급여(행위 비급여, 100/100, 병실차액, 선택진료료 등)는 현행대로임. ·수가 수가 요양기관 일당 진료비(원) 기본수가 (2.0이하~1.5초과) 가산 금액 간호사1인당 일평균 환자수 사회복지사 전담 1.5이하~1.0초과 1.0이하 상급종합병원 161,820 5,470 11,470 3,320 종합병원 131,250 5,330 11,200 3,180 병원 79,300 4,720 9,910 3,060 의원 73,500 3,960 8,320 3,000 ·종합병원급이상 장기 입원을 막기 위해 입원료 체감 및 환자 본인부담을 조정(입원 16일째부터 완화의료 수가의 50%, 입원 16일째부터 본인부담률 2배(본인부담액은 동일)) 시범사업을 실시하는 목적은 행위별 수가에서 일당 정액제의 지불제도 변화로 인한 의료 의 질 저하, 재원일수 변화 등(양봉민, 2006; Charles 등, 1994)의 서비스 행태 변화를 평 가하고 그 외에 완화의료 수가 개선방안을 위해 수가 적정성 및 건강보험 재정에 미치는 영향 등을 파악하는 것이다(김창엽 등, 2000; 장선미 등, 2006). 2) 말기암환자전문의료기관은 암관리법에 따라 시·도지사가 지정하도록 되어 있으며, 일반 의료기관에 비해 강화된 인력 및 시설 기준을 충족 해야 됨(간호사 입원환자 5명당 2인. 기준병상 1실 5인 등).
2. 평가 내용 및 방법
본 시범사업 평가는 시간효과와 자기선택편향(bias)을 최대한 제거하기 위해(김진현, 2002) 대조군기관(비시범사업기관)을 선정하여 ‘시범사업 전·후 비교 평가 모형’을 사용 하여 평가하였다. 시범사업의 주요한 목적이 완화의료 서비스를 대상으로 행위별 수가에서 일당 정액 지불제도 변화로 인한 결과를 측정하는 것이기 때문에, 일반 말기암 환자를 진 료하는 기관이 아닌 행위별 수가를 적용받고 있는 완화의료기관 가운데 대조군 7개 기관 을 선정하였다. 시범사업 효과 측정을 위해 대조군 기관은 시범사업 선정기관의 의료기관 종별, 지역, 형태(병동형 및 독립시설형), 병상수, 간호사인력 수준을 고려하여 7개 기관을 1:1매칭하여 선정하였다. 표 2. 시범사업 효과 평가 모형시범사업기관(Treatment group) 비시범사업기관(Control group)
시범사업 실시 전 TB CB 시범사업 실시 후 TA CA 시범사업 실시 효과(Treatment effect, 이중차이)=(TA - TB) - ( CA - CB ) 평가 내용 및 방법은 다음과 같다. 표 3. 평가 목적에 따른 내용 및 방법 평가목적 평가내용 평가방법 완화의료 서비스의 활성화 ·공급자 - 수가 수준의 적정성 및 제공자 의견조사 ·일당정액으로 보상되는 금액과 실제 소요된 행위별수가 금액을 비교함 ·전체 완화의료 전문의료기관의 입원1일당 진료비 수준 ·완화의료 병동 제공인력(의사, 간호사, 사회복지사)에 대한 일당 정액수가 시범사업에 대한 의견조사 ·소비자 - 입원경로 및 환자의 흐름 파악, 만족도 ·시범사업 기간동안 입원한 환자의 입원경로 파악 : 급성기병동, 재입원, 타 완화의료 기관, 가정 등 ·완화의료병동이후 일반병동 이용환자의 전동사유 ·사별가족대상 만족도 지불제도 변화에 따른 문제점 ·서비스 질 저하(서비스 제공행태 변화) ·행위별 수가와 일당정액 서비스 제공행태 ·진통제 사용량변화 등 ·기본 서비스 제공실태(※ 의무기록 표본조사) ·비급여로 비용 전이 ·일당정액으로 될 경우, 의료기관이 비급여로 전환하려는 동기가 발생할 수 있기 때문에 이를 모니터링함. ·일당정액은 입원일수가 길수록 보상이 되는 기전이 있으므로 장기입원 문제점 ·종합병원급 이상에 입원료 체감을 강하게 두었으나, 재입원을 통하여 장기입원이 발생할 수도 있음. 이를 모니터링하기 위해 환자단위로 완화의료 기관의 의료기관 종별 입원일수와 입원 간격을 산출함. ·일당정액 수가 체감제 ·종합병원급이상 입원건당 재원일수 분포 및 재입원 간격 ·일당정액 체감제로 인한 문제점이 없는지 파악하기 위해 퇴원시점의 환자상태 파악 ·일반병동 이용현황 ·일반병동으로 전환시 이유 재정절감 ·건강보험 재정효과 ·행위별수가에서 일당정액제 실시로 인한 재정효과 ·종합병원급이상 정액수가 체감 실시로 인한 재정효과 ·완화의료병동 의료이용뿐만 아니라 완화의료병동 입원이후 전체 의료이용 자료를 파악하여 풍선효과 평가 수가개선 ·서비스 표준화(서비스 변이) ·시범사업 전후 의료기관 종별 격차가 줄었는지 확인
A 연구
3. 주요 평가 결과
가. 수가 적정성
1) 시범사업 기관 전후 행위별 수가 적용시 금액 비교 일당 정액수가 수준이 적정한지를 보기 위해 시범사업 7개 기관을 대상으로 기존 행위별 수가 적용 금액(실제 제공된 서비스량①)과 일당 정액으로 지불된 금액(②)을 비교하였다. 그 결과 행위별 수가를 기준으로 할 경우 총 금액이 약 27억 9천만원이고, 일당 정액 기준 금액은 약 29억8천만원으로 일당 정액으로 지급된 금액이 더 많은 것으로 나타났다. 단, 종합병원급만 일당 정액으로 보상받은 금액보다 행위별 수가 기준 금액이 많았는데, 이는 일당 정액수가 수준이 낮아서가 아니라 16일 이후 정액수가 체감으로 인한 것이었다(③). 표 4. 시범사업기관의 일당 정액 보상금액과 행위별 수가 적용 금액 비교 총입원일수 행위별수가 기준(①) 일당정액(②) 정액수가 체감 미적용시(③) 총금액 (백만원) 일당진료비(원) (백만원)총금액 일당진료비(원) (백만원)총금액 일당진료비(원) 상급종합 7,138 922 129,176.0 1,045 146,461.0 1,132 158,615.5 종합병원 7,238 922 127,364.1 821 113,421.6 917 126,780.0 병 원 12,038 849 70,501.4 1,001 83,160.9 1,001 83,160.9 의 원 1,410 97 68,982.2 113 80,394.1 113 80,394.1 전 체 27,824 2,790 100,269.0 2,981 107,131.6 3,164 113,724.8 2) 비시범사업기관의 진료비 수준과 비교 일당 정액수가가 기존 완화의료 기관의 참여를 유도할 수 있는 적정한 수가인지를 평가 하기 위해, 비시범사업기관의 행위별 수가 기준 일당 진료비와 시범사업 적용 일당 정액 수가를 비교하였다(표 5). 병원급 이상의 경우 시범사업 일당 정액 수가가 행위별 수가 수 준보다도 낮았고, 의원급의 경우는 행위별 수가 수준과 유사하였다. 표 5. 의료기관 종별 비시범사업기관의 2010년 기준 일당진료비 (단위 : 원) 행위별 수가 일당정액 수가 기본수가 간호인력 및 사회복지사가산 상 급 종 합 242,282 161,820 182,080 종 합 병 원 198,215 131,250 150,960 병 원 117,832 79,300 96,990 의 원 69,957 73,500 88,7803) 수가 적정성 평가 현재 시범사업 적용 중인 의료기관 종별 완화의료병동 수가의 적정성을 분석한 결과, 시 범사업기관의 경우는 행위별 수가와 비교했을 경우 일당정액 수가가 높았지만, 비시범사업 기관의 경우는 행위별 수가보다 일당 정액 수가가 낮아 기존 완화의료기관 및 새로운 완화 의료기관의 유입을 기대하기 어려운 수준이었다.
나. 서비스 제공행태
1) 주요 진료 항목별 서비스 제공 수준 2009년 대비 2010년 전반적인 서비스 제공량은 시범사업기관의 경우 2009년도 대비 2.7%증가한 것으로 나타났으며 비시범사업기관의 경우 12.6% 증가한 것으로 나타났다. 시범사업 실시 이후 비시범사업기관 대비(이중차이) 서비스 제공량은 9.9%감소하였다. 하 지만 항목별로 비교할 경우 시범사업기관의 경우 2009년도 대비 투약이나 주사는 증가한 반면 특수영상진단(▽69.8%), 영상진단및방사선치료(▽43.6%), 이학요법료(▽63.4%) 등 이 감소하였다. 표 6. 시범사업기관별 항목별 서비스 제공량(입원 1일당) (단위 : 원, %) 시범 비시범 이중차이 (%) 전 후 차이(%) 전 후 차이(%) 진찰료 1,368.0 1,353.9 -1.0 1,512.2 1,660.5 9.8 -10.8 투약료 6,082.9 7,080.8 16.4 11,142.1 12,214.4 9.6 6.8 주사료 22,558.2 26,759.0 18.6 49,485.7 59,422.7 20.1 -1.5 마취료 77.9 48.4 -37.9 724.9 313.9 -56.7 18.8 이학요법료 189.4 69.4 -63.4 110.4 228.1 106.6 -170.0 정신요법료 6.1 6.9 13.1 20.6 14.0 -32.0 45.1 처치 및 수술료 10,095.8 10,052.6 -0.4 15,387.1 15,957.3 3.7 -4.1 검사료 5,791.9 4,905.8 -15.3 11,166.9 12,478.3 11.7 -27.0 영상진단및방사선치료 2,751.9 1,552.2 -43.6 5,242.5 5,079.6 -3.1 -40.5 특수장비(CT,MRI,PET) 2,192.2 661.0 -69.8 4,284.5 4,148.5 -3.2 -66.6 전체 51,114.3 52,490 2.7 99,076.9 111,517.3 12.6 -9.9 주 : 종별 미가산 금액, 2010년 수가로 보정된 금액임.A 연구 2) 통증관리 (진통제 사용량) 말기 암 환자의 가장 중요한 증상 중의 하나인 통증에 대한 관리 정도를 ‘마약성 진통제 및 진통제 입원 1일당 사용금액’으로 살펴보았다. 마약성 진통제의 경우 시범사업기관의 경우 시범사업 전 대비 22.8% 증가하였으며, 비시범사업기관의 경우는 18.4% 증가하였 다. 진통제의 경우 시범사업 기관의 경우 시범사업 전 대비 59.8% 증가하였으며 비시범사 업기관의 경우 34.3%증가한 것으로 나타났다. 3) 기본 서비스 제공 완화의료 입원 환자에게 필요한 기본적인 서비스 제공이 시범사업 전후로 제공수준이 어 떻게 변화했는지를 살펴보기 위해, 시범사업기관 및 비시범사업기관의 완화의료병동 전체 입원환자 가운데 재원일수 3일이상인 환자를 시범사업 실시 이전(2009년)과 이후(2010년) 각 기관별 30건을 무작위로 추출하여 의무기록 조사를 통해 서비스 제공을 조사하였다. 시범사업 실시 이후 비시범사업기관 대비(이중차이) 증가한 항목은 다음과 같다. 입원 시 통증에 대한 기록은 일당정액 실시 후 비시범사업 대비 통증에 대한 기록율이 0.7%, 의료진 및 사회복지사와의 상담을 통한 사회적 평가(개인력, 가족력, 경제적 상황, 심리상 태 등) 7.8%, 환자의 영적인 요구파악 6.6%, 치료계획에 대한 문서화 2.0%, 환자의 상태 에 대해 가족에게 정보를 제공한 기록은 1.0% 각 증가하였다. 하지만, 생명유지치료나 사전의료지시서에 대한 의무기록, 통증 및 진통제 사용에 대한 교육은 시범사업 실시이후 비시범사업기관 대비(이중차이) 각 3.8%, 4.2%, 가족에 대한 임종교육과 사별가족 돌봄에 대한 관리계획이 각 48.6%, 10.4% 감소한 것으로 나타났다.
다. 재원기간
시범사업 전·후 평균 재원일수 변화를 보면, 시범사업기관 및 비시범사업기관 모두 전 반적으로 감소하였다. 시범사업기관의 경우 17.4일에서 12.6일로 약 5일(▽27.5%) 감소하 였으며 비시범사업기관의 경우 18.2일에서 16.3일로 약 2일(▽10.8%) 감소하였다. 상급종 합병원의 경우 시범사업 실시 이후 비시범사업기관 대비(이중차이) 0.4% 증가한 반면, 종 합병원급의 경우 36.5% 감소한 것으로 나타났다. 정액수가 체감을 적용받지 않는 병원급 이하의 경우 평균 재원일수 증가는 없는 것으로 나타났으며 오히려 시범사업 실시 이후 비 시범사업기관 대비(이중차이) 병원급이 3.3%, 의원급이 22.4% 감소하였다.표 7. 시범사업 전·후 평균재원일수의 단순 이중차이 종별 시범사업여부 전 후 차이(후-전) 이중차이 일 % 일 % 상급종합병원 시 범 12.94 11.21 -1.7 -13.4 1.4 0.4 비 시 범 22.94 19.79 -3.2 -13.7 종 합 병 원 시 범 19.84 11.24 -8.6 -43.3 -7.2 -36.5 비 시 범 20.50 19.10 -1.4 -6.8 병 원 시 범 17.41 14.35 -3.1 -17.6 -0.8 -3.3 비 시 범 15.94 13.67 -2.3 -14.2 의 원 시 범 23.98 16.75 -7.2 -30.2 -6.1 -22.4 비 시 범 14.24 13.14 -1.1 -7.7 전 체 시 범 17.37 12.59 -4.8 -27.5 -2.8 -16.7 비 시 범 18.24 16.27 -2.0 -10.8 시범사업 전·후 동일기관내 재입원율 변화를 보면, 시범사업기관의 경우 5.1%, 비시범 사업기관의 0.5% 증가하여 비시범사업기관 대비(이중차이) 4.6% 증가하였다. 의료기관 종 별로 보면 비시범사업 기관대비(이중차이) 상급종합병원의 경우 1.5% 감소한 반면 종합병 원의 경우 18.1% 증가하였다. 표 8. 시범사업 전·후 동일기관내 재입원율 종별 시범사업여부 총입원건 시범사업 전 시범사업 후 차이(%) 이중차이(%) 재입원건 재입원율(%) 총입원건 재입원건 재입원율(%) 상 급 종합병원 시 범 381 112 29.4 632 166 26.3 -3.1 -1.5 비 시 범 354 90 25.4 290 69 23.8 -1.6 종합병원 시 범 425 46 10.8 570 162 28.4 17.6 18.1 비 시 범 330 38 11.5 300 33 11.0 -0.5 병 원 시 범 556 35 6.3 548 11 2.0 -4.3 -6.1 비 시 범 401 17 4.2 318 19 6.0 1.8 의 원 시 범 40 3 7.5 49 4 8.2 0.7 -2.0 비 시 범 189 0 0.0 146 4 2.7 2.7 전 체 시 범 1,402 196 14.0 1,799 343 19.1 5.1 4.6 비 시 범 1,274 145 11.4 1,054 125 11.9 0.5
라. 비급여 전이
시범사업기관 및 비시범사업기관 모두 의료적 서비스에 대한 입원 1일당 비급여금액이 48.1%, 14.3% 감소하여, 시범사업 실시 이후 비시범사업기관 대비(이중차이) 33.8% 감A 연구 소한 것으로 나타났다.
마. 건강보험재정
1) 시범사업 전후 건강보험재정 부담금 변화 완화의료 건강보험 수가 시범사업 실시로 인한 건강보험재정(보험자부담금) 변화를 보면 시범사업기관의 경우 시범사업 실시이후 보험자부담금이 비시범사업기관 대비(이중차이) 8.4%증가하였다. 보험자부담금 증가원인을 분석하기 위해 첫째 일당 진료비(가격 증가) 수준을 비교한 결과, 시범사업 실시 이전 대비 이후 증가율이 시범사업기관이 경우 4.0%, 비시범사업기관의 경우 5.2%증가하여 일당 진료비 수준의 증가로 인한 것은 아니다. 표 9. 의료기관 종별 시범사업 전후 일당진료비 증가율 일당 진료비(원) 증가율(%) 전 후 시범 109,516 113,937 4.0 비시범 160,214 168,621 5.2 둘째 시범사업 전후 총 입원일수와 이용 환자 수 증가(제공량 증가)를 분석한 결과, 시범 사업 기관의 경우 전체 입원일수도 13.2% 증가하였지만 실제 이용환자수가 25.3% 증가하 여 완화의료병동 이용 환자 수 증가로 인해 보험자부담금이 증가한 것임을 알 수 있었다. 말기 암 환자 가운데 완화의료를 이용하는 환자가 많을수록 바람직하고, 재정절감에도 효 과적이라고 보기 때문에 시범사업기관의 보험자부담금 증가는 긍정적인 효과로 평가할 수 있다. 표 10. 시범사업 전후 입원일수 및 이용환자 증가 입원일수 환자 총입원일수 차이 이중차이 이용환자 차이 이중차이 전 후 일 % 일 % 전 후 명 % 명 % 시범 26,787 30,336 3,549 13.2 3,292 12.3 1,037 1,409 372 35.9 271 25.3 비시범 25,940 26,197 257 1.0 954 1,055 101 10.6 2) 지불제도 변화 행위별 수가에서 일당정액으로 지불제도 변화로 인한 건강보험 재정효과를 추정하기 위 해, 일당 정액이 아닌 현행 행위별 수가를 적용받는 비시범사업기관의 2009년 대비 2010년일당 진료비 증가율을 적용하여 시범사업기관의 2010년 진료비를 추정하였다. 시범사업기 관의 2010년 전체 총요양급여비용은 약 31억 7천만원이었으나, 비시범사업기관의 2009년 대비 2010년 행위별 수가 기준 일당 진료비 증가율을 적용한 결과 약 32억원으로 일당정 액 시범사업 실시로 인한 재정절감효과는 약 3천 6백만원으로 추정되었다.
바. 완화의료병동 서비스 제공자의 의견
완화의료 시범사업 수가에 대한 만족도는 의사, 간호사의 경우 각각 62.5%, 67.9%가 ‘만족하지 않는다’고 응답하였고, 사회복지사의 경우 57.1%가 ‘만족한다’라고 응답하였다. 완화의료 서비스 제공자들이 느끼는 시범사업의 가장 큰 문제점으로 의사와 사회복지사는 ‘16일째 퇴원에 대한 압박감’에 대해 각각 48.3%, 57.1%가 응답한 반면, 간호사는 52.3% 가 ‘불충분한 수가 보상’이라고 응답하였다. 표 11. 완화의료 수가 시범사업의 가장 큰 문제점-복수응답 가능 (단위 : %, 명) 의 사 간호사 사회복지사 합 계 불충분한 수가 보상 31.0 52.3 42.9 47.6 진료행위의 제약 20.7 11.7 0.0 12.9 16일째 퇴원에 대한 압박감 48.3 34.2 57.1 38.1 특별한 문제없음 0.0 1.8 0.0 1.4 기 타 0.0 0.0 0.0 0.0 합 계 100.0(29) 100.0(111) 100.0(7) 100.0(147) 의사를 대상으로 완화병동으로 입원시키고자 할 때 입원대상자로 선정하기 힘든 경우 설 문한 결과 환자가 완화병동을 꺼리는 경우가 68.7%로 가장 많았고, 다음으로 31.3%가 비 용이 많이 드는 환자였다. 완화병동에 입원한 이후 일반병동으로 옮기게 되는 가장 주된 이유는 ‘환자·보호자의 요구(50.0%)’와 ‘고가의 진료서비스를 받기 위해서(43.7%)’라고 응 답하였다. 시범사업 이후 진료의 질에 미친 영향에 대한 문항에서는 대부분 영역에서 ‘변화가 없다’ 라는 응답이 과반수이상을 차지했다. 하지만 ‘재원일수’, ‘임상병리 및 진단방사선 검사량’ 문항에 대해 의사의 경우 ‘재원일수’가 60.0%, ‘임상병리 및 진단방사선 검사량’이 26.7% 감소하였다고 응답하였고, 간호사의 경우에도 ‘재원일수’가 32.0%, ‘임상병리 및 진단방사 선 검사량’이 37.5%감소하였다고 응답하였다.Health lnsurance Review & Assessment Service A 연구 표 12. 시범사업이 진료의 질에 미친 영향 (단위 : %, 명) 의 사 간호사 증가 변화 없음 감소 합 계 증가 변화 없음 감소 합 계 약제사용량 6.7 73.3 20.0 100.0(15) 13.7 65.0 21.3 100.0(80) 임상병리 및 진단방사선 검사량 6.7 66.6 26.7 100.0(15) 8.7 53.8 37.5 100.0(80) 재원일수 0.0 40.0 60.0 100.0(15) 6.4 61.5 32.1 100.0(78) 소모품의 양 6.7 80.0 13.3 100.0(15) 18.2 75.3 6.5 100.0(77) 소모품의 질 0.0 93.3 6.7 100.0(15) 12.5 76.3 11.2 100.0(80) 약제의 종류 6.7 80.0 13.3 100.0(15) 13.8 73.7 12.5 100.0(80 항생제량 0.0 78.6 21.4 100.0(14) 14.7 78.7 6.6 100.0(75) 진통제량 0.0 100.0 0.0 100.0(14) 완화의료 수가 시범사업 이후 나타난 갈등의 변화에 대해 살펴보면 의사의 경우 60%가 퇴원과 관련된 환자와의 갈등이 증가하였다고 응답하였고, 다음으로 46.5%가 병원 경영진 과의 갈등이 증가하였다고 응답하였다. 간호사의 경우 응답자의 50.6%가 퇴원과 관련된 환자와의 갈등이 시범사업 이후 증가하였다고 응답하였고, 그 외의 갈등에는 변화가 없다 는 의견이 많았다. 14개 기관을 대상으로 1차 시범사업 수가형태로 2차 시범사업을 실시할 경우 참여 여부 에 대해 설문을 한 결과, 14개 기관 가운데 4개 기관이 참여하겠다고 응답하였고 5개 기관 이 참여하지 않겠다고 응답하였다. 특히 비시범사업기관 가운데 참여하겠다고 응답한 기관 은 없는 것으로 나타났다.
사. 사별가족 대상 서비스 만족도
완화의료병동 서비스에 대한 전반적인 만족도는 시범사업기관의 경우 시범사업 전 4.89 점에서 5.04점으로 만족도 점수가 증가한 반면 비시범사업기관의 경우는 -0.01점 감소하 였다. 신체적 통증에 대한 평가도 시범사업기관의 경우 시범사업 이후 점수가 높아졌지만, 비시범사업기관의 경우는 감소한 것으로 나타났다. 의사의 증상에 대한 신속한 대처에 대 한 만족도는 시범사업기관 및 비시범사업기관 모두 만족도 점수가 낮아졌다.아. 서비스 제공 수준 변이
서비스 제공수준을 보기 위해 의료기관 종별 가산율을 적용하지 않은 일당 진료비의 변 이(coefficient of variation, CV)를 산출한 결과, 2009년 66.9%에서 2010년 59.3%로 일당 진료비 변이가 감소한 것으로 나타났지만 입원료 및 식대를 제외할 경우 변이는 더 크 게 나타났다.
4. 결론
완화의료 서비스 활성화를 위해 일당 정액 형태의 별도의 수가를 마련하여 시범사업을 실시하였다. 현재 의료기관 종별 완화의료병동 입원 1일당 수가는 시범사업기관의 경우 기 존 행위별수가에 비해 낮지 않은 수가이지만, 비시범사업기관의 행위별 수가 수준 및 표준 원가에 비해 낮아 기존 완화의료기관 및 새로운 완화의료기관의 유입을 기대하기 어려운 수가 수준이었다. 일당 정액형태의 포괄수가로 인한 서비스 제공 행태(서비스 과소 제공 및 통증 및 증상관 리, 서비스 만족도) 및 비급여 전이에 대한 부작용은 없는 것으로 나타났다. 하지만 완화의 료병상의 효율적 사용을 위해 종합병원급 이상에 적용한 정액수가 체감제3)로 인해 종합병 원급의 평균 재원일수가 감소하고 재입원율 및 일반병동 이용이 증가한 것으로 나타났다. 이는 시범사업의 가장 큰 애로사항 중의 하나였고 의료진과 입원 환자간의 갈등의 요소였 다. 완화의료 서비스 활성화를 위해 도입한 본래 취지를 달성하기 위해서는 1차 시범사업에 서 나타난 수가 수준 및 정액수가 체감제 등의 문제점을 개선할 필요성이 있다.참고문헌
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6. 김창엽·이영성 등, DRG 지불제도 시범사업 평가 및 개선방안 연구, 보건복지부 서울대학교 의 과대학 의료관리학교실 2000.
