병상자원의 효율적 운영을 위한
건강보험제도 개선 방안
연 구 진 연 구 책 임 자 이 근 찬 부연구위원 공 동 연 구 자 남 혜 진 이 요 셉 주임연구원 주임연구원2000년대에 병상자원관리의 개선 필요성이 지속적으로 제기되었지만 실효성 있는 개선 방안이 마련되고 있지 않다. 그 이유는 병상자원을 의료기관 운영자의 재산권으 로 봐야 하는지, 사회적 통제가 필요한 규제 대상으로 봐야 하는지에 원초적인 질문 에서부터, 어떤 방식의 병상관리 정책이 이루어져야 하는지에 대한 미시적인 정책방 안에서까지 사회적 여론 수렴이 이루어지지 않았기 때문일 것이다. 이러한 저간의 사정에 견주어 볼 때 2014년은 병상자원에 대한 문제 제기와 굵직 한 정책이 수립된 시기라고 볼 수 있다. 장성요양병원 화재로 인해 의료시설의 필수 설비에 대한 문제가 제기되었으며, 일반병실 확대, 상급종합병원의 일반병실 확대, 격리실 입원수가 개선 등 병상자원에 영향을 미치는 건강보험정책이 실행되었다. 그러나 현재까지의 정책으로 병상과 관련된 주요 문제인 병상 분포 불균형, 병상의 질적 수준 편차, 병상 정보 관리 등을 개선할 수 있는 효과적인 병상관리가 이루어질 것이라고 예상할 수 없을 것이다. 효과적인 병상관리정책을 위해서는 문제의 진단과 대안에 대한 다양한 근거가 생산되어야 하는데 병상자원에 대해서는 현상과 문제의 계량화, 포괄적이며 깊이 있는 제도 조망이 미흡하다고 볼 수 있다. 본 연구는 우리나라 병상 공급과 이용 실태 분석을 통해 병상 증가 원인을 계량적 으로 규명해보고, 우리나라와 미국, 일본, 호주, 유럽 등의 병상관련 시설기준과 수가 제도를 고찰하였다. 이를 토대로 중장기적으로 우리나라가 시도해 볼 수 있는 병상관 리를 위한 건강보험제도 개선방안을 제언하고 있다. 심사평가원은 의료자원 관리 효율화를 도모하는 동시에 정책 개발도 지속적으로 노력할 예정이다. 끝으로 본 연구보고서의 내용은 연구자의 개인적 의견이며, 본원의 공식적인 견해 가 아님을 밝혀둔다. 2015년 2월 건강보험심사평가원 원장 손 명 세 심사평가정책연구소 소장 윤 석 준
목 차
요 약 / vii
제1장 서 론 / 1
1. 연구의 배경 및 필요성 ··· 1 2. 연구 내용 및 방법 ··· 3 3. 연구의 기대효과 ··· 4제2장 병상 공급 및 이용 실태 분석 / 5
1. 병상 공급 현황 분석 ··· 5 2. 병상 이용 현황 분석 ··· 28 3. 병상 관련 수가 제도 ··· 35 4. 병상 공급 및 이용현황 분석과 수가제도 분석의 시사점 ··· 42제3장 외국의 병상자원 관련 건강보험제도 / 47
1. 병상자원관리 정책에 관련된 논점 ··· 47 2. 우리나라의 병상 관련 시설기준 ··· 67 3. 미국의 병상 관련 시설기준 및 수가제도 ··· 72 4. 호주의 병상 관련 시설기준 ··· 89 5. 일본의 병상 관련 시설기준 및 수가제도 ··· 95 6. 유럽의 병상 관련 시설기준 ··· 112 7. 외국 사례 고찰의 시사점 ··· 115제4장 병상자원관리를 위한 건강보험제도 개선방안 / 117
1. 병상자원관리를 위한 건강보험제도 정책 개발 개요 ··· 117 2. 주요 정책과제 내용 ··· 119 3. 병상자원관리를 위한 건강보험제도 개선을 위한 준비 사항 ··· 134참고문헌 / 137
부 록 / 141
표 목 차
<표 1> 병상 구분 및 유형 ··· 5 <표 2> 최근 6년간 입원실의 병실 및 병상 현황 ··· 6 <표 3> 입원실 분류에 따른 병상 현황(2008~2013) ··· 7 <표 4> 종별 병상보유 의료기관 현황(2008~2013, 의원급 이상) ··· 8 <표 5> 종별 병상보유 의료기관 비중(2008~2013, 의원급 이상) ··· 9 <표 6> 종별 병상수 현황(2008~2013, 의원급 이상) ··· 9 <표 7> 종별 평균 병상수(2008~2013, 의원급 이상) ··· 10 <표 8> 2008~2013년 병상수 증가 효과 분해 ··· 13 <표 9> 2008~2013년 병상수 증가 효과 안분 ··· 13 <표 10> 2008~2013년 병상수 증가 효과 구성비 ··· 14 <표 11> 종별 병상규모별 의료기관수(2008~2013) ··· 16 <표 12> 설립구분별 의료기관수(2008~2013) ··· 18 <표 13> 설립구분별 병상수(2008~2013) ··· 18 <표 14> 설립구분별 평균 병상수(2008~2013) ··· 19 <표 15> 종별 설립구분별 평균 병상수(2008~2013) ··· 20 <표 16> 시도별 병상수(2008~2013) ··· 21 <표 17> 시도별 의료기관당 평균 병상수(2008~2013) ··· 22 <표 18> 상급종합병원의 지역별 병상수 현황(2008~2013) ··· 23 <표 19> 종합병원의 지역별 병상수 현황(2008~2013) ··· 24 <표 20> 병원의 지역별 병상수 현황(2008~2013) ··· 25 <표 21> 요양병원의 지역별 병상수 현황(2008~2013) ··· 26 <표 22> 의원의 지역별 병상수 현황(2008~2013) ··· 27 <표 23> 4대 분류별 요양급여비용 현황 ··· 28 <표 24> 건강보험 진료비 및 입원료 현황(2013년 기준) ··· 29 <표 25> 병상보유 의료기관 대비 입원료 청구기관(2008~2013) ··· 30<표 26> 연도별 입원료 청구 현황(2008~2013) ··· 31 <표 27> 전체 입원 관련 진료비 중 입원료 비중(2008~2013) ··· 31 <표 28> 종별 입원료 청구 현황(2008~2013) ··· 32 <표 29> 전체 입원 관련 진료비 청구기관 중 입원료 청구기관 비중 (2008~2013) ··· 33 <표 30> 전체 입원 관련 진료비 중 입원료 비중(2008~2013) ··· 34 <표 31> 입원료 등 수가유형 및 수가 산정 기준 ··· 36 <표 32> 각종 입원료 수가체계(2014년 7월, 상급종합병원 기준) ··· 38 <표 33> 입원료 수가 개정 현황(2001년 이후) ··· 39 <표 34> 입원료 세부항목 ··· 40 <표 35> 간호관리료 적용기준 변경 내역 ··· 41 <표 36> 일본의 기준병상수 제도의 효과 ··· 49 <표 37> 필요증명제도 적용 받은 주요 의료자원 ··· 50 <표 38> EBD를 적용한 병실 환경 요소 ··· 55 <표 39> 조사대상 병의원의 병상종류별 병상 운영현황 ··· 56 <표 40> 입원병실 환경 ··· 58 <표 41> 의료기관평가와 조사 대상 의료기관의 입원병실 환경 비교 ··· 59 <표 42> 입원병실 내 병상간격 ··· 59 <표 43> 입원병실내 위생시설 ··· 60 <표 44> 입원병실 환경 종합 ··· 61 <표 45> 병동환경 ··· 62 <표 46> 의료기관평가 및 조사 대상 의료기관의 병동 환경 ··· 62 <표 47> 우리나라에서 논의되는 병실환경 요소와 EBD 관련성 ··· 65 <표 48> 우리나라의 의료기관 시설규격 ··· 67 <표 49> 우리나라 의료기관에 두는 의료인의 정원 ··· 68 <표 50> 실내 소음 최대 허용치 ··· 76 <표 51> 일반병원의 특정요건(일반병실 등) ··· 81 <표 52> 일반병원의 특정요건(중환자 병실 등) ··· 84
<표 53> 공급자별 청구주체 및 처치코드 ··· 87 <표 54> 병동별 특이 사항의 예시 ··· 92 <표 55> 일본의 병원과 병상의 주요 시설기준 ··· 96 <표 56> 일본의 병원과 병상의 주요 인력기준 ··· 97 <표 57> 일본의 의료시설별, 병상구분별 인력표준 ··· 98 <표 58> 의과 진료 보수 점수표의 구성 ··· 99 <표 59> 입원기본료의 간호 인력 배치에 따른 점수_예시 ··· 100 <표 60> 입원 기본료 등의 가산 중 병실환경 관련 항목 ··· 100 <표 61> 7대1 입원 기본료의 시설 기준 ··· 101 <표 62> 요양 병동 요양 환경 가산에 관한 시설 기준 예시 ··· 102 <표 63> 일본의 의료시설조사 및 병원보고 ··· 103 <표 64> 각종 정보의 신고처 및 제출시기 ··· 104 <표 65> 현재 보험 청구를 위해 의료기관이 제출하는 입원료 등의 주요 신고정보··· 104 <표 66> 병동 단위의 의료 기능 명칭과 내용 ··· 106 <표 67> 병상기능 정보의 보고 항목(안) 요약 ··· 108 <표 68> 보고 시기 ··· 111 <표 69> 주요국의 의료시설 설계 및 건축의 가이드라인 유무 ··· 114 <표 70> 한국, 미국, 일본의 병원 시설 기준 ··· 116 <표 71> 도입 검토가 필요한 병상자원 관리정책 ··· 119 <표 72> 미국의 최근 GPCI 개정에 사용된 자료 ··· 120 <표 73> 의료수익 대비 원가 비율(2012년) ··· 127 <표 74> 신증축 병상분의 입원료 가감제 시나리오 효과 예시 ··· 128 <표 75> 우리나라 병원의 백병상당 의료수익(2012년 기준) ··· 129
그림 목차
[그림 1] 우리나라 병상 공급 증가 현황 ··· 1 [그림 2] 연구의 틀 ··· 4 [그림 3] 종별 평균 병상수(2008~2013, 의원급 이상) ··· 10 [그림 4] 병상 증가 원인의 분해 산식 ··· 12 [그림 5] 병상증가 원인의 분해 ··· 12 [그림 6] 병상규모별 연평균 증가율 ··· 17 [그림 7] EBD 원리 ··· 53 [그림 8] 병실환경 점수화에 따른 의료기관종별 의료기관 분포 ··· 63 [그림 9] 병원관리료 차등적용 방안 ··· 64 [그림 10] 최소 실내 소음 흡수계수 ··· 76 [그림 11] 밀폐실 간 최소 소음 허용치 ··· 76 [그림 12] 병원의 환자치료공간의 전기 콘센트 규정 ··· 79 [그림 13] AusHFG의 구조 ··· 90 [그림 14] 차기 진료보수개정의 사회보장 일체개혁 관련 기본개념(개요) ··· 109 [그림 15] 병상정보 기능보고 제도 개요 ··· 109 [그림 16] 병상 기능보고 시스템의 집계 등의 작업에 대해 ··· 110 [그림 17] 자원관리를 위한 정부 정책의 틀 ··· 118 [그림 18] 취약분야 수가지원 방안 분석 틀 ··· 121 [그림 19] 병상과잉지역 신증축 병상분 입원료 가감제 개념 ··· 125 [그림 20] 일본의 국민건강보험 재정 조달 체계 ··· 131요 약
1. 서 론
가. 연구의 배경 및 필요성
1977년 의료보험도입은 급격한 의료수요의 증가와 더불어 병상의 대폭적인 증가로 이어져 접근도라는 기본적인 정책과제를 해소하는데 기여하였으나, 분포(distribution) 와 질(quality), 효율성(efficiency)의 측면에서 적절한 대응을 하지 못했다. 현상적으로 2000년 대 초반, 인구당 병상 수는 OECD 평균을 추월하였으며 수급 추계 결과에서도 공급과잉으로 전환되었다. 병상수급계획은 2002년 1월 제정된 국민 건강보험재정건전화특별법 제13조에 병상수급 및 관리에 관한 사항을 법제화되었으 며, 국민건강보험재정건전화특별법 일몰 후에는 의료법에 이관되어 추진되고 있다. 병상수급계획의 실효성에 대하여 문제가 제기됨에 따라 차기 병상수급계획의 실효 성을 제고할 수 있는 방안에 대한 연구가 필요하다. 4기 병상수급계획은 2015~2018 년까지 이며 2014년에 시책을 수립하고 2015년에 시행할 예정이다. 병상 수급계획 시 기본 시책에 반영이 필요한 정책 수단별 구체적인 실효성 제고 방안을 건강보험제도 틀에서 조사하고 개발하도록 한다.나. 연구 내용 및 방법
1) 연구 내용
건강보험제도 관련 병상 관리 정책수단에 관한 제도 조사 - 외국의 건강보험제도에서의 병상자원 관리 정책 - 우리나라 상대가치 및 건강보험요양급여비용 제도 검토병상 공급 실태 분석 - 병상 증가 추세 분석: 병상관련 지표 확대 ※ 일본 후생통계지표 비교 포함 - 개발된 정책수단에 필요한 근거 자료 생산 및 분석 병상관리 실효성 제고를 위한 건강보험제도 정책수단 개발 - 수가 체계, 정보관리 체계 등의 건강보험 영역의 도입 가능 수단 개발 - 실행 가능한 병상관리 정책 및 도구를 선정하여 구체화
2) 연구 방법
병상 관련 통계 자료 분석 - 요양기관 현황 자료 및 건강보험청구자료 - 통계청 통계 등 문헌 고찰 전문가 자문회의 [요약그림 1] 연구의 틀다. 연구의 기대효과
다각적인 병상 수급관리 방안을 마련하기 위한 정책기초자료로 활용됨으로써 장기 적으로 건강보험 재정 효율성에 기여한다.2. 병상 공급·이용 현황 및 수가제도
가. 병상 공급 현황 분석
1) 분석 대상 자료
병상자원의 공급현황 분석은 일반입원실, 정신과폐쇄, 중환자실, 격리실, 무균치료 실의 병상수를 대상으로 한다. 외국인 전용 입원실은 2012년 2월부터 심평원에 현황 신고가 되어 본 분석에서는 제외하였다. 구분 입원실 특수진료실 등 병실유형 일반입원실 상급 분만실 일반 신생아실 정신과폐쇄 상급 수술실 일반 회복실 중환자실 성인소아 응급실 신생아 인공 신장실 격리병실 음압공조 물리치료실 음압기계 강내치료실 비음압 방사선옥소 무균치료실 낮병동 외국인 전용 <요약표 1> 병상 구분 및 유형2) 연도별 병실 및 병상 현황
입원병상 보유 기관수는 2008년 9,726개 기관에서 2013년 10,023개 기관으로 연평균 1.6% 증가하였는데, 요양기관수 증가율 2.1%보다 다소 낮은 수준이기 때문에 전체 요양기관수 대비 입원병상 보유 기관 비중은 16.1%에서 15.6%로 다소 감소하였다. 병상수는 2008년 485,412개 병상에서 2013년 630,114개 병상으로 연평균 5.4% 증 가하여 기관수 증가율 1.6% 보다 다소 높은 것으로 확인되었다. 기관 당 평균 병상수 도 2008년 52.3병상에서 2013년 62.9병상으로 10병상 증가하였다. 구분 2008 2009 2010 2011 2012 2013 연평균 증가율 전체 기관수 57,628 59,255 60,585 61,869 62,853 64,081 2.1 입원병상 보유 기관수(전체대비) 9,276 (16.1) 9,456 (16.0) 9,696 (16.0) 9,826 (15.9) 9,894 (15.7) 10,023 (15.6) 1.6 병실 병실수 124,962 129,731 136,303 142,111 147,683 152,670 4.1 전년대비 - 3.8 5.1 4.3 3.9 3.4 -병상 병상수 485,412 508,373 541,205 572,438 601,588 630,114 5.4 전년대비 - 4.7 6.5 5.8 5.1 4.7 -기관당 평균 병상수 52.3 53.8 55.8 58.3 60.8 62.9 3.7 <요약표 2> 최근 6년간 입원실의 병실 및 병상 현황 (단위: 기관, 병실수, 병상수, %) 주 1) 전체기관수 : 약국제외 전체 의료기관수 2) 입원실 병실 및 병상수 - 입원실의 병실 및 병상수에는 일반입원실(정신과폐쇄 포함), 중환자실, 격리실, 무균치료실의 병상수가 포 함됨. - 외국인 전용 병상수는 2012년 2월부터 자료 산출되어 제외함.(2013년 기준 3기관, 병실 4개, 병상 18개)3) 입원실 분류에 따른 병상 현황
최근 6년간(2008~2013) 입원실 분류 현황을 보면, 성인소아 중환자실과 격리실을 제외한 모든 유형에서 병상수가 증가하였다. 정신과폐쇄 병상수 증가율이 12.8%로 가장 높았고 다음으로 일반입원실 병상수가 4.9% 증가율을 보였다.2013년을 기준으로 일반 입원실(상급, 일반) 병상수 비중이 약 88.8%로 가장 많고, 정신과폐쇄 병상수가 9.2%, 중환자실(성인소아, 신생아) 1.7%, 격리실 0.3%, 무균치 료실 0.1% 순이다. 최근 6년간 일반입원실 병상수는 118,922병상, 정신과폐쇄 병상수는 26,313병상, 무균치료실 7병상 증가하였고, 중환자실 497병상, 격리실 43병상은 감소하였다.
4) 종별에 따른 병상 현황(의원급 이상)
의원급 이상 병상보유 의료기관수는 의원급을 제외한 모든 종별에서 기관수의 증 가를 보였다. 요양병원의 수가 2008년 690개 기관에서 2013년 1,232개 기관으로 연 평균 12%로 가장 높은 증가율을 보였고, 그 다음으로 병원이 1,193개 기관에서 1,451개 기관으로 연평균 4% 증가율을 보였다. 의원급은 2008년 6,642개 기관에서 2013년 6,463개 기관으로 감소하였다. 의료기관 종별 병상보유 기관수 비중은 병원급 이상 의료기관은 모두 병상을 보유 하였고 의원급은 병상보유 의료기관 비중이 2008년 25%에서 2013년 22.8% 감소 하 였다. 병상수의 종별 비율은 2013년 기준으로 병원급이 전체 병상의 31.6%를 차지하고 있고, 요양병원 병상수 비율은 2013년 30.9%로 2008년 16.2%에서 급격히 증가하여 병원급과 비슷한 병상비율을 보이고 있다. 의원급 병상수는 2008년 99,278개 병상에 서 2013년 89,637개 병상으로 감소하였으며 전체 병상수에서 차지하는 비중은 20.9%에서 14.6%로 감소하였다. 종별 평균 병상수는 2008년 53.7개 병상에서 2013년 64.8개 병상으로 증가하였고, 상급종합병원(919개 병상 → 997개 병상)과 종합병원(339개 병상 → 347개 병상), 요 양병원(111개 병상 → 153개 병상)은 평균 병상수가 증가한 반면, 병원(140개 병상 → 133개 병상)과 의원급(12개 병상 → 13개 병상)은 감소하였다.5) 병상 증가의 영향 요인 분석
우리나라에서 최근 관찰되는 병상수 증가의 원인을 구조적으로 파악해 보았다. 본 분석은 미시경제학의 지수(index) 이론을 근거로 분석하였다. 지수(index)는 상품의 수량이나 가격에 생긴 평균적인 변화를 하나의 수치로 표현하는 것을 가능하게 하기 위한 개념이다(이준구, 2008). 2008년부터 2013년까지 최근 6년간 의원급 이상 의료기관의 병상수는 총 138,716 개 병상 증가하였다. 종별 전체 병상 변동에 대한 기여도는 요양병원 81%, 병원 19.1%, 종합병원 4.5%, 상급종합병원 2.4% 순이다. 의원급은 총병상수 변동 구성비 가 2008년 대비 7% 감소하였다. 전체 병상증가의 기관수 증가 효과 80.3%, 규모 효과 19.7%로 기관수 증가가 병상 증가를 견인하고 있는 것으로 확인되었다. 종별로는 요양병원의 기관수 증가 효과가 54.8%, 규모효과가 26.2%로 가장 컸다. 상급종합병원과 의원은 기관수 효과보다 규모효과가 큰 것으로 나타났고, 종합병 원, 병원, 요양병원은 기관수 효과가 더 컸다. 상급종합병원 지정 및 평가에 관한 정 부 정책에 따라 기관수가 고정되는 상급종합병원은 병상 증가의 효과가 전적으로 규 모 효과에 의해 발생하였다. 종합병원은 기관수 증가 효과 66.6%, 규모효과 33.4%로 기관수 증가 효과가 더 큰 것으로 나타났고, 병원은 기관수 효과 128.6%, 규모효과 -28.6%로 병상 규모는 줄고 기관수가 증가하는 경향을 보였다.6) 의료기관 종별 병상 규모의 추이 분석
앞서 분석한 병상 증가의 영향 요인 분석은 의료기관 종별 평균 병상수를 기준으 로 분석한 것이다. 위 분석은 의료기관 종별 내부의 병상수의 변이(Firm-size class variation)을 반영하지 못한다는 한계점이 존재한다. 따라서 본 파트에서는 2008년에 서 2013년간 종 내부의 병상 규모 변동 양상을 분석하였다. 의료기관 종별 병상규모를 범위(30병상 미만, 30~99병상, 100~299병상, 300~499병상, 500~999병상, 1,000병상 이상)로 구분하여 병상규모 범위 내 기관수 변동 추이 를 분석하였다. 상급종합병원과 요양병원은 병상규모가 큰 병원수가 증가하는 경향을 보였다(병상 규모대와 기관수 비율 증가간의 양(+)의 선형관계). 이와 대비되게 병원과 의원은 음 (-)의 선형관계를 보였고, 종합병원은 역 U 곡선의 형태를 띄었다. 산업조직론과 조직생태학적 관점에서 해석한다면 다음과 같은 시사점을 지닌다. 첫째, 상급종합병원과 요양병원은 규모의 경제(economy of scale) 효과가 있는 것으 로 보인다. 상급종합병원은 종합병원 중 규모가 큰 병원으로서 환자쏠림현상과 이에 대한 병원의 병상 확충 경향을 반영하는 결과이다. 요양병원은 2008년 평균병상수가 111.7병상으로 병원의 효율적 운영을 하기에는 작은 규모이기 때문에 기관수 확대와 함께 평균병상수 증가가 이루어진 것으로 보인다. 이는 요양병원의 측정 기준 시점인 2008년의 평균병상수가 작은 수준이기 때문에 모든 병상규모대가 증가한 것은 기저 (基底) 효과 때문이다. 둘째, 병원과 의원의 규모의 불경제(diseconomy of scale)가 발생하고 있는 것으로 보인다. 병원급 의료기관에는 정신병원과 같이 병상규모가 큰 병원군이 포함되어 있 기 때문에 병상규모가 큰 병원군이 감소하고 있다는 결과는 해석에 유의해야 한다. 병상규모가 작은 병원군이 증가하는 것은 병상 필요도가 상대적으로 낮은 전문병원 및 진료부문의 전문화를 반영한다. 셋째, 종합병원은 ‘중간 규모의 유리(有利)’ 현상이 보였다. 이 결과를 정확하게 해 석하는 데는 추가적인 분석이 필요하지만, 현상적으로 병원규모가 큰 종합병원은 상 급종합병원과의 경쟁에서 불리하기 때문에 병상규모 확대가 둔화되는 것이라 볼 수 있다.
7) 설립 구분에 따른 병상 현황
설립구분별 병상 분포를 살펴보면 개인 8,279개 기관(82.6%), 법인 1,402개 기관 (14%), 기타법인 172개 기관(1.7%), 국공립 143개 기관(1.4%), 군병원 27개 기관 (0.3%) 순이다.최근 6년간 모든 설립구분에서 기관수가 증가하였고, 기타법인과 법인의 증가율이 각각 28.5%, 4.8%로 많았고, 군병원은 소폭 감소하였다. 2013년 기준 평균 병상수는 국공립 296개 병상, 군병원 210개 병상, 법인 190개 병상, 기타법인 74개 병상, 개인 36개 병상 순이다. 기타법인과 군병원의 평균 병상 수는 소폭 감소하였고 나머지 설립구분에서는 증가하는 추세이다.
8) 지역에 따른 병상수 현황
최근 6년간 지역별(17개 시도) 병상수를 비교해 보면, 모든 지역에서 병상수가 증 가했으며 광주지역의 병상수 증가율이 10.5%로 두드러졌다. 부산, 인천, 대전, 경기, 전남지역이 전국 평균 병상 증가율 5.4% 보다 높은 증가율을 보였다. 전체 병상의 지역별 분포를 보면 경기 20.9%, 서울 18.2%, 부산 9%, 경남 6%, 인 천 5.5%, 전북 5.1% 순이다. 평균 병상수는 전남과 경남이 89개 병상으로 가장 높았 고, 서울이 35개 병상으로 가장 낮은 것으로 나타났다. 종별로 11개 지역의 병상 분포 현황을 살펴보면 모든 종별이 수도권에 집중되어 있었다. 상급종합병원 26,113개 병상(60.9%), 종합병원 36,023개 병상(36.9%), 병원 62,655개 병상(32.3%), 요양병원 62,655개 병상(32.3%), 의원급 42,555개 병상 (47.5%) 수준이다.나. 병상 이용 현황 분석
1) 요양급여 비용 구성
2013년 기준 일반병실 입원료 청구 비용은 2조 4,321억으로 총 진료비 50조 7,425 억원의 약 4.8%, 10대 항목 요양급여비용(한방, 약국, 보건기관 진료비 제외) 36조 6,098억원의 약 6.6% 수준이다.구분 총 진료비1) 10대 항목 요양급여비용2) 기본 진료료3) 입원료4) (일반병실 +특수병실) 일반병실 입원료5) 급여비용 507,425 366,098 151,122 47,080 24,321 총진료비 기준 구성비(%) 100 72.1 29.8 9.3 4.8 10대 항목 비용 기준 구성비(%) - 100 41.3 12.9 6.6 <요약표 3> 건강보험 진료비 및 입원료 현황(2013년 기준) (단위: 억원) 주 1) 건강보험 대상자의 의료기관, 약국 청구 진료비 2) 건강보험 대상자의 한방, 약국, 보건기관 실적 제외 청구 진료비 3) 기본진료료는 4대 분류별 요양급여비용 중 건강보험 대상자의 진료비로 진찰료, 입원료, 의약품 관리료, 가정간호 기본관리료를 포함 4) 10대 항목 분류 중 입원료 : 일반병실 입원료와 특수병실 입원료 포함 5) 건강보험 대상자의 일반병실 입원료 청구 진료비
2) 입원료 청구 현황
가) 연도별 입원료 청구 현황 2013년 말 기준으로 요양병원을 제외하고 병상을 보유하고 있는 의료기관은 전체 의료기관의 약 14.3%이고, 이중 약 68.4% 의료기관이 입원료를 청구하였다. 병상보 유기관 중 청구기관은 2008년 74.2%에서 2013년 68.4%로 최근 6년간 지속적인 감 소 추세를 보였다. 구분 2008 2009 2010 2011 2012 2013 연평균 증가율 전체 기관 55,652 57,186 58,422 59,587 60,449 61,542 2.0 병상보유기관 (전체기관 대비) 8,586 8,679 8,828 8,838 8,791 8,791 0.5 (15.4) (15.2) (15.1) (14.8) (14.5) (14.3) 청구기관 (병상보유기관 대비) 6,370 6,196 6,234 6,187 6,001 6,009 -1.2 (74.2) (71.4) (70.6) (70.0) (68.3) (68.4) <요약표 4> 병상보유 의료기관 대비 입원료 청구기관(2008~2013) (단위: 기관) 주 1) 전체 의료기관수 및 병상보유 의료기관수는 각 연도말 기준임. 요양병원 제외. 2) 입원료 청구기관 의료기관 종별은 상급종합, 종합병원, 병원, 의원, 치과병원, 한방병원, 한의원, 보건의료 원 포함.연도 2008 2009 2010 2011 2012 2013 연평균 증가율 상급종합 병원 기관수 44 44 44 44 44 44 0.0 금액 4,598 4,869 5,147 5,277 5,530 5,518 3.7 종합병원 기관수 279 275 285 285 284 287 0.6 금액 6,516 6,533 7,401 7,801 8,241 8,521 5.5 병원 기관수 1,294 1,325 1,411 1,478 1,528 1,537 3.5 금액 4,912 5,746 6,524 7,002 7,579 7,729 9.5 <요약표 6> 종별 입원료 청구 현황(2008~2013) (단위: 기관, 억원, %) 전체 입원관련 진료비 중 입원료 비중을 보면, 2008년 17.8%에서 2013년 16.7%로 다소 감소 추세를 보였다. 연도 2008 2009 2010 2011 2012 2013 입원 진료비 103,052 113,781 126,459 134,284 141,158 145,673 입원료 18,318 19,618 21,685 22,645 23,941 24,321 비중 17.8 17.2 17.1 16.9 17.0 16.7 <요약표 5> 전체 입원 관련 진료비 중 입원료 비중(2008~2013) (단위: 억원, 억원, %) 주 1) 입원 진료비 : 건강보험 대상자의 입원 관련 진료비 2) 입원료 - 건강보험 대상자의 일반병실(정신과폐쇄 포함) 입원료 - 상급종합, 종합병원, 병원, 의원, 치과병원, 한방병원, 한의원, 보건의료원 포함. 나) 종별 입원료 청구 현황 의원급 이상 의료기관의 입원료 청구 현황을 살펴보면, 상급종합병원, 종합병원, 병원 모두에서 청구 기관수와 금액이 증가한 반면 의원은 입원료 청구 기관수 및 청 구금액이 모두 감소하였다. 최근 6년간 입원료 청구 금액은 상급종합병원이 3.7% 증가하여 2013년 5,518억원, 종합병원은 5.5% 증가하여 8,521억원, 병원은 9.5% 증가하여 7,729억원이였고, 의원 은 0.7% 감소하여 1,873억원이다.
연도 2008 2009 2010 2011 2012 2013 연평균 증가율 의원 기관수 4,570 4,323 4,225 4,073 3,802 3,728 -4.0 금액 1,945 2,084 2,154 2,050 1,988 1,873 -0.7 전체 기관수 6,187 5,967 5,965 5,880 5,658 5,596 -2.0 금액 17,971 19,232 21,226 22,130 23,339 23,641 5.6 주: 연간 청구 실적이 있는 의료기관 대상으로 연중 개업 및 폐업 기관이 포함됨.
다. 입원료 수가 제도
1) 현행 입원료 체계
가) 기본진료료 수가 산정 우리나라 수가체계는 상대가치점수제를 기반으로 하고 있다. 상대가치는 요양급여 에 소요되는 시간․노력 등 업무량, 인력․시설․장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도 를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적으로 비교하여 점수로 나타낸 것을 의미한다. 상대가치점수의 구성요소는 의사 업무량, 진료비용, 위험도이 다. 건강보험 수가는 상대가치점수에 매년 보건복지부 장관이 정하여 고시하는 건강 보험요양급여비용인 점수당 단가(환산지수)를 곱한 비용이 된다. 진찰료와 입원료 등 기본진료료는 상대가치 방식이 아닌 기존 수가를 그대로 유지 하고 있다. 2006년 상대가치점수 개정연구 시 기본진료료에 포함되는 행위가 포괄적 으로 정의되어 있어 분리가 어렵고, 행위들을 별도 분리하더라도 별도 보상 행위가 증가하여 추가적인 재정 소요가 발생한다는 검토 의견을 반영한 결과이다(건강보험 심사평가원, 2006). 나) 입원료 산정 기준 병상자원 관련 건강보험 수가는 입원료로 산정된다. 입원료는 일반 병실 입원료와 병실의 기능별 유형에 따라 성인(소아)중환자실 입원료, 신생아 중환자실 입원료, 납 차폐특수치료실 입원료, 무균치료실 입원료, 격리실 입원료, 낮병동 입원료로 나뉜다 (건강보험요양급여비용, 2014년1월).입원료 등의 점수에는 입원환자 의학관리료(소정점수의 40%), 입원환자 간호관리 료(소정점수의 25%), 입원환자 병원관리료(소정점수의 35%)가 포함되어 있으며, 1일 정액 수가로 요양기관 종별에 따라 산출한다. 중환자실, 납차폐특수치료실 등 특수병 실 입원료를 산정하는 경우에는 입원료 등을 중복하여 산정할 수 없다. 다) 입원료 수가 입원료 등 수가를 비교해 보면, 간호등급을 적용 상급종합병원의 기본 수가를 기준 으로 일반병실 입원료 34,890원, 성인(소아)중환자실 105,620원, 신생아중환자실 278,440원, 납차폐특수치료실 157,660원, 무균치료실(다인용) 140,050원, 격리실 83,900원, 낮병동 입원료 34,740원이다. 종별 간호 등급 입원료 성인(소아) 중환자실 입원료 신생아 중환자실 입원료 납차폐 특수 치료실 무균 치료실 격리실 낮병동 입원료 상급 종합 병원 1 52,330 147,870 361,970 236,480 (1인용) 232,000 (314,63083,900 125,850 209,760 83,000) 34,740 2 48,840 137,310 320,210 220,720 3 45,350 126,750 278,440 204,950 (다인용) 140,050 4 41,860 121,470 208,830 189,190 5 38,370 116,190 173,420 6 34,890 110,910 157,660 7 105,620 8 95,060 9 84,500 입원료 배수 1.0 3.0 8.0 4.5 4.0 2.4 1.0 <요약표 7> 각종 입원료 수가체계(2014년 7월, 상급종합병원 기준) (단위: 원) 주 1) 신생아중환자실 수가 100% 인상 (2013.02.) 2) 음영된 부문은 해당 항목의 수가 기본점수임. 간호인력확보수준에 따른 간호등급제의 기준 3) 격리실 괄호안은 음압격리 1인실, 음압격리 다인실, 일반격리 1인실, 일반격리 다인실 수가順 (2014.9. 적용) 일반병실 입원료 대비 특수병실 입원료 배수를 보면, 성인(소아)중환자실 3.0배, 신 생아 중환자실 8.0배, 납차폐특수치료실 4.5배, 무균치료실 4.0배, 격리실 2.4배, 낮병 동 1.0배 수준이다.
2001년 이후 입원료 수가의 개정 사항을 살펴보면, 2002년 입원료 적정수준 평가 연구(연세대학교 의과대학, 한국보건사회연구원, 서울대학교 경영연구소, 2002) 결과 를 반영하여 2003년 입원료 24.4%가 인상되었고, 2008년에 입원료 0.8% 인상되었 다. 2008년 이후 현재까지 입원료 관련 수가 개정은 없었다.
2) 입원료 세부 항목
입원료에는 입원환자 의학관리료가 40%, 입원환자 간호관리료 25%, 입원환자 병 원관리료 35%가 포함되어 있다. 의학관리료는 의사의 활동비용으로 회진, 상담, 의무 기록 작성 등 행위비용이 포함되고, 간호관리료는 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용이 포함되며, 병원관리료는 병실 운영을 위해 필요한 비품, 시설관리비용, 시설 감가상각비 등을 포함한다. 병상자원의 효율적 분포 및 이용을 위해 병실 환경에 따른 입원료 차감제를 도입 할 경우, 입원료 전체에 대한 차등율 적용 보다는 입원료 중 병실환경에 대한 비용에 대해 차등율을 적용하는 것이 합리적일 것이다. 세부항목 세부항목 내용1) 비율2) 입원환자 의학관리료 ∙ 입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료 상담, 교육 등의 직접행위와 의 무기록 및 진료계획 작성 등 간접행위 포함. 소정점수의 40% 입원환자 간호관리료 ∙ 간호사의 투약, 주사, 간호, 상담 등의 비용 뿐 만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용 포함. 소정점수의 25% 입원환자 병원관리료 ∙ 비품 및 부대시설을 포함한 공간점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비 용, 비품 및 시설관리비용(인건비, 전기료, 수도료, 수리 비용 등), 시설 감가상각비 등 포함. 소정점수의 35% <요약표 8> 입원료 세부항목 주 1) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2000-73호, 2001.1.1. 시행) 2) 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2000-67호) 그러나 입원료 원가 산정 연구(한국병원경영연구원, 2001)에 따르면 상급종합병원 을 기준으로 의학관리료 16.6%, 간호관리료 25.2%, 병원관리료 58.2%로 산출 되어현행 입원료 구성 비율과 차이가 있고, 입원료 세부항목의 구성 비율에 대해서도 산 출 근거가 명확하지 않은 상황이다. 간호관리료 차등제는 간호인력을 적정수준으로 확보하지 못한 요양기관에서 간호 서비스의 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 등 입원진료시 간호서비스의 질이 저하되는 현상을 해소하기 위해 1999년 11월 15일부터 도입되었다. 간호관리료 차등제는 시행 초기에 입원료의 약 25%에 해당하는 간호관리료에 가 산율이 적용되었고, 2000년 4월 1일 이후 세부 산정기준 개정으로 가산율 적용이 간 호관리료에서 입원료 총액으로 변경되었다.
3. 외국의 병상자원 관련 건강보험제도
가. 병상자원관리 정책에 관련된 논점
1) 국가의 병상 관리 정책의 정당성 논의
가) 정부의 병상규제 관리에 관한 일본의 합법성 논쟁 현재 일본의 병상규제는 의료법의 의료계획과 건강보험법의 보험의료기관 지정 기 준이 연계되어 운영되고 있다. 후생노동성의 규정1)에 따라 기존 병상수가 기준병상 수를 초과한 지역(병상 과잉지역)에서는 도도부현 지사는 공공 의료기관 등 신규개 설·병상증설을 허용하지 않을 수 있다. 한편, 민간의료기관은 병상 과잉지역에도 구조·설비 기준 등 요건을 충족한 병원등 의 개설·병상 증설을 허용하게 된다. 그러나 도도부현 지사는 의료계획의 달성 추진 을 위해 특별히 필요가 있는 경우에는 도도부현 의료심의회의 의견을 듣고 병원 등 의 개설·병상 증설에 관한 권고를 할 수 있다. 이 권고에 따르지 않는 경우 후생노동 대신은 보험 의료기관의 지정 해지가 가능하다. 1) 厚生労働省. 資料１｢地域医療ビジョンを実現するために必要な措置（必要な病床の適切な区分、都 道府県の役割の強化等）及び新たな財政支援制度の創設｣関係. 2013.10.111996년 의료법에 기초한 병상 증설 ․ 축소 등에 대한 도도부현지사의 권고에 따르 지 않는 경우 해당 병상을 보험병상에서 지정 제외한다는 명시적 규정 없이 보험의 료기관 지정 거부가 후생노동성 통지에 기초해서 운영하는 것에 대해 의료기관 운영 자가 헌법소송을 제기하였다. 이에 대법원은 “의료분야는 공급과 수요가 발생하는 것 에 경향성이 있으며, 인구당 병상수 증가와 인구당 의료비 증가가 상관관계가 있다고 알려져 있으며, 만일 의료계획에 따라 병상수를 운영하는 병원을 보험의료기관에 지 정하는 경우에 불필요하고 과잉인 의료가 발생하여 건강보험 운영 효율성(效率性)을 저해하는 상황이 발생할 수 있다”는 취지로 합법으로 판결하였다(井上従子, 2010). 나) 미국의 필요증명제도 1987년 연방 법은 폐지되었지만, 현재 36개 주와 Washington DC 등 37개 지역이 필요증명제도를 유지하고 있다. 2000년대 중반 필요증명제도를 시행하는 여러 주에 서 필요증명제도의 정책 효과에 대해 재평가를 실시하였지만, 재평가 이후 필요증명 제도를 폐지한 주는 없다. 한편 필요증명제도가 행정조직과 의료기관과의 Game이 되지 않도록 하게 위해서 는 주 의료계획(state health planning)의 명시적 설정, 평가기준 설정･평가･집행의 강 화는 평가기준을 일관되고 명확하게 설정, 검토 프로세스의 기한도 너무 길지 않게 적정화, 주 정부의 필요증명제도의 심의 인력 확보와 교육연수 강화. 전자 신청 시스 템(electronic filing system, 미시건주) 구축 등이 필요하다는 정책 개선안이 제시되고 있다(Yee 등, 2011).
2) 병상자원관리와 수가제도와의 연계 논리
미국의 경우 병상자원과 직접적으로 연계된 수가 차등화 제도는 파악되지 않았다. 이와 유사한 제도로 메디케어 수가 산정시 고려하는 지역조정계수가 있다. 지역조정 계수(GPCI, geographical adjustment cost indices)의 지역별 투입비용의 차이를 고려 한 제도로서 메디케어 수가 산정은 가치단위(Relative Value Unit, RVU)로 구성된 HCPCS 코드에 지역조정계수(GPCI)와 환산지수(Conversion Factor, CF)의 곱으로 산 정된다.
일본은 의료시설·인력에 대한 최소기준을 마련하여 신고를 의무화하고 있다. 우리 나라 제도와 유사하게 병상당 간호사의 배치 정도나 병상당 평균 면적 등을 수가에 반영하여 입원료를 차등하거나 입원기본료에 가산하는 항목이 존재한다
3) 병상의 질
가) 근거중심설계 자연 등의 요소가 환자의 회복, 우울, 재원기간에 미치는 영향을 학문적으로 연구 한 결과를 건축물 설계 및 시공과 연계하는 것을 근거중심설계(Evidence Based Design, EBD)라고 하는데, 근거중심설계가 5%의 건축비를 증가시키지만, 의료질 향 상, 진료프로세스 개선, 감염 및 사망률 감소, 의료사고 및 소송 감소 등으로 그 발생 비용을 상쇄할 수 있다고 한다. 근거중심설계에는 기본적으로 환자 및 보호자 중심의 환경 설계, 보건의료 이송의 안전과 질 향상, 자연친화와 긍정적 여가로 증진된 전인적 치료 지원, 긍정의 근무환 경 구축이라는 4가지 원칙을 가지고 있다. 나) 우리나라의 병실 환경 의료기관 전수를 대상으로 한 조사는 없었으나, 한국보건산업진흥원이 2012년 병 원 116개, 의원 136개 등 252개소를 대상으로 병실환경을 현지조사한 보고서에 따르 면, 병․의원간 환경요소의 구비 정도에 상당한 변이를 보였다. EBD(Evidence Based Design) 설계 요소로서 의료의 질과 연관된 조사 항목도 있으나, 낮은 연관도를 보이 는 항목도 다수 포함되어 있다. 보고서에 따르면, 종합점수가 높은 병원은 평균재원일수와 병상이용률이 낮아 병 원의 병실환경 종합점수와 진료실적과의 관계에서 유의한 관계를 발굴하기 어렵다고 하였다.항목 병원 의원 환자 이름 기재여부 98.2 〉 81.7 주치의 이름 기재여부 68.3 〉 28.2 낙상방지용 장치 설치 침대 유무 97.9 〉 91.2 중앙식의료가스장치(산소) 유무 20.8 〉 3.1 중앙식의료가스장치(음압) 유무 17.2 〉 0.7 간호사 호출장치 유무 24.2 〉 18.9 병상간 커튼 유무 40.6 〉 8.3 보호자용 침대 유무 81.7 〉 63.4 개인사물함 유무 98.7 〉 96.6 환자용 옷장 유무 55.8 〉 51.7 환자용 식탁 유무 98.2 〉 95.9 개별 취침등 유무 29.0 〉 11.7 방충망 유무 87.9 〈 88.3 의료페기물 및 일반쓰레기 분리보관 시행여부 58.5 〉 52.4 손소독제 구비 여부 36.6 〉 16.6 <요약표 9> 병실 환경요소의 구비율 (단위: %) 자료: 박수경 등. 의료기관 입원환경 현황조사 결과분석(병원 및 의원을 중심으로): 한국보건산업진흥원 2012
나. 우리나라의 병상 관련 시설기준
1) 의료기관 병상 관련 기준 및 규정
우리나라는 의료법 시행규칙에 많은 항목은 아니지만 병실의 위치와 최소면적을 제시하고 있다. 또한 종별로 의사, 치과의사, 한의사, 조산사, 간호사의 의료인력기준 을 마련해 두고 있다.입원실 위치 ∙ 3층 이상 또는 건축법 제2조제1항제5호에 따른 지하층에는 설치불가(단, 건축법 시행령 제56조에 따른 내화구조인 경우 3층 이상에 가능) 입원실 면적 ∙ 1인실: 6.3㎡이상 ∙ 2인실 이상: 4.3㎡이상/환자 소아 입원실 ∙ 1인실: 6.3㎡이상∙ 2인실 이상: 2.87㎡이상/환자(단, 최소 면적 6.3㎡이상) 산모 입원실 ∙ 산모와 신생아가 함께 있을 수 있도록 시설 설치를 노력해야 함 전염성 질환자 입원실 ∙ 타인이나 외부에 전염예방을 위해 차단 등 필요한 조치를 해야 함 <요약표 10> 우리나라의 의료기관 시설규격
2) 의료기관 시설의 설계·건축 가이드라인 여부
국내에는 아직 의료시설을 위한 건축 설계 지침은 없는 것으로 조사되었다. 하지만 의료기관 시설기준 개설을 위한 최근 연구(김소윤 등, 2013)에서 국외 가이드라인과 국내 문헌 검토 및 임상 등의 자문을 반영하여 가이드라인(안)을 제시하였다. 여기에 의료기관의 시설기준 통합, 의료기관 시설 현황파악을 위한 실측, 시설별 연구 지원, 다양한 이해관계자 간의 합의 및 의료법 개정 등이 필요하다고 역설하였다.다. 미국의 병상 관련 시설기준 및 수가제도
1) 미국의 의료기관 시설의 설계·건축 가이드라인
미국은 시설 가이드라인 협회(Facility Guidelines Institute)에서 가이드라인을 작성 하여 배포하며, 2014년도부터 병원-외래의원, 요양 및 지원시설을 나눠 각각의 가이 드라인을 발간한다. 각 주(州)마다 법이 상이하여 적용하는 정도는 다양하지만, 대체 로 규정화하여 가이드라인을 따르도록 하고 있다. 가이드라인은 4부로 구성되어 있으며, 신규건축, 개축, 미터측정법, 안전위험요소 평가등의 건축의 기본적 요소에서부터 일반병실, 보호자실, 간호사실 등 각 기능에 맞는 시설기준 및 의료시설의 공조시설까지 세부적인 항목으로 되어 있다.
항목2)
내/외과계 일반병실
(Medical/surgical Nursing Unit)
비만치료 병동
(Bariatric Care unit)
산과병동의 분만실
(LDR1) Rooms in
Obstetrical Unit)
중환자실
(Critical Care Unit) 수용 능력 병실당: 1병상 (주(州)에 따라 2병상까지 가능) [병실당 4병상까지 가능1)] — 내/외과계 일반병실과 동일 — 필 요 공 간 면 적 1인실: 최소 11.15㎡ *신규건축시, 3.66×3.96m(14.86㎡) 다인실: 최소 9.29㎡/침대 1인실: 최소 18.58㎡ (병실면적 13.94㎡1)) 병실: 최소 31.57㎡ (신생아 안정/회생 공간 3.7㎡을 포함한 공간) [18.58㎡1)확보] 병상당: 최소 18.58㎡ 최소 머리벽면 너비 3.96m 여 유 공 간 1인실: 침대 주변 91.44cm 확보(9.29㎡ 확보1)) 다인실: 침대 주변 1.22m 확보(7.43㎡ 확보1)) 병상 좌우 및 발부분은 1.52m의 폭이 있어야 함. 병실: 침대 주변 3.96m 확보 침대머리에서 벽면까지: 30.48cm 침대발에서 벽면까지: 1.52m 이동측면(transfer side): 1.52m 비이동측면(non-transfer side): 1.22m 침대간 사이간격: 2.44m [침대 주변 13.94㎡1)] 특이 사항 화장실: 목욕, 건조, 갱의가 사생활이 보호될 수 있도록. 스트레쳐, 카트, 휠체어로 진입가능한 곳에 위치. 병실에 바로 없으면, 12병상당 1개의 욕실이 있어야 함. 화장실: 벽에서 변기 중간까지 60.96cm. 변기 반대쪽으로 111.76cm의 여유 공간이 있어야 함. 욕실: 1.22×1.83 m, 샤워실의 안전바는 543.5kg의 체중을 감당할 수 있도록 함. 신규건축시 리프트 시스템을 도입 [비만병동의 10%는 리프트 시스템이 있어야 함1)] 구분: 신생아 안정/회생 공간은 산모 영역과 구분되어야 함. 가족공간: 보호자를 위한 안락 의자 등이 있어야 하며, 숙식이 가능한 시설이 분만실 안에 있어야 함. 샤워실: 6개 이하 병상당 한 개의 샤워실이나 욕조가 있어야 함. 방문자: 환자치료구역에 치료에 지장이 없이 방문자 2인이 앉을 수 있는 공간이 있어야 함. 치료공간: 열린공간 (open-plan areas)일 경우, 침대와 창문간 한 개 이하의 중개환자 치료공간 (intervening patient care station)이 있어야 함. 세면대: 열린공간일 경우, 침대 3개당 1개의 세면대가 있어야 함. <요약표 11> 미국의 병실 유형별 시설기준(발췌) 주 1) 개보수(renovation)시 최소 기준
2) 수용능력(Capacity), 필요공간(Space requirement), 면적(area), 여유공간(Clearance)
2) 미국의 병상·시설 관련 수가 제도
미국은 의사와 병원의 청구시스템도 별도로 분리되어 있는데, 의사비용은 RBRVS (resource-based relative value scale)로 CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services)에 청구하며, 병원비용은 입원은 DRG(Diagnosis-related group)로, 외래는 APG(Ambulatory Patient Groups)로 CMS에 분리하여 청구한다.
메디케어 지불보상금 산정은 상대가치단위(Relative Value Unit, RVU)로 구성된 HCPCS코드에 지역조정계수(geographical adjustment cost indices, GPCI)와 환산지수 (Conversion Factor, CF)의 곱으로 되어 있다.
○ 메디케어 지불보상금 산정식
Physician Fee Schedule Payment Amount ={ (physician work RVU × work GPCI) + (practice expense RVU × practice expense GPCI) + (malpractice expense RVU × malpractice expense GPCI) } × conversion factor
라. 호주의 병상 관련 시설기준
1) 호주의 의료기관 시설의 설계·건축 가이드라인
호주는 AHIA(Australasian Health Infrastructure Alliance)를 통해 호주의 의료기관 시설 가이드라인(Australasian Health Facility Guidelines)을 발간하고 있으며, 국가표 준은 아니지만, 각 주마다 법 혹은 시행규칙 등으로 통용하고 있다.
가이드라인은 6부 구성되어 있으며, 의료시설의 계획에서부터 접근, 이동, 안전규 칙, 감염 예방, 환경디자인 등에 이르기까지 세부적인 항목으로 되어 있다. 이 가운데 일반병실에 대한 시설기준을 요약하면 다음 표와 같다.
구분 일반병상 요양병상 정신병상 감염증병상 결핵병상 대학병원 등 기타병원 필수 시설 ∙각과 전문의 진찰실 ∙수술실 ∙처치실 ∙임상 검사 시설 ∙X-선 장치 ∙조제소 ∙급식 시설 ∙진료에 관한 제반 기록 ∙분만실 및 신생아 목욕 시설 ∙소독 시설 ∙세탁 시설 ∙화재 기계 또는 기구 일반병실의 필수시설 외에 ∙기능훈련실 ∙휴게실 ∙식당 ∙욕실 일반병상의 필수시설 이외 ∙정신질환의 특성을 감안한 적절한 의료 제공 및 환자의 보호를 위해 필요한 시설 일반병상의 필수 시설 이외 ∙기계 환기 설비 ∙감염 예방을 위 한 차단을 위한 기타 필요한 시 설 ∙일반 병상의에 필수 소독 시설 외에 필요한 소 독 시설 일반병상의 필수시 설 이외 ∙기계 환기 설비 ∙감염 예방을 위한 차단을 위한 기타 필요한 시설 ∙일반 병상의에 필 수 소독 시설 외에 필요한 소독 시설 병상 면적 6.4 ㎡/병상 이상 6.3 ㎡/병상 이상(1인실) 4.3㎡/병상 이상(기타) 6.4 ㎡/병상 이상 일반병상과 동일 <요약표 13> 일본의 병원과 병상의 주요 시설 및 인력기준 요약 병상 크기 (Bed dimensions) ․ 2.25 × 1.05 m (단, 비만 환자인 경우 더 커야함.) 병상간 간격 (Bed Spacing/ Clearances)
․ 기준은 병상 중간선(Bed Centre lines)간의 사이 간격을 의미함.
2인실 다인실 소아 병실
1.2m 2.4m 2.4m*
*주: 소아의 병상 크기가 작을 수 있지만, 보호자 및 방문자를 고려하여 기준을
동일하게 적용함.
1인실 병실 크기
(Single Room Size) ․ 15 ~ 18㎡으로, 병상과 활동 보조도구들을 배치할 수 있어야 함. <요약표 12> 호주 의료기관 시설 가이드라인의 일반병실 항목
자료: Australasian Health Facility Guidelines Manual V1.2 (2010)
마. 일본의 병상 관련 시설기준 및 수가제도
1) 의료기관의 병상 관련 기준 및 규정
일본은 병상을 구분하여 각각에 따라 구조시설 및 인력 기준을 가지고 있다. 다음 표에 이를 요약하였다.
구분 일반병상 요양병상 정신병상 감염증병상 결핵병상 대학병원 등 기타병원 복도 폭 단측복도 1.8m이상 양측복도 2.1m이상 단측복도 1.2m이상 양측복도 1.6m이상 단측복도 1.8m이상 양측복도 2.7m이상 단측복도 1.2m이상 양측복도 1.6m이상 일반병상과 동일 요양병상과 동일 일반병상과 동일 인력 기준 의사 16:1 약사 70:1 간호직원 3:1 의사 48:1 약사 150:1 간호직원 4:1 간호보조 4:1 의사 16:1 약사 70:1 간호직원 3:1 의사 48:1 약사 150:1 간호직원 4:1 의사 16:1 약사 70:1 간호직원 3:1 의사 16:1 약사 70:1 간호직원 4:1
2) 일본의 병상·시설 관련 수가 제도
일본은 의료시설․인력에 대한 최소기준을 마련하여 신고를 의무화하고 있다. 병상 당 간호사 배치 정도나 병상당 평균 면적 등을 수가에 반영하여 입원료를 차등하거 나 입원기본료에 가산을 하는 방식으로 되어 있다. 요양환경 가산 ∙ 평균 병상 면적이 8㎡ 이상인 병실인 경우 ∙ 1일당 25점 가산함. 요양병동 요양환경 가산 ∙ 요양 병동에 후생노동대신이 따로 정한 시설 기준을 준수한 경우 ∙ 가산1은 132점, 가산2는 115점을 각각 가산함. <요약표 14> 입원 기본료 등의 가산 중 병실환경 관련 항목3) 병상 기능 보고 제도
2011년 12월 사회보장 심의회 의료부회(社会保障 審議会 医療部会)에서 의료제공 체계 개혁 과제 중 하나로, 저출산 및 고령사회를 대비하기 위해 의료자원을 효과적 로 활용할 수 있도록 일반병상의 기능 분화와 적정한 병상 공급이 필요하고, 이를 위 해 의료기능 및 병상의 기능을 병동 단위로 도도부현에 보고하는 제도를 제안하였다. 또한, 지난 2014년 6월 ‘의료․개호 종합확보 추진법’을 국회에서 통과시켰으며, 미 이행시 의료기관의 보험의료병상 지정 제외라는 규제를 작동하기로 하였다.[요약그림 2] 차기 진료보수개정의 사회보장 일체 개혁 관련 기본개념(개요) 역할 구체적 항목 병동 단위 병원 단위 청구서 1. 의료 기능 현재 기능, 미래 시점의 기능 예정 ○ 2-1. 구조 설비․인력배치 등에 관한 항목 허가병상수, 주진료과, 재원환자수 등의 병상, 인력 및 환자 ○ 간호사, 준간호사, 물리치료사, 작업치료사 등의 인력수 ○ ○ DPC군, 64열 이상의 CT, 3T 이상의 MRI 등의 장비 ○ 2-2. 구체적인 의료 내용에 관한 항목 다양한 수술 실시, 암․뇌졸중․심근경색 등의 치료, 중증환자에 대 한 대응, 응급 의료의 실시, 급성기 후 지원․재택 복귀 지원, 전신 관리, 질환별 재활 비용 등 ○ 분만건수, 일반병동의 중증도, 평균재활단위/환자․일 및 유상병원의 가정방문환자수, 방문진료수, 분만건수등 등 ○ 장기 요양 환자의 수입, 중증장애인 등의 수입, 유상병원의 총수 술수, 입원기본료 등 ○ <요약표 15> 병상기능 정보의 보고 항목(안) 요약 자료: 第12回病床機能情報の報告・提供の具体的なあり方に関する検討会 資料４別添１報告項目(案)(未定稿) (at http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000052565.pdf)
마. 유럽의 병상 관련 시설기준
유럽 의료 자산 네트워크(European Health Property Network, EuHPN)는 소속 회 원들을 대상으로 설문조사한‘의료건축물의 가이드라인과 기준’이라는 보고서를 발간 하였다. 의료시설 설계 및 건축 가이드라인 유무, 가이드라인 작성 주체 등 12개 문 항으로 구성되어 있으며, 강력한 정부 법령인 있는 폴란드, 루마니아에서부터 의무 규정이 거의 없는 독일까지 답변이 다양하였지만, 대부분의 응답자들이 의무규정의 가이드라인이 존재한다고 하였다. 국가 의무 규정 (mandatory) 모범시행 (best practice) 성과 기준 (performance requirements) 실행 규범 (codes of practice) 독일 ○ (시설은 주로 병원 각자의 책임. 때문에 강제하지는 못함.) 네덜란드 ○ (공공안전과 환경을 건축법에, 행위, 비용이나 기능을 의료기관협회의 규정에 포함) 핀란드 ○ ○ ○ 이탈리아 ○ 호주 △ (의무 조항은 아니지만, 실무진이나 건축업자들은 의무 조항처럼 준수하고 있음) <요약표 16> 주요국의 의료시설 설계 및 건축의 가이드라인 유무
바. 외국 사례 고찰의 시사점
우리나라는 ‘의료기관 규격 및 시설기준’제정 이후 시설기준에 대한 개정이 거의 이뤄지지 않았으며, 의료시설을 위한 가이드라인 또한 마련하지 못하였다. 반면 미국 은 FGI(Facility Guidelines Institue)에서 ‘병원과 외래의원의 디자인과 건축을 위한가이드라인’을 발간하여 규정에 준하여 사용하고 있으며, 호주는 AHIA(Australasian Health Infrastructure Alliance)를 통해 호주의 의료기관 시설 가이드라인을 발표하여 의료기관 설계 및 건축에 두루 통용하여 사용하고 있다. 일본은 미국, 호주와 같이 세 부적인 시설 기준을 적용하고 있지는 않지만, 전체적인 의료공급 측면에서 병상 수급 의 관리를 위한 계획을 세우고 의료법 개정을 통해 그 실효성을 확보하게 되었다. 구분 한국 일본 미국 필수 시설 ∙입원환자 100명 이상(병원·요 양병원은 30명 이상)입원실 ∙중환자실(300+) ∙수술실(외과계 진료과) ∙응급실 ∙임상검사실 ∙방사선장치 ∙회복실(수술실있는경우) ∙물리치료실(종병) ∙병리해부실(종병) ∙조제실 ∙의무기록실 ∙급식시설 ∙세탁물처리시설 ∙시체실(종병) ∙적출물처리시설 ∙자가발전시설 ∙구급차 등 ∙각과 전문의 진찰실 ∙수술실 ∙처치실 ∙임상 검사 시설 ∙X-선 장치 ∙조제소 ∙급식 시설 ∙진료에 관한 제반 기록 ∙분만실 및 신생아 목욕 시설2) ∙소독 시설 ∙세탁 시설 ∙화재 기계 또는 기구 문헌검색 미실시 병상 면적 6.3㎡/병상 이상(1인실) 4.3㎡/병상 이상(2인실+) 6.4㎡/병상 이상3) 6.3㎡/병상 이상(1인실) 4.3㎡/병상 이상(기타) 병실당: 1병상 (주(州)에 따라 2병상까지 가 능) [병실당 4병상까지 가능1)] 1인실: 최소 11.15㎡ *신규건축시, 3.66×3.96m(14.86㎡) 다인실: 최소 9.29㎡/침대 여유 공간 - -1인실: 침대 주변 91.44cm 확보 (9.29㎡ 확보1)) 다인실: 침대 주변 1.22m 확보 (7.43㎡ 확보1)) 복도폭 -단측복도 1.8m이상3) 양측복도 2.1m이상3) 단측복도 1.2m이상 양측복도 1.6m이상 -비고 - -화장실: 목욕, 건조, 갱의가 사생활이 보호 될 수 있도록. 스트레쳐, 카트, 휠체어로 진입가능한 곳에 위치. 병실에 바로 없 으면, 12병상당 1개의 욕실이 있어야 함. <요약표 17> 한국, 미국, 일본의 병원 시설 기준 주 1) 개보수(renovation)시 최소 기준 2) 산부인과 또는 산부인과를 갖는 병원에 한한다. 3) 2001년 3월 1일 현재 이미 개설 허가를 받은 경우를 말한다.
4. 병상자원관리를 위한 건강보험제도 개선방안
가. 병상자원관리를 위한 건강보험제도 정책 개발 개요
병상 자원 관리를 위한 주요 정책방안을 마련할 때 3가지 요소를 고려해야 한다. 첫째, 병상자원 관리의 문제 영역별로 관리대책을 마련하여야 한다. 검토와 해결방안 을 제시할 수 있을 정도로 문제를 분해하여 직접적인 대책을 마련해야 한다. 둘째, 건강보험제도의 설정 취지에 맞게 병상자원 관리에 적합한 제도를 도출해야 한다. 건강보험제도 중 지불제도 및 수가제도의 바람직한 속성으로는 지불 정확성, 진료비 증가 억제 및 의료체계 효율성, 의료의 질 보장, 의료체계 접근성 보장, 허위 청구 등 부당진료비 지급에 대한 취약성, 행정관리 편의성(의료비 지출의 예측 가능 성, 지불제도 운영비용 및 복잡성) 등이 포함된다(박하영, 2013). 셋째, 병상자원 관리를 위한 정부 정책 영역간의 균형과 조화가 필요하다. 의료체 계에서 의료자원 관리를 담당하는 의료법 영역과 건강보험 수가를 통한 수가 영역이 있을 수 있다. 자원 관리와 수가 제도는 긴밀하게 연계되어 있다. [요약그림 3] 자원관리를 위한 정부 정책의 틀도입 검토가 필요한 병상자원 수급에 영향을 미치는 건강보험 관련 제도들은 다음 표와 같다. 정책 목표 건강보험정책 병상 분포의 불균형 해소 ∙ (과소/취약 지역) 지역가산 수가제도 ∙ (과잉지역 관리) 병상과잉지역의 신증축 병상분 입원료 가감제 병상의 질적수준 향상 ∙ 급여 기준, 적정성 평가에 반영 ∙ 필요시 수가체계에 반영 시도의 병상관리 책임성 제고 ∙ 지역별 의료비 지출에 비례하는 건강보험 자치단체 보조금 제도 마련 병상 정보 관리 ∙ 의료기관의 병상 현황 보고 항목 확대 ∙ 의료기관의 개설 허가 및 현황 신고 원스톱 시스템 구축 <요약표 18> 도입 검토가 필요한 병상자원 관리정책
나. 주요 정책과제 내용
1) 지역가산 수가제도
가) 검토 배경 및 제도 도입 목적 건강보험 수가체계의 개선에 대한 요구가 존재하고 있다. 첫째, 규모별, 지역별, 부 문별 수가의 차이를 두지 않고 있으나 실제로는 종별, 지역별로 진료비용의 차이가 존재한다는 의견이 제기되고 있다. 둘째, 취약지역 및 취약 진료분야, 저빈도 고가치 의료행위 등 사회적 가치를 고려해서 수가 보상하는 것이 필요하다는 의견이다. 셋 째, 정부에서도 수가 및 지불제도 개선을 국정과제로 선정하고 취약지, 필수의료 분 야 등에 대한 효과적 지원이 가능하도록 획일적 수가 및 가산체계를 개편하고 행위 별 수가제를 보완하는 근거를 마련할 필요가 있다는 점이다.나) 실행 방안 의료취약 지역/분야에 대한 수가지원 방안을 의료행위별 수가 가산 방안과 진료비 가산방안으로 구분하여 설계하는 방안이 있다. 취약지/취약분야 가산방안은 의료행위별 수가 가산방안과 진료비 가산방안이 있다. 취약지역별 표준화 차등가산비율은 취약지역과 취약분야의 연구에서 산출된 취약지 수를 활용하여 50%~100%사이로 산출할 수 있다. 수가가산만으로는 의료취약지역의 해소 등 정책 효과 달성 미흡하며 특히 의사인 력의 지역불균형을 해소하기 위해서는 교육정책, 재정정책 등 다양한 정책이 병행될 필요가 있다. 향후 제도 개선방안을 구체적으로 논의할 때에는 적용타당성과 방법론에 대한 재 검토와 세부 실행방안을 면밀하게 검토할 필요가 있다. 검토 시 관련 기관이나 전문 가의 참여 등 추가 검토 필요하며, 특히 세부 기준 등의 설정에 전문가 의견이 반영 되어야 한다.
2) 병상과잉지역 신증축 병상 입원료 가감제
가) 검토 배경 및 제도 도입목적 병상 과잉지역에 소재한 의료기관이 신증축한 병상에 대해 해당 병원의 입원료를 차감하여 입원료를 기준 수가보다 낮게 지급하도록 하는 수가제도이다. 이 제도 도입 의 목적은 지역사회에 불필요한 병상 증가의 경제적 동기를 최소화시켜 지역의 병상 보유 수준을 적정 수준으로 유도하는 데 있다. 본 제도는 일본 건강보험법 65조의 의료계획하의 병상확충 금지 권고에 따르지 않 은 의료기관의 병상 전부 또는 일부를 ‘보험의료병상’에서 지정에서 제외하는 규정을 벤치마킹하여 설계하였다.나) 실행 방안 A 의료기관이 병상 과잉지역에 소재하고 있는데, 만일 이 병원이 100병상을 증축 할 계획을 가지고 있다면, 이에 대한 대응으로 정부 및 지방자치단체가 병상관리 개 입 방식은 2가지 방식으로 정책을 마련할 수 있다. 첫째, 미국, 프랑스 등에서 시행하고 있는 필요증명제도(CON) 방식이다. 이 제도 하에서는 병상 과잉지역의 병상 증축을 원칙적으로 불허하며, 이에 원천적으로 100 병상을 증축할 수 없다. 이는 직접적 병상 신규 진입 규제정책으로 병상관리정책의 행정력이 제일 큰 정책이지만, 경쟁 저해, 재산권 침해 등의 부작용이 발생할 수 있으 며 우리나라에서 쉽게 도입되기 어려운 강한 규제 정책이다. 둘째, 병상과잉지역 신증축 병상분 입원료 가감제도로 본 파트에서 새롭게 설계하 여 제시하는 제도이다. 이 제도는 직접적 병상 확충 등 진입을 사전적으로 금지하지 않으며 간접적으로 해당 지역에 불필요한 병상 증설에 대해 수가제도에서 역유인 (disincentive) 또는 패널티를 부여하는 제도이다. [요약그림 4] 병상과잉지역 신증축 병상분 입원료 가감제 개념
제도 도입 시뮬레이션 방법 - 병원의 병상 증가의 경제적 유인을 제거하는 수준에서 입원료 차감율(‘유효 입 원료 차감율’)은 가격 결정 이론에서 직접 변동비 수준을 cover하지 못 할 경 우 기업(또는 병원)은 서비스를 생산하지 않는다는 재무관리의 가격 설정 이 론을 토대로 설정하였다(Gapenski. 2012). <참고> 병원의 가격설정과 서비스 의사결정 (Gapenski, 2012) - 전부 원가 가격결정(Full cost pricing)
∙ Price = Direct VC(variable cost) + Direct FC(fixed cost) + Indirect Cost + Profit - 한계원가 가격설정(Marginal cost pricing)
∙ 원가 중 일부만 커버하는 가격 설정 / 직접 변동비 수준의 pricing : 공헌이익 (contribution margin) 시뮬레이션 - 전제: 인건비, 재료비, 관리비 중 재료비 부문을 변동비로 간주한다. ∙ 인건비, 관리비 중에도 변동비 부문이 있으며, 재료비 중에서도 고정적 지출 항목이 있을 수 있지만, 계산의 간결화를 위해 고려하지 않는다. - 2012년에서 2013년 동안 병상이 증가한 병원급 이상 의료기관의 병상 증가 및 의료이용 자료를 이용하여 분석하였다. - 한계원가 이하 가격 결정: 병원이 특정 서비스를 제공하지 않는 조건이다. ∙ 한계원가(재료비 비율) 이하 수준: 상급종합 33%, 종합병원 25%, 병원 18% - 신증축 병상분의 입원료 가감 수준 산출식 입원료 감소금액 = 2013년 입원료 수익 ×(1-한계원가율) ×병상수 증가율 ×(1/2) ∙ 1/2로 나눈 것은 병원의 병상수 증가가 연간 고르게 분포한다고 감안할 경 우, 증가된 병상의 운용기간은 연앙(年央)이 되기 때문이다.
시뮬레이션 결과 - 2012년에서 2013년 동안 병상이 증가한 기관은 상급종합병원 19개소, 종합병 원 50개소, 병원 134개소 등 총 203개소임. 병원 이상 의료기관의 총병상수 증가는 5,756병상(의원 포함 시 6,509병상)이다. - 기관당 평균 증가병상은 32개 병상이며, 의료기관 수준별로 특정 패턴을 보이 지는 않는다. - 증축된 병상에 대한 입원료는 한계비용(재료비) 이하로 보상한다고 설계할 경 우, 병원에 지급되는 입원료 감소분은 상급종합병원 26억원, 종합병원 77억원, 병원 110억원 수준이다. 기관당 평균 감소액은 상급종합병원 140백만원, 종합 병원 154백만원, 병원 82백만원 수준이다. - 증가된 병상당 입원료 감소액(기관당 감소분÷기관당 증가병상)은 상급종합병 원 4.8백만원, 종합병원 4.4백만원, 병원 3.2백만원 수준이다. 증가 병상수 (ʼ2~ʼ13) 병상수 (ʼ12) 기관수 기관당 증가 병상 증가율 B 입원료 (ʼ13) A 한계원가 이하(%) C 감소분 (백만원) A×(1-C)×B×1/2 기관당 감소분 (백만원) 상급종합 544 15,340 19 29 3.5 225,001 33.0 2,673 140.5 종합병원 1,751 17,797 50 35 9.8 208,311 25.0 7,686 153.5 병원 3,461 18,518 134 26 18.7 143,806 18.0 11,020 82.0
의원 753 713 - 105.6 11,949 N/A N/A N/A
합계 6,509 52,368 203 32 12.4 589,067 21,379 105.5 <요약표 19> 신증축 병상분의 입원료 가감제 시나리오 효과 예시 주: 병상수 증가한 기관에 한함 2013년에 전년 대비 병상이 증가한 병원급 이상 의료기관에 입원료가감제를 적용할 경우 제도 효과 추정 - 시나리오 예시 수준의 입원료 차감으로 인해 병원의 병실 증축의 경제적 이익 실현을 제어하는 수준이 되는 지 검토가 필요하다.
- 병상 도입을 유예시킬 만큼의 차감 수준 설정 필요: 차감율이 미미할 경우 병 상 증설에 유의미한 영향을 미칠 수 없을 것이다. - 병원경영실태조사에 따르면 병상당 연평균 입원수익은 상급종합병원 159백만 원, 300병상 이상 종합병원 82백만원, 병원 34백만원이다. 이 자료와 상기 입 원료 가감제 시나리오 효과 예시를 비교 분석해 보면, 본 제도 시행에 따라 병 상당 연입원수익이 상급종합병원은 3.0%, 종합병원 5.3%, 병원 9.3% 감소되 는 효과로 추정된다. - 상급종합병원의 입원수익변화에 대한 영향력이 상대적으로 작지만, 종합병원 과 병원의 수익변화에 대한 영향력은 상당한 수준이다. 따라서 본 제도 도입 에 대한 논리 체계를 명확히 하고, 정밀한 제도 도입을 할 경우 병상 관리에 영향력을 행사할 수 있을 것으로 사료된다.
