일차성 생리통의 특성 및 약물적 치료

서론

생리통은 가임기 여성이 호소하는 가장 흔한 산부인과적

증상 중에 하나이다. 생리통은 생리와 연관된 통증으로 하복

부에 경련성으로 나타나게 된다. 생리통은 크게 일차성 생리

통과 이차성 생리통으로 나눌 수 있다. 일차성 생리통은 이

차적인 원인 없이 발생하는 생리통으로 배란 주기와 연관이

있으며 근육의 수축으로 발생하게 된다. 이차성 생리통은 골

반 장기와 관련된 이상으로 생리 중에 발생하는 통증으로서

주로 자궁내막증, 선근증, 자궁근종, 골반염 등과 연관된다.

일차성 생리통과 이차성 생리통의 일반적인 특징을 Table 1

에 정리하였다. 하지만 실제 진료에 있어서는 둘 사이의 구

분이 명확하지 않은 경우도 있음을 주지해야 한다.

역학

일차성 생리통은 대부분 청소년기에 시작되며, 배란주기

가 시작되고 나서 발생한다. 일차성 생리통이 발생하는 비율

일차성 생리통의 특성 및 약물적 치료

A comprehensive review and the pharmacologic

management of primary dysmenorrhea

Dayong Lee, MD1_{·Seul Ki Kim, MD}2

1_{Department of Obstetrics and Gynecology, Kyungpook National University Hospital, Daegu, Korea}

2_{Department of Obstetrics and Gynecology, Seoul National University Bundang Hospital, Seoul National University College of Medicine,}

Seongnam, Korea

Received: January 21, 2020 Accepted: February 6, 2020 Corresponding author: Seul Ki Kim

E-mail: skkim@snubh.org © Korean Medical Association

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Dysmenorrhea is the most common gynecologic condition in women during the reproductive period. Severe dysmenorrhea pain affects their social activities, sleep, and quality of life. Nevertheless, the proportion of women with dysmenorrhea do not receive adequate medical counseling or pharmacological treatments. Primary dysmenorrhea is diagnosed clinically, and the secondary causes that can cause pelvic pain should be identified. The treatment of choice for primary dysmenorrhea is non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). In order to maximize the therapeutic effect, it is necessary to ensure that the appropriate medication is administered in a proper way. NSAIDs can cause adverse effects, including gastrointestinal disorders. If side effects occur or are anticipated with NSAIDs, the use of hormonal contraceptives may be recommended when contraception is considered. In addition to these pharmacological treatments, heat, dietary, and behavioral therapies have been tried and reported to have some effects. However, further research is required for robust conclusions.

은 연구에 따라서 다양하게 보고되며, 적게는 20%에서 최대

90%까지의 여성이 증상을 호소하는 것으로 보고되고 있다

[1,2]. 여성의 나이가 증가함에 따라서 일차성 생리통을 호소

하는 비율은 점점 감소하는 양상으로 보이며, 5년 간격으로

조사하였을 때 폐경 전까지 꾸준한 감소 양상을 보였다[3,4].

이러한 생리통으로 인해 일상생활에 어려움을 겪게 되어 사

회적, 학문적, 운동 등의 활동에 제약을 받고 학교나 직장에

결석하는 요인으로 작용할 수 있다. 생리통으로 인해 수면의

질도 저하되는 것으로 보고되고 있으며, 이러한 요인으로 삶

의 질 자체가 저하되는 경향을 보인다[5]. 하지만 일차성 무

월경을 호소하는 여성들 중 적은 수만이 해당 증상의 해결을

위해 의료진을 찾는 것으로 알려져 있다. 미국에서 시행한

역학연구에 따르면 약 60%의 생리를 하는 청소년 여성이 생

리통을 호소하였고, 이 중 14%는 이로 인해 결석한 경험을

보고하였다[6]. 캐나다에서 1,500명의 여성을 무작위로 선

정하여 시행한 연구에서 중등도 이상의 생리통을 호소한 여

성은 60%였으며, 이로 인해 일상 생활에 방해 받는 비율은

약 절반 정도였고, 직장이나 학교에 결석하는 비율은 17%

정도였다[3]. 한국에서 20대 이상의 여성 601명을 대상으로

한 연구에서는 75%에서 생리통을 호소하였다. 이 중에서 다

른 치료 없이 증상을 참는 비율은 50.8%에 달했으며, 해당

증상으로 약물을 복용하는 비율은 31.5%였다[7].

생리통의 위험요인으로는 비만, 이른 초경, 긴 생리 주기

및 긴 출혈 기간, 불규칙한 생리, 과다한 생리양, 피임을 위한

난관 시술, 성적 학대, 흡연 등이 제시되어 있다[8]. 보호요인

으로는 경구피임제 복용, 운동, 결혼, 출산 이력 등이 있다.

병태생리학

일차성생리통이 발생하는 기전으로는 자주, 길게 발생하는

자궁의 수축으로 인해 유발되는 근육의 허혈에 의한 것으로

알려져 있다. 도플러를 이용해 자궁의 혈류를 관찰한 연구

에서 생리통이 있는 여성은 생리통이 없는 여성에 비해 생

리 초기의 자궁동맥 및 궁상동맥 저항이 유의하게 높은 것이

보고되었다[9]. 생리가 발생하기 전 일어나는 변화를 살펴보

면, 프로게스테론의 감소는 세포막에 풍부한 인지질(주로 오

메가-6 지방산)의 방출을 유발한다(Figure 1). 이러한 인지

질은 포스포라이페이즈(phospholipase) A

에 의해 아라키돈

산(arachidonic acid)으로 변환된다. 이러한 과정을 통해 증

식기의자궁 내막에는 상당량의 아리키돈산이 포함되어 있으

며, 이 성분은 생리 시기에 PGH

등에 의해 프로스타글란딘

(prostaglandin) F

(PGF

), 프로스타글란딘 E

(PGE

), 류

코트리엔(leukotrien) 등으로 변환된다. PGF

는 자궁 수축

을 유발하며 생리통을 유발하는 주요 물질이며[10], 자궁내

Table 1. Characteristics of primary and secondary dysmenorrhea

Characteristics _dysmenorrheaPrimary Secondary dysmenorrhea Onset Within 3 years from

menarche After 5 years from menarche Age (yr) About 15-25 Over 30-35

Prognosis Gradually improve Become worse Postpartum Improve No change Pelvic

examination Normal Features of endometriosis, adenomyosis, leiomyoma, pelvic inflammatory disease, etc. Timing Menstruation Menstruation or other time Duration 4-72 hours during

menses Prior to onset of menses and throughout menstrual cycle

Figure 1. Metabolic pathways of uterine contraction in dysmenorrhea. LT,

leukotriene; PGG2, prostaglandin G2; PGH2, prostaglandin H2; PGF2α,

prosta-glandin F2α; PGE2, prostaglandin E2.

Phospholipase A2 Arachidonic acid Cyclic endoperoxides (PGG2, PGH2) Prostaglandins (PGF2α , PGE2) Decrease in progesterone Cyclooxygenase Intracellular calcium

Myometrial contraction & vasoconstriction

Pain Phospholipase C 5-Lipoxygenase LT A4 LT B4 LT C4 LT D4 LT E4

막의 PGF

, PGE

농도는 생리통의 강도와 연관이 있다[11].

자궁의 민무늬근 수축은 생리통에서 일반적으로 관찰되는 경

련성이고 돌발적인 하복부 및 허리 하부 통증을 유발하게 된

다. 자궁수축 압력이 동맥혈의 압력 이상으로 높아지게 되면

자궁허혈이 유발되고, 이를 통해 발생하는 무산소성 대사물

질들은 C 타입 통증 뉴런을 자극하게 되어 통증이 유발된다.

PGF

, PGE

등은 자궁뿐만 아니라 장, 혈관, 폐 등에 존재하

는 민무늬근 수축도 유발함으로써 소화불량, 설사, 구역, 구

토, 고혈압, 기관지 수축 등을 유발하게 된다. 일반적으로 일

차성 생리통은 생리 직전이나 생리와 함께 발생하여 서서히

감소하다가 72시간 정도 지속된다. 일차성 생리통에 의한 통

증은 일반적으로 간헐적이고, 강도가 다양하며, 치골 부위를

중심으로 주변으로 퍼지는 양상을 보인다. 이러한 일차성 생

리통은 일반적으로 주기마다 비슷한 양상을 나타내게 되어

다양한 증상으로 발현되는 이차성 생리통과 구분된다.

시클로옥시게나아제(cyclooxygenase, COX) 억제제로 작

용하는 비스테로이드항염증제는 자궁의 프로스타글란딘 생

성을 억제함으로써 자궁의 수축을 감소시키는 역할을 하고

생리통 감소에 효과가 있는 것으로 알려져 있다[12]. 프로스

타글란딘 생성 억제제의 사용으로도 생리통이 호전되지 않

는 일부 여성에서는 다른 매개체가 통증의 발생에 영향을 미

칠 것이라고 유추할 수 있다. 이 중 류코트리엔은 염증반응

에 관여하는데, 류코트리엔 C

와 D

는 생리통의 발생과 강도

에 모두 관여하는 것으로 알려져 있다[13].

최근의 연구에 따르면 산화질소(nitric oxide, NO)도 생리

통의 발생에 기여하는 것으로 보고되고 있다. 임신 유지 중

의 자궁 수축 방지는 L–아르기닌(arginine)-NO-구아노신

모노포스페이트(guanosine monophosphate) 시스템에 의

해 유지된다[14]. 이러한 기전에 따라 피부를 통해 NO를 전

달하는 경피제제가 생리통의 완화에 도움이 된다는 보고들

이 있다[15,16].

진단

일차성 생리통은 임상적으로 진단하게 되며, 환자의 증상

에 대한 문진을 통해 이루어진다. 일차성 생리통을 진단하

기 위해서는 신체 검진을 통해 자궁내막증, 선근증, 근종, 만

성 골반염과 같은 생리통을 유발할 수 있는 이차적인 원인들

을 감별해야 한다[17]. 이러한 이차적인 원인들을 감별하는

데 있어서 일반적으로 초음파 검진은 유용한 정보를 제공한

다[18]. 이차성 원인들을 감별하기 위해 혈액 검사, 자기공

명영상과 같은 영상학적 검사, 진단적 수술 등의 도움을 받

을 수 있지만, 이러한 검사들을 꼭 시행해야 하는 것은 아니

고 문진 및 신체검진을 통해 이차적인 원인이 의심될 때 시

행할 수 있다.

약물치료

현재까지 발표된 생리통의 치료에 대한 여러 연구를 종합

해 보면, 일차성 생리통에 대한 일차적인 치료 약물로 추천

되는 것은 비스테로이드항염증제이다[19-21]. 비스테로이

드항염증제는 프로스타글란딘의 생성을 억제하고 생리양을

줄이는 역할 등으로 통해 생리통을 조절한다. 많은 수의 비

스테로이드항염증제는 COX-1과 COX-2를 동시에 억제한

다. COX-2는 생리주기에 걸쳐 자궁내막에 존재하며 호르

몬의 영향 아래 자궁의 통증과 염증에 관련된 기전에 영향

을 미친다. COX-1은 전신에 존재하며 신체의 항상성을 유

지하는 역할을 한다. 이러한 영향으로 인해 COX 억제제는

생리통 완화에 도움이 되지만, 장기적으로 사용시에 위장관,

심혈관, 간이나 신장에 부작용을 유발할 수 있다[20].

시중에는 다양한 비스테로이드항염증제가 시판되고 있다.

대표적인 약제들을 살펴보면, 프로피온산(propionic acid) 유

도체 약물인 나프록센(naproxen), 이부프로펜(ibuprofen),

케토프로펜(ketoprofen) 등이 있고, 페나메이트(fenamate)

유도체 약물로는 메페나믹산(mefenamicacid), 톨페나믹산

(tolfenamicacid), 플루페나믹산(flufenamic acid), 메클로

페나메이트(meclofenamate) 등이 있으며, COX-2 선택적

억제제인 셀레콕시브(celecoxib) 등이 있다. 주로 사용하는

비스테로이드항염증제 및 용법에 대해서 Table 2에 정리하

였다. 이러한 다양한 종류의 비스테로이드항염증제는 모두

일차성 생리통에 효과가 좋은 것으로 알려져 있다. 비스테로

이드항염증제 투여를 통해 생리통이 호전되는 환자의 비율

은 70-90% 정도로 보고되어 있다[22]. 페나메이트는 프로

스타글란딘의 활성을 억제하는 효과도 있다[23]. COX-2 선

택적 억제제는 상대적으로 고가이기 때문에 다른 비스테로

이드항염증제로 인한 소화기 부작용 등이 우려되는 환자에

대해서 사용을 고려할 수 있다.

비스테로이드항염증제의 복용 시점은 생리 시작과 함께

시작하여 생리통이 유지되는 기간 동안 사용하는 것이 일반

적이다. 하지만 생리통이 심한 환자의 경우에는 생리혈이 비

칠 것으로 예상되는 하루에서 이틀 전에 미리 약물복용을 시

작하는 것이 효과적이다. 비스테로이드항염증제는 일반적으

로 소화기 부작용을 피하기 위해 음식 복용에 맞추어 복용하

는 것이 권장된다. 프로피온산 유도체 약물들은 비교적 저렴

하고, 의사 처방전 없이도 구매가 가능한 약물들이 포함되

어 있어 일차 약제로 주로 사용된다. 다양한 비스테로이드

항염증제에 대해 환자마다 다양한 효과 반응을 보일 수 있음

을 염두에 두어야 한다. 만약 특정 비스테로이드항염증제에

효과를 보이지 않을 경우 완전히 다른 계열의 약물을 시도해

보는 것이 합리적이다.

프로스타글란딘은 배란이 이루어지는 과정에 중요한 역할

을 한다. 따라서 특히 임신을 원하는 여성의 생리통에 조절

을 위해서 비스테로이드항염증제를 사용할 때에는 배란을

늦추거나 억제할 수 있다는 사실을 미리 염두에 두어야 한

다[24]. 하지만 임신을 시도하는 여성이라 할지라도 배란 시

점을 피해 비스테로이드항염증제를 사용하는 것은 가임력에

영향을 주지 않는다[25].

일차성 생리통에 대해서 호르몬 피임제의 사용도 효과적

이다[26]. 여러 종류의 비스테로이드항염증제 사용에도 불

구하고 효과가 없거나, 피임을 고려해야 하는 여성의 경우에

호르몬 피임제의 사용을 고려할 수 있다[27]. 경구피임제가

생리통에 효과를 보이는 기전을 살펴보면, 배란을 억제하고

자궁내막의 두께를 지나치게 두껍지 않게 조절함으로써 자

궁내막에서 프로스타글란딘의 생성이 저하되고, 생리 양이

나 기간이 감소하게 된다[28,29]. 경구 복합 호르몬제를 사

용할 경우에는 28일을 주기로 하는 일반적인 주기요법을 사

용할 수도 있고, 3개월 주기의 확장된 주기요법을 사용할 수

도 있다[30]. 확장된 주기요법은 생리혈이 발생하는 주기를

3개월 간격으로 늘리는 것을 목표로 하는 요법이다. 이를 위

해 12주간의 지속적인 호르몬제 복용에 이어서 7일간의 위

약이나 저용량 제제를 복용하게 된다[31]. 일반적인 28일 주

기 약물을 사용할 때에도 환자에게 위약을 빼고 다음 주기의

약을 3주기 연속으로 복용하게 함으로써 비슷한 효과를 얻

을 수 있다. 진통의 감소에 대해서 두 가지 요법 모두 비슷한

효과를 보이는 것으로 알려져 있으며, 확장된 주기요법은 생

리를 하는 횟수를 줄일 수 있다는 장점이 있다. 하지만 이러

한 방법을 사용할 때에는 비정기적인 부정출혈이 유발될 수

있음을 미리 설명하여야 한다.

레보노게스트렐(levonogestrel) 자궁 내 장치는 생리통의

조절에 효과적이면서도 장기적으로 적용할 수 있는 방법이다

[32,33]. 이 외에,에토노게스트렐(etonogestrel) 피하 삽입 피

임제도 생리통에 대한 효과가 보고되어 있다[34]. 피임목적으

로 사용하는 질 내 삽입 링 제제도 경구피임제와 비슷한 효과

를 보이는 것으로 보고되어 있다[35]. 피하 주사 메드록시프

로게스테론 아세테이트(medroxyprogesterone acetate) 제제

가 생리통의 조절에 효과가 있다는 보고가 있지만, 아직까지

이에 대한 연구는 부족한 실정이다[36]. 패치 제제에 대해서

도 아직까지는 많은 연구가 이루어지지 않았다.

비스테로이드항염증제나 호르몬 피임제의 사용에도 불구

하고 생리통의 호전이 없으면서 점점 악화되는 양상을 보이

는 경우에는 이차성 생리통의 원인을 감별하지 못하였을 가

능성을 항상 염두에 두어야 한다. 실제로 이러한 경우 진단

적 복강경을 시행하였을 때 다수에서 자궁내막증이 존재하

Table 2. Non-steroidal anti-inflammatory agents to treat dysmenorrhea

Drug Initial dose (mg) Maintenance dose (mg) Naproxen 500 250 per 6-8 hours Ibuprofen 200-600 200-600 per 6 hours Ketoprofen 75 75 per 8 hours Mefenamic acid 500 250 per 4 hours Tolfenamic acid 200 200 per 8 hours Flufenamic acid 200 200 per 8 hours Meclofenamate 100 50-100 per 6 hours Celecoxib 400 200 per 12 hours

였음을 보고한 연구결과도 있다[37]. 이러한 진단 및 치료 과

정에 대해서 Figure 2와 같이 정리하였다.

기타 치료

생리통의 치료를 위해 비스테로이드항염증제 및 경구피임

제의 복용 외에도 온열요법, 식이조절, 비타민, 허브, 운동,

행동치료, 요가, 침술 등의 다양한 방법들이 제시되었다. 복

부에 온열 패치나 랩을 하루 8시간에서 12시간 정도 적용하

는 온열요법은 위약에 비해서 유의하게 효과가 있고, 그 효

과가 비스테로이드항염증제와 비슷하다는 소규모 임상연구

들이 있지만 명확한 결론을 위해서는 추가적인 연구가 필

요하다[38,39]. 채식이나 비타민B, 비타민D, 비타민E, 오메

가-3 지방산, 허브, 프로폴리스 등의 복용이 위약에 비해서

효과가 있다는 연구들도 있지만, 이러한 치료를 일반적으로

권하기에는 아직 그 근거가 불충분하다[40-43]. 운동요법

의 경우 그 효과를 보고한 연구도 있지만, 그렇지 않은 연구

도 있기에 그 적용의 근거는 아직 불분명하다[44,45]. 통증

에 대한 여성의 생각이나 반응을 교정하는 행동치료는 생리

통을 호소하는 일부 여성에게 효과를 보이는 것으로 보고되

고 있으나, 소규모 연구에 다양한 환자군을 포함하고 있기에

이러한 치료를 일반적으로 적용하기에는 아직 무리가 있다

[46]. 해당 결과들을 종합하면, 일차성 생리통에 대해 비스테

로이드항염증제 및 경구피임제의 복용 외의 치료에 대한 효

과는 아직까지 제한적이고 불충분하다.

결론

생리통은 가임기 여성에서 호발하는 질환으로, 심한 생리

통은 사회 생활을 저해하고 삶의 질에 악영향을 미치는 요인

으로 작용한다. 그럼에도 불구하고 아직까지 상당 수의 여성

이 적절한 의료적 상담이나 약물적 치료를 받지 못하는 상황

이므로 이러한 여성들에 대한 관심을 가지고 적절한 의료가

제공되도록 하여야 한다. 일차성 생리통은 임상적으로 진단

하게 되며, 골반 통증을 유발할 수 있는 이차적인 원인들을

감별해야 한다. 일차성 생리통의 일차적인 치료 약제는 비스

테로이드항염증제로, 치료효과를 최대화하기 위해서는 적절

한 약물을 적절한 방법으로 투약할 수 있도록 해야 한다. 비

스테로이드항염증제는 위장관 부작용을 비롯한 여러가지 부

작용을 유발할 수 있으므로 이에 대한 설명 및 주의 깊은 경

과 관찰이 필요하다. 비스테로이드항염증제에 부작용이 발

생하거나 예측되는 경우, 피임을 고려해야 하는 경우에는 호

르몬 피임제의 사용을 고려할 수 있다. 이러한 약물적 치료

외에도 온열요법, 식이요법, 행동치료 등이 시도되고 있으며

일부 효과가 있는 것으로 보고되고 있으나 이에 대해서는 추

후 추가적인 연구가 필요하다.

찾아보기말:

ORCID

Dayong Lee, https://orcid.org/0000-0003-4340-8180 Seul Ki Kim, https://orcid.org/0000-0002-1647-6711

Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Figure 2. Treatment options for dysmenorrhea. NSAIDs, non-steroidal

anti-inflammatory drugs.

Dysmenorrhea

History taking Physical examination

Clinical test

Primary dysmenorrhea Secondary dysmenorrhea

NSAIDs Hormonal contraceptives

No specific finding Specific finding

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Peer Reviewers’ Commentary

이 논문은 일차성 생리통의 특성과 약물치료 방법을 알기 쉽게 정리하여 설명해 주고 있다. 많은 여성이 일차성 생리통으로 고 통받고 있는 현실이지만 이에 대한 치료의 필요성과 중요성에 대해서는 임상 의사들도 간과하고 있는 것이 현실이다. 이 논문 은 일차성 생리통의 정의, 이차성 생리통과의 감별점, 일차성 생 리통의 기전들을 알기 쉽게 설명해 주고 있다. 또한, 일차성 생 리통의 발생기전 설명과 함께 약물의 종류 및 효과에 대해서도 알기 쉽게 정리하여 실제 임상에서 활용할 수 있도록 표로 정리 해 주고 있다. 이 논문은 일차성 생리통의 진단 및 치료에 좋은 지침이 될 것이며 또한, 일차성 및 이차성 생리통의 감별 및 추 가적인 검사를 통해 생리통에 대한 전반적인 이해를 높이는 데 많은 도움을 줄 것으로 판단된다. [정리: 편집위원회]