진료지침 활성화를 위한 정책적 이슈

가. 진료지침 자체 개발과 외국 진료지침 수용

진료지침 개발의 근거가 되는 임상연구의 대부분이 외국에서 시행된 것이라 면 굳이 진료지침을 자체 개발할 필요가 있는지에 대한 의문이 제기될 수 있 다. 장기적으로는 국내 임상연구가 활성화되면, 이를 근거로 진료지침을 개발하 는 것이 타당하지만, 단기적으로는 외국에서 개발된 기존 진료지침 질을 평가

하여 양질의 진료지침을 수용하는 것이 보다 효율적이라는 주장도 가능하다.

뉴질랜드 진료지침 개발그룹은 진료지침 개발과 외부 지침 수용의 장단점을 다음과 같이 설명하고 있다.

고유한 진료지침을 개발하기 위해 요구되는 조건 및 고려사항에서 중요한 것 은 많은 양의 자원을 투자해야한다는 것이다. 또한 개발주체가 임상진료지침 개발과 관련된 전문성을 가지고 있는 사람을 훈련시키거나 고용할 수 있는 능 력이 요구된다. 일반적으로 임상진료지침 개발을 위해서 필요한 능력은 ① 방 법론에 대한 전문성, ② 학술논문을 탐색하고 평가할 수 있는 기술, ③ 소규모 그룹회의를 진행하는 기술, ④ 정보관리에 대한 것이다.

직접 진료지침 개발을 하는 것은 외부에서 개발된 임상진료지침을 수용하는 것보다 확산 및 실행을 촉진하고, 임상진료에서 근거중심적 문화를 구축하며, 임상의사의 참여 및 개입을 증진할 수 있고, 지역상황에 맞게 적용시키는 것과 개정이 용이한 점과 같은 긍정적 측면을 갖고 있다고 한다.

외부에서 개발된 임상진료지침을 평가하고 수용하는 것의 장점은 자원의 투 자가 적게 요구된다는 점을 들 수 있다. 물론 외부에서 개발된 지침을 수용하 는 것에도 ① 임상진료지침을 평가할 수 있고, ② 이를 위한 소규모 그룹회의 진행이 필요하고, ③ 정보관리능력도 필요하다. 또한 seed guideline에 대한 접근 과 정기적 개정을 위해서, 외부 기관과의 관계를 맺어야 한다고 하였다.

이와 같이 진료지침 개발에는 개발주체의 역량을 갖추어야 하고, 많은 자원 이 요구되는 작업이나 여러 가지 장점을 갖고 있다. 또한 외부 지침을 수용한 다고 해도, 이를 단순 번역해서 사용하는 것이 아니므로 제대로 된 지역개작방 법을 통해서 수용하는 것도 많은 노력이 필요하다. 이는 기존 진료지침에 있는 임상적 질문에서 국내에 필요한 문제가 누락된 것이 있는지, 진료지침 개발 이 후에 권고안을 수정할 수 있는 새로운 연구가 있는지, 임상적 불확실성이 있는 주제에 대해서 직접 검토해야 하는 등의 작업이 필요하기 때문이다.

중요한 것은 외국 지침을 수용하느냐 자체 개발하느냐 하는 것을 고정적 원 칙으로 생각할 필요가 없다는 것이다. 개발 주제마다 상황에 맞게 판단해서 결 정하면 된다. 국가적으로 중요한 보건학적 주제에 대하여 진료지침이 필요하다

고 하면 우선 외국의 진료지침을 평가하고 국내 상황을 검토하여 개발 혹은 수 용을 결정하면 될 것이다. 또한 국내 현실에 적합한 진료지침 개발방법이 정립 된다면 개발 혹은 수용에 관한 소모적 논쟁은 자연스럽게 해결될 수 있을 것으 로 생각된다.

나. 진료지침 개발주체

우리나라에서도 의료서비스의 질 관리를 체계적으로 수행하려면 ‘질 표준 (clinical standard)’을 정립해야 하는데, 임상진료지침은 질 표준을 개발하기 위 한 근거를 제공한다. 선진국의 사례를 보면 질 표준으로 활용할 수 있는 수준 을 갖춘 양질의 임상진료지침은 대부분 독립된 전문기구가 개발하고 있다.

임상진료지침 개발을 위한 전문기관의 가장 큰 장점은 풍부한 인력 및 재원 을 갖추게 되므로, 양질의 지침을 생산할 수 있다는 것이다. NICE, SIGN, ANAES 같은 전문기구는 임상진료지침 개발은 물론 근거중심방법론에 대해서 선도적 역할을 하고 있다. 또한 전문기구는 임상학회, 보험자, 소비자 간 네트워 크 구성을 용이하게 하여, 다학제적 개발그룹을 구성하는데 유리한 점이 있다.

임상진료지침 개발에는 많은 자원이 필요하다. 전문기구가 설립된다고 하여 도 모든 질병 혹은 건강문제에 대한 지침을 개발할 수는 없다. 학술단체도 고 유한 지침을 개발해야 하며 전문기구와 임상학회의 활동은 상호 보완적이어야 한다. 이는 지침이 전문기구와 학술단체, 혹은 학술단체간에 중복 개발되지 않 는 것과 임상학회가 개발하는 지침의 질 보장을 말한다. 전문기구는 지침의 주 제를 선택하는 기준을 제시하고, 데이터베이스를 제공하며, 방법론을 지원하는 등의 활동을 통해서 전체 지침개발과 관련된 업무의 조화를 꾀할 수 있다.

전문기구가 설립되면 외국의 임상진료지침과 관련된 기관과 협력관계를 맺 고, 국제기구(Guideline International Network /AGREE)에 가입함으로서, 선진정보 및 기술의 활용을 촉진할 수 있다. 전문기구의 설립은 국가적으로 임상진료지 침 개발에 투자되는 자원의 중복을 예방하고, 진료지침과 관련된 모든 업무를 효율적으로 추진할 수 있게 해준다.

전문기구는 정부 및 보험자가 재원을 제공하며, 의학회와 협력하여 설립하는 것이 적절하며, 개발 임상학회, 다른 보건의료분야 학술단체 및 소비자 단체도 같이 참가해야 할 것이다.

다. 정부의 역할

선진국에서는 90년대 초반서부터 임상진료지침에 대한 국가적 정책을 수립하 여 지침의 개발, 보급은 물론 질 관리 활동과의 연계에 대한 정책을 수립하였 다. 국내에서도 의료서비스의 질 관리체계 수립이라는 장기적 전망을 가지고 임상진료지침을 사고할 필요가 있으며, 이를 개발하고 확산하고 실행하는 체계 를 어떻게 가져갈 것인지에 대한 정책 혹은 발전경로에 대한 정책이 수립되어 야 한다. 외국의 사례를 볼 때, 진료지침과 관련해서 정부 역할은 다음과 같은 내용이 있을 수 있다

첫째, 진료지침 개발에 필요한 과학적인 근거자료들을 체계적으로 정리‧보급 한다(영국의 Cochrane Database, 미국의 Agency for Healthcare Research and Quality 등).

둘째, 정부가 전문가단체, 소비자단체, 보험자 등을 연합하여 임상진료지침을 개 발하는 독립적인 전문기구를 운영한다(예: SIGN, ANAES)^주5). 또한 상당수의 공공 주도의 의료체계를 갖춘 국가에서는 정부기관을 설립하여 진료지침을 개발한다.

셋째, 진료지침의 난립에 따른 사회적 혼란과 손실을 최소화하기 위해서 Guideline clearing house 운영을 통해서 다양한 지침들을 평가, 관리하고 보급하 는 역할을 한다(미국, 독일의 예에서 찾아볼 수 있다).

진료지침은 보건의료서비스의 과정을 바꾸는 효과적인 수단이지만, 양질의 임상진료지침이 개발되지 못한다면 오히려 의료서비스의 질을 떨어트릴 수 있 으며, 보건의료체계의 효율성이 훼손되어 자원이 낭비될 수 있다. 만일 정부가 포괄적 질관리 체계에 대한 전망을 가지고 있다면, 진료지침 개발 및 실행에 적극적으로 참여해야 한다고 생각된다. 지금까지 하던 대로 진료지침 개발에

주5) 공동운영이라고 해도 재원의 대부분은 정부가 제공하고 있다.

대한 연구용역을 지원하는 형태로만 가져간다면 설사 진료지침 개발 전문기구 가 설립된다고 해도, 진료지침이 의료의 질 관리나 보건의료체계의 효율성 개 선에 적절히 활용되기는 어렵다고 본다.

정부는 양질의 진료지침 개발을 위해서 전문인력과 충분한 예산이 뒷받침되 는 조직화된 임상진료지침 프로그램이 수립되는데 지렛대 역할을 할 수 있다.

또한 이러한 프로그램에서 정부는 의료계, 보험자, 소비자 단체 등과 함께 진료 지침 개발의 우선순위 설정은 물론 진료지침의 질 평가나 효과를 모니터링 하 는 과정에서 중요한 역할을 수행해야 한다.

라. 진료지침 활용방안

진료지침의 목적은 임상진료에서 진료와 관련하여 의사와 환자간의 의사결정 에 도움을 주기 위한 것이다. 진료지침이 개발되면 실제 임상진료에 적절히 활 용될 수 있도록 많은 노력을 기울여야 할 것이다. 또한 진료지침은 최신 의학 근거까지 포함되어 개발된 내용이므로 의사들의 졸업 후 교육에 활용될 수 있 다. 이미 많은 선진국에서는 진료지침을 의사들의 교육에 활용하고 있다.

진료지침이 의사들에게 수용되어 실제 임상진료에 적용되는 것이 의료의 질 관리에서 가장 중요하다. 의사들에게 진료지침을 개발하여 다양한 교육적 중재 를 통하여 우선은 진료지침에 대한 인지도를 높이고 실행을 장려하는 것도 중 요하다. 그러나 의료의 질관리 차원에서는 진료지침을 바탕으로 평가기준을 개 발해서 관리하는 보다 적극적인 중재가 요구된다고 하겠다. 앞서 살펴본 바와 같이 미국의 AHCPR과 영국의 NICE에서는 진료지침 개발 후 측정가능한 권고 안을 평가지표로 활용하는 연구를 진행하였다.

평가기준 개발을 위해서는 양질의 진료지침이 있어야 하고, 평가기준 개발방 법이 정립되어야 하며, 의료계와 보험자의 이러한 과정에 대한 합의가 전제되 어야 한다. 여기에는 국내 보건의료 환경에 대한 이해가 바탕이 되어야 하며, 현재 수준에서 나온 최선의 근거 및 제공할 수 있는 최선의 의료서비스에 대해 상호 이해를 공유하는 것이 중요할 것으로 생각된다.

권영대‧안형식‧신영수, ｢관상동맥우회술의 중증도 측정과 병원 사망률 비교에

권영대‧안형식‧신영수, ｢관상동맥우회술의 중증도 측정과 병원 사망률 비교에