의료의 질 관리에서 임상진료지침 활용

의료서비스의 질관리는 결국 ‘효과는 최대화하되 위험과 비용을 최소화하려 는 것’으로 요약된다. 질 표준은 ① 받아들일 수 있는 최소한의 성과 또는 결 과 수준, ② 뛰어난 성과 또는 결과의 수준, 혹은 ③ 받아들일 수 있는 성과 또 는 결과의 범위를 권위를 가지고 설정한 것 중의 하나로 정의할 수 있다(이상 일, 2003).

진료지침, 평가기준(review criteria), 성과지표(performance measures), 질의 표준 (standards of quality)은 의료의 질을 향상시키기 위하여 사용할 수 있는 도구들 이다. 진료지침은 환자에 대한 치료방향을 기술한 것이며, 진료 평가기준, 성과 지표, 진료의 질 표준은 평가를 위한 도구이다. AHCPR(1995)에서는 진료지침에 서 평가도구가 개발될 수 있으며, 평가 도구는 다음과 같은 조건을 구비해야 한다고 하였다.

∙ 권고안은 엄격하게 개발되어야 한다

∙ 권고안은 근거에 기반하고 건강결과와 연관성이 있어야 한다.

∙ 평가기준이 나온 자료에 대한 명료성이 있어야 한다.

질 표준과 유사한 개념으로 임상표준(clinical standard)이 있다. 진료지침과 임 상표준은 같은 의미로 사용되는 경우가 있지만, 엄밀하게는 다른 개념이다. 표 준은 제공되고 있는 서비스의 질에 관한 것이고, 진료지침은 임상의사에게 개 별환자에 대한 치료방향성을 제공하는 것이다. 임상표준은 인구집단 수준, 지침 은 개인수준에서 통용될 수 있는 개념이다. 그럼에도 불구하고 두 개념 사이에 는 밀접한 연관성이 존재하며(Turner L., 2003), 뇌졸중 환자의 혈전용해치료에 대한 진료지침 권고안과 질 표준의 관계를 보면 다음과 같다.

Guideline 뇌졸중 증상이 출혈에 의해서 발생한 것이 아니라면 가능한 빨리 아스피린을 투여하는 것이 좋다.

Standard 허혈성 뇌졸중 환자는 발생한지 5일 이내에 아스피린으로 치료하거나 혹은 변이에 대한 이유가 기록되어야 한다.

자료원: Royal college of Physicians, National clinical guideline for stroke. London: RCP, 1999.

진료지침 권고안은 의료서비스 평가기준으로 전환하는 것이 가능하지만, 평 가기준은 다음과 같은 조건을 충족해야 한다. Hutchinson 등(2003)에 의하면 평 가기준은 1) 진료지침을 정확히 반영하고, 2) 연구결과에 근거하고, 3) 임상진료 에 중요하고 적절한 영역에서 측정 가능한 자료에 근거해야 한다고 제시하였 다. Baker 등(1995)도 이와 비슷하게 진료지침의 권고안이 근거에 기반할 것, 임상적 중요성, 측정가능성 및 진료환경에 대한 적절성을 평가기준의 요건으로 하였다.

의료서비스 질 평가 기준(review criteria) ­ 근거에 기반

­ 근거의 강도 및 임상적 영향에 상응하는 우선순위가 있음 ­ 측정가능성: 명확성, 정확성

­ 진료환경에 적절해야 함

자료원: Baker R. Fortnightly Review: Development of review criteria : linking guidelines and assessement of quality. BMJ 1995; 311:370～373.

진료지침을 이용하여 평가기준을 개발한 연구사례는 다음과 같다. James 등 (1997)은 심부전 관리를 위하여 진료지침을 이용하여 의사 진료를 측정하는 기 준을 개발하였는데, 그 내용은 다음과 같다.

좌심실 부전, 울혈성 심부전으로 인하여 연간 100억 $ 규모의 의료비가 발생 하고 있으며, 매년 동 질환으로 진단받은 환자의 5년 사망률이 50%인 심각한 문제로 대두되었는데, 가정의 진료행위에 상당한 변이와 의료비 차이가 있었다.

이러한 문제에 대응하기 위해 AHCPR은 1994년 진료지침(심부전: 진료하는 의

사를 위한 좌심실 수축기 기능부전 환자에 대한 평가와 치료)을 개발하였고, 이를 근거로 하여 진료행위를 평가할 수 있는 기준을 개발하였다. 평가기준을 개발하가 위해서 11명의 가정의와 심장전문 교수들로 패널을 구성하여 45개 진 료지침 권고안에 대해 적절성, 임상적 중요성, 측정용이성을 평가받았다. 이 연 구에서 사용한 측정가능성에 대한 결정기준은 아래 표와 같다.

측정가능성에 대한 결정기준 권고안이 행위에 관한 것이다.

역학적 근거 강도

임상의사의 경험 혹은 실험적 근거에 대한 강도 자료가 측정요소를 갖고 있다.

지침 순응도에 대한 가부 결정이 가능한가?

자료원에 가부 결정에 필요한 정보가 포함된다.

수용가능한 대체물과 배제대상이 명확히 규정될 수 있다.

기준 순응도 관찰 기간이 정의된다.

권고안이 진료지침 의도를 반영한다.

영국에서도 NHS initiatives(clinical governance, National service framework and NICE CPG programme)에서는 심장질환을 모델로 평가기준을 개발하였다. 개발 단계는 처음에는 근거중심 진료지침을 검토하고, 2단계에서는 가장 양질로 평 가받는 진료지침에서 평가기준을 정의하고 우선순위를 정하였다고 한다. 우선 순위를 정하기 위해서 60명의 일반의사를 대상으로 설문조사를 하였으며, 최종 적으로 중재안들이 임상기록 검토에 적합한 표현으로 수정되어 평가기준으로 수용되었다. 이는 개인 단위의 진료행위가 그 치료를 받는 인구집단을 대상으 로 한 비율로 전환되었음을 의미한다. 개발된 평가기준은 “협심증(stable angina) 을 갖고 있으면서 아스피린 금기증이 없는 환자 중 매일 75mg 아스피린 복용 한 환자의 비율” 등과 같이 적정한 진료행위를 장려하는 것이다. 이러한 방법 을 통해서 만들어진 평가기준은 왕립일차의료의사학회를 통해서 보급되었다고

하며, 이들이 정립한 평가기준 개발 단계는 [그림 Ⅱ-2]와 같다(Hutchison A 등, 2003).

평가기준 개발에 있어서 극복해야 할 과제들이 있는데, 진료지침 등급체계의 다양성, 명료성 부족으로 직접적 비교가 어려운 점이 있으며, 의무기록이 불완 전한 점 등이 문제가 된다. 평가기준을 개발하는 것도 많은 자원과 시간투자가 필요하므로, 국가적 수준에서 평가기준이 개발되어야 한다. 최근 National Institute Clinical Excellence(NICE)는 진료지침을 개발할 때 평가기준을 6개 정도 제시한다고 한다.

향후 국내에서도 우리 보건의료환경에서 적절하게 적용될 수 있는 진료지침 에서 평가기준이 만들어지는 방법에 대한 정밀한 연구가 필요하다. 또한 현재 수준에서 나온 최선의 근거 및 제공할 수 있는 최선의 의료서비스에 대해 상호 이해를 공유하는 것이 중요할 것으로 생각된다.

〔그림 Ⅱ-2〕 검토기준 개발을 위한 CPEP 방법

중요 질환 파악

선택된 질환 관리에 대한 진료지침 파악

진료지침 평가 및 선택

선택된 진료지침에서 권고안 선별

진료지침 권고안에서 공통사항 파악

중재안(aspects) 파악

중재안 우선순위 설정

중재안을 평가기준으로 전환

근거중심적 검토기준

1. 임상진료지침 개발 현황

지난 20여년 동안 근거중심의학(evidence based medicine)이 출현한 이래 지속 적으로 발전해왔으며, 이는 임상연구로부터 나온 근거를 검토해서 임상적 의사 결정에 활용해야 한다는 것을 강조하고 있다(Nathwani D., 2003). 이러한 접근은 근거중심적 임상진료지침의 생산을 촉진하였다. 또한 세계적으로 의료의 질 향 상을 위한 임상진료지침의 활용이 계속해서 증가하고 있다.

임상진료지침은 임상의사들이 올바른 진료행위를 할 수 있도록 도와주는 것 이며, 중요한 것은 대부분의 의사들이 그들의 진료환경에서 하고 있는 일상적 진료행위를 반영해야 하고, 의사들에게 수용될 수 있어야 한다는 것이다(Field M. J. 등, 1990). 임상진료지침은 진료의 지속성을 유지하고 의사의 진료와 과 학적 근거의 간격을 줄이는데 매우 효과적인 도구로 간주되고 있다. 임상진료 지침에 대한 폭발적 관심은 대부분의 다음과 같은 이유에서 생겨난다고 볼 수 있다. 즉, 보건의료서비스에 대한 요구의 증가, 고가의 의료기술 도입 및 인구 의 노령화 등으로 인하여 증가하는 보건의료비용에 대한 부담, 임상진료의 변 이 중 상당한 부분이 과다이용 혹은 과소이용과 같은 부적절한 진료에서 발생 하고 있다는 사실 및 의료서비스 공급자는 가능한 최선의 의료서비스를 제공하 고자 하며 소비자는 받고 싶어하는 내적 욕구의 존재 등이 임상진료지침의 근 거가 되고 있다.

유럽, 북미지역의 국가들과 호주 및 뉴질랜드 등을 포함한 선진국에서는 임 상진료지침에 대한 정책을 수립하고 국가 혹은 지역단위에서 매우 질이 높은 임상진료지침을 개발하여 확산 및 실행하고 있다. 임상진료지침을 개발하는 방 법도 과거에는 주로 전문가들의 합의에 의해서 개발되었으나 현재는 타당한 근 거를 체계적으로 검토하는 방법으로 바뀌어가고 있다. 이러한 개발방법의 발전

은 임상진료지침의 타당성을 높이고 있다고 한다.

최근 우리나라에서도 의료의 질 향상과 관련된 문제들이 보건의료분야의 주 요한 정책적 과제로 제기되고 있으며, 임상진료지침에 대한 관심이 증가하고 있다. 그러나 아직까지 국내에서는 외부에서 개발한 임상진료지침을 수용하거 나 자체 개발한다고 하여도 개발방법의 타당성을 확보하지 못하고 있는 것으로 보이며, 임상진료지침 개발을 위한 체계를 갖추지 못하고 있다. 본 연구에서는 임상진료지침 개발이 활발하게 이루어지고 있는 유럽과 북미지역, 호주 및 뉴 질랜드를 중심으로 9개국^주2)의 13개 임상진료지침 프로그램에 대한 일반적 현 황, 개발방법, 보급 및 실행을 중심으로 고찰하고자 한다.

대부분의 선진국에서 임상진료지침의 개발, 확산 및 실행과 관련된 국가적 정책을 갖고 있는 것으로 보인다. 유럽의 임상진료지침에 관한 경험을 비교한 한 연구에서는 영국, 핀란드, 프랑스, 독일, 이탈리아, 네덜란드 등이 임상진료 지침과 관련된 국가정책을 갖고 있다고 보고하고 있는데, 프랑스, 네덜란드, 스 코틀랜드 등은 1990년대 초반에 임상진료지침에 대한 국가적 수준의 접근방법 을 채용한 그룹으로 분류할 수 있으며, 1990년대 후반에 접어들어서 임상진료 지침에 대한 국가정책을 확립한 나라로서 영국, 핀란드, 독일 및 이탈리아를 들 수 있다. 한편, 덴마크, 스페인 및 스위스 등은 현재까지 임상진료지침에 대한 정책을 발표하지는 않았으나, 질 관리 활동은 매우 활발한 것으로 알려져 있다 (AGREE collaborative group, 2000). 각 국가의 임상진료지침과 관련된 구체적 현 황을 살펴보면 다음과 같다.

가. 잉글랜드와 웨일즈

임상진료지침이 수십년 전부터 개발되어 왔으나, 임상진료지침이 국가정책으 로 자리잡은 것은 1996년 보건부에서 임상진료지침과 질 모니터링에 대한 정책 을 발표하면서부터라고 볼 수 있다. 특히 질 관리의 공식적 기구로서 National

주2) 영국은 북잉글랜드와 웨일즈, 스코틀랜드가 독립적으로 임상진료지침을 개발하여 실행하고 있으므로 두 개의 국가로 간주하였다.

Institute for Clinical Excellence (NICE)가 설립되고 나서 본격적으로 추진되었다

Institute for Clinical Excellence (NICE)가 설립되고 나서 본격적으로 추진되었다