진료지침의 위치

외국에서는 진료지침 개발이 '90년대 이후부터 비약적으로 증가하고 있으며, 보급 및 실행이 활발하게 이루어진 반면 국내에서는 진료지침이 활성화되고 있 지 못하다. 진료지침 활성화 방안을 수립하기 위해서 국내에서는 진료지침 개 발이 그동안 활성화되지 못한 배경과 진료지침의 현재 상황을 짚어 볼 필요가 있다.

가. 의료계의 입장

의료계에서는 그동안 일부 학회를 중심으로 진료지침을 개발하고 활용하는데 소극적이었다. 이는 진료지침이 의사의 창의성과 진료의 다양성을 해칠 수 있 으며, 궁극적으로는 평가 및 심사기준으로 활용될 것이라는 부담을 갖고 있기 때문인 것으로 생각된다. 이외에도 의사들은 진료지침이 법적 소송의 근거로 활용될 가능성에 대해서도 우려하고 있는 것으로 보인다.

최근에 의료계의 태도가 약간은 변화하고 있는 조짐을 엿볼 수 있다. 그 예 로 대한의학회에서는 2003년에 ｢임상진료지침 심포지움｣을 개최하였다. 물론

｢임상진료지침 심포지움｣에서 진료지침에 대한 구체적 정책이 제시된 것은 아 니지만, 진료지침에 대한 논의가 시작되었다는 것에 의의를 둘 수 있다. 2004년

｢EBM 확립을 위한 임상연구활성화 방안 심포지움｣이 개최되었는데 임상연구 활성화와 연관되어 진료지침 개발에 관한 내용이 일부 논의되기도 하였다. 또 한 대한의학회는 현재 ｢보완대체의학의 등급화 사업｣을 진행하고 있는데, 이는 체계적 고찰이라는 방법론을 사용하여 근거의 강도에 따라 권고안을 낸다는 점 에서 진료지침과 유사한 의미를 갖는 것으로 생각된다.

또한 의료의 질에 관한 문제가 사회적으로 부각되어, 진료지침을 개발하게 된 경우도 있다. 주로 약물처방과 관련된 문제가 제기되었는데, 급성 상기도 감 염에서 항생제 오남용과 소화기 증상이 없는 환자에 대한 소화기관용약 처방을 예로 들 수 있다. 대한 감염학회 및 대한 화학요법학회는 항생제 치료권고안을 개발하였으며, 대한 의사협회에서도 소화기관용약 권장지침을 제정하였다. 대한 폐경학회에서는 우리 나라 여성들의 폐경 증상 및 호르몬 요법과 관련된 질병 의 역학적 특성이 외국과 달라서 그대로 적용할 수 없다는 의견을 제시하였다.

진료지침에 대한 논의 혹은 진료지침 개발이 다소 증가하고 있는 것은 근거 중심의학에 대한 인식의 확산이 영향을 미치고 있는 것으로 생각된다. 본 연구 에서 조사한 바에 의하면 진료지침 개발계획을 갖고 있는 학회가 22개 학회로 전년도에 조사한 것에 비해서는 다소 늘어난 양상을 보이고 있다. 그러나 의료 계는 여전히 진료지침이 건강보험 급여 심사기준 혹은 법적 근거로 활용될 것 을 우려하고 있으며, 이러한 의료계의 진료지침에 대한 부담은 진료지침 개발 과정을 기술한 연구에서 직접적으로 언급되어 있다(오세정, 2003).

“일각에서는 이러한 임상진료지침 권고안이 정책입안자나 보험사 등 제 3자

본 연구에서 조사한 바에 의하면 개원의사나 임상진료지침 개발에 참여한 의 사들이 진료지침에 대해 부정적 태도만을 갖고 있는 것은 아니다. 진료지침이 의료의 질 향상에 도움이 된다거나 의사의 지식 향상에 대해 도움을 준다는 의 견도 상당수 갖고 있는 것으로 나타났다. 다만 진료지침에 대해 갖고 있는 부 정적 시각이 진료지침 활성화에 걸림돌이 되고 있는 것으로 보인다.

근거중심의학이 확산되면, 의료의 질이 향상되고 국민 건강에 도움이 된다는

것은 누구나 다 인정하는 사실이다. 또한 진료지침은 근거중심의학을 구현하는 하나의 도구이다. 진료지침 개발 및 활용에 임상의사가 참여하면 현재 상황에 서 가능한 최선의 보건의료서비스가 보다 명료해지는 효과를 낳는다. 진료지침 개발 및 활용이 활성화되기 위해서는 진료지침에 대한 올바른 인식을 갖도록 하는 것이 중요할 것이다.

나. 정부 및 보험자

보건복지부는 현재까지 임상진료지침에 대한 구체적 정책을 갖고 있지 않는 것으로 보인다. 그동안 예방접종지침서 개발에 관여하였으며, 몇 개의 진료지침 개발을 지원한 바는 있다. 2004년 ｢EBM 확립을 위한 임상연구활성화 방안 심 포지움｣에서 암질환, 심장질환 등을 포함한 주요 만성 질환에 대한 임상연구 지원계획이 발표된 바 있는데, 이 계획은 임상연구를 지원하는 것이 주요한 목 적이나, 진료지침 개발과 연결된 내용도 일부 포함되어 있다. 그러나 현재까지 정부의 진료지침과 관련된 사업은 진료지침 활용에 대한 체계적인 정책으로 보 기는 어렵다.

의약분업 이후에 건강보험 재정이 악화되어 의료비 억제 필요성이 증가되면 서, 보험자를 중심으로 의약품의 적정사용과 관련하여 진료지침에 대한 관심이 증가하고 있는 것으로 보인다. 건강보험심사평가원은 위에서 언급한 대한 감염 학회 및 대한 화학요법 학회의 급성 상기도 감염에 항생제 치료권고안 및 진통 소염제와 관련하여 개발한 골관절염 약물처방지침 개발을 지원하였다. 따라서 건강보험심사평가원은 수준 높은 진료지침이 개발되어 의료의 질관리에 활용될 수 있기를 기대하고 있으며, 진료지침 개발을 지원하려는 의사를 갖고 있는 것 으로 보인다.

다. 진료지침의 현재

국내에서 개발된 진료지침의 질적 수준은 높지 않다. 근거중심적 진료지침의 평가기준과 비교할 때 여러 가지 문제점을 발견할 수 있는데 그 내용은 다음과 같다.

첫째, 국내에서는 진료지침을 개발하기 위해 다학제적 개발그룹을 구성하는 경우보다는 구성하지 않는 경우가 많으며, 진료지침 사용대상자(예: 일차의료의 사)를 포함하지 않는다. 둘째, 다수의 진료지침 개발그룹의 권고안이 근거에 기 반한 진료지침을 개발하고자 하는 의도를 표현하고 있으나 실제로는 근거중심 적 방법을 사용하고 있지 않고 있다. 넷째, 국내 현실(질병의 역학적 특성, 환 자 및 치료자 특성)을 반영하려고 노력하고 있으나, 임상경험을 참고하는 수준 에 머물러 있는 것으로 보인다. 다섯째, 개발된 진료지침의 타당성에 대하여 외 부전문가 혹은 사용대상자(일차의료의사)의 검토를 받고 있지 않다. 여섯째, 검 토한 근거문헌과 권고안의 연결성이 명확하지 않다.

국내의 진료지침 개발역량은 매우 부족하다. 이는 우리 나라 의사들의 임상 적 전문성이 부족함을 의미하는 것은 아니다. 국내 현실에 적합한 근거중심적 방법이 정립되어 있지 않고, 근거중심적 개발방법에 대한 전문인력이 부족하며, 재정적 지원을 포함하여 개발여건이 부족한 점을 말하는 것이다. 진료지침 개 발 뿐 아니라, 진료지침의 보급과 실행에 대한 노력도 부족하다. 진료지침을 개 발해놓고도 적극적으로 보급하고 있지 않으며, 임상의사들이 얼마나 인지하고 있으며 진료에 적용하고 있는지 평가하지 않는다.

국내에서 개발된 진료지침이 실제 임상진료나 환자의 건강결과를 개선하고 의료의 질 향상에 얼마나 기여했는가에 대해서는 정확히 파악하기 어려우나, 그동안 우리가 진료지침 개발, 보급 및 실행에 기울인 노력에 비추어 볼 때, 그 영향력은 매우 미약한 수준으로 생각된다.