진료지침의 효과

임상진료지침(Clinical practice guideline)은 “특정한 상황에서 임상의사와 환자 의 의사결정을 돕기 위해 체계적으로 개발된 진술”로 정의할 수 있다(Field MJ, Lohr KN, 1990). 유럽과 북미지역의 국가들과 호주 및 뉴질랜드 등을 포함한 선진국에서는 진료지침^주1)에 대한 정책을 수립하고 국가 혹은 지역단위에서 임 상진료지침을 개발, 확산 및 실행하고 있다. 진료지침의 개발, 확산 및 실행이 활발하게 이루어지고 있는 선진국에서 수행된 연구들에 의하면, 진료지침은 보 건의료서비스의 과정을 바꾸는 효과적인 수단이며 건강결과를 향상하는데 기여 하고 있다고 한다(Grimshaw JM, Russel IT, 1993). 진료지침이 갖는 여러 가지 편익으로 인하여 진료지침의 개발이 증가해왔으며, [그림 Ⅱ-1]에서 보면 특히 90년 이후에 진료지침의 인용이 비약적으로 증가하고 있음을 알 수 있다.

임상진료지침을 개발하고 사용하는 가장 주요한 이유는 임상진료지침이 보건 의료의 질을 향상시키는 데 도움이 될 수 있다는 것이다(Field MJ 등, 1992) 미 국 Institute of Medicine(IOM)에서는 의료서비스의 질을 “개인과 인구집단에 대 한 보건의료 서비스가 원하는 결과를 나타낼 수 있는 가능성을 증가시키고 최 신 전문지식과 일치하는 정도”라고 정의하고 있다. 양질의 진료를 제공하려는 노력을 불필요한 진료 및 부적절한 진료의 과도한 사용, 필요한 진료의 과소사 용, 서투른 행위를 예방하거나 발견하고 해결하는 것이라고 할 때, 진료지침은 과도한 사용이나 과소사용을 알아내기 위한 기반을 제공할 수 있으며, 진료의 기술적인 측면을 향상시킬 수 있다. 또한 진료지침이 (치료) 결과의 위험, 이득

주1) ‘Clinical practice’가 ‘진료’를 뜻하는 것이므로, 지침을 수식하는 단어로 굳이 ‘임상진료’라는 표현을 사용할 필요가 없을 것이다. 따라서 CPG의 우리말 용어를 ‘진료지침’이라고 통일하 여 쓰는 것이 바람직하다고 생각한다(이상일, 2003).

등에 대한 평가를 제공할 경우 환자와 보건의료제공자간 의사소통 및 의사결정 에 도움을 줄 수 있다.

〔그림 Ⅱ-1〕 서유럽에서 진료지침 인용현황

Source: Burgers JS, Kopp I. Proceedings in International Guideline Symposium 2003. 11.

많은 의사들이 임상진료지침이 의료의 질을 향상시키고 최신 의학정보를 제 공할 수 있다는 것에 동의하는 것으로 보고되었으나, 이러한 임상진료지침의 효과는 의사들이 진료를 행하는 환경에 따라 달라진다. 예를 들면, 미국의 경우 managed care organization에서 임상진료지침의 사용을 촉진하고 의사의 성과를 평가하는데 이를 사용하기 때문에, 진료지침이 진료에 더 많이 반영될 수 있다 (O'Brien J. A. 등, 2000). 진료지침이 의료서비스 과정 및 결과를 개선하는데 영 향을 미친 사례를 제시하면 다음과 같다.

의사가 진료과정을 결정하는 데에는 지식, 경험, 경제적 요인 등 많은 요소들 이 작용하므로 의사의 진료행위를 변화시키는 것은 쉬운 일이 아니다. 미국 American College of Physicians (ACP) 회원의 경우 60%가 임상진료지침이 의사 결정에 영향을 미쳤다고 보고하였지만 이전 한 해동안 진료지침으로 진료행위

에 변화가 있었던 의사는 18%였다(Tunis S. R. 등, 1994). 반면 managed care organization을 대상으로 한 연구들을 포함한 많은 연구들에서 임상진료지침이 의료의 질을 향상시키는 것으로 나타났다.

임상진료지침은 불필요한 진료 및 부적절한 진료를 탐지하고 이를 줄이는 역 할을 할 수 있다. 미국 health maintenance organization에서 18～55세 여성을 대 상으로 방광염 관리를 위한 전화-기반 임상진료지침의 효과를 평가한 결과, 진 료지침을 실시한 환자군의 뇨검사 비율, 뇨배양 비율, 병원방문이 감소되었고 진료지침에서 권고하는 항생제 투여비율이 증가하였다(Saint S. 등, 1999). 태국 남부의 대학병원에서 난산으로 인한 제왕절개 임상진료지침에 대한 의사의 순 응도, 임신 결과, 제왕절개술 시술률을 평가한 결과, 진료지침 시행 후 난산으 로 인한 제왕절개술 시술이 감소하였으며 산모의 합병증 발생 또한 감소하였다 (Suwanrath-Kengpol C, 2004). 급성 기침 임상진료지침의 효과에 대한 벨기에 연 구에서도 진료지침 시행군에서 항생제 사용이 감소하였고, 시험군과 대조군 사 이에 증상완화시간에는 차이가 없었다(Coenen S., 2004).

임상진료지침의 효과는 진료환경뿐만 아니라 의사의 특성 및 진료지침의 내 용에 따라서도 달라진다. 심부전환자의 안지오텐신 전환효소 억제제 투여에 대 한 임상진료지침 효과를 연구한 프랑스 연구에서 임상진료지침 개발에 참여한 의사들이 그렇지 않은 의사들보다 진료지침을 더 많이 지켰다고 하였다(Thilly N. 등, 2003). 또한 특이적인 진료지침이 비특이적인 진료지침보다 의사의 행태 에 영향을 더 많이 주는 것으로 나타났다(Shekelle P. G., 2000).

결과적으로 진료지침은 의사, 환자, 임상연구자 및 보건의료제도 발전에 많은 편익을 가져다준다. 무엇보다도 진료지침은 의사들의 진료과정에서 내리는 결 정의 질을 향상하는데 도움을 준다. 진료지침은 불확실한 임상문제에 대해서 의사들에게 명백한 권고안을 제공하며 낡은 관습적 치료에 익숙한 의사의 신념 을 교정하고, 진료의 일관성을 향상하고, 위험하고 낭비적 치료에 대해 주의하 게 만든다. 또한 진료지침은 진단 및 치료효과에 대한 연구결과에 대한 비판적 평가를 근거로 하여 개발되고 있으므로, 향후 해결되어야 할 문제에 대해 주의 를 기울이게 한다. 임상문제에 대하여 근거가 있고 없음을 인식하는 것은 의학

분야 연구자의 작업 방향성을 수정하고, 이러한 주제에 대한 재원을 제공하도 록 고무하기 때문에 임상연구의 발전을 촉진한다.

진료지침은 질 향상 활동을 지원하는데 이는 근본적으로 진료지침이 환자가 어떻게 치료받아야 하는지에 대하여 근거를 바탕으로 합의를 이끌어 낸 것이기 때문에, 다양한 질평가 도구를 개발하는 기초자료로 사용될 수 있기 때문이다.

진료지침을 실행하는 것은 입원, 약물처방, 수술 및 다른 처치를 줄일 수 있는 데, 이는 보건의료제도 전반적으로 효과가 입증된 치료를 권장하므로 효율성을 개선하여, “value for money”를 적정하게 한다. 궁극적으로 진료지침은 환자의 건강결과를 향상시킨다. 이는 진료지침이 효과가 입증된 치료를 증진하고 효과 가 없는 것은 지양하며, 치료의 일관성을 유지하게 함으로써 의료서비스의 변 이를 줄이기 때문이다. 또한 진료지침을 개발하고 실행하는 것은 보건의료체계 의 전반적 위상을 높이는데 기여할 수 있다고 본다(Woolf SH 등, 1999).

한편, 진료지침은 잠재적 위해의 가능성도 갖고 있는데, 이는 진료지침의 질 이 낮을 때, 주로 오류가 있는 권장사항이 포함되어 있는 경우에 나타날 수 있 다. 이는 진료지침 개발그룹의 능력이 부족하거나, 결과를 빠른 시일 안에 제출 하는 과정에서 바쁜 일정을 소화해야 하는 등의 인간적 오류가 작용하여, 임상 과정에서 무엇이 최선의 진료인지에 대하여 잘못된 결정을 내릴 수 있기 때문 이다. 과학적 근거에 기반하지 않는, 즉, 결점이 있는 임상진료지침이 제도화된 다면 부적절하고, 효과적이지 못하거나 환자에게 해를 줄 수 있는 진료를 장려 하는 결과를 낳게 된다. 이는 보건의료전문가에게 부정확한 과학적 근거를 제 공함으로 해서, 의료의 질을 떨어뜨릴 수 있으며, 서로 다른 전문가 단체에서 상반되는 지침이 나오는 것은 임상 의사를 혼란시키고 좌절감을 줄 수도 있다.

궁극적으로는 보건의료체계의 효율성이 훼손될 수 있으며, 제한된 자원을 낭비 할 수 있다는 사실을 명심해야 한다. 진료지침의 잠재적으로 가져올 수 있는 위해를 예방하기 위해서는 근거중심적 방법으로 개발된 양질의 임상진료지침이 요구된다.