선진국의 공통된 흐름 - 선진국의 임상진료지침 현황분석 - 의료의 질 향상을 위한 기반 구축방안 : 임상진료지침을 중심으로

Ⅲ. 선진국의 임상진료지침 현황분석

4. 선진국의 공통된 흐름

이상과 같이 살펴본 바에 의하면 선진국의 임상진료지침에 대한 정책과 접근 방법의 다양성이 있음을 알 수 있다. 이는 임상진료지침은 본질적으로 보건의 료정책과 연관되어 있으므로, 각 국의 사회, 문화 및 정책적 특징을 반영하고 있기 때문인 것으로 보인다. 그러나 이러한 다양성에도 불구하고 공통적으로 나타나는 주요한 흐름을 찾아볼 수 있는데, 그 내용은 다음과 같다(Burgers Js 등, 2003).

∙ 첫째, 많은 국가에서 임상진료지침을 질 향상 활동과 연결하는 정책을 취하 고 있다.

∙ 둘째, 대부분의 임상진료지침개발 프로그램에서 과학적으로 엄격한 방법을 사용하려는 시도가 증가하고 있다. 여러 단체 혹은 조직에서 근거중심적 방 법론을 일관되게 채택하여 방법론이 수렴되고 있는데, 역사가 오래된 곳보 다는 비교적 최근에 설립된 국가적 프로그램에서 더욱 엄격한 방법론을 사 용하고 있다.

∙ 셋째, 임상진료지침 개발은 확산 및 실행전략과 긴밀히 연결되고 있다.

Grilli 등(2000)은 1978년부터 1998년까지 개발된 431개 임상진료지침에 대한 체계적 검토를 통한 질을 평가한 결과, 임상학회가 개발한 진료지침의 질이 SIGN이나 ANAES 같은 정부가 재원을 제공하는 단체의 것보다 만족스럽지 못 하다고 보고하였다. 또한 유럽과 캐나다를 포함한 11개국에서 개발한 86개의 진료지침을 대상으로 The Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation in Europe(AGREE)에서 개발한 AGREE 도구를 사용하여 진료지침의 질을 평가한 연구에서는 다음과 같은 결론을 내리고 있다(Burgers Js. 등, 2003).

∙ 첫째, 임상진료지침 프로그램을 갖고 있는 정부가 재원을 제공하고 있는 단 체에서 개발된 지침이 임상학회에서 개발된 것보다 높은 점수를 기록하고 있다.

∙ 둘째, 임상진료지침의 질을 보장하기 위해서는 조직화되고 잘 조화된 프로

그램에서 개발되어야 한다.

∙ 셋째, 의사단체 혹은 학회 등은 선도적인 임상진료지침 개발 단체로부터 나 온 질 평가기준을 수용해야 한다.

Miller(2000)는 Grilli 등이 보고한 것과 같이 임상학회가 개발한 진료지침이 개발의 기본적 원칙을 충족하지 못하는 것이 왜 문제가 되는지를 다음과 같이 설명하고 있다. 기본적 원칙을 충족하는 임상진료지침은 개발에 많은 시간과 자원을 소비하지만, 광범위한 다학제적 개발그룹을 구성하는 것은 진료지침의 타당성을 보장할 뿐 아니라 보건의료인력이나 환자들이 임상진료지침에 대한 소유의식을 갖게 하면서, 보건의료서비스 실행에 있어서 협력관계를 구축하기 쉬운 장점을 갖고 있다고 한다. 이러한 맥락에서 볼 때, 단일한 임상학회가 독 자적으로 임상진료지침을 개발하는 것은 비생산성이 발생할 여지가 많다. 개발 과정에서 다른 학회나 보건의료관계자들이 배제되고 있음으로 해서 진료지침의 권장사항을 실행하는데 그들의 비판이나 거부를 극복해야하는 어려움이 있기 때문이다. 또한 Good old boys Sat at Table (GOBSAT)에서 나오는 문제점, 즉, 과학적 근거보다는 식견에 기초하며, 드러나지 않은 이해관계에 의한 편견을 포함될 가능성이 높다는 것이다.

그 동안 여러 선진국에서는 근거중심의학이 확산되고, 임상진료지침 개발이 활발해짐에 따라서 각국의 경험을 공유하고 국제간 협력을 증진하기 위한 노력 들이 가시화되고 있다. 특히 유럽에서는 전 유럽을 대상으로 하는 임상진료지 침 프로그램으로 AGREE를 1998년에 설립하였다. AGREE는 임상진료지침의 질 을 평가하는 도구를 개발하였는데, 이들이 개발한 AGREE 도구는 유럽의회 뿐 아니라 WHO의 승인을 받았다. 또한 SIGN을 중심으로 한 유럽의 임상진료지침 의 국제적 협력을 증진하려는 그룹은 전 세계적으로 임상진료지침에 관한 협력 체계를 구축하기 위하여 Guideline International Network(GIN)을 설립하였으며, AGREE와 함께 국제 임상진료지침 심포지움(AGREE/GIN International Meeting) 을 2004년 11월에는 “Guideline in action”을 주제로 개최하였다.

국제 임상진료지침 심포지엄은 지금까지 축적된 각국의 경험을 공유하면서,

그동안의 활동을 바탕으로 향후 발전방향을 정립할 수 있는 기회를 제공하였다 고 본다. 대부분의 참석자들은 임상진료지침이 다음과 같이 발전하고 있다는데 동의하였다. 첫째는 그 동안 전문학회 중심으로 산발적으로 개발되던 추세에서 국가적 임상진료지침 프로그램을 개발하는 것으로 변화하였으며, 둘째는 과거 에는 개발된 진료지침은 일정 시간이 지나면 그 유효성이 감소되었으나, 현재 는 “living guideline”의 개념으로 바뀌고 있다는 것이다. Living guideline은 아직 명확히 개념이 구축된 것은 아니지만, 특정한 기간에만 임상진료지침을 개정하 는 것이 아니라, 계속해서 나오는 연구들을 검토하고 축적한다는 의미와 함께

“No implementation, no guideline” 이라는 구호에서도 알 수 있듯이 실제 임상진 료에 적용되어야 한다는 것을 강조한 것으로 해석된다. 셋째는 전통적으로 진 료지침은 의사를 대상으로 하였으나, 최근에는 환자가 개발과정에 참여하고 있 으며, 환자를 대상으로 하는 지침이 늘어나고 있다는 것이다.

1. 진료지침 개발

진료지침은 교과서를 의도하고 만들어진 것이 아니며, 환자의 건강결과에 영 향을 주는 진료의 변이가 존재하고 있고, 효과적인 치료에 대한 강력한 근거가 있는 상황에서, 의사와 다른 의료인력들에게 적절하고 효과적인 치료에 대한 결정을 할 수 있도록 지원하는 것이다. 의료인력이 효과적인 임상적 결정을 내 리기 위한 근거로 사용하기 위해서는 타당성을 갖추고 있는 양질의 임상진료지 침이 개발되어야 하며, 그래야 효과적으로 실제 임상진료에 포함될 수 있기 때 문이다. North of England 진료지침 개발과정 연구에서, 임상진료지침의 타당성 을 최대화하기 위한 원칙을 다음과 같이 제시하였다(Eccles M. 등, 2000).

첫째, 근거에 대한 체계적 고찰(systematic review)이 모든 임상진료지침의 핵심 이어야 한다.

둘째, 근거를 지침으로 만들기 위해 모인 개발그룹은 다학제적이어야 한다.

셋째, 임상진료지침의 권장사항은 이를 지지하는 근거와 간결하고 분명하게 연 결되어 있어야 한다.

체계적 고찰은 특정 주제에 연관성 있는 문헌을 포괄적으로 찾고, 찾아진 문 헌에 대해서는 사전에 결정된 명료한 방법으로 선택하고, 평가하여 종합하는 방법을 말한다(Klassen 등, 1998). 현재 감당하기 어려울 정도로 많은 연구결과 들이 쏟아져 나오고 있는 상황에서, 막대한 양의 정보를 효율적으로 검색하고 종합하여 임상의사들이 합리적 의사결정을 할 수 있는 자료를 제공할 수 있는 방법이 요구되고 있다. 체계적 고찰은 이러한 상황에서 과학적 발견에 대하여 일관성과 대상 집단에 일반화될 가능성, 임상적 의의를 갖고 있는지를 정립하 게 만들 수 있다. 또한 체계적 고찰에서 사용되는 명시적 방법은 편견을 제한

하고 결론의 신뢰성과 정확성을 개선할 수 있기 때문에 진료지침 개발의 핵심 적 원리가 되고 있다(Mulrow C. D., 1994).

다학제적 개발그룹은 모든 관련 있는 과학적 증거가 중요하게 평가될 수 있 는 가능성을 증가시키므로, 임상진료지침의 과학적 배경, 범위, 그리고 유연성을 강화시킨다. 환자를 포함하여 관련 있는 모든 전문가의 참여는 임상진료지침 사 용으로 인한 실제적인 문제가 확인될 수 있으므로, 실제 상황에서 임상진료지침 의 성공적인 적용을 위한 강력한 기초를 세울 수 있다. 이러한 맥락에서 Miller(2000)는 임상학회의 진료지침이 개발과정에서 다른 임상학회나 보건의료관 계자들이 배제되었다면 진료지침 권고안을 실행하는데 그들의 비판이나 거부를 극복해야하는 어려움이 있다고 지적하고 있으며, 다학제적 개발그룹 구성은 진 료지침에 대한 소유의식을 가지는데 도움이 되고 협력을 증진시킨다고 하였다.

Shekelle 등(1999)도 영국과 북미의 임상진료지침 개발에 대한 문헌과 지침 개발에 대한 축적된 경험의 결과를 바탕으로 임상진료지침 개발의 원칙을 제시 한 바 있는데, 다학제적 개발그룹과 체계적 고찰의 중요성을 강조하였다. 또한 임상진료지침 개발에는 임상의사, 개발방법론 전문가, 정보전문가 및 재정 지원 을 포함하여 다양한 전문성을 지닌 사람들에 관한 충분한 자원을 필요로 한다 는 것을 상기시키고 있다.

세계적으로 진료지침을 개발하고 있는 여러 기관 혹은 단체가 있다. 대표적 기관으로 Scotland Intercollegiate Guideline Network(SIGN), National Institute for Clinical Excellence(NICE), National Agency for Accreditation and Evaluation in Health(ANAES), US Preventive Services Task Force(USPSTF), National Health and Medical Research Council(NHMRC), New Zealand Guideline Group(NZGG) 등을 들 수 있는데, 근거중심적 방법을 사용한다는 점에서는 공통적이나 체계적 고 찰 방법, 합의 도출방식, 권고안 등급체계 등이 조금씩 다르다. 이러한 기관 중 에 SIGN의 근거중심적 개발방법과 이를 국내 적용하여 진료지침을 개발한 사 례를 소개하였다.

가. SIGN 근거중심적 개발방법

1) SIGN 조직

SGIN은 1993년에 스코틀랜드 왕립학회 및 교수들에 의해서 NHS를 위하여 근거에 기반한 진료지침을 만들기 위해서 설립되었다. SIGN은 본질적으로 임 상의사들과 다른 보건의료전문가들, 즉, 모든 전문의, 간호, 약학, 치과전문가들 과 NHS 관리직을 포함한 네트웍의 협력적 단체이다. SIGN은 다른 국가적 그

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