Ⅱ. 임상진료지침이란 무엇인가?
3. 법의학적 함의
진료지침이 널리 쓰이고 있음에도 불구하고, 법적 위치는 아직 불명확하고 이에 대한 의료전문가들의 관심이 높아지고 있다. 호주 National Health and Medical Research Council(NHMRC) National Breast Cancer Centre의 조사에 의하 면, 150명의 외과의사를 대상으로 한 질문한 결과, 37%가 진료지침에 의해 법 적 문제에 더 많이 노출되게 되었다고, 41%는 법적 문제를 방어하는 쪽으로 작용한다고 응답하였다(Pelly J. E., 1998).
현재까지는 사건과 소송간에 시간적 격차가 존재하므로, 소송에서는 몇 년 전의 진료지침을 참고하게 되며, 실제로 이제까지 법정에서의 근거로 진료지침 이 이용된 예는 드물었다. 1990～1992년동안 미국에서 일어난 의료소송 중 259 건을 무작위 추출하여 검토한 결과 6%에서만 진료지침을 소송에 사용하였다고 한다(Hyams A. L., 1995).
영국에서의 사례를 검토한 Hurwitz(1999)는 다음과 같은 몇 가지 문제를 제기 하고 있다. 프로토콜과 진료지침이 있다는 것이 의료과실에 대한 법적으로 요 구되는 진료의 표준에 영향을 미치는가? 진료지침에서 벗어나는 것 자체가 과 실이라고 할 수 있는가? 진료지침을 지켰다는 것으로 책임을 회피할 수 있는 가? 전문가의 동의가 부족하거나 서로 다른 결론을 내리는 지침이 있는 경우는 어떻게 되는가?
이미 진료지침이 활성화되어 있는 선진국의 정책 및 사례를 파악하여 진료지 침의 법적함의에 대한 질문에 대한 해답을 찾고자 하였다.
가. 각국 진료지침의 법적함의에 대한 정책 및 사례
미국과 유럽에서 진료지침을 규제에 활용하는 양상은 매우 다양한 것으로 보 인다.
영국에서의 경우 진료지침의 저자에게 의료소송의 책임이 있는지를 다룬 경 우는 한번도 없었다. 지침에는 항상 이것이 실제 임상상황에서의 데이터를 대 치할 수 있는 것이 아니라, 보완하는 것임을 강조해야 한다고 하였으며, NHS의 입장은 1) 진료지침은 단시 의사에게 보조적인 역할만을 수행할 수 있고, 2) 진 료지침을 통해 치료옵션을 강제하거나 허가 또는 불허할 수는 없는 것이다. 또 한 근거의 강도에도 불구하고, 이를 적용하는 것은 진료하는 의사의 책임이며, 관리자나 고참의사가 의사 개개인을 강제하는 수단으로 진료지침을 이용해서는 안된다고 하였다. 그러나 1990년 인간수정 및 배아법(Human Fertilization and Embriology Act)에서는 수정란 수를 3개로 제한하는 등 엄격한 규제 지침을 사 용하고 있으며, 지침 자체가 법적인 틀로 적용되고 있다. 이는 생명윤리와 관련 된 문제이기 때문에 통상적 의미의 진료지침보다는 엄격하게 적용되고 있는 것 으로 보인다(Schwartx P. J., 1999).
프랑스는 1993년 147개 의무적인 진료지침을 갖고 있으며, 실험, 투약, 몇몇 의료시술을 포하고 있다. 이는 초기에는 의료급여를 담당하는 사회보장국 (Social Security Administration)에서 개발했으나, 최근에는 독립기관에서 개발되 고 있다고 한다. 지침이 발표되면, 의료계와 사회보장국사이의 강제적인 합의사 항이 된다고 한다. 이를 지키지 않을 경우 벌금이 부과된다고 하지만 현실적으 로 벌금부과는 거의 없다고 한다(Hurwitz, 1999).
네덜란드는 의사에 의한 안락사에 대해 강력한 지침을 적용하였다. 왕립 네 덜란드 의사협회와 법제처가 함께 만들었고, 엄격한 이 지침을 따를 경우에만 안락사가 허용된다고 한다(Hurwitz, 1999).
독일의 2차 의료개혁에서 의료의 질 향상활동의 일환으로 지침을 적용하였 다. 직접적인 법적 제한은 없으나, 법원이 지침을 진료의 기준으로 인정하면 간 접적 법적 성격을 지니게 된다고 한다. 의사가 이러한 진료지침을 따르지 않을 경우, 왜 따르지 않았는지를 정당화하기 위해 많은 것들이 요구되고 있다 (Hurwitz, 1999).
미국에서는 최근 Managed care의 등장은 객관적 결정과정을 어떻게 정치적으 로 적법화할 것인지에 초점을 맞추는 경향이 광범위하게 증가되었다고 한다.
혹자는 A faith in the technocratic wish(기술신봉의 믿음)이라 하였는데, 1990년 대에, 객관적 결정과정에 대한 이러한 믿음은 결과평가연구와 진료지침의 개발 을 통해 나타났다고 하였다. 특히, 몇몇 주에서 의사가 진료지침을 따르는 것이 의료소송에서의 확실한 방어책이 될 수 있도록 허용함으로써 진료지침 활성화 를 의료과실 개선과 연결시켰다. 관상동맥 동맥류에 의한 흉통을 호소하는 환 자에게 관상동맥 우회술을 실시한 사례를 살펴보면 다음과 같다(Mattews J. R., 1999).
“동맥류는 관상동맥 도자술 중 발생한 혈관 열상의 결과로 생긴 것이다. 미국
암학회의 진료지침은 의학적인 적응증이 아닌 시술을 실시하여 고소당한 의사 에 대해 객관적으로 유죄라는 근거를 제시하였다. 도자술 이전에 환자가 정상 심전도를 보였고 운동부하검사는 시행하지 않았다고 한다. 미국암학회의 진료 지침은 경증의 안정적인 흉통이나 비전형적인 흉통만으로는 도자술을 권고하지 않는다고 하였다”.최근 미국 메인주에서 진료지침의 법적 타당성에 대한 프로젝트를 AHCPR 과 메인주 의료계가 공동으로 진행 중이며, 여기에서는 주정부 차원에서 진료 지침이 개발되고 나면 법적 표준 진료가 된다고 하며, 이는 의사의 진료행위를 보호하기 위해서는 사용될 수 있으나, 진료지침에 벗어난 진료를 했다고 해서 의사의 태만을 입증하는 근거로 사용될 수 없다는 내용을 담고 있다고 한다 (Mattews J. R., 1999).
나. 호주의 진료지침의 법적 함의에 대한 권고안
호주에서는 1997년에 조기유방암 진료지침과 관련하여 법적함의에 대한 포럼 을 개최하였다. 이 포럼에서 8개의 권고안을 만들었는데 우리 나라에서도 참고 할 수 있을 것으로 생각되어 다음과 같이 소개하고자 한다(Pelly J. E., 1998).
1) 법률상 진료지침의 위상
진료지침이 가진 현재의 법률적 위상에 대한 일련의 변화를 권고하지는 않으 며, 그보다는 현재의 법적 테두리 안에서 진료지침을 가장 잘 활용할 수 있게 되어야 한다.
2) 진료지침의 개발
진료지침의 개발에 있어, 개발 조직이나 개인은 NHMRC의 진료지침 개발 지 침을 따를 것을 권고한다.
3) 진료지침의 승인
진료지침의 승인 과정은 법정의 근거가 되기 위한 필수적 요건이며, 호주의 상황에 맞게 진행되어야 한다.
∙ 소비자, 전문가를 포함한 관련당사자에 의해 NHMRC를 거친 엄격한 국가적 승인과정이 필요하다.
∙ 진료지침의 개정과정과 개정일에 대한 확인절차가 승인과정에 포함되어야 한다.
∙ 진료지침 개발과정에 대한 독자적인 검토가 포함되어야 한다.
∙ 진료지침 내에서 합의되지 않은 지점과 어떤 그룹이나 개인이 동의하지 않 았는지에 대해 반드시 기록해야 한다.
4) 전문가 증언에 대한 접근
전문가 증언에서 진료지침이 갖는 역할을 포함하여, 법정에서 전문가의 의학 적 견해에 대한 다양한 옵션이 검토되어야 한다.
5) 진료지침을 벗어난 진료행위
진료지침을 벗어난 진료행위를 한 경우, 진료지침을 따르지 않은 이유와 진
료에서의 변이에 대해 주의깊게 고려해야 한다. 즉, 환자에게 부가적인 자료를 제공하거나, 지침과 다른 내용에 대해 환자의 동의를 구하거나, 다른 옵션을 제 시하는 것 등에 대해 검토해야 하며, 지침을 벗어난 진료행위를 한 의사가 진 료지침 검토과정에 피드백을 줄 수 있는 전략을 개발하는 것도 권고한다.
6) 소비자 정보
NHMRC에서 제시했던 것과 같이, 소비자용 지침을 함께 개발할 것을 권고한 다. ‘적절한 정보’에 대한 개념이 보다 명확해질 필요가 있고, 각각의 정보는 각 개인의 필요에 맞춰 제공되어야 한다.
7) 진료지침 개발자의 책임
진료지침이 근거의 요약에 초점을 맞추고 있거나, 적절한 개발과 승인과정을 거친 경우에는 개발자나 개발그룹원 개인이 진료지침에 대해 갖는 책임이 최소 화되어야 한다. 그러나 이 문제에 대해서는 보다 더 논의되어야 하고, 판례가 검토되어야 한다.
8) 지속적인 법률 교육
진료지침의 역할과 개발과 승인과정, 지침의 다양한 형태에 대해 이해를 높 이기 위해 의료와 법률 전문가 사이의 지속적 법률 교육이 필요하다.
다. 법적함의에 대한 입장
의료서비스 표준에 대한 법정 검증은 Bolam Test에서 시작되었다. 1957년 Bolam v Friern 병원관리위원회에서 “검증은 그 특정한 기술을 전문적으로 가 지고 있으면서 보통으로 숙련된 사람이 하는 것을 표준으로 한다”로 판정하였 다. 영국의 일반적인 법률에서, 진료지침의 최소한 받아들여지는 기준은 지침이 아니라 신뢰할 수 있는 관습적 진료에서 나온다고 간주하고 있다.
진료지침이 관습적으로 받아들여지는 기준으로써 법정의 전문가 근거가 될 수는 있지만, 전문가 증언을 대신할 수는 없으며, 법정은 진료지침을 ‘황금기 준’으로써 받아들이지 않는데, 그 이유는 진료지침이 존재한다는 것 자체가 실 제 진료환경에서 그것이 받아들여져 쓰이고 있음을 말하지는 않기 때문이다 임상진료지침과 법률의 저자인 Hurwitz(1999)는 법정에서 진료지침의 역할을
“진료지침은 법정에 전문가 증언에 의해서 현재의 표준적 치료로서 도입되어야 하지만 전문가 증언을 대체해서는 안된다”고 하였다. 법정은 진료지침에서 옹 호하고 있는 표준적 치료를 법정의 gold standard 로 받아들이지 않아야 하는데 이는 진료지침의 존재가 그 자체로 우리 환경에서 그것에 대한 순응이 이루어 지지 않는다는 것과 불순응은 태만이 아니기 때문이다.
Scotland Intercollegiate Guideline Network(SIGN)(1999)에서도 진료지침이 임상
Scotland Intercollegiate Guideline Network(SIGN)(1999)에서도 진료지침이 임상