미국의 병상자원관리정책은 병원을 중심으로 하는 근대적 의미의 보건 의료체계의 발전 단계에 따라 구분할 때 미국 보건의료체계는 크게 세 단 계로 구분할 수 있다(Torrens, 1999). 첫 번째 단계는 1850년대를 전후 하여 주요 도시에 대규모 병원이 건립되기 시작한 시점부터 1890년 무렵 까지의 약 50년이다. 이전까지 개별적이고 분산적인 의료서비스 제공의 시기를 거쳐 대규모 병원을 통하여 인력과 기술의 집중과 조직화를 이루 기 시작한 것이다. 두 번째 단계는 의학 교육의 혁신과 의료 기술의 발전 을 기반으로 한 과학적 의료의 상징적, 실질적 장소로 병원이 자리잡고 성장해 온 1900년 초반 이후 제2차 대전까지의 기간이다. 그러나 이 시 기에도 보건의료에 관한 미국 사회나 정부의 조직화된 노력은 여전히 빈 자에 대한 구호에 머무르고 있었다. 세 번째 단계는 제2차 대전 이후 근래 까지 권리로서의 보건의료에 대한 인식이 확산되면서 보건의료의 조직과 관리에 관한 정부의 책임성이 확대된 시기이다. 즉, 근대적 의미의 병원 의 발전은 비록 우리보다 훨씬 앞섰을지라도, 보건의료의 조직과 관리를
위한 정부의 정책은 미국 역시 1950년대 이후에야 본격화되었다. (Williams, 2001; Somers & Somers, 1967). 이러한 배경에서 1946년
13) ※보건의료 기반의 향상과 관련된 주요 법률(자료: Light, 2000)
1946 PL 79- 725 Hospital Survey and Construction Act (Hill- Burton Act) 1949 PL 81- 380 Hospital Construction Act
1961 PL 87- 395 Community Health Services and Facilities Act 1963 PL 88- 164 Mental Retardation Facilities Construction Act/
Community Mental Health Centers Act 1964 PL 88- 581 Nurse Training Act
통과된 병원조사건설법(Hospital Survey and Construction Act of 1946, PL- 79- 725; Hill- Burton Act, 이하 힐- 버튼법)은 전국적으로 보건의료시설을 공급․조정할 수 있는 획기적인 계기가 되었다(Hyman, 1982).
힐- 버튼법은 이후 제정된 미국의 보건의료 법들과는 달리 분명하고 일관된 목표를 지니고 있었다. 또 충분한 재원과 함께 집행에 필요한 기 술적인 요소들까지 확보되어 있었다. 따라서 이 법은 성공을 위한 모든 요소를 구비하고 있었으며 정치적으로도 매우 인기 있는 정책이었다. 각 주는 연방 정부 자금을 지원받았으므로 환영하였고, 미국의사협회(AMA) 와 미국병원협회(AHA) 등 이익단체, 대중들도 이를 지지하였다 (Palumbo, 1988).
힐- 버튼법은 공공 및 비영리 민간병원의 신축과 현대화를 위하여 연 방 정부의 보조금을 주 정부에 지원하는 내용을 골자로 하고 있다. 연방 정부는 주 정부에 지원 금액을 할당하고, 주 내에서 배분하는 지침을 제 공하였다. 그 후에는 각 주가 연방 정부의 지침을 준수 여부를 감독하였 다. 그러나 그 감독은 매우 미약한 수준이었다. 심지어는 25병상의 병원 도 승인이 되었다. 각 주 사이에 지원금액을 할당하는 과정은 법에 기술 된 산술식에 따라 이루어졌다. 각 주의 인구수와 일인당 소득을 고려하였 는데 결과적으로는 소득수준이 낮은 지역이 우대되도록 배분되었다. 인 구 천명당 4.5 병상의 상한에 이르면 그 지역은 더 이상 지원을 받지 못하 도록 하였는데, 1979년까지 사업이 지속되는 동안 실제로 그 기준에 도 달된 적은 한 번도 없었다(Feshbach, 1979). 주 정부는 이 자금을 연방 정부로부터 지원받기 위하여 주 단위에서 병원의 신축 필요성을 검토하 는 기구를 설치해야 했다. 또 자금을 요청하기 전에 현재 시설, 즉 인구당 병상수를 검토하게 되어 있었다. 즉, 이 법의 요지는 신축 병원은 그 지역
의 필요 및 기존 시설과 조정되어야 한다는 것이었다(Hyman, 1982). 각 주에서 사업을 담당하는 기구는 계획을 수립해야 했는데 이는 본질적으 로 자금 배분계획이었다. 주의 각 지역은 진료권(Health Services Areas)으로 분할된 후, 현재 병상 공급량을 고려하여, 전국적으로 단일한 기준에 의한 공식에 의하여 병상 수요가 산출되었다. 매년 각 진료권은 필요 병상수에 따라 우선순위가 설정되었고, 순위가 높은 지역은 지원을 받은 후에는 다시 최저 순위로 배정되었다. 이런 과정은 정치적 영향력이 나 로비가 거의 통하지 않도록 하였는데, 이 사업의 지속성을 보장할 수 있었다(Feshbach, 1979). 1954년에는 법률의 일부 개정(Hill- Harris Amendments)이 있었는데, 이전까지 농촌 지역의 병원 공급에서 도시 지역의 시설 현대화로 초점이 바뀌었다. 특히 이 개정을 계기로 건축 자 체보다 기획에 더 많은 비중을 두는 경향을 보이게 된다. 주 정부의 기획 은 새로운 병상수요 산출 공식을 적용하도록 하였는데, 의료이용 자료, 장래인구 추계, 병상가동률 등의 요인을 고려하는 것이었다(Hyman, 1982).
힐- 버튼법의 효과에 대한 평가는 다양하다. 병원의 건설 측면에만 편 중되어 보건의료시설 전반의 조직화와 분포는 거의 고려되지 못하였다는 평가가 있다(Hyman, 1982). 이러한 상황에서 병상 확충 정책 추진됨으 로써 이후 병상 과잉공급의 원인을 제공하였다는 것이다.
1950년에서 1965년까지의 15년 동안, 미국 인구가 27% 증가한 데 비 해 병상은 47%가 증가하였다(Somers & Somers, 1967). 1965년 Medicare와 Medicaid의 시행과 1960년대 민간보험의 지속적 확대로, 병원 이용은 급증하였다. 즉, 유효수요가 함께 상승하여 병원 이용이 이 루어짐으로써 병상의 과잉공급 문제는 실제보다는 어느 정도 완화되어 나타났다. 그러나 공공과 민간보험을 통하여 병원 비용을 관대하게 보상
하는 체계에서는 병상의 증가는 쉽게 수그러들지 않았다. 1979년의 시점 에서 추정한 결과, 미국 전역에 6 ~ 10만 병상이 과잉공급되어 있는 것으 로 나타났고, 연간 비용 손실도 2 ~ 20억불에 이르는 것으로 조사되었다 (Feshbach, 1979). 이미 병상이 과잉공급되어 있는 지역에도 연방정부 의 자금이 지속적으로 지원되었다는 비판이 제기되었다. 미국 병원협회 는 절대로 도달할 수 없는 수준인 인구 천명당 4.5 병상을 자금 지원 중단 을 위한 상한으로 설정해 둠으로써 병상이 과잉공급되는 데 지대한 역할 을 담당하였다는 혐의를 받는다(Feshbach, 1979).
힐- 버튼법은 병원 중심의 체계를 지원함으로써 향후 일차의료의 미 비, 서비스의 지역간 불균형 분포, 과도한 기술의존성 등 미국 보건의료 의 문제점을 더욱 심화하는 데 기여하였다고 평가되기도 한다 (Feshbach, 1979). 반면 주 단위의 체계적인 보건기획을 도입하고 수요 추계를 위한 전국적 표준을 제정한 점과 함께 농촌 주민에게 제공되는 의 료의 질을 향상시킬 수 있었다는 긍정적인 점을 주로 부각하는 평가도 있 다(Hyman, 1982). 이런 입장에서는 힐- 버튼 사업을 계기로, 미국의 연 방정부는 보건의료체계의 주요한 일부로 깊숙히 개입하게 되었으며 전국 적인 보건기획이 시작된 점을 중시한다.
힐- 버튼 사업을 통하여 고질적인 문제로 남아 있던 의사 인력의 분포 도 개선되었으나 그 영향은 병상의 분포가 개선된 것보다 훨씬 더 오랜 시간에 흐른 후에야 관찰되었다(Clark et al, 1980).
정치적 배경 측면에서 힐- 버튼 사업은 전후 미국의 보수적 분위기에 강한 영향을 받았다. 그 사업은 기본적인 성격에서는 미국 내 농업지역, 저소득지역, 남부에 유리하도록 진행되기는 하였으나, 당시 트루만 정부 하에서 국민의료보험 도입 흐름에 대한 반대편 안의 하나로서 출발하였 다(Feshbach, 1979; Somers & Somers, 1967). 이 사업의 목적 중의
하나로 지원 병원이 지불능력이 없는 사람에 무상의 의료를 제공하도록 한 것은 그런 이유에 기인한 것이다. 그리고 이 사업은 의료 공급자, 그 중에서도 주도적인 병원 부문의 이해에 치우쳐 추진되었다. 병원은 미국 의료체계에서 더욱 확고한 지위를 점하게 되었다. 이 사업 실시 이후 미 국병원협회는 대규모 단체로 급성장하였다(Feshbach, 1979).
1946년의 힐- 버튼법은 미국 연방정부가 보건의료 부문의 기획을 향 한 중요한 경과점을 지나는 것을 의미하였다. 그러나 그것은 그 이전 시 기에 비해 상대적으로 정부의 개입이 확대되기 시작하였음을 의미할 뿐, 자원의 조직적인 배치와 보건의료체계의 효율성 제고로까지 나아간 것은 아니었다. 각 주마다 병원의 신축 및 현대화를 담당하는 기구가 설립되어 지역별 병상수요를 산출하고 이를 통하여 자금을 배분하는 과정을 경험 하였으나 그것은 지역 주민에게 효율적이고 효과적으로 의료를 공급한다 는 온전한 의미의 기획과는 많은 거리가 있었다. 더구나 힐- 버튼 사업의 과정 중에 이미 병상수요를 초과하여 과잉공급되고 있다는 비판이 이어 졌다(Feshbach, 1979).
현재 보건의료체계는 연방 기금을 엄청나게 지원하였으나 보건의료 비 용의 급격한 증가만을 초래하고 있으며 자원의 적절한 공급과 배치를 달 성하는 데 실패하였고, 결과적으로 모든 사람들에게 그러한 자원에 동등 한 접근을 보장하는 것을 가능케 하지 못하였다(PL 93- 641 Sec.2(2)).
의료비의 증가, 특히 재원일수의 급격한 증가는 통제불능 상태로 솟구 치고 있으며, 현재로서는 입원 진료에 대한 적절한 다른 수준의 치료법이 나 외래 혹은 중간 단계의 진료를 대체할 만한 유인이 전혀 존재하지 않 는다(PL 93- 641 Sec.2(4)).
이런 상황에서 각 지역에서는 보건기획이 단지 몇 사람만 고민하면 되 는 간헐적인 업무 정도로 인식되고 있었다. 각 주에서는 힐- 버튼 사업이
연방 건축 보조금을 수령하고 배분하기 위해 필요한 연례 행사로서의 상 개발법(National Health Planning and Resources Development Act of 1974: PL 93- 641, 이하 1974년법)이 제정되어 보건기획은 새
• State medical facilities plan National guidelines for health planning
National health priorities
National Council on H ealth Planning and Development
Statewide H ealth Coordinating Council(SH CC)
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