이탈리아 NHS의 재정 - 건강보험 보험료 부담의 공정성 제고방안

강 보 험 보 험 료 부 담 의 공 정 성 제 고 방 안

충분히 잘 작동되지 않는다는 인식이 확산되고 있다. 2005년-2006년 회계연도에만 7억5천만 유로에 달하는 적자를 기록하였다. 개혁, 축소 그리고 민간기업의 참여를 통해 의료보장 재정에 대한 통제를 다시 확 보할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

2008년 이후 전 세계적으로는 물론 영국의 경제상황도 불황으로 접 어들었다. 그 결과 2009-2010 회계연도의 세수는 급격히 감소하였고 그에 따라 지출도 감소하였다. 2008년- 2009년에 예상 세수입은 5,750 억 파운드였으나 겨우 5,330 파운드를 징수하는데 그쳤다. 2009-2010 회계연도에 세수입은 다시 5,146억 파운드로 줄어들 것이다.

한편, 대부분 영국의 국민들은 현 의료보장체계에 대해서 만족하고 있 다. 2005년 11월에 영국 기금에 의해 실시된 조사에 의하면 단지 13%

의 국민들만이 근본적으로 개혁되어야 한다고 응답하였다(http://www.

ess-europe.de/europa/krankenversicherung_england.htm).

7. 이탈리아 NHS의 재정 가. 이탈리아 의료보장 제도

1978년 이탈리아 보건의료 개혁으로 세금을 주재원으로 하는 NHS 의 공공 보건의료 체계를 통한 포괄적이고 보편적인 의료보장을 마련하 였다. 일반적으로 다른 국가들에서는 국가의 보건의료서비스는 국가 예 산에서 재원이 조달되지만, 이탈리아의 경우는 이와는 달랐다. 1998년 이전까지는 단지 37.0%의 재원만이 국가 재정으로 지원을 받았으며, 40.8%가 의료보험의 보험료로 마련되었는데, 고용주는 총 소득의 2.88%를 납부하였고 나머지는 개인 가계에서 부담했었다. 1980년대와

제 3 장 외 국 의 부 과 체 계 및 재 원 소 스 별 비 교

1990년대의 지속적인 개혁을 통해 현재 사회보험기여금은 폐지되고 NHS는 영업활동에 대한 지방세, 중앙에서 징수하는 일반세금(general taxation: the National Health Fund), 기타 다양한 지방세 및 고용주 부담에 의해 재원이 조달되고 있다. 이탈리아의 보건의료서비스는 중앙 정부 차원의 조직은 해체되고 지역에서 그 재정적 책임을 맡게 되었다.

국가의 재정수입은 소득세, 부가가치세 그리고 IRAP(지역의 영업세 및 공무원봉급세)로 구성된다. 부가가치세의 수입에서 중앙정부는 74.3%를, 지방정부는 25.7%를 가져가게 된다. IRAP수입에서 중앙정 부가 10%〜35%를, 지방정부가 65%〜90%를 가져간다.

지방정부의 수입은 IRAP의 65%〜90%와 지역소득세로 구성된다. 지 역소득세는 지역마다 차이가 있는데 최대 1.4%까지 징수할 수 있으며, 그 만큼 (중앙정부) 소득세율을 낮추어 준다. 따라서 주민들의 이중부담 은 발생하지 않는다(http://www.ess-europe.de/europa/kvsys_italien.htm).

2002년 의료보장을 위해 정부가 지출하는 재정의 규모는 GDP의 8.5%

였다.

나. 보험료 및 조세의 부과

1998년 전까지 이탈리아에서는 사회보험기여금이 보건의료비의 재원 조달의 가장 큰 부분을 차지하였다. 그 이후 사회보험료의 폐지로 세금 이 재정수입의 가장 큰 부분이 되었다. 본인부담과 민간의료제공자에 대한 직접 지불이 그 다음으로 큰 부분이 되었다.

1978년 이전에는 고용주와 근로자가 의료보험기금을 중심으로 보건 의료비용의 조달의 책임을 지고 있었다. 이 시스템은 다수의 의료보험 기금들로 분할되었으며 통일된 규제가 불가능해졌다. 그리하여 재정방식 과 보험료율에 있어서 상당한 차이가 있었으며 경우에 따라서는 급여항

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목의 심각한 차이를 보이기도 하였다. 고용주의 기여율은 총소득의 5.2%〜7.5%였으며, 근로자의 기여율은 1%〜 2.2%로 서로 달랐다.

1978년의 개혁은 모든 국민에게 급여항목의 단일화를 가져왔을 뿐만 아니라 보험료를 단일화하고 모든 재원을 하나의 보험기구(National Health Insurance Fund)로 통합하였다. 새로 설립된 기구는 보건의료 비에 필요한 공공재원을 확보하는 기능을 맡게 되었다. 보험기구의 총 재원은 매년 정부에 의해서 결정되는데 주로 의료보험료와 조세에 의해 이루어진다. 나머지는 지방세 그리고 지역의 의료기업(ASLs)과 환자들 의 본인부담으로 조성된다. 다양한 재원의 원천은 점차 단순하게 변화 하였다. 1997년 이전의 보험의료비 재원 조달 내용은 다음과 같다.

사회보험료는 공공부문과 민간부문의 고용주 그리고 자영자에 대해서 는 역진적으로 부과되었다. 보험료가 10.6%에서 시작하여 근로자 및 자영자의 세전소득 20,660유로까지는 6.6%를 부과하였으며, 그 이상의 소득에 대해서는 감소하여 20,660유로에서 77,480유로까지는 4.6%를 부과하였다.

이러한 격차를 해소하기 위한 논의가 1992년부터 진행되었고 1997년 에 의료보험 재정개혁으로 이어졌다. 이 개혁은 사회보험료의 격차를 줄 이고 고용을 촉진하며 재정적 분산주의를 도입하기 위한 것이었다. 이로 써 지방재정에서의 자율권이 확대되는 계기가 되었으며 지역주민들이 의 료보험의 주요 급여항목을 이용할 수 있도록 보장하기 위한 지역의 일차 적 책임을 규정하였다. 조세수입에는 부가가치세 수입도 포함된다.

아울러 사회보험료는 영업세(IRAP)에 의해 대체되었는데 이것은 지 방세에 속하였다. 실제로는 일반조세 수입으로부터도 부분적으로 지원을 받았다. 이 조세(IRAP)는 기업의 부가가치와 공공부문의 종사자에게 부과된다. 기업의 부가가치에 대해서는 4.25%가 부과되며 공공부문 종 사자의 봉급에 대해서는 8.5%가 부과된다. 이 두 가지 경우 모두 고용

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주가 세금을 부담한다. 2005년의 예산법에 따라 의료비 재정의 적자가 발생되는 지역에서는 1%를 추가적으로 더 징수할 수 있다. 그리하여 2006년부터 Abryzzo, Campania, Lazio, Molise 그리고 Sicily 등의 지역에서는 5.25%를 징수하였다(Scalzo et al. 2009: 53).

지방세는 개인소득세(IRPEF)에 부가되어 징수되기 때문에 IRPEF의 추가세라고 불려진다. 1998년과 1999년에는 IRPEF의 0.5%로 확정되 어 있다.

다. 의료비의 재원별 구성비 1) 지역별 격차와 NHS 재정

1990년대 후반 이탈리아는 연방정부 형태를 갖추었고, 이 개혁으로 보건의료 재원조달의 구조도 변화했는데, 1997년 국고재정 연방주의 (fiscal federalism)의 일환으로, 일반세금의 보충 하에 대부분의 보건의 료지출을 지방세(regional taxes)에 의해 재정을 충당하게 되었다. 그 외 2001년 이후부터 이탈리아는 주요재원을 일반세입으로부터 간접세 로 전환하고 있다.

이탈리아의 사회‧경제적 특징 중 중요한 한 가지 점이 지역별로 경제 적 수준 및 제도가 차이가 심하다는 것인데, 실제로 북부와 남부 지역 간의 격차로 인하여, 보건의료 재원의 구성에서도 큰 차이를 보인다. 상 대적으로 부유하고 발달된 북부와 중부는 지방급여세(payroll tales)인 IRAP의 재원이 큰 비율을 차지하고 있는 반면, 남부는 북부에 비해 국 가보건기금에 의해 상당부분의 재원을 충당한다. 예컨대 롬바르디와 볼 자노 같은 북부지역은 각각 지역 IRPEF 및 IRAP로부터 81%, 82%의 재원을 조달받고, 칼라브리아와 캄파니아같은 남부지역은 상대적으로 지 역 IRPEF 및 IRAP에 의한 재원이 매우 적게 조달된다(24%, 28%).

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지속적으로 재정적자가 발생하는 지역에서는 일반조세에 의해서 보전 하였다. 1987년부터 1994년까지 총 재정적자는 60억 유로였는데, 지역 에 따라서 상당한 차이가 있었다. 예를 들면, 라찌오 지역에서는 6억 2 천만 유로가 적자였으며 바실리카지역에서는 26억의 흑자가 발생하였다 (Scalzo et al. 2009: 51).

비록 2000년에 국민보험기구(NHF)가 서류상으로는 해체되었지만 지 역별로 모니터링의 책임기구의 형태로는 아직 운영 중이다. 2000년의 법령은 부가세의 일정부분은 국가연대기구의 설립을 위해 사용되거나 급여를 제공하기에 충분한 재원을 확보하지 못하는 지역에 재원을 배분 하는데 사용될 수 있다고 규정하였다. 어떤 보험기구가 국가연대기구로 배분받거나 지불해야 할지는 그 지역의 부가가치세 수입, 재정자립도, 보건의료재정수요 그리고 보건의료가 아닌 서비스의 재정 등을 반영하 기 위해 고안된 4가지 요소들의 합계로 결정된다.

비록 이 개혁이 확실하게 의료재정에서 누진적이지만 조세기반이 불 균등하게 분포된 것과 관련하여 가난한 지역의 선택의 여지가 없이 부 유한 지역보다 세금을 더 많이 징수해야만 하기 때문에 지역에 기업을 유치하는데 불이익을 받는다는 단점들도 있다. 국민연대기금의 균등한 분배를 불가능하게 하는 문제가 현실에서는 재분배의 공식의 적용을 어 렵게 한다. 현재 지역들과 중앙정부는 재분배공식의 수정에 대해 논의 하고 있지만 아직 확실한 결론에는 도달하지 못하고 있다(Scalzo et al.

2009: 54).

2) NHS의 재원별 구성비

이탈리아 NHS는 국가보건기금(National Health Fund)을 통해 재정 지원이 이루어지고, 각 지역에 지급되어 지방보건당국(local health

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units)에 할당된다. 국가보건기금은 중앙정부의 예산에 의해 매년 결정 되고 대부분의 자금이 일반조세에 의해 조성되며, 나머지는 지역 (regional) 및 지방의 세금과 그 밖에 지방보건당국, 병원 및 고용주에 의한 세입으로 충당된다.

2008년 이탈리아 의료비의 재원별 구성비를 살펴보면 세금이 76%로 가장 많고 그리고 환자의 본인부담금이 19%로 두 번째로 많다. 그리고 민간보험을 통한 재원조달 비율은 2%로 매우 적은 수준이다.

민간부문 지출의 주요 재원은 고용주의 고용주부담, 본인부담 및 민 간보험 등이 있다. 이탈리아의 본인부담금에는 두 가지 주요한 유형이 있는데, 우선 의료수요에 대한 비용분담으로서, 진단 및 조제, 전문의

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