네덜란드 - 건강보험 보험료 부담의 공정성 제고방안

제 3 장 외 국 의 부 과 체 계 및 재 원 소 스 별 비 교

〈표 3-19〉벨기에 의료제도의 공공 재원 구성

(단위: 유로, %)

구분 자체 수입 종합보장제도에서 이전

합계 비율

일반제도 자영자제도 사회기금

(Social Insurance Fund) 825.6 15,430.1 1380.3 17,636.0 66.3

국가보조금 0.0 2,252.3 525.3 2,777.6 10.5

대체 재정 2,499.0 1,048.8 102.2 3,650.0 13.7

배당 수입 1,098.6 447.6 6.8 1,553.0 5.8

기타 제 수입 331.5 614.2 31.4 977.1 3.7

합계 4,754.7 19,793.0 2,046.0 26,593.7 100.0

자료: Gerkens & Merkur, 2010: 90.

벨기에에서는 본인부담이 외래진료, 입원환자와 조제부문에 적용된다.

본인부담은 공식적이며, 법률로 규정되어 있고, 이러한 공식적인 본인부 담에는 부가요금이 부과될 수도 있다. 본인부담은 특별히 경감을 받는 사람을 제외하고는 모든 사람에게 동일하다. 환자의 전체 부담은, 현금 지불(공식적인 본인부담, 부가요금 및 비상환 의료행위, 약품과 의료장 비)과 질병금고에 내는 보험료, 민간 보험회사들을 포함해서 전체 의료 비의 28.4%를 차지한다. 재보험(MAB: 최대 청구비와 임의보험)을 고 려하면, 환자의 순수비용은 전체 의료비지출의 22.2%이다.

9. 네덜란드

가. 네덜란드 건강보험제도

네덜란드의 의료제도는 1941년 독일의 점령 하에서 비스마르크적 (Bismarckian) 사회보험 전통에 따라 수립되었으며, 이후 여러 번의 개 혁을 거친 끝에, 지난 2006년, 혁신적인 의료 개혁을 단행함으로써, 단

건 강 보 험 보 험 료 부 담 의 공 정 성 제 고 방 안

일의 강제 보험제도를 도입하였다. 이는 과거의 질병금고 계획과 임의 적인 사적(민간)건강보험 계획을 통합하여 하나의 강제 보험계획으로 만든 것이다. 이로써 다수의 민간 건강보험 회사들이 보험가입자를 확 보하기 위해 경쟁하게 되었다. 이 개혁은 의료 영역 행위자들의 역할을 근본적으로 변화시켰다. 특히 건강보험회사들과 환자들의 역할이 그러했 다. 제도의 감독과 관리는 대체로 정부로부터 독립적인 기관들로 위임 되었으며, 사회적 지원 조직은 지방자치제의 책임이 되었다.

네덜란드 건강보험제도는 3개의 부분으로 나뉘어져 있다. (1)첫 번째 부분은 장기적인 의료를 위한 강제적 사회건강보험(SHI) 계획으로서, 만성 질환자들에게 상당한 재정적 부담을 초래하는 지속적인 의료를 제 공하며, 특별의료비법(Exceptional Medical Expense Act: AWBZ)에 의해서 관리된다. 특별의료비법은 주로 소득에 따른 기여금을 통해서 재정이 조달된다. (2)두 번째 부분은 “기본적 건강보험”으로, 전체 인구 를 포괄하는 사회건강보험(SHI) 제도로 이루어져 있다. 기본적 건강보 험은 입증된 효능, 비용 효과와 공동 자금조달의 요구라는 기준에 대하 여 검증을 거친 필수적인 치료를 보장한다. 이 계획은 건강보험법(Zvw) 에 의하여 규제된다. 모든 네덜란드 국민은 두 가지 방법으로 이 계획 에 기여하는데, 하나는 네덜란드인들이 정액 보험료, 소위 명목보험료를 내는 것이고, 다른 하나는 소득에 따른 고용주의 기여가 그들의 급여지 불총액을 기준으로 원천 징수되고 건강보험기금으로 이전되는 것이다.

이 기금으로부터 나온 재원은 이후 위험조정 제도에 따라서 건강보험회 사들에게로 할당된다. “의료 수당”은 저소득층의 건강보험비용을 부분 적으로 보상해주는 것이다. (3)세 번째 부분은 임의적 건강보험(VHI)으 로, 이는 특별의료비법(AWBZ)과 건강보험법(Zvw) 계획으로 보장되지 않는 의료서비스를 보장한다. 예방과 (특정한 가정의료 서비스를 포함하 는) 사회적 원조는 사회건강보험(SHI)이나 임의적 건강보험(VHI)의 일

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부는 아니지만, 주로 일반조세에 의하여 재정이 조달된다.

나. 보험료 부과 방식 1) 강제적 보험

가) 건강보험법(Health Insurance Act: Zvw)에 의한 기본적 건강보험

명목상의 보험료는 2008년에 연간 평균 약 1,100 유로(€)였고, 이 는 순수한 “법적 소득(modal income)”의 약 6%였다. 2009년 명목상 의 보험료는 933유로에서 1,150유로까지 다양했다. 건강보험회사들은 명목상의 보험료 수준을 자유롭게 설정한다. 보험가입자들은 이러한 보 험료를 그들의 건강보험회사에게 직접 지불한다. 18세 이하의 아동들에 게는 정부가 건강보험기금(Health Insurance Fund)에 내는 기여금을 통해 보험료를 보장한다.

보험회사들은 서로 다른 집단의 사람들에게 특정 개별 보험의 보험료 를 차별화해서는 안 된다. 한 가지 면제가 있는데, 보험회사들은 집단 계약(collective contracts)을 제의해도 된다. 집단 계약은 피보험자(예:

고용주) 집단과 건강보험회사들 간에 성립될 수 있다. 피보험자는 집단 보험에 가입하든, 개별 보험을 구매하든 자유롭게 할 수 있다. 건강보험 회사들은 개별 보험료에 대해서 최대 10%의 할인을 해주도록 허용되었 다. 집단(보험)계약은 고용주와 환자 단체 같은 몇몇 법적 기구에 의해 서 이루어진다. 이러한 제도는 피보험자들이 건강보험 회사들에 대해서 더 많은 영향력(발언권)을 행사하도록 수립된 것이다. 다수의 피보험자 를 잃지 않기 위해서 보험회사들은 집단 계약자들을 만족시키려고, 의 료의 가격과 질에 대해서 경쟁한다. 게다가, 성공적인 협상은 수요자 중

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심의 의료와 표적 집단의 욕구에 적합한 맞춤 의료로 이어질 수 있다.

2007년에, 피보험자의 56%가 집단 보험에 가입하였다.

소득에 부과되는 보험료는 국세청이 봉급에 대한 근로소득세(payroll tax)와 함께 징수한다. 자영업자들에게는, 소득에 의거한 기여금이 그들 의 소득에 대한 조세 사정에 기초한다. 소득에 부과되는 보험료는 2009 년도에 피고용인과 사회보장급여 수혜자들로부터 소득의 6.9%(연간 상 한선은 2,233유로)를 징수하였다. 고용주들은 피고용인들의 소득에 부 과되는 보험료를 그들이 선택한 보험회사와는 무관하게 분담해줄 법적 의무가 있다. 자영업자의 보험료는 2009년도 소득의 4.8%(연간 상한선 1,554유로)이었다. 피고용자와 자영업자들에 대한 비율이 다른 것은, 피 고용자에게는 고용주와 사회보장기구가 그들의 소득에 부과되는 보험료 를 분담해주어야만 하는 반면에, 자영업자들은 자신들 스스로가 보험료 를 납부해야만 하기 때문이다. 그러므로 낮은 비율과 낮은 상한선은 자 영업자들에게 재정적 부담을 경감해주고자 한 것이다. 모든 보험료를 징수한 다음에, 국세청은 그 돈을 건강보험기금에 넘겨주고, 건강보험기 금에서 위험조정을 거친 후에 건강보험회사에게 할당된다.

나) 의료서비스 수당(Health Care Allowance)

정액 보험료(flat-rate premiums) 제도 하에서 기본적 건강보험에 대 한 접근을 보장하기 위해서, 또한 저소득 집단에게 원치 않는 소득 효 과를 보상하기 위해서, 일반 조세로부터 재원을 조달받는 “의료 수당”

이 의료수당법(Health Care Allowance Act: Wzt) 아래 마련되었다.

건강보험회사들 간의 경쟁의 적절한 기능을 보장하기 위해서, 이 수당 은 피보험자가 실제로 납부하는 보험료 부담에 기초한 것이 아니라,

“표준 보험료”에 기초하고 있다. “표준 보험료”는 건강보험 회사들이

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제시한 보험료의 평균추정치이며, 강제적으로 공제가 가능할 뿐만 아니 라, 보건복지체육부 장관에 의하여 정해진다. 결과적으로, 낮은 보험료 를 받는 보험회사를 선택한 피보험자라도 낮은 의료수당을 받지는 않는 다는 것이다. 국세청은 의료수당을 피보험자에게 지불할 수도 있고, 아 니면 건강보험회사에게 직접 지불할 수도 있다. 이 수당은 매월 선불 지급이고, 최종적인 조세사정에 의거한다. 총 선불금과 최종적 재정지원 간의 차이는 개별적으로 해결될 것이다. 2006년에는 대략 성인 세 명 중에 한 명이 이 수당을 받았으며, 액수는 연간 24 유로에서 1,155 유 로(2007년 가족에 대한 최고액) 사이였고, 평균은 690 유로였다.

다) 특별의료비법(Exceptional Medical Expenses Act:AWBZ)

특별의료비법(AWBZ)의 비용을 보장하기 위하여, 12.15%의 보험료 가 시민의 봉급에 부과되는데, 연간(2008년) 최고액은 3,838 유로였다.

이러한 보험료는 국세청에 의하여 징수된다. 수입은 특별의료비 (AWBZ)를 위해 일반기금(General Fund)에 보내지고, 건강보험위원회 (CVZ)에 의해서 관리된다.

라) 정신건강의료의 재원

2008년 이후, 정신건강의료의 재원은 건강보험법(Zvw) 하에 기본적 건강보험을 통하여 조달되었다. 이것이 의미하는 바는 정신병원에 들어 가기 위해서는 어떠한 이용자 요금도 낼 필요가 없다는 뜻이다. 그러나 365일이 지나면, 정신건강의료의 재정조달은 특별의료비법으로 넘어간다.

그때부터 18세 이상의 환자에게는 이용자 요금이 적용될 수 있다. 또한 외래환자의 정신건강 의료에 대해서는 공제 형식의 현금지불이 있다.

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마) 사회지원(social support)의 재원

사회지원법(Social Support Act: Wmo)은 지방자치체에 의하여 시행 된다. 지방자치체들은 중앙정부가 지방자치체기금(Municipality Fund) 에 지급한 기금으로부터 사회적 지원과 관련된 비용을 보상해 준다. 지 방자치체기금은 지방자치체들에게 그들의 사업을 수행할 재정적 수단을 제공하는데, 여기에는 가정 내 돌봄 서비스(home care service)가 포함 되어 있다. 이러한 구조는 지방자치체들이 그들 자신의 정책을 수립할 자유를 최대화하고, 관리상의 부담을 완화함으로써 실행 비용을 최소화 하기위해 채택되었다. 지방자치체들이 돌봄(care)을 제공해야하는 의무 를 제외하고는, 중앙정부는 지방자치체들이 그들 자신의 정책을 수립할 자유를 제한하는 그 어떤 제약도 부과하지 않는다. 그 결과 지방자치체 들은 그들의 욕구 사정에 있어서 서로 다르며, 그 결과 서로 다른 지방 자치체 시민들 간에는 돌봄(의료)에 대한 접근에 약간의 불평등이 있다.

정책에 대한 책임과 사회지원법의 실행이 기본적으로 지방자치단체 수 준에서 일어난다는 것이 특징이다.

2) 임의 건강보험(VHI)

대부분의 건강보험회사들은 기본적인 복지혜택과 결합된 임의적인 패

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