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units)에 할당된다. 국가보건기금은 중앙정부의 예산에 의해 매년 결정 되고 대부분의 자금이 일반조세에 의해 조성되며, 나머지는 지역 (regional) 및 지방의 세금과 그 밖에 지방보건당국, 병원 및 고용주에 의한 세입으로 충당된다.
2008년 이탈리아 의료비의 재원별 구성비를 살펴보면 세금이 76%로 가장 많고 그리고 환자의 본인부담금이 19%로 두 번째로 많다. 그리고 민간보험을 통한 재원조달 비율은 2%로 매우 적은 수준이다.
민간부문 지출의 주요 재원은 고용주의 고용주부담, 본인부담 및 민 간보험 등이 있다. 이탈리아의 본인부담금에는 두 가지 주요한 유형이 있는데, 우선 의료수요에 대한 비용분담으로서, 진단 및 조제, 전문의 방문에 대한 본인부담과 민간보건의료서비스 및 처방 의약품 구매를 위 해 직접적으로 본인 부담이 이루어진다. 이탈리아의 본인 부담금은 민 간부문 보건의료지출의 거의 대부분(약 90%)을 차지한다.
〈표 3-16〉이탈리아 의료보장비 재원별 구성비(2008)
(단위: %)
세금 본인부담금 민간보험 기타 합계
76 19 2 3 100
자료: OECD. Health Data 2008.
8. 벨기에 의료보험 재정 가. 벨기에 건강보험 제도
벨기에 의료제도는 부자와 가난한 자, 건강한 사람과 아픈 사람 간의 연대와 위험선택권이 없는 것을 특징으로 하는 사회보험의 원리에 근거 하고 있다. 의료서비스의 구조는 의사에게는 치료의 자유, 환자에게는
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선택의 자유와 서비스에 대한 요금지불(행위별 수가제)에 기초한 보수 지불을 허용하고 있다. 거의 전체 인구(99% 이상)가 매우 광범위한 복 지혜택을 보장받고 있다. 강제적 건강보험에 의해 보장되는 서비스는 국가가 만든 8000개 이상의 급여수가표에 명시되어 있다. 급여수가표에 명시되지 않은 서비스는 상환 받을 수 없다. 재정은 누진적인 직접세, 소득에 비례하는 사회보장기금, 상품과 서비스의 소비와 관련된 대체 재정(부가가치세)에 기초하고 있다. 전체 의료비용의 약 20%를 환자 본인이 부담하는데, 공식적인 본인 부담금 외에, 부가서비스와 비상환 의료행위, 약품과 의료장비들에 대해서 부담한다. 본인 부담은 특별히 경감을 받는 사람들을 제외하고 모든 사람들에게 동일하게 부과한다.
강제적 건강보험은 NIHDI(국민건강‧장애보험기관: National Institute for Health and Disability Insurance)에 의해 관리되는데, 이 기관은 질병금고에 미리 예산을 주어 그 회원들의 의료비를 보상하도록 한다. 과거에는 질병금고의 지출이 자동적으로 지불되었지만, 1995년 이후에는, 그들의 실제 지출과 규범적인 위험조정 의료비용 간의 차액 에 대해서만 재정적으로 책임을 지게 되었다.
의료비 지불방식은 주로 서비스 당 요금을 지불하는 행위별 수가제 (fee-for-service payment)로 특징 지워진다. 지불 시스템은 두 가지인 데, ①직접 지불(direct payment)과 ②제3자 지불(a third party pay system)이다. 직접 지불은 환자가 우선 의료서비스의 전체 비용을 지불 하고, 그 다음에 질병금고로부터 그 비용의 일부분을 환급받는 것이다.
제삼자 지불 방식(third party payer system)은 질병금고가 의료공급자 에게 직접 지불하고, 환자는 단지 본인부담금(co-payment), 부가요금 혹은 비상환서비스(non-reimburse services)에 대해서만 지불하면 된다.
상환은 환자의 상태뿐만 아니라 제공되는 서비스의 유형에 따라 다르다.
일반적으로 직접 지불 방식은 외래진료에 적용되고, 제삼자 지불방식
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은 입원환자 진료와 조제 부문에 적용된다. 그러나 몇몇 특별한 경우에 는 제삼자 지불방식이 이동 진료 서비스 에도 적용될 수 있는데, 이러 한 방법의 확대에 대해서는 현재 논의 중이다.
1) 건강보험 보장 범위
벨기에 인구의 거의 99%가 강제적인 건강보험에 의해서 보장을 받 는다. 건강보험은 두 가지 제도로 구분되어 있는데, ①전체 인구를 위한 일반적 보험제도(자영업자 제외)과 ②자영업자를 위한 보험제도이다. 일 반보험은 피고용인, 정상생활이 불가능한 피고용인, 실업자, 퇴직자, 과 부, 고아, 학생, (벨기에 주민등록부에 등록된) 주민 등과 같은 범주의 적지만 많은 숫자의 사람들에게 적용된다.
2008년 1월 1일부터, 1종 위험(major risk)과 2종 위험(minor risk) 모두 위 두 가지 보험제도에 의해서 보장되고 있다.9) 1종 위험은 특히 병원 진료, 아기분만, 대수술, 신장 투석 기능회복 치료, 삽입 의료장비 와 전문의 진료 등을 포함한다. 2종 위험은 내과의 방문, 치과 진료, 가 벼운 수술, 가정 의료와 외래환자에 대한 조제 등을 포함한다. 경제활동 을 하는 사람과 비 활동인구는 물론 동거하는 피부양자들도 역시 보장 을 받는다. 2008년, 940만 명 이상(88.5%)이 일반제도에 가입되어 있 고, 100만명(9.7%) 이상이 자영업자제도에 가입되어 있다(NIHDI, 2008a). 보험의 보장을 받기위해서, 각 개인들은 질병금고에 가입 또는 등록해야만 한다. 그 선택은 철도노동자들을 제외하고 자유이다.10)
9) 과거에는 일반계획에 해당하는 사람들에게는 1종과 2종 위험이 보장되었고, 자영업자에 게는 단지 1종 위험만 보장되었다.
10) 이것은 과거에는 국영철도회사가 그들의 현역 노동자와 퇴직자를 모두 보험에 가입시켰 었는데, 이제는 일반계획에 통합되어(1991.2.20 법령), 철도회사가 그 피고용인들을 위 한 질병금고로서 운영되기 때문이다.
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2) 건강보험 보장 영역
강제적 건강보험의 적용을 받는 서비스들은 국가가 만든 급여수가표 (fee schedule)에 매우 상세하게 나와 있으며, 8000개 이상의 서비스 목 록이 있다. 각각의 서비스에 대해서, 인식번호와 약정요금, 상환 비율이 명시되어있다. 의료수가표에 나와 있지 않은 서비스는 상환받을 수 없 다. 질병금고는 동의된 요금수준에서 공인된 의료공급자들로부터 받은 진료에 대하여 그들의 피보험자들로부터 비용 청구를 받으면 이를 상환 해 주어야할 법적 의무가 있다. 급여수가표는 질병금고와 의료전문가 대 표 사이에서 매년 혹은 2년에 한번 협상을 통해 만들어진다. 벨기에 의 료지식센터(KCE: Belgian Health Care Knowledge Centre)는 이에 대 한 권고를 할 수 있지만, 정책 결정이나 그 실행에는 개입하지 않는다.
나. 보험료 부과 방식
사회보장의 공적 재정은 사회보험료, 국가 보조금, 대체 재원(주로 부 가가치세), 그리고 배당된 수입 및 다양한 수입(특별 사회보장기금, 사 회연대기금과 조기은퇴자를 의한 고용주의 기여금) 등으로 구성된다.
사회보험료는 일반보험과 자영업자를 위한 보험에서 모두 소득과 관 계가 있으며 위험과는 무관하다. 보험료의 등급은 수입에 비례하여 법 률로 정해진다. 일반보험의 보험료징수는 자영업자를 위한 보험과는 다 른 조직에 의해서 이루어진다.
피고용자 보험에서는, 피고용인의 기여(총 소득의 13.07%)와 고용주의 기 여(총 소득의 24.77%)가 있는데, 이는 국가사회보장국(NSSO-RSZ-ONSS) 에 납부된다. 사회보험료는 전체 총 수입에 기초하여 산출된다. 1982년 이후 부터, 납부할 액수를 산출하는데 어떠한 상한선도 적용되지 않았다.
자영업자들은 그들이 가입한 사회보험기금(social insurance fund)에
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자신들의 보험료를 납부한다. 그러면 사회보험기금은 다시 그 돈을 자 영업자를 위한 국가사회보장국(NSSO)으로 보낸다. 보험료는 기준 년도 에 자영업자 개인의 순수한 직업 활동 소득에 기초하여 산출된다. 기준 년도는 보험료가 부과되기 3년 전이다. 3개월에 한번 내는 보험료는 상 한선 이하의 소득에만 부과한다. 즉, 2006년의 수입에 대하여 2009년 에 75,246.19 유로이상의 소득에 대해서는 추가적인 보험료를 납부하지 않아도 되었다.
〈표 3-17〉자영업자에 대한 보험료 등급(2009년 7월 적용)
순수 직업 소득 보험료
11,824.39유로 미만까지 3개월당 650.34 유로 11,824.39〜51,059.94유로 미만 순수 직업소득의 22.00%(3개월당 5.5%) 51,059.94〜75,246.19유로 미만 순수 직업소득의 14.16%(3개월당 3.54%)
75,246.19유로 이상 0 유로
자료: Gerkens & Merkur, 2010: 91.
다. 건강보험의 재원 구성
벨기에는 거의 전체 인구를 포괄하는 매우 광범위한 복지혜택을 갖 춘 강제적 건강보험제도를 실시하고 있다. 건강보험의 재정은 자체수입 과 종합보장제도로 부터의 이전으로 구성된다. 종합보장제도(Global Management System)는 사회보장제도의 6개 영역(노령과 유족 연금, 실업, 업무상 재해 보험, 근로와 관련된 건강과 직업병, 가족수당, 건강 과 장애 보험)을 포괄하며, 건강보험과 마찬가지로 피용자 등을 위한 일반제도와 자영자를 위한 제도로 구분된다.
2009년 벨기에 의료보장예산 중 공적 재원은 “자체 수입”(17.9%)과 종합보장제도로부터의 이전(82.1%)로 구성된다. 종합보장제도로부터의 이전 중 일반제도가 74.4%를 차지하고 나머지는 자영자제도로부터 나
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오는데 약 7.7%로 상대적으로 적은 비율이다.
〈표 3-18〉벨기에 의료제도의 공적 재정(2009년 예산자료)
구성 액수(백만, 유로) 비율(%)
자체 수입(own receipts) 4,754.2 17.9
사회보험료 825.6 3.1
보조금 0.0 0.0
대체 재원 2,499.0 9.4
배당된 수입 1,098.6 4.1
기타 제 수입 331.5 1.2
종합보장제도로부터 이전 21,839.0 82.1
일반 제도 19,793.1 74.4
자영업자 제도 2,045.9 7.7
의료보장에 대한 공공 재원 26,593.2 100.0
자료: Gerkens & Merkur, 2010: 90.
강제적 건강보험제도를 위한 주요 재원은 사회보장기금과 연방정부로 부터의 보조금이다. 2009년에 건강보험 재정을 살펴보면 사회기금 (Social Insurance Fund)이 66%, 국가보조금이 10%, 대체 재원(주로 간접세 수입)이 14%, 그리고 배당된 수입금 및 다양한 수입금(특별사 회보장기금, 사회연대기금과 조기 퇴직자를 위해 고용주들이 내는 기부 금)이 약 10%를 차지하는 것으로 평가되었다.
연방정부는 사회보장기금과 미리 결정된 예산 사이의 차액을 일반조 세수입으로 보조해준다. 대체 재원은 정부 보조금을 제한하고 고용주의
연방정부는 사회보장기금과 미리 결정된 예산 사이의 차액을 일반조 세수입으로 보조해준다. 대체 재원은 정부 보조금을 제한하고 고용주의