현지조사 대상기관의 선정은 효과적·효율적인 제도 운용을 위해 구체적인 기준 마 련과 제도적 보완이 필요해 보인다. 대상기관 선정 과정에서 심평원 청구자료 이외에 추가적인 진료기록(EMR), 수진자 자료를 이용할 수 있는 기반 마련이 우선되어야 할 것이다. 이를 위해서는「의료법」제22조(진료기록부), 제23조(전자의무기록) 및 동 법 시행규칙 제16조(전자의무기록의 관리·보전에 필요한 장비) 그리고「전자서명법」등 자료수집 및 제출에 관한 법적 효력 및 타당성을 검토해야 할 것이라는 의견이 있 다.83)
83) 임지혜 등, 현지조사 개선방안 연구, 건강보험심사평가원, 2016
현재 심평원에서는 의료기관 EMR과 연계한 표준서식 기반의 심사평가정보 제출 및 심사업무 연계를 위한 시스템 구축방안을 검토 중에 있다.84) 실제 전자서명 포함 전자의무기록을 청구·심사 시스템에 도입하게 되면 진료기록에 대한 이력관리가 가 능하므로 심사이전 사전통보기능이 강화될 수 있을 것이다. 이는 현행 심사체계와 연 계하여 현지조사를 시행할 수 있는 필수적인 시스템으로서 청구 및 심사업무의 효율 성 제고에 기여할 수 있을 것이라 생각된다. 실제 미국의 사례를 살펴보더라도 청구·
심사 단계에서 EMR 등을 통한 광범위한 자료 확보는 정확한 심사뿐 만 아니라 부당·
허위 청구를 확인하는 중요한 근거가 되고 있다.85)
사업의 실효성 제고를 위해서 무엇보다 중요한 것은 해당 의료기관에 대한 청구경 향통보제 결과와 현지조사 대상기관 선정 연계이다. 청구경향통보제 결과에 따른 지 속적 미개선기관은 현지조사 대상기관으로 선정되도록 선정기준을 개선해야 할 것이 다. 뿐만 아니라 해당기관에 보내는 문서(정보제공자표 혹은 통보지)에 청구경향통보 제 지속적 미개선기관은 현지조사대상기관이 될 수 있음을 명시할 필요가 있다. 이는 해당기관의 진료행태 개선효과 및 주변 다른 의료기관에게도 경찰효과를 기대할 수 있을 것이다. 이를 위해서는 해당 의료기관에게 청구경향통보제를 통해서 신뢰성 있 는 신규지표 결과를 제공하여 정보를 제공하여야 할 것이다. 이는 의료기관에게 자율 적 진료행태 개선 여지를 줄 수 있으며, 지속적 미개선기관에 대해서는 현지조사 사 전예고의 기능을 할 수도 있다.
미국 CMS는 의료공급자의 부당청구를 관리하기 위한 예방-감지-사후관리의 순환 적 연계체제를 구축하여 운영하고 있다. 예방-감지 영역은 두 가지 시스템을 활용하 여 효율적으로 운영하고 있는데, 부당이 의심되는 청구 건을 적발하는 통계적 기법인 사기예방시스템(Fraud Prevention Sysrtem)과 메디케어에 등록 신청한 기관을 대상으 로 사전에 미리 부적격 여부를 심사하는 자동-공급자 스크리닝시스템(Automated Provider Screening Technology)이 해당한다. 의료공급자 사후관리 영역은 Medicaid Fraud Control Unit(MFCU)을 통해서 운영된다. 서비스 공급자의 fraud를 조사하고 제 재하는 역할을 하며 fraud에 의해 과잉청구된 비용을 징수하거나 과잉청구 비용 징수
84) 전자의무기록 기반 심사평가정보 수집·활용 체계 구축 추진 계획(안), 2018.3., 건강보험심사평가원 기 획조정실 혁신기획부 내부자료에서 발췌
85) CMS, Report to Congress Fraud Prevention System First Implementation Year, 2012
를 징수 기관에 위탁하는 업무 실시한다.
한편, 미국의 부적절한 의료서비스 이용 제한 기전은 다음과 같다. 주정부는 부적 절한 진료비 또는 과도한 의료서비스를 삭감하여 Medicaid 수혜자 확대와 재정누수를 방지하기 위해 필수적으로 제공하는 서비스에 대하여 제공 총량과 제공기간에 대한 제한을 둘 수 있다. 세부적으로 총량과 기간에 대해 규제를 적용할 수 있는 항목은 연 간 입원일수, 처방전수, 한달 간 약 처방에 지불되는 비용, 일정기간 동안에 의사의 진료를 위해 내원하는 횟수 등이다.
사업의 대외적 이미지 제고를 통한 의료기관의 수용성 확보를 위해서는 신규지표 개발 및 적용이외에도 신규 사업명칭 마련이 필요할 것이다. 의료급여 ‘청구경향통보 제’라는 현 사업의 명칭은 과거 자율시정통보제가 시행되던 시기의 사업명칭이다. 건 강보험의 경우 자율시정통보제와 지표연동관리제를 통합(´14.7.)하여 현재 지표연동 자율개선제로 사전예방관리 사업을 운영하고 있다.86) 과거 자율시정통보제87) 사업 의 성과는 부당청구 예방, 현지조사 사전 예고 기능으로 평가된다.88)
청구경향통보제 사업의 목적인 의료급여 기관의 자율적 적정진료 및 사전예방관 리를 위해서는 사업의 특성을 구체적으로 드러낼 수 있는 신규명칭이 바람직할 것 으로 판단하였다. 이에 본 연구에서는 의료급여제도의 특성을 반영하고 현지조사 와 연계성을 고려한 신규지표를 개발하여‘의료급여지표자율개선제’, ‘의료급여진 료자율개선제’, 혹은‘의료급여자율개선제’와 같은 신규사업명칭(안)을 제시한다.
86) 이현주 등, 지표연동자율개선제 개선방안, 2017, 건강보험심사평가원
87) 자율시정통보제도는 의료기관의 모니터링 과정의 시작으로 공식적으로 알리는 안내하는 제도임. 자율시 정통보제도에 의해 1.2차 통보를 받았음에서 불구하고 시정하지 않는 기관들은 자동적으로 현지조사 대 상이 되므로 2차 통보를 받는 요양기관들은 현지 조사 대상이 될 수 있음을 사전에 예측할 수 있고 이에 대비할 수 있음
88) 강희정 등, 요양기관 자율시정통보제도의 운영지표 개편 방안, 2010, 건강보험심사평가원