1) 거버넌스
의료급여 관리운영주체는 의료급여사업기관인 국가(보건복지부) 및 법정 보장기관 인 법정보장기관인 시·군·구(기초자치단체)이며 국가는 의료급여사업의 기본방향, 급 여기준 및 수가 등에 대한 사항을 결정하며, 수급권자 자격관리 업무는 해당 기초자 치단체에서 담당하고 있다. 이들로부터 각각 의료급여 비용 심사업무와 의료급여비 용 지급 업무를 위탁받아 수행하는 기관으로는 건강보험심사평가원과 국민건강보험 공단이 있다. 「의료급여법」은 의료급여 수급권자가 원활한 의료보장을 받을 수 있 도록 다양한 주체에 의해 관리·운영되고 있다.
보장기관은 「의료급여법」제5조(보장기관)에 따라 수급자의 거주지를 관할하는 시‧군‧구(이하 보장기관)가 의료급여의 보장기관으로서 의료급여 사업 및 관련 업무를 수행한다. 보장기관은 조직 내에 사회복지과나 보건행정과 등의 부서를 두고 의료급 여의 수급자 선정 및 자격관리, 진료비 사후관리 등의 업무를 수행한다. 의료급여비 용은 원칙적으로 보장기관에서 급여비용에 대한 심사와 지급업무를 담당하여야 하나, 전문성과 효율성을 고려하여 보장기관의 업무 중 심사·조정 및 지급 업무 등에 대해 관계 전문기관에 위탁할 수 있으며, 위탁하는 경우 비용은 기금에서 부담한다. 관련 하여 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 있다.
건강보험심사평가원은「의료급여법」제33조(권한의 위임 및 위탁) 제2항에 따라 동법 제11조(급여비용의 청구와 지급) 제2항의 규정에 의한 급여비용(건강검진비용 포함)의 심사·조정, 동법 제11조 제4항의 규정에 의한 의료급여(건강검진비용 포함)의 적정성 평가, 동법 제11조 제2항 및 제4항과 관련된 심사 및 평가기준의 설정의 업무 를 수행하고 있다. 국민건강보험공단은 「의료급여법」제33조(권한의 위임 및 위탁) 제2항에 따라 동법 제11조 제3항부터 제6항까지의 규정에 따른 급여비용의 지급과
일반식 치료식 멸균식 분 유
산모삭 경관영양 일반 특수 유동식
3,440 4,180 14,620 2,110 5,940 4,180 4,100 자료: 건강보험심사평가원(2018)
<표 9> 식대 수가: 1식당 금액
급여비용의 지급과 관련된 전산기기에 의한 수급자의 자격, 개인별 진료내역의 관리, 동법 제5조에 따른 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집의 업무를 수행 하고 있다. 의료급여비용의 청구 및 지급방법은 원칙적으로 건강보험과 동일하다. 다 만 건강보험심사평가원은 의료급여비용 심사결과를 의료급여기관, 국민건강보험공 단, 심사업무를 위탁한 보장기관에도 통보하며, 심사결과를 통보받은 국민건강보험공 단은 의료급여 비용을 해당 의료급여기관에 지급한다. 단 대지급금 및 장애인의료비 는 보장기관에서 의료급여기관에 직접 지급한다.
의료급여 관리체계의 특징으로 의료급여심의위원회가 있다.「의료급여법」제6조 (의료급여심의위원회)에 따라 의료급여사업의 실시에 관한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부, 시·도 및 시·군·구에 각각 의료급여심의위원회를 두며, 이는 중앙의료급 여심의위원회와 시·도 및 시·군·구 의료급여심의위원회로 구성된다.
중앙의료급여심의위원회는 보건복지부 차관인 위원장을 포함하여 10인 이내의 위 원으로 구성하고, 위원은 보건복지부 장관이 위촉·지명하는 사람39) 구성되며, 중앙의 료급여심의위원회는 의료급여사업의 기본방향, 및 대책 수립에 관한 사항, 의료급여 의 기준 및 수가에 관한 사항, 그 밖의 보건복지부장관 또는 위원장이 부의하는 사항 등을 심의한다. 시·도 및 시·군·구 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1인 을 포함하여 7인 이하의 위원으로 구성하고, 시·군·구 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1인을 포함하여 5인 이하의 위원으로 구성하며, 위원은 시장·도지사 또는 시장·군수·구청장이 아래에 해당하는 사람 중에서 위촉·지명한 자40)로써, 동법 25조의 규정에 의한 의료급여기금의 관리·운영에 관한 주요사항, 시·군·구의 의료급 여사업의 조정에 관한 사항, 그밖에 의료급여사업과 관련하여 시·도지사가 필요하다 고 인정하여 회의에 부치는 사항을 심의한다. 또한 ,동법 24조에 따른 대지급금 및 부 당이익금 등의 결손처분에 관한 사항, 의료급여일수의 연장승인에 관한 사항,그밖에 의료급여사업과 관련하여 시장·군수·구청장이 필요하다고 인정하여 회의에 부치는 사항 등에 관하여 심의한다.
39)「의료급여법」제6조 제3항에 규정된 자격은 다음과 같다. 공익을 대표하는 사람(의료보장에 관한 전문 가로서 대학의 조교수 이상인 사람 또는 연구기관의 연구원으로 재직 중인 사람), 의약계를 대표하는 사 람 및 사회복지계를 대표하는 사람, 관계 행정기관 소속의 3급 이상의 공무원.
40) 「의료급여법」제6조 제4항에 규정된 자격은 다음과 같다. 의료보장에 관한 학식과 경험이 있는 사람, 공익을 대표하는 사람, 관계 행정기관 소속의 공무원
위의 내용을 바탕으로 의료급여 관리체계의 주체 및 역할을 도식화하면 다음의 [그림 4]
와 같다.
[그림 4] 의료급여 관리체계의 주체 및 역할 자료: 신현웅 등 (2017)
2) 의료급여이용 관리기전
의료급여제도의 관리운영과 관련한 주요한 이슈 중 하나는 수급권자의 적정 의료 이용과 의료서비스 공급자의 적정 의료공급을 유도하는 것이라고 할 수 있다. 의료서 비스 공급자가 환자에게 적절한 의료서비스를 제공할 의무가가 있으나, 수급권자의 이전 의료이용 내역을 확인할 수 없는 경우 중복된 진료와 처방을 제공할 가능성이 존재한다. 따라서 의료급여의 적정한 의료이용 및 공급 관리를 위한 기전으로 현지조 사, 사례관리, 선별집중심사, 청구경향통보제가 있다.
의료급여 현지조사는 의료급여기관의 건전한 의료급여비용 청구 풍토 조성 및 적 정진료 유도를 유도하고 의료급여 수급자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호 와 더불어 불필요한 의료급여재정 누수를 방지하는 것을 목적으로 하며, 정기조사와 기획현지조사로 구분된다. 이 중 기획현지조사는 사전에 항목을 예고하고 있으며 주 로 의료이용과 장기입원에 집중되어 있다. 의료급여 사례관리는 의료급여 수급권자 의 건강관리능력 향상, 합리적 의료이용 유도, 지자체계 구축을 통하여 건강 삶의 질
향상과 의료급여 재정 안정화에 기여하는 것을 목적으로 하며, 보건복지부 기초의료 보장과 총괄 하에 시·도 및 시·군·구의 보장기관, 건강보험심사평가원과 국민건강보 험공단이 수행하고 있다. 관리 영역은 장기입원자, 고위험군, 집중관리군, 신규수급권 자, 동일성분의 의약품 중복처방·조제 제한과 관련하여 관리하고 있다.
의료급여의 이용 관리에 대해 건강보험심사평가원에서 수행하는 기전은 선별집중 심사와 청구경향통보제가 있다. 선별집중심사는 2009년부터 지속적으로 의료급여 장 기입원에 대해 지표로써 관리하는 것으로 건당 입원일수 전년대비 감소를 목표로 하 고 있다. 청구경향통보제는 분기별 의료급여비용 심사지급내역을 진료체계별, 종별, 병상규모별로 분류하여 진료지표와 월평균 청구금액 등을 산출하고 일정지표 또는 금액이상인 기관에 통보하는 제도로 2002년도부터 수행한 제도이다. 의료급여기관 스스로 급여내역을 이해하고 시정하도록 함으로써 자율적 적정진료를 유도하고 의료 급여 재정 누수를 방지하며 건전한 의료급여 진료수급 풍토를 정착하는 것을 목적으 로 지표산출 결과를 해당기관에 서면(웹)으로 통보하고 있다.
의료급여 관리 기전을 적용대상(환자 또는 기관)과 포괄범위(중앙 또는 지방)의 두 축을 기준으로 구분하면 다음의 [그림 5]와 같다. 서술한 바와 같이 의료급여의 적정 한 의료이용 및 공급에 대한 관리기전이 있으나, 각 제도마다 한계가 있다. 현지조사 의 경우 건강보험과 중복문제가 있으며, 특히 기획현지조사는 대상기관의 수가 적은 문제41)가 있다. 선별집중심사는 의료급여제도와 관련하여 한 지표만으로 관리하고 있으며, 사례관리는 주로 보장기관 내 수급자를 대상으로 이루어지므로 의료기관 대 상으로는 제약적이다. 따라서 의료급여 서비스 관련하여 전국 의료급여기관에 대해 시행되는 청구경향통보제는 관리기전으로 중요하다.
41) 일례로, 2018년 상반기 병·의원 급 20개소, 하반기 병원급 20개소에 대하여 실시한다.
[그림 5] 영역별 의료급여 의료이용 관리기전