의료급여 청구경향통보제
개선 방안
의료급여 청구경향통보제
개선 방안
연 구 진 연구책임자 이현주 부연구위원 공동연구자 채정미 주임연구원 유혜림 주임연구원 동재용 연구원의료급여제도는 1977년 도입이후, 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 기초 생활보장제도로 지난 40여 년간 취약계층의 의료안전망으로 중요한 역할을 해왔다. 최근 건강보험 보장성 강화 정책이 추진되면서 의료급여 보장성도 함께 지속적으로 확대되어 수급자의 의료접근성이 향상되었다. 하지만 장기입원, 중복투약 등의 부적정 의료이용 으로 의료급여 수급자에 대한 적정 건강관리 기능이 취약해지고, 의료급여 재정안정성도 위협을 받고 있는 실정이다. 의료급여 진료비 증가와 지출 증가에는 수요자 측면과 공급자 측면의 요인, 관리운 영체계의 문제 등 여러 가지 측면이 복합적으로 맞물려 있다. 이 연구에서는 청구경 향통보제의 개선 사항을 파악하기 앞서 의료급여제도 전반에 대한 개괄적 검토를 하여 의료급여 수요·공급자 측면에서 제도적 관리가 필요한 부분을 확인하였다. 또한 진료비 현황 자료 분석, 관련 문헌고찰 결과를 토대로 이용행태 관리 영역과 진료행 태 관리 영역을 구분하였다. 그 과정에서 다양한 이해관계자들의 의견을 수렴하여 예 비지표(안)를 선정하고, 지표의 타당성, 산출 가능성, 적용가능성을 다차원적으로 고려하여 최종 신규지표(안)를 제시하였다. 연구의 결과를 통해서 ‘청구경향통보 제’를 보다 정교하게 개선됨으로써 의료급여제도의 효율적 관리에 기여할 수 있기를 기대해본다. 끝으로 본 보고서에서 연구의 내용과 결과는 연구자의 개인적인 의견이며, 건강보험 심사평가원의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2018년 7월 건강보험심사평가원 원장 김 승 택 심사평가연구소 소장 허 윤 정
요 약 ｉ 제1장 서 론 1 1. 연구배경 및 필요성 1 2. 연구목적 4 3. 연구 내용 및 방법 5 제2장 의료급여 관련 문헌 검토 9 1. 의료급여 제도 개괄 9 2. 의료급여제도의 문제점 29 3. 외국 유사 제도: 미국 32 제3장 의료급여 관련 현황 및 고찰 37 1. 의료급여 현황 37 2. 청구경향통보제 사업 개요 및 현황 46 3. 사업방향성 고찰 56 제4장 청구경향통보제 신규지표(안) 검토 59 1. 입원관리 지표(안) 61 2. 외래관리 지표(안) 78 3. 소결 91 제5장 의료급여 청구경향통보제 개선 방안 93
1. 사업개선 방안 검토 93 2. 실효성 강화 방안 108 제6장 결론 및 제언 119 1. 연구결과 119 2. 제한점 및 고찰 121 3. 결론 및 제언사항 123 참 고 문 헌 127 부 록 130 부록 1. 청구경향통보제 안내문 131 부록 2. 청구경향통보제 지표 연혁 133 부록 3. 의료급여 사례관리관련 135 부록 4. 의료급여 환자의 외래 상병 136 부록 5. 의료급여 환자의 연령별 진료비 구성비 138 부록 6. 벤조디아제핀 141 부록 7. 마약류 처방금액(처방기준) 145 부록 8. 동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한 기준 149
표 목 차
<표 1> 의료급여 수급권자 구분 11 <표 2> 의료급여 진료절차 12 <표 3> 의료급여의 급여범위 13 <표 4> 의료급여종별 일부부담금 14 <표 5> 본인부담면제 14 <표 6> 의료급여일수 상한의 변화 16 <표 7> 선택의료급여기관 선택범위 17 <표 8> 정신질환 정액수가 산정기준 20 <표 9> 식대 수가: 1식당 금액 21 <표 10> 국고 보조 비율 26 <표 11> 의료급여와 건강보험 제도 비교 27 <표 12> 의료급여 연혁 28 <표 13> 요양병원과 요양시설 환자의 특성자원이용군(RUG-Ⅲ) 분류 적용 결과 30 <표 14> 건강보험과 의료급여 진료비 추이 38 <표 15> 건강보험과 의료급여 환자 1인당진료비 추이 39 <표 16> 의료보장 수진자 수 추이 40 <표 17> 의료급여 진료비 현황 추세 41 <표 18> 진료내역별 입원/외래별 진료비 구성비 42 <표 19> 2016년 의료기관 종별 입원 진료비 현황 44 <표 20> 2016년 의료기관 종별 외래 진료비 현황 45 <표 21> 청구경향통보제 통보 항목 및 기준 46 <표 22> 청구경향통보제와 지표연동자율개선제 지표 비교 47 <표 23> 2016년 분기별 통보 현황 49 <표 24> 2016년 분기별 진료지표 통보 기관수 현황 50 <표 25> 2016년 유형별 지표 통보 기관수 현황 51 <표 26> 분류 그룹 내 평균 대비 100% 이상인 기관 현황(예시) 52<표 27> 통보기관 추이 기관수 현황 53 <표 28> 2016년 2분기 청구기관의 통보여부에 따른 통보 전·후 증감률(전체) 54 <표 29> 2016년 2분기 청구기관의 통보여부에 따른 통보 전·후 증감률(종별) 54 <표 30> 의료급여 3개년 기본계획[2018~2020] 증 의료이용 현황 및 문제점 58 <표 31> 지표개발 프레임워크 59 <표 32> 이해관계자에 따른 지표 개선 방향성 60 <표 33> OECD 국가별 장기입원 기준 61 <표 34> 의료급여 의과/치과/한방에 따른 기관별 환자 당 입원일수(요양병원 포함) 62 <표 35> 2016년 의료급여 1종 의료기관 종별에 따른 기관별 환자 당 입원일수 63 <표 36> 의료급여 의과/치과/한방에 따른 기관별 환자 당 입원일수(요양병원제외) 64 <표 37> 2016년 건강보험과 의료급여별 환자 당 입원일수의 기관 수 분포 비교 65 <표 38> 2016년 동일의료기관에 입원한 환자의 입원일수에 따른 환자수(2016년) 65 <표 39> 병원급 의료기관의 의료급여 장기입원비율(Rate) 분포 67 <표 40> 병원급 의료기관의 의료급여 장기입원비율(Rate) 분포 68 <표 41> 건강보험 장기입원환자비율 대비 의료급여 장기입원환자 비(Ratio) 분포 68 <표 42> 의료급여 장기입원환자 비율에 따른 지표(Ratio) 분포(2016년도) 69 <표 43> 건강보험 대비 의료급여 장기입원 비(Ratio) 구간별 의료기관 수 70 <표 44> 신체기능저하(A7군) 의료급여 환자의 병원당 입원일당금액 분포 72 <표 45> 요양병원 신체기능저하군 90일, 180일 초과 입원환자의 분포별 기관 수(´14∼´16) 73 <표 46> 노인복지 생활시설수 현황 74 <표 47> 동일종별 의료기관에 1회 이상 재입원한 에피소드 수 76 <표 48> 동일종별 의료기관에 2회 이상 재입원한 에피소드 수 76 <표 49> 의원 대상 2016년 벤조디아제핀 30일 이상 처방 분포별 기관 79 <표 50> 약효분류별(마약류) 청구금액 81 <표 51> 의료급여 환자의 의료기관 종별 마약류 청구금액 추이 82 <표 52> 2016년 마약성 진통제 종별 청구 현황 83 <표 53> 마약성진통제 한 환자의 년 투여일수 분포 84 <표 54> 의과외래의 종별에 따른 대분류 상병 처방약품비 87
<표 55> 2016년 입원기간 중 외래 방문 환자 비율 90 <표 56> 의과 병원의 급성기 장기입원 비(Ratio) 지표 통보 의료기관 수 93 <표 57> 통보가정 시 진료비 94 <표 58> 통보가정 시 환자수 및 환자당 입원일수 결과 94 <표 59> 통보가정 시 환자당진료비 및 입원일당진료비 95 <표 60> 통보대상 의료기관의 환자분류군 분포 96 <표 61> 2016년 통보가정 여부에 따른 차이 검증 진료비 97 <표 62> 통보가정 시 진료비 98 <표 63> 통보가정 시 환자수 및 환자당 내원일수 결과 98 <표 64> 통보가정 시 환자당진료비 및 내원일당진료비 99 <표 65> 2016년 통보지표별 환자당진료비, 일당진료비 비교 100 <표 66> 통보지표별 에피소드 건당 진료비, 일당진료비 비교 101 <표 67> 통보지표별 신체기능저하군 환자비율 비교 102 <표 68> 통보지표별 환자당진료비, 일당진료비 비교 103 <표 69> 통보지표별 환자당약품비 및 마약성진통제약품비 비교 104 <표 70> 2016년 병원급 입원대상 통보유형에 따른 기관수 및 환자당진료비 105 <표 71> 2016년 의원급 외래대상 통보유형에 따른 기관수 및 환자당진료비 106 <표 72> 2016년 위원급 외래대상 통보유형에 따른 기관수, 환자당진료비, 환자당약품비 107 <표 73> 영역별 의료급여 기획 현지조사 연혁 113 <표 74> 2016년 현지조사 실시여부와 요양병원 환자분류군별 에피소드 건수 115 <표 75> 의료급여 청구경향통보제 최종 신규지표(안) 120 <표 76> 의료급여 청구경향통보제 현행 지표와 신규지표(안) 비교 124
그림 목차
[그림 1] 연구수행체계도 5 [그림 2] 연구 방법 및 내용 요약도 6 [그림 3] 연구추진방향 도식도 7 [그림 4] 의료급여 관리체계의 주체 및 역할 23 [그림 5] 영역별 의료급여 의료이용 관리기전 25 [그림 6] 미국의 의료보장 심사체계 34 [그림 7] 2016년 건강보험과 의료급여의 진료비 추이 37 [그림 8] 2016년 건강보험과 의료급여의 환자수 및 진료비 구성비 39 [그림 9] 의료급여 진료행태별 진료비 추이(2012 ~ 2016년) 41 [그림 10] 의료급여 진료내역별 구성비(2016년) 43 [그림 11] 청구경향통보제와 지표연동자율개선제 프로세스 비교 48 [그림 12] 2016년 통보기관의 종별 비중 50 [그림 13] 청구경향통보제 지표 통보에 따른 의료기관별 분포 변화 도식도 55 [그림 14] 동일종별 30일 이내 재입원 환자수(1회 이상) 77 [그림 15] 동일종별 30일 이내 재입원 환자수(2회 이상) 77 [그림 16] 건강보험과 의료급여의 마약 처방률 현황 81 [그림 17] 의료기관 종별 마약류 청구금액 추이 82 [그림 18] 진료내역 항별 외래별 요양급여비용 구성비 85 [그림 19] 신규지표(안) 개발과정 흐름도 91 [그림 20] 현지조사업무 프로세스 111요 약
1. 연구배경 및 목적
가. 연구배경 및 필요성
○ 1977년에 제정된「의료보호법」이 2001년「의료급여법」으로 법명이 변경되 면서 의료급여제도는 규모와 범위 측면에서 현재까지 지속적으로 확대·발전해 왔음 - 2016년 기준 의료급여 비용지출 규모는 약 6.7조원으로 건강보험 약 65조원 대비 약 10%수준이며, 수진자는 약 150만명으로 건강보험 약 5,200만명 대비 2.9%에 해당함 ○ 보건복지부는「기초생활보장법」개정(´15)에 따라 빈곤층 의료안전망의 지속적 확충과 재정의 효율적 관리를 위한 「의료급여 3개년 기본계획」을 수립하였음 - 의료급여 이용이 건강보험 대비 의료이용량·진료비가 빠른 속도로 증가하고 있으며, 입원이 장기화 되면서 입원이 의료비 증가의 주요 요인으로 지목하고 있음 - 의료급여 진료비 증가를 장기입원이 견인하고 있는 것으로 의료이용관리를 현행 외래·투약관리 중심에서 장기입원 중심으로 전환하겠다는 정책방향을 제시함 ○ 최근 의료급여제도를 둘러싼 정책 및 환경 변화에 향후 의료급여재정에 부담을 가중시킨다는 연구보고가 있음. 의료급여제도에서 지출의 효과성과 효율성을 제고하기 위한 제도 개선이 필요하다는 선행 연구결과 보고가 있음 - 의료급여 진료비 증가는 공급자가 주도하는 유인수요가 있어 이에 대한 적절한 통제 기전, 즉 공급자 관리 체계가 필요하다고 언급하였음1) ○ 의료급여 진료비 및 지출 증가에는 수요자 측면과 공급자 측면의 요인, 의료급여 관리체계의 문제 등 여러 가지 측면이 복합적으로 맞물려 있어 그에 대한 1) 신현웅 등, 의료급여공급자 진료행태 분석 및 개선방안, 한국보건사회연구원, 2012해결방안 마련도 단순하지 않음. 그러나 의료급여비용 심사기관인 심평원의 기능과 역할에 입각해서 관련 사업을 효과적으로 운영하는 것은 의료급여 재정안정화에 일정부분 기여할 수 있는 일임 ○ 청구경향통보제는 의료급여 재정안정화 측면에서 의료공급자의 자율적 적정진료를 유도하는 것으로 목적으로 건강보험심사평가원에서 2002년부터 시행해오던 사업임 - 분기별 의료급여비용 심사지급내역을 진료체계별, 종별, 병상규모별로 분류하여 진료지표와 월평균 청구금액 등을 산출하고 분류그룹의 평균치보다 일정지표 또는 금액이상인 의료급여기관2)을 대상으로 의료급여 상병별 청구경향을 통보하는 사업임3)4) ○ 의료급여 청구경향통보제는 도입 이후 그 동안 지표의 보완·개선이 이루어지지 못한 바 현재의 의료이용 및 진료행태를 적절하게 반영하지 못하고 있음. 또한 의료기관의 진료행태 자율개선이 한계 시점에 달해 신규지표 개발 및 현지조가 연계 강화 등을 통한 청구경향통보제 효과성 제고에 대한 대내외적인 요구가 있는 상황임5) ○ 의료급여 청구경향통보제에서도 부적청 청구 사전예방을 위한 의료이용행태 및 진료행태를 반영한 개선방안 마련이 필요함 - 건강보험은 지표연동자율개선제를 통해 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 위한 사전예방관리 활동을 시행하고 있음 - 의료급여와 건강보험의 특성의 차이로 사업내용은 일부 상이할 수 있지만, 보장성 강화를 위한 재정효율화 및 의료공급자의 자율성 확대를 위한 사전예방관리 방향성은 건강보험과 동일함 ○ 이에 본 연구에서는 의료급여제도의 특성을 반영한 청구경향통보제 신규지표 개발 및 현지조사 연계 방안을 주요 내용으로 제시함 2) 의료급여법 제9조 1항에 따르면, 의료급여는 의료급여기관에서 실시하며「의료법」에 따라 개설된 의료 기관,「지역보건법」에 따라 설치된 보건소·보건의료원 및 보건지소,「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조 치법」에 따라 설치된 보건진료소,「약사법」에 따라 개설 등록된 약국 및 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀의약품센터를 포함함 3) 의료급여법 제33조 2항에 의거 의료급여 관련 업무를 위탁 수행하고 있음 4) 의료급여 실무편람, 보건복지부 & 건강보험심사평가원 5) 신현웅 등, 의료급여 발전방안 모색 연구, 2015, 한국보건사회연구원 & 건강보험심사평가원
나. 연구목적
○ 본 연구의 목적은 의료급여 청구경향통보제의 효과성 제고를 위해 의료급여 특성을 반영한 신규지표를 개발하는 것과 실효성 강화 방안을 마련하는 것임 - 청구경향통보제 현황 및 효과 분석을 통해 개선 방향성을 모색함 - 의료급여재정 안정화를 고려하여 ‘의료급여 사례관리’와 연계 가능한 신규지표를 개발함 - 청구경향통보제 신규지표 결과를 의료급여 현지조사에 활용할 수 있는 방안을 검토함 ○ 이를 통해 의료급여 부적정 청구 사전예방체계 구축에 기반에 될 수 있는 정책적 근거 자료 및 기초자료를 제시하고자 함2. 연구내용 및 방법
가. 연구 수행체계 및 방법
○ 의료급여 청구경향통보제를 이해하고 개선 방안 관련 이슈를 검토하기 위하여 사업현황 관련 자료를 사업부서, 심평원 내부 자료 검색, 국내외 관련자료 검색을 통해 문헌을 수집함 - 수집한 자료를 토대로 검토 및 효과성 분석 등을 통해 관련 현황을 파악함 ○ 의료급여 사례관리자 인터뷰, 의료기관 방문, 실무부서 협의, 정책집행자 협의, 전문가 자문회의 등 다양한 이해관계자들의 의견을 수렴하여 연구를 수행함 ○ 선행연구 고찰과 실무자료 분석결과를 토대로 사업목적 부합성 및 모형 타당성을 검토하고, 국내외 관련 문헌을 통해 유사사업 및 이슈를 고찰함 ○ 문헌고찰 결과 및 현황 분석을 통해서 지표로서 가능성을 검토한 후 예비지표 들을 선정함 - 선정된 예비지표들을 통계적 분석방법 및 실무·전문가 등 다양한 의견수렴을 통해 신규지표로서의 타당성(validity) 및 도입가능성(feasibility)을 검증함 ○ 전반의 연구과정에서 의료급여 제도의 특수성을 간과하지 않도록 제도적 고찰 관점에서 연혁, 현안, 법적 근거 등을 고려함○ 의료급여 청구경향통보제 결과와 현지조사 연계 방안을 모색하고자 관련 유사 제도 및 법적기준을 검토하여 사업의 실효성 제고 방안을 마련하고자 함 ○ 위의 전반적인 과정으로 통해 청구경향통보제의 개선 방안으로 제시하고자 함 [요약 그림 1] 연구수행체계도
나. 연구 방향
○ 본 연구에서는 ‘자율적 적정진료’유도라는 청구경향통보제 목적에 적합하게 사업 방향 및 모형이 구성되었는지 확인함 - 자율적 적정진료, 사전예방관리, 의료의 질과 비용 크게 세 가지 방향성을 염두에 두고 효과성 분석, 사업지표의 적절성 검토 들을 통해 사업모형의 타당성을 검증함 - 지표개선 측면에서는 세부 지표 구성 및 내용, 산출 프로세스, 산출기준과 사업관리 측면에서는 중재활동, 사후관리 등을 검토함. 이를 활용한 사업관리 방안을 연구결과에 포함하고자 함3. 연구결과
가. 신규지표(안) 검토 결과
[요약 그림 2] 신규지표(안) 개발과정 흐름도 ○ 문헌고찰 결과 및 현황 분석을 통해서 선정된 예비지표(안)를 입원관리영역과 외래관리영역으로 구분하여 검토함 - 입원관리영역 중 장기입원비율, 요양병원환자 중 신체기능정하군 장기입원 비율, 병원 간 전원관리 지표는 모두 산출가능한 것으로 검토되었으나 병원 간 전원관리 지표는 현재지표로 적용하기에 한계가 있어 중장기지표로 제안함 - 외래관리영역 중 환자안전측면의 지표로 의약품 지표를 검토하였음. 이 중 벤조디 아제핀 지표만을 최종지표로 선정함 - 외래관리영역 중 부적정청구 지표로 입원환자 중 타기관 외래방문환자 비율을 검토하였으나 현재 시행하기에는 제도적 미비점이 있는바 최종지표에서 제외함4. 의료급여 청구경향통보제 개선방안
가. 사업 개선방안 검토
○ 본 연구에서 개발된 신규지표 적용을 가정하여 통보대상이 되는 의료기관이 통보되지 않는 의료기관 보다 분기별 진료비가 많은 것으로 나타남 ○ 현재지표가 입원진료비 및 외래약제처방이 많은 의료기관을 대상으로 선정하여 비용 절감과 일부 진료과목에 편중되는 경향이 있는 것으로 보임. 사전예방사업 지표 뿐 아니라 신규지표 적용 시 추가적으로 고려해야할 사항임나. 실효성 강화 방안
○ 의료급여 현지조사 대상기관의 선정은 효과적·효율적인 제도 운용을 위해 구체 적인 기준 마련과 제도적 보완이 필요해 보임. 대상기관 선정 과정에서 심평원 청구자료 이외에 추가적인 진료기록(EMR), 수진자 자료를 이용할 수 있는 기반 마련이 우선되어야 할 것임 - 현재 심평원에서는 의료기관 EMR과 연계한 표준서식 기반의 심사평가정보 제출 및 심사업무 연계를 위한 시스템 구축방안을 검토 중에 있음.6) 실제 전자서명 포함 전자의무기록을 청구·심사 시스템에 도입하게 되면 진료기록에 대한 이력 관리가 가능하므로 심사이전 사전통보기능이 강화될 수 있을 것임 - 미국의 사례를 살펴보면 청구·심사 단계에서 EMR 등을 통한 광범위한 자료 확보는 정확한 심사뿐 만 아니라 부당·허위 청구를 확인하는 근거가 됨7) ○ 사업의 실효성 제고를 위해서 무엇보다 중요한 것은 해당 의료기관에 대한 청구 경향통보제 결과와 현지조사 대상기관 선정 연계임 - 청구경향통보제 결과에 따른 지속적 미개선기관은 현지조사 대상기관으로 선정 되도록 선정기준을 개선해야함 - 이는 의료기관에게 자율적 진료행태 개선 여지를 줄 수 있으며, 지속적 미개선 6) 전자의무기록 기반 심사평가정보 수집·활용 체계 구축 추진 계획(안), 2018.3., 건강보험심사평가원 기획 조정실 혁신기획부 내부자료에서 발췌기관에 대해서는 현지조사 사전예고의 기능을 할 수도 있음
○ 미국 CMS는 의료공급자의 부당청구를 관리하기 위한 예방-감지-사후관리의 순환적 연계체제를 구축하여 운영하고 있음
- 예방·감지 영역은 두 가지 시스템을 활용하여 효율적으로 운영하고 있는데, 사기 예방시스템(Fraud Prevention Sysrtem)과 자동-공급자 스크리닝시스템 (Automated Provider Screening Technology)이 해당함
- 의료공급자 사후관리 영역은 Medicaid Fraud Control Unit(MFCU)을 통해서 운영됨. 서비스 공급자의 fraud를 조사하고 제재하는 역할을 하며 fraud에 의해 과잉청구된 비용을 징수하거나 과잉청구 비용 징수를 징수 기관에 위탁하는 업무 실시함. 우리나라의 현지조사와 유사한 성격의 업무로 볼 수 있음 ○ 미국의 부적절한 의료서비스 이용 제한 기전은 다음과 같음. 주정부는 부적절한 진료비 또는 과도한 의료서비스를 삭감하여 메디케이드 수혜자 확대와 재정누수를 방지하기 위해 필수적으로 제공하는 서비스에 대하여 제공 총량과 제공기간에 대한 제한을 둘 수 있음 - 세부적으로 총량과 기간에 대해 규제를 적용할 수 있는 항목은 연간 입원일수, 처방전수, 한달 간 약 처방에 지불되는 비용, 일정기간 동안에 의사의 진료를 위해 내원하는 일수 등이 있음
5. 결론 및 제언
가. 연구결과 요약
○ 의료급여 진료비 증가와 지출증가에는 수요자 측면과 공급자 측면의 요인, 의료 급여 관리운영체계의 문제 등 여러 가지 측면이 복합적으로 맞물려 있음 ○ 이에 의료급여 청구경향통보제의 개선 사항을 파악하기 앞서 의료급여제도 전반에 대한 개괄적 검토를 하여 의료급여 수요·공급자 측면에서 제도적 관리가 필요한 부분을 확인하였음. 또한 의료급여 진료비 현황 자료 분석 및 관련 문헌고찰을 결과를 토대로 사례관리를 통한 이용행태 관리 영역과 진료행태 관리 영역을 구분함 - 다양한 이해관계자들의 의견을 수렴하여 예비지표(안)를 구성한 후 입원관리 영역과 외래관리영역을 구분하여 예비지표(안)를 검토하고 선정함 - 지표의 타당성, 산출 가능성, 적용가능성을 다차원적으로 고려하여 최종 신규지표 (안)를 선정함 ○ 연구결과 3개의 단기 지표와 2개의 중·장기 지표로 총 5개의 최종 신규지표 (안)를 제시함. 개발한 최종 신규지표(안)는 다음과 같음 <요약 표 1> 의료급여 청구경향통보제 최종 신규지표(안) 구분 지표명 단기 지표 장기입원비율(급성기) 요양병원 환자 중 신체기능저하군 장기입원 비율 65세 이상 벤조다이아제핀 장기처방률 중・장기지표 약물 과다 처방 병원 간 전원관리 ○ 청구경향통보제 최종 신규지표(안)를 사업에 적용가능성(feasibility) 여부를 확인하기 위해 모의시험(simulation)을 통해 최종 적합성을 검증함 ○ 의료급여 현지조사 관련 현황, 제외국 사례 등을 검토하여 제도의 실효성 제고 방안을 모색함나. 제한점 및 고찰
○ 의료급여 적정관리를 위해서는 사례관리(수급자 의료이용)와 의료급여기관의 진료행태 관리가 상호보완적으로 병행되어야 함 - 의료급여제도에서 발생하는 문제점은 근본적인 보건 및 복지 정책의 개선이 없이는 해결될 수 없는 구조적이 문제인 경우가 많은 제한점이 있음 ○ 사례관리와 연계성을 고려한 신규지표(안)을 제시하였으나 의료공급자에 대한 관리영역(입원관리 및 외래관리)을 중심으로 연구범위를 한정하여 진행하였다는 제한점이 있음 - 의료급여 제도 전반 관점에서 볼 때 수급자 및 시설 관리 영역에 대한 고려사항이 연구에 미흡하게 반영되었을 수 있음 ○ 본 연구에서 장기입원관리, 요양병원 입원관리, 약물과다처방 영역 등을 청구 경향통보제 신규지표(안)에 포함시킴으로써 거시적 측면으로는 향후 의료급여 재정안정화에 간접적인 기여를 할 수 있을 것이라 생각함 ○ 미시적 측면을 살펴보면, 현행 의료급여 청구경향통보제는 상대지표인 진료지표와 청구건 단위 유형별 지표로 구성되어 있음. 본 연구에서는 상대지표만이 아닌 해당기관의 절대값 수치를 제시 가능한 지표와 청구건 단위 기반이 아닌 기관단위 지표를 개발하였다는데 의미가 있음 ○ 의료기관을 대상으로 중·장기적 모니터링 및 사후 관리 방안 마련에 연구결과를 활용할 수 있을 것으로 예상됨. 이는 의료기관의 사전예방적 진료행태 개선에 긍정적 방향으로 작용할 것으로 생각됨다. 결론 및 제언사항
○ 보건복지부는 건강보험 보장성 강화 정책 추진을 위한 지속가능한 재정관리 일환으로 진료 경향심사체계로 전환 대책을 마련하고 있음. 의료급여 보장성 정책 또한 건강보험 보장성강화 대책과 연계하여 추진한다는 계획을 발표하였음 - 이러한 보건의료환경 및 정책의 변화에 따라 심평원의 의료급여 심사방식 및 관련 사업에서도 개선이 요구되는 시점임○ 효과성 분석결과 진료지표는 통보의 효과가 없는 것으로 나타났으며, 유형별지표 또한 1유형과 2유형 지표의 통보건수가 적어서 실제 사전예방 성격의 지표로서는 의미가 없었음 - 특히 요양병원은 환자분류군에 따른 일당 정액제로 상병보다는 환자분류군에 따라 비용 차이가 발생하는 구조이므로 현행 유형별 지표는 요양병원의 특성을 적절하게 반영하지 못하는 것으로 보임 ○ 전반적 연구결과를 토대로 의료급여 청구경향통보제의 현행지표를 본 연구에서 개발한 신규지표(안)을 변경할 것을 제안함 <요약 표 2> 의료급여 청구경향통보제 현행 지표와 신규지표(안) 비교 영역 현 지표 신규지표(안) 단기 중·장기 진료 지표 (종병이상) 진료지표 1.2 이상인 기관 ○ (급성기) 장기입원 비율 (병·의원급) 진료지표 1.45 이상인 기관 (요양병원) 상병별 진료지표가 140% 이상인 기관 ○ 요양병원 환자 중 신체기능저하군 장기입원 비율 유형별 지표 (1)동일상병 건당 입원일수 (분류그룹 평균 대비 100% 이상인 기관) ○ 65세 이상 벤조디아제핀 장기처방률 ○ 병원 간 전원관리 ○ 약물 과다 처방 (2)동일상병 건당 내원일수 (분류그룹 평균 대비 100% 이상인 기관) (3)상병별 처방건당 처방일수 (분류그룹 처방건당 처방일수 상위 10% 이내 기관) ○ 사업관리 측면에서 실효성 제고를 위해서 무엇보다 중요한 것은 해당 의료기관에 대한 청구경향통보제 결과와 현지조사 대상기관 선정 연계 체제 마련임 - 청구경향통보제 결과에 따른 지속적 미개선기관은 현지조사 대상기관으로 선정 되도록 선정기준을 개선해야함 - 해당기관에 보내는 문서(정보제공자표 혹은 통보지)에 청구경향통보제 지속적 미개선기관은 현지조사대상기관이 될 수 있음을 명시할 필요가 있음
- 이는 해당기관의 진료행태 개선효과 및 주변 다른 의료기관에게도 경찰효과를 기대할 수 있을 것임 ○ 사업의 대외적 이미지 제고를 통한 의료기관의 수용성 확보를 위해서는 신규지표 개발 및 적용이외에도 신규 사업명칭 마련이 필요함 - 청구경향통보제 사업의 목적인 의료급여 기관의 자율적 적정진료 및 사전예방관리를 위해서는 사업의 특성을 구체적으로 드러낼 수 있는 신규명칭이 바람직할 것으로 판단함 - 본 연구에서는 의료급여제도의 특성을 반영하고 현지조사와 연계성을 고려한 신규지표를 개발하여 ‘의료급여지표자율개선제’, ‘의료급여진료자율개선제’, 혹은 ‘의료급여자율개선제’와 같은 신규사업명칭(안)으로의 변경을 제언함
제1장 서 론
1. 연구배경 및 필요성
1977년에 제정된「의료보호법」이 2001년「의료급여법」으로 법명이 변경되면서 의료급여제도는 규모와 범위 측면에서 현재까지 지속적으로 확대·발전해 왔다. 2016년 기준 의료급여 비용지출 규모는 약 6.7조원으로 건강보험 약 65조원 대비 약 10%수준 이며, 수진자는 약 150만명으로 건강보험 약 5,200만명 대비 2.9%에 해당한다.8) 최근 5년간(´12∼´16) 의료급여 진료비 추이를 살펴보면 수진자수는 큰 차이가 없음에도 불구하고, 의료급여 진료비는 2012년 약 5.2조원에서 2016년 약 6.7조원으로 5년간 약 6.7%의 증가율을 보였다. 또한 2016년 기준 환자 1인당 외래일수는 건강보험대비 약 1.7배 수준이며, 환자 1인당 입원일수는 91일로 건강보험 대비 약 4.8배 수준이다.9) 보건복지부는「기초생활보장법」개정(´15)에 따라 빈곤층 의료안전망의 지속적 확충과 재정의 효율적 관리를 위한 의료급여 3개년 기본계획을 수립하였다.10) 3개년 기본계획에서 의료급여 이용이 건강보험 대비 의료이용량·진료비가 빠른 속도로 증 가하고 있으며, 입원이 장기화 되면서 입원이 의료비 증가의 주요 요인으로 지목했다. 보건복지부는 의료급여 진료비 증가를 장기입원이 견인하고 있는 것으로 의료이용관리를 현행 외래·투약관리 중심에서 장기입원 중심으로 전환하겠다는 정책적 의지를 밝혔다. 최근 의료급여제도를 둘러싼 정책 및 환경 변화에 향후 의료급여재정에 부담을 가중시킨다는 연구보고가 있다.11) 의료급여 보장성 확대 정책 등으로 인해 추가적인 의료급여 재정지출이 발생하고 있으며, 건강관리가 미흡한 수급자의 고령화로 인한 의료수요 증가 및 의료비 부담이 가중되고 있다는 지적이 있다(신현웅 등, 2015).12) 또한 의료급여대상자의 장기입원, 약제비과다지출 등의 도덕적 해이 현상이 의료비 통계에서도 드러나고 있고, 의료급여 부당청구 등 공급자 부정행위도 상당히 발생하 고 있다는 재정적 관점에서의 의견도 있다(최성은, 2014).13) 이 외에도 의료급여제도 8) 의료급여통계연보(2016), 건강보험통계연보(2016)년 참고 9) 최근 5년간 환자 1인당 외래일수의 연평균 증가율은 의료급여는 4.3%, 건강보험은 3.8%임. 보건복지부 의료급여 3개년 계획 내용을 참고하였음 10) 보건복지부, 의료급여 3개년 기본계획(2018-2020), 2017 11) 이정택(2017), 황도경 등(2015), 신현웅 등(2015), 최성은(2014), 참고문헌에 보고서명은 제시함 12) 신현웅 등, 의료급여 발전방안 모색 연구, 건강보험심사평가원 & 한국보건사회연구원, 2015에서 지출의 효과성과 효율성을 제고하기 위한 제도 개선이 필요하다는 선행 연구결 과 보고가 있다.14)15) 의료급여제도는 생활이 어려운 자에게 의료급여16)를 실시함으로써 국민보건의 향 상과 사회복지 증진에 이바지함을 목적으로 하고 있으며,「헌법」및 사회보장기본법 상 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 국민의 최저생활을 보장하고 자립을 보장 하는 제도인 공공부조제도를 의료보장 분야에서 구체적으로 실현한 제도이다. 의료급여는 국민의 의료문제를 국가가 개입한다는 점에서는 건강보험과 동일한 목 적을 가진다. 그러나 적용대상, 재정부담, 급여비용의 본인부담 등 관리운영 및 제도 적인 측면에서 차이가 있으며, 급여기준은「의료급여 수가의 기준 및 일반기준」등 관련규정에서 별도로 정하고 있다.17) 즉, 국가조세재정으로 수급권자의 건강위험을 해결하는 방식인 의료급여제도와 건강보험제도의 가장 큰 차이점은 재원과 본인부담 수준이 다르다는 것이다. 「의료급여법」에서 의료급여사업기관인 국가(보건복지부) 및 지방자치단체(보장기관), 수급권자, 건강보험심사평가원(비용심사기관), 국민건강보험공단(비용지급기관),의료급여 기관(의료공급자) 등으로 구분하여 각각의 역할을 부여하고 있다. 건강보험심사평가원 (이하 심평원)은 의료급여법 제33조제2항 및 시행령 제20조제1항에 의거 보장기관으 로부터 급여비용 심사와 적정성 평가업무를 위탁받은 의료급여비용 심사기관이다. 의료급여기관이 수급권자를 진료하고 그 급여비용을 심사·청구하는 경우 의료급여비용 심사 및 적정성 여부를 평가하여 그 결과를 보장기관(시·도 및 시·군·구), 국민건강보험 공단에 통보하는 역할을 한다.18) 최근 의료급여 진료비 분석 연구 결과에서 의료급여 진료비 증가는 공급자가 주도 하는 유인수요가 있어 이에 대한 적절한 통제 기전, 즉 공급자 관리 체계가 필요하다고 언급하였다(신현웅 등, 2012).19) 또한 의료공급자는 수요를 유인하고 그들이 원하는 만큼의 수요량을 창출할 수 있으며 반대로 환자의 지불능력을 고려하여 진료량을 13) 최성은, 의료급여 지출전망과 재정효율성에 관한 연구, 한국조세제정연구원, 2014 14) 김진현 등, 의료급여제도 중장기 발전방안, 보건복지부, 2013 15) 신현웅 등, 의료급여 진료비 지출실태 및 효율화 방안, 한국보건사회연구원, 2012 16) 의료급여란 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대한 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술과 그 밖 의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치를 말함 17) 2018년 건강보험심사평가원 기능과 역할, p.360에서 인용 18) 의료급여법 제11조제2항 및 제4항 및 시행규칙 제20조20항 19) 신현웅 등, 의료급여공급자 진료행태 분석 및 개선방안, 한국보건사회연구원, 2012
조절할 수 있다는 연구보고도 있었다(지영건 등, 2006).20) 물론 의료급여 진료비 및 지출 증가에는 수요자 측면과 공급자 측면의 요인, 의료급여 관리체계의 문제 등 여러 가지 측면이 복합적으로 맞물려 있어서 그에 대한 해결방안 마련도 단순하지 않다. 그러나 의료급여비용 심사기관인 심평원의 기능과 역할에 입각해서 관련 사업을 효과적으로 운영하는 것은 의료급여 재정안정화에 일정부분 기여할 수 있는 일이다. 청구경향통보제는 의료급여 재정안정화 측면에서 의료공급자의 자율적 적정진료를 유도하는 것으로 목적으로 건강보험심사평가원에서 2002년부터 시행해오던 사업이다. 이는 분기별 의료급여비용 심사지급내역을 진료체계별, 종별, 병상규모별로 분류하여 진료지표와 월평균 청구금액 등을 산출하고 분류그룹21)의 평균치보다 일정지표 또는 금액이상인 의료급여기관22)을 대상으로 의료급여 상병별 청구경향을 통보하는 사업 이다.23)24) 그러나 의료급여 청구경향통보제는 2002년 도입 이후 지표의 보완·개선이 이루어 지지 못한 바 현재의 의료이용 및 진료행태를 적절하게 반영하지 못하고 있는 실정이다. 또한 의료기관의 진료행태 자율개선이 한계 시점에 달해 신규지표 개발 및 현지조가 연계 강화 등을 통한 청구경향통보제 효과성 제고에 대한 대내외적인 요구가 있는 상황이다.25) 청구경향통보제 지표 개선과 관련해 동일한 의료기관에 대해 건강보험과 의료급여 대상자간 의료제공 형태를 비교하는 지표를 추가하거나, 현재 의료급여 주요 지출 요인이나 부당 청구 개연성이 높은 요인을 중심으로 신규지표를 개발할 필요가 있다고 지적하였다(신현웅 & 여나금, 2016)26). 또한 현지조사와 연계를 강화하게 되면, 청구 경향통보제 대상 기관으로 선정시 의료공급자가 자율적으로 개선 조치를 할 수 있도록 공급자의 인식 개선에 영향을 미칠 수 있을 것이라고 언급하였다. 20) 지영건 등, 의료급여 본인부담제 및 인센티브 도입방안 연구, 포천중문의과대학교 & 보건복지부, 2006 21) 분류그룹은 자율시정통보제 분류기준(상급종합병원, 종합병원(200/400/800병상을 기준으로 4그룹), 병원(60병상을 기준으로 2그룹), 치과병원, 치과의원, 한방병원, 한의원으로 구분됨 22) 의료급여법 제9조 1항에 따르면, 의료급여는 의료급여기관에서 실시하며「의료법」에 따라 개설된 의 료기관,「지역보건법」에 따라 설치된 보건소·보건의료원 및 보건지소,「농어촌 등 보건의료를 위한 특 별조치법」에 따라 설치된 보건진료소,「약사법」에 따라 개설 등록된 약국 및 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀의약품센터를 포함함 23) 의료급여법 제33조 2항에 의거 의료급여 관련 업무를 위탁 수행하고 있음 24) 의료급여 실무편람, 보건복지부 & 건강보험심사평가원 25) 신현웅 등, 의료급여 발전방안 모색 연구, 2015, 한국보건사회연구원 & 건강보험심사평가원 26) 신현웅, 여나금, 맞춤형 급여체계 도입 이후 의료급여제도 현황과 정책과제, 한국보건사회연구원 보건복 지포럼, 2016
한편 건강보험의 경우 지표연동자율개선제를 통해 요양기관의 자율적 진료행태 개 선을 위한 사전예방 관리 활동을 시행하고 있다. 의료급여와 건강보험의 특성의 차이 로 인한 사업내용은 미미하게 상이할 수 있지만, 보건의료영역의 보장성 강화를 위한 재정효율화 및 의료공급자의 자율성 확대를 위한 사전예방관리는 건강보험과 동일한 사업방향일 것이다. 따라서 의료급여 청구경향통보제에서도 부적청 청구 사전예방을 위한 의료이용행태 및 진료행태를 반영한 개선방안 마련이 필요한 시점이다. 이에 본 연구에서는 의료급여제도의 특성을 반영한 청구경향통보제 신규지표 개발 및 현지조사 연계 방안을 주요 내용으로 제시하였다.
2. 연구목적
본 연구의 목적은 의료급여 청구경향통보제의 효과성 제고를 위해 의료급여 특성을 반영한 신규지표를 개발하는 것과 실효성 강화 방안을 마련하는 것이다. 이를 위한 세부적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 청구경향통보제 현황 및 효과 분석을 통해 개선 방향성을 모색하는 것이다. 둘째, 의료급여재정 안정화를 고려하여 ‘의료급여 사례관리’와 연계 가능한 신규지표를 개발하는 것이다. 셋째, 청구경향통보제 신규지표 결과를 의료급여 현지조사에 활용할 수 있는 방안을 검토하는 것이다. 이를 통해 의료급여 부적정 청구 사전예방체계 구축에 기반에 될 수 있는 정책적 근거 자료 및 기초자료를 제시하고자 한다.3. 연구 내용 및 방법
가. 연구 수행 체계
의료급여 청구경향통보제를 이해하고 개선 방안 관련 이슈를 검토하기 위하여 사 업현황 관련 자료를 사업부서, 심평원 내부 자료 검색, 국내외 관련자료 검색을 통해 문헌을 수집하였다. 수집한 자료를 토대로 검토 및 효과성 분석 등을 통해 관련 현황 을 파악하였다. 또한 사례관리자 인터뷰, 의료기관 방문, 실무부서 협의, 정책집행자 (보건복지부) 협의, 전문가 자문회의 등을 통해 다양한 이해관계자들의 의견을 수렴 하여 연구를 수행하였다. 본 연구는 [그림1]과 같은 수행체계로 진행되었다. [그림 1] 연구수행체계도나. 연구 내용 및 방법
[그림 2] 연구 방법 및 내용 요약도 선행연구 고찰과 실무자료 분석결과를 토대로 사업목적 부합성 및 모형 타당성을 검토하였고, 국내외 관련 문헌을 통해 유사사업 및 이슈를 고찰하였다. 문헌고찰 결 과 및 현황 분석을 통해서 지표로서 가능성을 검토한 후 예비지표들을 선정하였다. 이렇게 선정된 예비지표들을 통계적 분석방법 및 실무·전문가 등 다양한 의견수렴을 통해 신규지표서의 타당성(validity) 및 도입가능성(feasibility)을 검증하였다. 전반의 연구과정에서 의료급여 제도의 특수성을 간과하지 않도록 제도적 고찰 관 점에서 연혁, 현안, 법적 근거 등을 고려하였다. 또한 의료급여 청구경향통보제 결과 와 현지조사 연계 방안을 모색하고자 관련 유사제도 및 법적기준을 검토하여 사업의 실효성 제고 방안을 마련하고자 하였다. 위에서 서술한 전반적인 과정으로 통해 도출한 연구 결과를 청구경향통보제의 개 선 방안으로 제시하였다.다. 연구 방향
[그림 3] 연구추진방향 도식도 본 연구에서는 ‘자율적 적정진료’유도라는 청구경향통보제 목적에 적합하게 사업 방 향 및 모형이 구성되었는지 확인하였다. 자율적 적정진료, 사전예방관리, 의료의 질과 비용 크게 세 가지 방향성을 염두에 두고 효과성 분석, 사업지표의 적절성 검토 들을 통해 사업모형의 타당성을 검증하였다. 구체적으로 지표개선 측면에서는 세부 지표 구 성 및 내용, 산출 프로세스, 산출기준과 사업관리 측면에서는 중재활동, 사후관리 등을 살펴보았다. 위의 과정을 거쳐 의료급여 특수성을 반영한 신규지표를 개발하고 사업에 적용가능 성을 검토하였다. 또한 이를 활용한 사업관리 방안을 연구결과에 포함하고자 하였다.제2장 의료급여 관련 문헌 검토
의료급여제도는 사회보험원리를 기반으로 하는 건강보험과는 달리, 생활 유지 능력 이 없거나 경제 능력을 상실한 사람들을 대상으로 정부가 의료서비스를 제공하는 공 공부조제도이며, 저소득층의 의료 보장을 통한 건강 증진과 복지 향상을 목적으로 하 는 사회보장제도이다. 의료급여는 「국민기초생활보장법」의 7가지 급여 중 하나이 기 때문에 「국민기초생활보장법」과 연계된다. 역사적으로도 의료급여제도는 1961년 제정된「생활보호법」에서 생활보호자를 대 상으로 의료 서비스에 대한 급여를 제공하였고, 이후 2000년 10월「생활보호법」이 「국민기초생활보장법」으로 개정됨에 따라 2001년「의료급여법」으로 개정되어, 급 여의 성격이 국가의 시혜적인 성격에서 벗어나 권리적인 성격으로 변화하였다. 본 장 에서는 의료급여제도의 현황 및 문제점과 심사평가원의 역할을 제시하고 제외국의 사례로 미국에 대해 고찰하고자 한다.1. 의료급여 제도 개괄
가. 의료급여 대상자
「국민기초생활보장법」은 생활이 어려운 사람에게 필요한 급여를 실시하여 이들 의최저생활을 보장하고 자활을 돕는 것을 목적으로 하여 수급권자 중 근로능력이 있 는 대상과 그렇지 않은 대상을 구분한다. 근로능력이 있는 수급권자는 근로능력이 없 는 수급권자보다 본인부담을 높게 책정하고 있다. 「국민기초생활보장법」과 연계되 는 「의료급여법」에 따라 의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 사람은 수급권자라 한다. 의료급여 수급권자의 범위는「의료급여법」제3조(수급권자)27) 및 동법 시행령 27) 「의료급여법」제3조(수급권자) ① 이 법에 따른 수급권자는 다음 각 호와 같다. <개정 2014.12.30., 2015.3.27.> 1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 의료급여 수급자 2. 「재해구호법」에 따른 이재민으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 3. 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따라 의료급여를 받는 사람 4. 「입양특례법」에 따라 국내에 입양된 18세 미만의 아동 5. 「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「보훈 보상대상자 지원에 관제3조(수급권자의 구분)28)에 따라 1종 수급권자와 2종 수급권자로 구분한다. 1종 수 급권자는 「국민기초생활보장법」에 따른 수급권자와 타법 적용에 따른 수급권자이 며, 2종 수급권자는 국민기초생활보장대상자 중 1종 수급대상이 아닌 자이다. 의료급 여 수급권자 구분은 다음 <표 1>과 같다. 한 법률」의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족으로서 국가보훈처장이 의료급여가 필요하다고 추천한 사람 중에 서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 6. 「무형문화재 보전 및 진흥에 관한 법률」에 따라 지정된 국가무형문화재의 보유자(명예보유자를 포함한다)와 그 가족으로서 문화재청장이 의료급여가 필요하다고 추천한 사람 중에서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 7. 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」의 적용을 받고 있는 사람과 그 가족으로서 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 8. 「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」 제8조에 따라 보상금등을 받은 사람과 그 가족으로서 보건복 지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정한 사람 9. 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」에 따른 노숙인 등으로서 보건복지부장관 이 의료급여가 필요하다 고 인정한 사람 10. 그 밖에 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 사람으로서 대통령령으로 정하는 사람 28) 「의료급여법 시행령」제3조(수급권자의 구분) ① 수급권자는 법 제3조제3항에 따라 1종수급권자와 2종수급권자로 구분한다. <개정 2015.6.30.> ② 1종수급권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로 한다.<개정 2003.1.2., 2003.12.30., 2004.12.30.,2005.7.5., 2008.2.19., 2008.2.29., 2009.2.6., 2009.12.31., 2010.3.15., 2012.6.7., 2013.9.3., 2016.6.28.> 1. 법 제3조제1항제1호에 따른 「국민기초생활 보장법」에 의한 수급자중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자 가. 다음 각 항목의 어느 하나에 해당하는 자 또는 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원 (1) 18세 미만인 자 (2) 65세 이상인 자 (3) 「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제2조제2호에 해당하는 중증장애인 (4) 「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제1항제2호에 해당하는 자 (5) 임신 중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자 (6) 「병역법」에 의한 병역의무를 이행중인 자 나. 「국민기초생활 보장법」 제32조에 따른 보장시설에서 급여를 받고 있는 자 다. 삭제<2016.6.28.> 라. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환, 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람 2. 법 제3조제1항제2호부터 제9호까지의 규정에 해당하는 자 3. 제2조제1호에 해당하는 수급권자 4. 제2조제2호에 해당하는 자로서 보건복지부장관이 1종의료급여가 필요하다고 인정하는 자 ③ 2종수급권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로 한다.<개정 2003.12.30., 2004.12.30., 2008.2.19., 2008.2.29., 2009.2.6., 2010.3.15.> 1. 법 제3조제1항제1호의 규정에 해당하는 자중 제2항제1호에 해당하지 아니하는 자 2. 삭제<2009.2.6.> 3. 제2조제2호에 해당하는 자로서 보건복지부장관이 2종의료급여가 필요하다고 인정하는 자
구 분 대 상 1종 ∙ 국민기초생활보장수급자: 근로무능력가구, 희귀난치성질환등록자, 중증질환등록자, 시설수급자 ∙ 타 법률 대상자: 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 중요무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자, 노숙인 ∙ 행려환자 2종 ∙ 국민기초생활보장 대상자 중 1종 수급권자 기준에 해당하지 않는 자 자료: 보건복지부·건강보험심사평가원 (2017) <표 1> 의료급여 수급권자 구분
나. 진료절차
의료급여는 본인부담이 없거나 소액만 지급하는 특성으로 인해 2ㆍ3차 의료급여기 관으로 진료가 집중될 수 있는 소지가 높다. 따라서 의료자원의 효율적 활용과 대형 병원으로의 환자 집중 현상을 방지하기 위해 의료급여에서는 3단계 급여절차가 있다. 「의료급여법」제 9조29)에 의한 의료급여기관에서 의료급여를 제공하며, 의료급여 수급권자는「의료급여법 시행규칙」제 3조에 따라 1차, 2차, 3차 의료급여기관에서 단계적인 진료를 받을 수 있다. 1차 의료급여기관은「의료법」에 따라 시장·군수·구 청장에게 개설 신고한 의료기관, 보건소·보건의료원 및 보건지소, 약국이 포함된다. 2 차 의료급여기관은 「의료법」에 따라 시·도지사가 개설을 허가한 의료기관이다. 3차 의료급여 기관은 2차 의료급여기관 중 보건복지부장관이 지정하는 의료기관이었으 나, 2018년부터 모든 상급종합병원으로 변경되었다. 29) 「의료급여법」제9조(의료급여기관)에 따른 의료급여기관은 다음과 같다. Ÿ「의료급여법」에 따라 개설된 의료기관 Ÿ「지역보건법」에 따라 설치된 보건소·보건의료원 및 보건지소 Ÿ「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소 Ÿ「약사법」에 따라 개설 등록된 약국 및 같은 법 제91조에 따라 설립된 한국희귀의약품센터의료급여 진료절차30)를 나타내면 <표 2>와 같다. 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우, 먼저 1차 의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 한다. 진찰 결과 또는 진 료 중에 다른 의료급여기관의 진료가 필요한 경우에는 진료담당의사의 진료의견이 기재된 의료급여의뢰서를 제출하여 의료이용을 하게 된다. 1단계 진료 2단계 진료 3단계 진료 의원 보건기관 보건의료원 의뢰 (의료급여의뢰서) 병원 종합병원 의뢰 (의료급여의뢰서) 상급종합병원 ―――――→ ―――――→ ←――――― ←――――― 회송 (의료급여회송서) 회송 (의료급여회송서) 자료: 보건복지부·건강보험심사평가원 (2016) <표 2> 의료급여 진료절차
다. 급여범위
의료급여는 의료서비스 형태로 제공되는 현물급여와 현금급여로 구분된다. 수급권자가 받을 수 있는 급여의 범위는「의료급여법」제7조(의료급여의 내용 등)에 명시되어 있다. <표 3>의 의료급여의 급여 범위는 국민건강보험법 제41조(요양급여)의 내용과 동일하다. 또한 「의료급여법 시행규칙」제8조(의료급여의 범위 등)에서는 법 제7조에서 명시하는 30) 의료급여 진료절차에 대한 예외 사항은 다음의 표와 같다. 의료급여기관 대상자 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관에 의료급여 신청 가능 - 응급환자 - 분만 - 결핵질환, 희귀난치성질환 또는 중증질환자(보건복지부장관 고시) - 의료급여기관에서 근무하는 자가 그 근무하는 기관에서 진료 받는 경우 - 등록한 장애인이 장애인 보장구를 지급 받는 경우 - 감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있는 경우(보건복지부장관 고시) 제2차 의료급여기관에 의료급여 신청 가능 - 재활의학과에서 작업치료ㆍ운동치료 등의 재활치료를 받는 경우 - 한센병환자 - 등록 장애인 - 섬ㆍ벽지 지역(국민건강보험법 시행령 제45조제1호) 의료급여 수급권자 - 상이등급을 받은 자 - 8세 미만의 소아가 야간·공휴일에 의료급여를 받으려는 경우범위와「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」의 제8조(요양급여대상의 고시) 제 2항 및 제 4항의 범위를 준용한다고 명시되어 있다. 의료급여법 제7조(의료급여의 내용 등) ① 이 법에 따른 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음 각 호와 같다. 1. 진찰·검사 2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급 3. 처치·수술과 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송과 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치 <표 3> 의료급여의 급여범위 의료급여는 의료서비스라는 현물급여31)뿐만 아니라, 「의료급여법」제12조 및 동 법 시행규칙 제24조에 따른 요양비, 동법 시행규칙 제8조의 2에 따른 임신·출산진료 비 의 현금급여도 제공한다. 1) 본인부담금 의료급여는 생활이 어려운 사람을 대상으로 하기 때문에 건강보험의 요양급여 본 인부담에 비해 그 수준이 낮은 편이다. 의료급여 비용의 부담은 「의료급여법」제10 조(급여비용의 부담), 동법 시행령 제13조(급여비용의 부담) 제1항 및 [별표 1]에 명시 되어 있으며 간략하게 <표 4>에 나타나있다. 본인부담금은 외래 및 약국에 대해 정액 제 방식을 적용하며, 입원 등에 대해 정률제 방식의 본인일부부담제를 적용하고 있으 며, 2종수급권자에 비해 1종수급권자의 본인부담금 비용이 높으며, 상위 의료전달체 계일수록 본인부담 수준이 높아진다. 한편 본인부담금 면제의 경우는「의료급여법 시행령」 제13조, 시행령 [별표1], 동법 시행규칙 제19조의4에 따라 다음의 <표 5>와 같다. 31) 건강검진은 건강보험과 달리 기초자치단체장의 재량에 따라 실시하므로, 건강검진이 의무사항이 아니기 때문에 검진 결과에 따른 사후관리가 이루어지지 않는다. 「의료급여법」제14조(건강검진) ① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 이 법에 따른 수급권자에 대하여 질병의 조 기발견과 그에 따른 의료급여를 하기 위하여 건강검진을 할 수 있다.
의료급여종별 의료급여기관 1종 2종 일반 일반 장애인 외래 및 약국 제1차 의료 급여 기관 의원 원내 직접조제 1,500원 1,500원 750원 그밖의 외래진료 1,000원 1,000원 250원 보건 기관 원내 직접조제 없음 없음 없음 그밖의 외래진료 없음 약국 및 한국희귀 의약품센터 처방조제 500원/3% 500원/3%1) 좌동 직접조제 900원 900원 보건기관 처방조제 없음 없음 제2차 의료급여기관 원내 직접조제 2,000원 15%2) 없음3) 그밖의 외래진료 1,500원 제3차 의료급여기관 원내 직접조제 2,500원 15% 없음3) 그밖의 외래진료 2,000원 입원 제1·2·3차 의료급여기관 없음 10% 없음3) 입원외래 65세 이상 노인틀니, 치과임플란트 5% 15% 주 1: 52개 경증질환으로 (상급)종합병원 외래 진료 시 발생한 원외처방에 대한 본인부담금은 약국약제비 총액의 3%를 부담 2: 제2차 의료급여기관에서 만성질환자(만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자)가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제 투여를 받은 당일, 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식 환자가 조직이식 거부반응 억제제를 투여받은 당일의 외래진료인 경우는 그 밖의 외래진료시 1,000원, 원내 직접 조제 시 1,500원을 부담 3: 장애인의료비에서 부담 4: CT, MRI, PET은 1종은 외래: 5%, 입원:없음 이며, 2종은 외래: 15%, 입원 10%임 자료: 건강보험심사평가원(2018) <표 4> 의료급여종별 일부부담금 구 분 내 용 1종 ･ 18세 미만인 자, 20세 이하인 자로 중고등학교 재학 중인 자 ･ 임산부, 가정간호를 받고 있는 자가 외래를 이용하는 경우 ･ (구)등록 희귀난치성환자(2013.9.30 이전 적용 수급권자) ･ 행려환자, 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 ･ 장애인보장구를 지급받는 선택의료급여기관 이용자 ･ 노숙인 진료시설을 이용하는 노숙인 ･ 응급·분만으로 노숙인 진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인 ･ 노숙인 진료시설에서 의뢰되어 제3차의료급여기관을 이용하는 노숙인 ･ 등록 희귀난치성질환자 ･ 등록 중증질환자 2종 ･ 입원 본인부담 면제자 : 자연분만, 제왕절개분만, 6세미만, 심장 및 뇌혈관질환, 중증외상환자인 중증환자 ･ 외래 본인부담 면제자 : 심장 및 뇌혈관질환자인 중증환자 식대 ･ 행려환자, 자연분만, 6세 미만 아동 CT, MRI, PET면제 ･ 심장, 뇌혈관질환자, 중증외상환자인 중증환자 자료: 건강보험심사평가원(2018) <표 5> 본인부담면제
2) 건강보험과 별도로 적용되는 제도 의료급여의 범위가 건강보험과 전반적으로 동일하지만, 재원과 수급자의 특성을 고 려하여 의료급여 관련법령에서 별도로 정하고 있어 건강보험과 다르게 운영되는 제 도도 있다. 이는 의료급여의 상한이 정해진 ‘의료급여일수 상한제’와 ‘연장승인제’가 있으며, 건강보험보다 본인부담수준을 경감시켜주는 ‘본인부담보상금 및 상한제’,‘건 강생활유지비 지원제’가 있다. ○ 의료급여일수 상한제 및 연장승인제 의료급여일수 상한제는 수급자가 병·의원을 방문하여 진료 받은 일수(외래)와 입 원일수, 투약일수를 모두 합산한 일수32)인 급여일수의 상한을 정하여 관리하는 것이 다. 시행초기 180일로 제한되었던 급여일수는 <표 6>과 같이 확대되어, 현재「의료급 여법 시행규칙」제8조의3(의료급여일수의 상한)에 따라 수급권자가 의료급여기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 상한일수가 365일(윤년366일)로 규정되어 있다. 그러나 예외적으로 보건복지부장관이 고시한 결핵질환, 희귀난치성질환 및 중증질환 과 10개 고시질환33)에 대하여는 질환별로 상한일수를 산정하며, 인체면역결핍증바이 러스 질환자에 대하여는 상한일수를 제한이 없다. 그러나 이 외 질환에 대해서는 모 든 질환의 의료급여일수를 합하여 연간 365일(윤년366일)로 제한되어 있다. 32) 「의료급여법 시행규칙」제8조의4(의료급여일수의 산정방법 등) ① 의료급여일수(이하 "급여일수"라 한다)는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 의 입원일수, 투약일수, 투약없이 외래 로 의료급여를 받는 경우의 급여일수 및 제4호의 규정에 의한 경구약제만을 투여받는 경우의 급여일수를 합하여 산정한다. 다만, 다음 각호의 일수를 제외한다. <개정 2005.6.29., 2007.3.27., 2008.2.28., 2008.3.3., 2010.3.19.> 1. 입원중 입원한 의료급여기관에서 투약받는 경우 그 입원기간중의 투약일수 2. 동일 처방에 의하여 원내투약과 원외투약이 동시에 이루어지는 경우 중복되는 투약일수 3. 삭제<2008.2.28.> 4. 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신부전증환자와 장기이식을 받은 환자가 「국민건강보험 요양급여의 기 준에 관한 규칙」 제5조제2항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 필수적인 경구약제를 투여받는 경우 그 투약일수 33) 정신 및 행동장애(뇌전증포함)(F00-F99, G40-G41), 신경계질환(G00-G37, G43-G83), 고혈압성 질환(I10-I15), 간의 질환(만성바이러스간염포함)(B18-19, K70-77), 당뇨병(E10-E14), 기타 만성 폐쇄성폐질환(J44), 대뇌혈관질환(I60-I69), 두 개뇌손상(S069), 갑상선의 장애(E00-E07), 심장질 환(I05-I09, I20-I27, I30-I52)
<표 6> 의료급여일수 상한의 변화 ＊ 1991. 03. 의료보호기간 연간 180일 제한 ＊ 1997. 02. 의료보호기간 연간 270일로 확대 ＊ 1998. 02. 의료보호기간 연간 300일로 확대 ＊ 1999. 06. 의료보호기간 연간 330일로 확대 ＊ 2000. 07. 의료보호기간 연간 365일로 확대 ＊ 2002. 07. 의료급여일수 연간 365일 제한, 정신질환 등 11개 질환군에 30일 추가 인정 연장승인제는 의료급여 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우, 상한일수 초과 전에 보장기관(시·군·구)에서 연장 승인을 받는 제도로,「의료급여법 시행규칙」 제8조의3 제2항에 명시되어 있다. 중증·희귀난치성질환·만성고시질환의 경우, 각 질 환별 90일 연장되며, 그 외 기타 질환은 180일까지 연장된다. 연장승인제와 관련하여 조건부 연장승인제도가 있다. 조건부 연장승인제는 선택의 료급여기관제와 연동되는 것으로, 급여일수 연장승인신청자 중 본인이 선택한 1-2개 의료급여기관을 이용할 것을 조건으로 차기연도말까지 급여일수를 연장해주는 제도 로, 해당 수급자(선택의료기급여기관 적용자)의 여러 의료급여기관 이용에 따른 중복 투약으로 위해발생 가능성을 줄이는 것을 목적으로 한다. 결핵, 희귀난치성, 중증질환 자 및 고시된 10개 만성질환의 질환으로 급여일수 455일(상한일수 365일+연장승인 90 일), 이외질환(기타 질환)으로 급여일수 545일(365일+180일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자가 대상이다. 건강보험의 경우 요양급여일수 상한제도가 2006년 1월 16일 폐지된 것과 달리, 의료급여제도는 현재까지 급여일수 상한제가 유지되고 있다. ○ 선택의료급여기관제 선택의료급여기관제는 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 수 급권자의 집중적인 관리와 의료급여제도의 효율적인 운영을 위한 제도로, 2007.7.1.부 터 시행하였다. 선택의료급여기관 적용대상자는 의료급여 수급자 종별과 관계없이 조건부 연장승 인자와 자발적 참여자로 구분한다. 조건부 연장승인자는 중복투약 등으로 건강상 위 해 발생의 가능성이 높아 의료급여심의위원회에서 선택의료급여기간을 이용할 것을
조건으로 연장승인을 받은 자(질환군별 급여일수 초과자)이며(「의료급여법 시행규 칙」 제8조의3 제3항), 자발적 참여자는 급여일수 초과자가 아니더라도 시·도 및 시· 군·구에 신청한 자가 대상(동법 시행규칙 제8조의3 제5항)이다. 수급권자는 제1차 의료급여기관(의원급) 중 한 곳을 선택할 수 있으며, 복합질환으 로 6개월 이상 진료가 필요한 경우 시·군·구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐 <표 7>과 같이 추가적으로 제1차 또는 제2차 의료급여기관 중 한 곳을 추가로 선택할 수 있다. 재활치료가 필요한 자의 재활의학과 진료, 한센병환자, 등록장애인, 도서·벽지 거주자, 상이등급을 받은 국가 유공자인 경우는 제2차 의료급여기관 중 어느 한 곳을 선택할 수 있으며, 보건복지부장관이 고시한 결핵질환, 희귀난치성질환자 및 중증질 환자, 당해 의료급여기관 근무자인 경우에는 제2차 또는 제3차 의료급여기관 중 한 곳을 선택할 수 있다. 한편, 선택 또는 추가 선택의료급여 기관으로 치과의원 또는 한 의원을 선택하지 않은 경우 필요 시 치과의원 및 한의원을 하나씩 선택 가능하다. 선택의료급여기관의 의료급여 의뢰절차는 다음과 같다. 선택의료급여기관이 제1차 구 분 선택의료급여기관 제1선택 제2선택1) 제3선택2) 제4선택2) 일 반 1차기관 1-2차기관 (6개월 이상 진료 필요자) 한의원 치과의원 한센병환자, 등록장애인, 도서벽지 거주자, 국가유공자 중 상이등급자 1-2차기관 1-2차기관 (6개월 이상 진료 필요자) 결핵질환자, 희귀난치성질환자, 중증질환자 1-3차기관 1-2차기관 (심의 불필요) 2-3차 기관 근무 2-3차기관 (본인근무) 1-2차기관 (6개월 이상 진료 필요자) 주 1: 심의필요 2: 1-2선택 의료급여기관을 해당 기관으로 선택하지 않은 경우에 한하며, 본인부담이 있음 자료: 건강보험심사평가원(2018) <표 7> 선택의료급여기관 선택범위
의료급여기관인 경우 다른 제1차 의료급여기관 또는 제2차 의료급여기관으로 의뢰 할 수 있고, 선택의료급여기관이 제2차 또는 제3차 의료급여기관인 경우 다른 의료급 여기관(제1차 의료급여기관 등)으로 의뢰할 수 있다. 선택의료급여기관으로부터 의료 급여를 의뢰받은 제1차 의료급여기관 또는 제2차 의료급여기관은 「선택의료급여기 관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정」제6조 제1항에 따라 진찰 결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관에서 진료가 필요하다고 판단되는 경우 타 의료급여기 관으로 진료 의뢰할 수 있다. 다만, 선택의료급여기관으로부터 진료를 의뢰받은 의료 급여기관에서 동일단계의 의료급여기관으로 재의뢰는 할 수 없다. ○ 본인부담금보상금·상한제 본인부담금 보상금은 「의료급여법 시행령」 제13조 제5항에 따라 수급권자 본인 부담금을 경감하기 위하여 매 30일 간의 본인부담금이 기준 금액을 초과하는 경우 초 과한 금액의 50%에 해당하는 금액을 보장기관(시·도 및 시·군·구)이 지급하는 제도이 며, 기준금액은 1종 수급권자는 월 2만원, 2종 수급권자는 월 20만원이다. 본인부담금 상한제는 「의료급여법 시행령」 제13조 제6항에 따라 1종 수급권자는 매 30일간 본인부담금이 5만원, 2종 수급권자는 매 6개월간의 본인부담금이 80만원을 초과34)하는 경우 초과한 금액을 보장기관이 지급하는 제도로, 입원, 외래 및 약국약 제비에 대해 적용하며, 비급여와 100분의100 본인부담 진료비는 제외한다. ○ 건강생활유지비 지원제 건강생활유지비 지원제도는 「의료급여법 시행규칙」 제28조 제7항과 「급여비용 의 예탁 및 지급에 관한 규정」(제26조~제30조)에 의거하여 수급권자에게 월 6,000원 을 지급하는 것으로, 1종 수급권자 본인부담제 도입(2007.7.1.)에 따라 본인부담금을 경감하고자 마련되었다. 공단에 수급권자별 가상계좌가 있으며, 1종 수급권자는 외래 진료 시 건강생활유지비 선(先)차감 의무에 따라 본인부담금을 건강생활유지비에서 차감한다. 건강생활유지비 잔액이 부족하거나 없는 경우에는 직접 본인부담금 전부 또는 일부를 납부한다. 의료급여기관은 진료·조제 후 공단에 가상계좌 차감을 요청한다. 34) 단, 요양병원에 연간 240일 초과 입원한 경우에는 연간 120만원의 상한이 적용된다.
