1) 벤조디아제핀
벤조디아제핀은 미국내과의사협회 재단에서 보건의료의 질과 안전을 향상하기 위 하여 불필요한 검사 및 시술을 제거하고 치료를 개선하기 위하여 만들었던 Choosing wisely campaign 중 한 항목66)이며 미국노인의학회(AGS)에서는 불면증, 불안, 섬망 증세를 치료하기 위해 노인들에게 벤조디아제핀이나 다른 항간질제(sedative -hypnotics)를 사용하지 않도록 권고하였다. OECD에서는 환자 안전성의 관점에서 노 인 환자의 벤조디아제핀계 약물 장기처방 비율과 노인 환자의 장기작용 벤조디아제 핀계 약물 처방률을 선정하여 국가 간 비교를 하고 있으며 우리나라도 위 지표를 산 출하여 제출하고 있다. 이러한 대·내적으로 향정신성 의약품 관리 필요성이 대두되어 건강보험에서는 2017년부터 지표연동자율개선제로 새로운 지표로 도입되어 환자 안 전측면의 지표로 병원과 의원을 대상으로 65세이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처 방률을 선정하여 관리하고 있다. 이에 의료급여환자의 환자안전 측면의 지표로 건강 보험 기준으로 선정기준 등을 준용하였다.
건강보험의 벤조디아제핀 관리 대상 약제목록은 의약품 일반명 기준 17개를 선정 하여 관리하고 있다.
66) International Choosing Wisely Top 10 list (Gnjidic & Elshaug, 2015)
지표정의 65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방율 총 기관수 10,099 100.0 10,175 100.0 9,713 100.0 9,894 100.0
전 총 기관수 10,460 100.0 10,517 100.0 10,071 100.0 10,258 100.0 주: 1. 의료급여의 모든 수급권자 포함 임
67) 지표연동자율개선제 지표 통보기준: 신경과 정신과 제외 및 기관당 30건 미만 처방한 의료기관 제외 하 여 장기처방건율이 30%이상인 의료기관
2) 마약성진통제
자료: Partnerhip HealthPlan of California (2016).
마약성진통제 청구현황을 보면 전체 약제비 중 건강보험의 마약비중은 0.5%인 반 면 의료급여는 0.9~1% 수준으로 건강보험 대비 의료급여의 마약 비중은 높았으나 전 체 약제비 중 마약의 비중은 높지 않았다. 2015년 대비 2016년 마약류 증가율은 건강 보험 24.1%, 의료급여 28.2%이었다.
<표 50> 약효분류별(마약류) 청구금액
(단위: 억원)
구분 의료급여 건강보험
전체 마약 마약비중 전체 마약 마약비중
2012 12,585 117 0.9 127,094 689 0.5
2013 12,108 109 0.9 127,730 701 0.5
2014 12,673 114 0.9 132,822 700 0.5
2015 13,633 124 0.9 139,259 748 0.5
2016 15,419 159 1.0 152,905 928 0.6
주 1: 약효분류별 마약: (811)아편알카로이드계 제제, (821)합성마약 자료: 2016 급여의약품 청구 현황
건강보험과 의료급여의 마약 처방률 현황을 비교해 보면 2016년 건강보험 처방률 은 2012년 대비 0.04%p 증가한데 비해, 의료급여는 0.13%p 증가하였음. 의료급여는 건강보험보다 약 3배 이상의 증가율이 나타났다.
[그림 16] 건강보험과 의료급여의 마약 처방률 현황 자료: 건강보험심사평가원(2016). 급여의약품 청구현황
마약성진통제 종별 청구현황을 보면 상급종합병원 35.1%, 종합병원 38.8%, 약국 18.6%로 종합병원의 청구가 가장 많았다. 2015년 대비 2016년 병원에서 마약류가 30% 증가하였다.
<표 51> 의료급여 환자의 의료기관 종별 마약류 청구금액 추이
[그림 17] 의료기관 종별 마약류 청구금액 추이
(단위: 백만원)
구분 2012 2013 2014 2015
2016
백만원 % 15년 대비 증가율 계 11,673 10,857 11,421 12,383 15,932 100.0 28.7 상급종합병원 4,665 4,081 4,062 4,367 5,598 35.1 28.2 종합병원 5,267 4,837 5,067 5,059 6,180 38.8 22.2
병원 887 768 775 834 1,084 6.8 30.0
의원 89 67 79 91 91 0.6 0.0
치과병원 1 1 1 1 1 0.0 0.0
치과의원 0 0 0 0 0 -
-보건기관 2 5 4 3 6 0.0 100.0
약국 762 1,099 1,432 2,027 2,971 18.6 46.6
한방병원 0 0 0 0 0 -
-자료: 2016 급여의약품 청구 현황
의료급여 1종 환자당진료비는 건당보험 대비 약 3.2배, 의료급여 2종 대비 5.3배 높
의료급여 환자의 1년 사용량을 건강보험과 비교하는 것은 환자 안전측면에서 의미있
환자 단위 추적조사 결과 건강보험 대비 많이 처방받고 있는 것으로 나타났으나 의 원의 기관당 환자수가 2명, 환자당진료비도 3만원 미만이며 주로 병원급 이상에서 처 방받는 것으로 나타났다. 특히, 마약성진통제를 처방받는 환자들의 상병만을 가지고 산출하기에는 한계가 있어 마약성진통제 관리는 의료기관 단위보다 환자에게 사례관 리로 접근할 필요가 있어 최종지표에서 제외하였다.
3) 약물 과다 처방
외래 구성요소 중 환자가 많은 항목은 진찰, 검사. 영상진단 및 방사선, 처치및수술 이었다. 사용량이 많은 항목은 투약, 주사, 진찰, 검사, 이학요법료로 나타났으나 진료 비(가산적용금액)는 진찰, 처치및수술, 검사, 주사 순이었다. 사용량이 많은 투약의 사 용량(알약1알)과 진찰 1회를 절대적으로 비교할 수 없다. 하지만 사용량이 많았던 만 큼 약국의 약제비 또한 증가할 개연성이 큰 부분이다. 따라서 약은 과다처방 및 중복 처방 등 환자안전측면에서 관리될 필요가 있으며 약국의 약제비와 의료기관 투약료 를 합산하여 산출한다면 환자당 비중이 큰 항목으로 비용관리도 필요한 항목이다.
[그림 18] 진료내역 항별 외래별 요양급여비용 구성비
만성질환의 일부 상병(고혈압, 당뇨 등)은 처방지속성이 좋은 환자가 심혈관질환 발생 위험을 감소시키고 있어 평가 지표로 사용되고 있다. 따라서 의료급여 환자의 상병 현황 및 상병에 따른 의약품 규모를 파악할 필요가 있어 검토하였다. 외래환자의 대분류 상병별현황을 살펴보면 의료급여 1종과 2종 모두 근골격계 및 결합조직의 질환 의 진료비가 1위이며 실인원수는 2위, 1인당 내원일수 15.7일로 가장 길었다. 또한 의료 기관 종별 외래 진료비 현황을 보면 의료기관수가 많은 의원에서 환자수 및 진료비 비 중이 가장 높았다.
외래 약제비 규모를 종별과 상병별로 파악하기 위하여 의과외래의 처방약품비를 살펴본 결 과, 1위 순환기계의 질환(I00 – I99), 2위 내분비, 영양 및 대사질환(E00 – E90), 3위 근골격 계 및 결합조직의 질환(M00 – M99)으로 나타났다. 특히 처방약품비는 의원에서도 같은 순 위를 보였다.
검토 결과, 처방지속성이 필요한 상병이 아니면서 의료급여 환자의 약제비 규모가 큰 상병을 선택하여 약제비 과다지표로 사용할 수 있을 것이다. 약제비 과다지표는 상병의 특성 및 의료기관의 특성 등 다양하게 고려하여 중장기 지표로 고려할 수 있 을 것이다.
<표 54> 의과외래의 종별에 따른 대분류 상병 처방약품비
(단위: 백만워, %)
대분류 상급종합병원 종합병원 병원 의원 총합
09 21,995 8.6 91,761 35.7 23,344 9.1 115,690 45.0 256,920 04 14,034 9.6 43,554 29.8 13,947 9.5 72,939 49.9 146,143 13 12,561 9.0 38,788 27.9 20,317 14.6 66,207 47.7 138,844 10 3,647 5.2 20,398 29.0 6,593 9.4 39,246 55.8 70,352 07 3,181 7.1 8,299 18.5 2,992 6.7 30,234 67.6 44,756 11 5,611 9.7 20,964 36.4 6,009 10.4 24,662 42.8 57,636 03 5,214 15.2 7,102 20.7 405 1.2 21,517 62.8 34,271 14 13,145 18.1 40,943 56.4 2,329 3.2 15,954 22.0 72,610 12 1,320 6.3 3,902 18.6 1,077 5.1 14,377 68.7 20,925 01 19,190 30.9 24,848 40.0 3,609 5.8 14,278 23.0 62,054 05 1,357 3.4 18,275 45.3 7,044 17.5 10,456 25.9 40,367 06 12,673 20.5 33,400 54.0 5,132 8.3 9,659 15.6 61,879 19 1,293 6.9 7,589 40.8 3,070 16.5 6,445 34.6 18,609 08 314 4.9 2,015 31.2 497 7.7 3,604 55.7 6,466 18 2,455 14.9 9,793 59.5 936 5.7 3,142 19.1 16,469 02 33,565 41.9 44,201 55.2 1,052 1.3 1,139 1.4 80,041 20 12,585 60.3 7,208 34.6 241 1.2 823 3.9 20,861
17 1,242 52.1 1,017 42.6 57 2.4 66 2.8 2,386
15 2 5.5 7 18.5 11 31.8 16 44.1 35
21 121 27.4 73 16.5 244 55.5 2 0.5 440
16 83 52.5 71 44.7 3 1.7 2 1.2 158
총합 165,585 14.4 424,207 36.8 98,908 8.6 450,459 39.1 1,152,225
주: Ⅰ.특정 감염성 및 기생충성 질환(A00-B99),Ⅱ. 신생물(C00-D48),Ⅲ. 혈액 및 조혈기관의 질환과 면역메커니즘을 침범한 특정 장애(D50-D89),
Ⅳ. 내분비, 영양 및 대사 질환(E00-E90),Ⅴ. 정신 및 행동 장애(F00-F99),VI. 신경계통의 질환(G00-G99),Ⅶ. 눈 및 눈 부속기의 질환 (H00-H59), Ⅷ. 귀 및 유돌의 질환(H60-H95),Ⅸ. 순환계통의 질환(I00-I99),Ⅹ. 호흡계통의 질환(J00-J99),ⅩⅠ. 소화계통의 질환(K00-K93), ⅩⅡ.
피부 및 피하조직의 질환(L00-L99),ⅩⅢ. 근골격계통 및 결합조직의 질환(M00-M99),ⅩⅣ. 비뇨생식계통의 질환(N00-N99), ⅩⅤ. 임신, 출 산 및 산후기(O00-O99), ⅩⅥ. 출생전후기에 기원한 특정 병태(P00-P96),ⅩⅦ. 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00-Q99), ⅩⅧ. 달리 분류 되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사의 이상소견(R00-R99),ⅩⅨ. 손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과(S00-T98), ⅩⅩ.질병이환 및 사망의 외인(V01-Y98),ⅩⅩⅠ. 건강상태 및 보건서비스 접촉에 영향을 주는 요인(Z00-Z99),ⅩⅩⅡ. 특수목적 코드(U00-U99)
4) 약물 중복 처방
약물중복처방 검토결과, 의료급여 수급권자가 여러 의료기관을 다니면서 동일성분 의약품을 중복투약(의료쇼핑)에 대해 규제하였으며68) 2010년 의료급여법 시행규칙 제8조의 6(동일성분의 의약품 중복처방·조제 제한)이 제정되어 관리 중이며 수급권자 가 동일 상병으로 여러 의료기관을 이용하여, 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일을 초과하여 중복 처방·조제 받는 경우에 대한 구체적인 인정기준과 관리 등을 규정. 공 단에서 시군구청으로 통보하여 사례관리 실시하고 3개월간 약제를 전액 본인 부담하 고 있다. 또한 동일의료기관 내 동일성분의 의약품 중복 처방(동일성분 의약품 중복 처방) 관리에 관한 기준에 따라 전산심사(당뇨/혈압강화제)와 사후관리에 적용하고 있다. 이에 본 지표는 현재는 실무에서 적용가능성이 낮아 최종지표(안)에서 제외하 였다.