○ 임상 질 지표는 구조, 과정 지표 중심에서 향후 결과지표로 전환되어질 필요가 있으나 현행 수술의 예방적 항생제 사용평가는 과정지표로 구성이 되어 있어 결과지표결과 지표 도입의 검토 필요성이 있다.
- 본 절에서는 ‘수술의 예방적 항생제 사용‘ 평가도 최종적인 성과로 확인할 수 있는 결과지표에 대한 관심과 도입 가능성에 대해 검토한다.
가) 수술부위 감염률26) 개요
○ 수술부위감염은 수술환자들에게서 발생되는 가장 흔한 의료관련 감염 중 하나로 수술 환자의 5% 정도가 발생하는 것으로 알려져 있다 27) (NICE, 2008). 수술부위감염은 약 3%의 사망률 초래하며 이는 사망위험이 2-11배 증가하는 것을 의미한다.
○ 반면, 수술부위감염은 적극적인 감염관리 활동을 통해 약 35% 까지 예방할 수 있어 감염관리의 우선순위 대상이 된다. 특히 수술부위 감염에 대한 감시활동을 시행하고 그 결과를 외과의에게 환류하는 것이 수술부위감염을 줄이는데 중요한 요소라고 보고 되어지고 있다. 성공적인 수술부위감염 감시 프로그램은 역학적 자료를 기반으로 한 감염의 정의와 효과적인 감시방법, 수술부위감염 발생의 위험요인에 따른 층화된 수술부위감염률의 환류 등의 활용이 포함된다.
○ 미국 CDC Healthcare Quality Promotion(DHQP) 부서는 환자의 의료인력의 안전을 감시하는 시스템으로서 National Healthcare Safety Network(NHSN)이 라는 인터넷을 이용한 별도의 자료보고체계를 운영하고 있는데, 여기에 수술부위감염 이 포함되어 있다.
- 수술부위감염률 지표의 분자는 이 해당 기간에 정의된 수술을 받은 환자 중 수술 부위감염 정의에 해당되는 경우이며, 분모는 해당 기간에 이 정의된 수술을 받은 환자 수임 월별로 모니터링 하고 있다.
26) 이진석 외( 2012), 일반질지표 평가체계 개발 및 활용방안 연구 322p
27) NICE. Surgical Site Infection. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg74. Accessed Date
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○ 수술부위감염의 위험요인28)
- 수술부위감염은 대부분이 환자 자신의 몸에 이미 가지고 있는 피부 및 수술개방부 위의 상재균에 의해 감염된다. 그러므로 피부절개에서 창상 봉합까지의 수술부위가 개방되어 있는 시간 동안 감염의 위험이 높다. 외부 감염원으로서는 오염된 수술 환경 또는 수술기구에 의해 개방된 수술부위가 오염되어 수술부위감염이 발생할 수 있다29).
- 수술부위감염의 원인균은 수술의 특성, 절개부위 및 내강 또는 위장관 침범 등에 따라 달라질 수 있으나, 일반적으로 피부상재균인 그람양성알균(
Staphylococcus aureus, S. epidermidis
등)이 주요 원인균이다. 복강 수술을 한 경우에는 그람음 성막대균(Escherichia coli, Klebsiella spp.
등)도 원인균이 될 수 있다30). - 수술부위감염은 환자의 기저질환 및 면역상태, 수술부위 창상등급 및 수술 특성에따라 영향을 받는다. 환자와 관련된 요인으로는 환자의 연령, 조절되지 않는 당뇨, 비만, 흡연, 면역억제제 사용, 영양상태 및 수술 전긴 재원기간 등이 해당 된다31). - 수술부위감염 발생은 청결 창상인 경우 5% 미만인 것에 비해 응급으로 시행한 오염
창상인 경우 20%까지도 증가할 수 있다30)
- 수술과 관련된 요인으로는 긴 수술시간, 기구 삽입 여부, 수술부위 혈종 및 괴사 조직 등이며 수술 시 저체온, 저산소증, 수술 전후 고혈당이 발생한 경우 수술부위감염 위험이 증가한다. 이러한 위험인자를 가능한 한 교정함으로써 수술부위감염의 위험 을 최소화할 수 있을 것이다29)
28) 재인용, 질병관리본부(2017) 의료관련감염 표준예방지침 - 대한감염학회
29) Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-78; quiz 79-80.
30) Barie PS. Surgical infections and antibiotic use. In: Townsend JR CM, Beauchamp RD, Evers M, Mattox KL, editors eds. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 20 ed.
Philadelphia, USA: Elsevier; 2017
31) WHO. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. 2016.
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건강보험심사평가원나) 우리나라 수술부위 감염률 조사체계
○ 국내 전국 수술부위 감염 감시체계(KONIS SSI surveillance system)
- 국내전국병원감염감시체계(Korea Nosocomial Infections Surveillance, KONIS) 에서는 인터넷 기반의 수술부위 감염 감시를 2007년도에 본격적으로 시작하였고, 2018년 현재는 20개 수술 대상으로 215개 병원이 참여하는 감시체계 네트워크를 운영하고 있다. KONIS SSI 감시체계는 질병관리본부 주관 하에 대한병원감염 관리학회와 대한외과감염학회를 중심으로 수행되어 왔다.
- KONIS 감시체계 운영은 의료기관의 자발적인 참여와 의료기관에게 감시업무에 대한 부담을 덜어주기 위해 감시 기간도 의료기관에서 감시가 가능한 기간을 정하도록 하고 있다. 그러나, KONIS 수술부위감염 감시는 전향적 연구임에도 의무기록지에 기록된 내용을 바탕으로 전산입력하게 되어 있어, 의무기록에 수술부위감염이 누락 되는 경우에는 수술부위감염률이 낮게 보고될 수 있다32).
- 참여병원은 KONIS WRAP을 통해 자신의 자료를 KONIS 전체 자료와 비교할 수 있도록 되어 있지만, 각 병원의 수술부위감염률 정보는 비공개를 원칙으로 하고 있다.
○ 수술부위 감염감시 참여기관의 조건 및 요건
- KONIS SSI surveillance 에 참여하기 위한 의료기관의 조건은 다음과 같다 (2018년 기준).
· 종합병원 및 200병상 이상 병원(전문병원 포함)으로서 감염관리실과 수술실을 운영하는 의료기관
· 전수조사 가능한 수술종류 신청 (단, 상급종합병원 5개, 종합병원 3개, 병원 2개, 전문병원 1개 이상의 수술종류 신청)
· 해당 의사가 의료기관 감염 사례(수술부위감염)에 대한 증례검토를 전담자와 같이 정기적으로 수행할 수 있는 의료기관
32) 대한외과감염학회 (2015), 전국수술부위감염감시체계. 질병관리본부
www.hira.or.kr
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○ 수술부위 감염감시 대상수술, 참여기관 및 감시기간
- 수술부위 감염감시 대상 수술은 총 20개이고, 감시기간은 NHSN (National Healthcare Safety Network) 2016년 manual에 따라 수술 종류별로 수술후 30일, 90일 동안 감시하는 것으로 정의하고 있다.
- 수술부위 감염의 정의는 개정된 2016년 NHSN manual의 정의33)에 따라 조사되고 있으며 각 병원에서는 표준화된 감시기록을 이용하여 자료수집이 되어 지고 있다.
30일 90일
KONIS-SSI
코드 수술명 참여기관 KONIS-SSI
코드 수술명 참여기관
GAST 위수술 48 CARD 심장수술 7
COLO 결장수술 58
CBGB 심장동맥우회술
(가슴과다리절개) 7
REC 직장수술 37
CHOL 담낭수술 119
CBGC 심장동맥우회술
(가슴만절개) 6
LAM 척추후궁절제술 43
CSEC 제왕절개술 29 CRAN 개두술 35
HYST 배자궁적출술 21 FUSN 척추고정술 38
VHYS 질자궁적출술 14 KPRO 슬관절치환술 90
PRST 전립선적출술 5 HPRO 고관절치환술 71
APPY 충수절제술 91 VSHN 뇌실단락술 9
THOR 흉부수술 6
Neck 경부수술 1
<표 17> KONIS SSI 감염감시 대상수술 참여기관 및 감시기간
33) https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/pcsmanual_current.pdf
34
건강보험심사평가원www.hira.or.kr
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antibiotic received within 1 hour prior to surgical antibiotic selection for surgical patients Surgery Patients with Controlled 6AM Patients with Appropriate Hair Removal-Surgical Site Infections following Elective Procedures Total Knee Replacement,
Laparoscopic gastric Bypass, Litigation and Stripping of Varicose Veins after Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
cardiovascular Hospital acquired infection
future