가) 예방적 항생제 평균투여일수 분포
○ 요양기관 종별 현황
- (종별 평균) 상급종합병원이 평균적으로 가장 짧은 것으로 나타났으며, 종합병원과 병원의 평균 투여일수는 유사한 것으로 나타났다.
- (종별 분포) 상급종합병원은 분포의 변이가 거의 없는 반면, 종합병원과 병원은 분포가 다양하며, 특히 병원의 항생제 평균 투여일수는 더 길게 나타나는 것을 알 수 있다.
[그림 11] 요양기관 종별 예방적 항생제 평균 투여일수
www.hira.or.kr
43
- 상급종합병원의 수술종류별 평균 투여일수 현황(15개 수술)· (전체 평균) 모든 수술에 대해 사분위수 범위(box plot)가 5일 이내로 나타나 다른 종별에 비해 예방적 항생제 평균 투여일수가 짧음을 알 수 있다.
· (수술별 평균) 평균 투여일수가 평균적으로 가장 짧게 나타나는 수술은 견부수술 이며, 가장 길게 나타나는 수술은 슬관절 수술이다.
· (수술별 분포) 평균 투여일수에 대한 분포가 가장 작은 수술은 견부수술이며, 가장 큰 수술은 척추수술로 나타났다.
[그림 12] 상급종합병원의 수술별 예방적 항생제 평균 투여일수
44
건강보험심사평가원- 종합병원의 수술종류별 평균 투여일수 현황내용
· (전체 평균) 모든 수술에 대해 사분위수 범위(box plot)가 15일 이내로 나타났으며, 평균 투여일수는 평균적으로 10일 이내임을 알 수 있다.
· (수술별 평균) 평균 투여일수가 평균적으로 가장 짧게 나타나는 수술은 견부수술 이며, 가장 길게 나타나는 수술은 슬관절 수술이다.
· (수술별 분포) 평균 투여일수에 대한 분포가 가장 작은 수술은 견부수술이며, 가장 큰 수술은 슬관절수술로 나타났다.
[그림 13] 종합병원의 수술별 예방적 항생제 평균 투여일수
www.hira.or.kr
45
- 병원의 수술종류별 평균 투여일수 현황· (전체 평균) 모든 수술에 대해 사분위수 범위(box plot)가 15일 이내로 나타났으며, 평균 투여일수는 다른 종별에 비해 길게 나타났다.
· (수술별 평균) 평균 투여일수가 평균적으로 가장 짧게 나타나는 수술은 유방수술 이며, 가장 길게 나타나는 수술은 제왕절개 수술이다.
· (수술별 분포) 평균 투여일수에 대한 분포가 가장 작은 수술은 견부수술이며, 가장 큰 수술은 고관절수술로 나타났다.
[그림 14] 병원의 수술별 예방적 항생제 평균 투여일수
46
건강보험심사평가원총합계 111,229 13,023 395 0.36%
주) 7차 평가대상 자료를 환자별 에피소드 구축하여 산출 중증도 보정이 되지 않은 overall rate 임
감염 연관 상병에 포함된 상병명(연구진 검토 선정)과 빈도수는 부록 2 참조
<표 21> 수술 후 감염관련 상병으로 인한 재입원율
www.hira.or.kr
47 다. 선행 전문가의견 조사결과 검토
1) 사전 조사 검토
○ 설문조사의 개요
- 2017년 평가항목 생애관리 추진계획34)에 따라 ‘수술의 예방적 항생제 사용’ 평 가지표에 대해서 평가분과위원회 위원대상으로 핵심/일반/삭제/전환 유형으로 분류 하기 위한 전문가 설문조사를 실시한 바 있는데 그 결과는 다음과 같다.
[그림 15] 평가항목 생애관리 프로세스
○ 평가지표 유형 구분에 대한 전문가의견 조사결과
- 평가지표유형 분류에서 항생제 사용 평가지표 6개에 대한 핵심지표에 대한 선택이 55%~95%로 모두 핵심지표로 분류되었다.
- 삭제지표 의견으로는 "Aminoglycoside 계열 투여율", "수술 후 정상체온 유지 환자 비율"에 대하여 30%의 응답률로 가장 높았다.
34) 평가항목 및 평가지표의 성과달성 기준을 설정하고 달성 수준에 따라 평가방향을 재설정하고자 ‘평가항목 생애 관리’를 도입한바 있음
48
건강보험심사평가원평가지표 지표
유형
최종분석(%)
구 분 영역 지표명 핵심 일반 삭제 전환
평가 지표
과정 피부절개 전 1시간 이내에 최초 예방적 항생제
투여율 핵심 95.0 5.0 0.0 0.0
과정 Aminoglycoside 계열 투여율 핵심 55.0 45.0 30.0 0.0 과정 3세대 이상 Cephalosporin 계열 투여율 핵심 90.0 10.0 0.0 0.0 과정 예방적 항생제 병용 투여율 핵심 90.0 10.0 0.0 0.0 과정 퇴원 시 항생제 처방률 핵심 70.0 30.0 20.0 0.0 과정 예방적 항생제 총 평균 투여일수
(병원내 투여+퇴원처방) 핵심 80.0 20.0 10.0 5.0 모니
터링 지표
과정 수술 후 정상체온 유지 환자 비율 일반 10.0 90.0 30.0 0.0 기타 수술 후 감염 관련 제외율 일반 30.3 70.0 5.0 0.0
<표 22> 수술의 예방적 항생제 평가항목 유형구분별 분석 (N=15)
자료: 평가관리부 내부자료(평가관리부-540호 2018.3.12.)
○ 내용타당도
- 내용타당도 비율(CVR: Content Validity Ratio): Lawshe(1975)의 이론에 근거 하여 의견의 일치 정도를 아래의 식으로 구하였다. CVR은 패널 수에 따라 최소값 을 제시하고 있으며 최소값 이상이 되었을 때 해당 지표에 대한 의견이 일치하는 것으로 판단한다. 2차 응답 전문가수가 15인이므로 CVR 최소값은 0.49 이상이다.
는 ‘핵심(또는 일반)’이라고 응답한 전문가의 수
www.hira.or.kr
49
연번 지 표 1 차 2 차
핵심 일반 CVR 핵심 일반 CVR
① 피부절개 전 1시간 이내 최초 예방적 항생제 투여율 17 1 0.87 15 0 1.00
② Aminoglycoside 계열 투여율 13 5 0.44 8 7 0.07
③ 3세대 이상 Cephalosporin 계열 투여율 15 3 0.67 14 1 0.87
④ 예방적 항생제 병용 투여율 15 3 0.67 14 1 0.87
⑤ 퇴원 시 항생제 처방률 14 4 0.56 10 5 0.33
⑥ 예방적 항생제 총 평균 투여일수 14 4 0.56 12 3 0.60
⑦ 수술 후 정상 체온 유지 환자 비율 5 13 0.44 1 14 0.87
⑧ 수술 후 감염 관련 제외율 9 9 0.00 4 11 0.47
* 평가관리부 내부분서의 자문결과자료를 이용한 재분석
<표 23> 평가항목 생애관리를 위한 지표유형 구분 자문결과 내용타당도
○ CVR 높아진 항목 (전문가의견 일치정도가 높아짐) - (핵심지표 선택 일치정도가 높아짐) 1, 3, 4, 6 - (일반지표 선택 일치정도가 높아짐) 7, 8
○ CVR 낮아진 항목 (전문가의견 일치정도가 낮아짐) - (핵심지표 선택 일치정도가 낮아짐) 2, 5
○ 결과
- ‘Aminoglycoside 계열 투여율’과 ‘퇴원시 항생제 처방률’ 의 핵심지표로서 전문가의견 일치정도를 나타내는 CVR 최소값 0.49 이하 결과를 보였으므로 핵심 지표에서 제외를 고려할 수 있다고 판단할 수 있다.
50
건강보험심사평가원2) 실무 의견 수렴 및 전문가 자문결과
○ 평가지표(본지표 6항목, 모니터링 지표 2항목) 개선안 중, Aminolycoside계열 투여율은 지표 성과수준이 높아 지표퇴장이 가능하다는 의견이 제시가 있었다.
- 반면, 3세대 이상 세팔로스포린 계열 투여율 지표는 OECD 국가 단위 비교 지표로서 계속 모니터링 할 필요성이 있다는 일부 의견 제시가 있었다.
○ ‘수술후 감염 관련 제외율’ 조사항목과 ‘수술부위감염율 (SSI rate)'
- 기존 조사표에는 ‘수술부위감염 제외율’ 조사항목을 통해서 수술을 위한 입원기간 동안 대상으로 SSI 정의에 따라 ‘수술부위 감염(SSI)'을 조사해오고 있었다. 이 조사항목을 통해서 수술부위감염율을 지표화 할 수 있을지에 대한 전문가 자문의견을 수렴하였다.
- 수술이후에 감염관련 증상이 있을 경우에 항생제는 치료적 목적으로 처방되어 사용 되기 때문에 예방적 항생제로서의 적정 사용을 평가하는 항생제 선택이나 항생제 투여기간의 평가기준에 해당되지 않아 평가대상에서 제외하기 위해서 조사하게 된다.
○ 전문가 자문회의 결과
- 관련 학회(대한외과학회, 대한외과감염학회, 대한감염관리간호사회)로부터 자문을 위한 전문가 추천을 받아 평가지표의 개선점과 수술부위감염 등 결과지표 도입 관련 하여 논의함
· (과정 지표 관련) 피부 절개 전 1시간/2시간 이내 최초 예방적 항생제 투여율의 WHO 기준은 소득수준에 따른 저/중소득 국가를 포함하는 가이드라인이므로 현행 1시간이 타당하며, 대상 수술과 관련하여 학회의 의견을 수렴할 필요성이 있음 · (수술부위 감염 관련) 청구자료로만 분석이 제한되어 추가 자료원을 검토해야함 · (항생제 처방감소 수행률) 평가로 인하여 실제 항생제 사용량 감소에 대한 성과
연구가 필요함
www.hira.or.kr