VI. 보건ㆍ의료
2. 건강보험 보장성 확대 및 의료비 부담완화
가) 정책현황 및 쟁점사항
건강보험은 대선 과정에서 가장 뜨거운 이슈중의 하나였다. 여당은 건강보험 보 장률이 현재 75% 수준인 4대 중증질환(암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성질환)에 대해 2013년에 85%, 2014년에 90%, 2015년에 95%, 2016년에 100% 건강보험을 적용할 것 을 공약으로 제시하였다. 그리고 본인부담 상한제를 소득 수준에 대해 10단계로 구분하고, 본인부담 상한액을 각 단계별로 50만원, 100만원, 150만원, 200만원, 250 만원, 300만원, 350만원, 400만원, 450만원, 500만원 설정할 것을 공약으로 내세웠다.
또한 실업자에 대한 경제적 부담을 완화하기 위해 현행 보험료 경감방식을 유지하 되, 임의계속 가입기간을 2년으로 연장할 것으로 약속하였다.34) '사회공헌활동 기부 은행' 설립·법제화, 독거노인돌봄·간병서비스 등 가족단위의 사회공헌 활동 점수 화, 향후 가족 중 노인의 간병서비스가 필요한 경우 축적된 점수를 비용으로 사용 할 수 있도록 하겠다는 공약을 내세웠다.
대통령직인수위의 국정과제에서 일부 수정되기는 하였지만 대부분의 대선공약을
32) 박차상(2011), “노인의료보장의 현안과 대안” 2011 한국노인복지학회 학술발표논문집, 한국노인복지 학회.
33) 새누리당 2012년 대선 공약집
34) <국민건강보험법 시행령>의 임의계속 가입기간 규정을 개정(2013년)할 계획임.
그대로 반영하고 있다. 본인부담상한제를 10단계가 아닌 7단계로 수정하였으나 저 소득층의 상한액은 낮추고 고소득층의 상한액은 높이는 기본 방향은 동일하다. 수 정된 내용을 보면 저소득층의 본인부담액은 현행 200만원에서 120만원으로 낮아지 고 고소득층의 본인부담액은 현행 400만원에서 500만원으로 높아졌다. 4대 중증질 환 외에 나머지 고부담 중증질환도 단계적으로 급여화하고, 상급병실료와 선택진료 비 등에 대해서는 실태조사 등을 통해 실질적으로 환자 부담의 완화를 추진하겠다 고 발표하였다.35)
대선과정에서 야당은 연령·소득에 관계없이 국민 누구나 100만원의 의료비를 부담하면 의료서비스를 받을 수 있게 하는 ‘보편적 의료’를 공약으로 제시하였 다. 이에 비해 현 정부의 의료정책은 대선공약보다 완화되고 취약계층에 의료서비 스가 집중되도록 하겠다는 ‘선택적 의료’ 정책을 채택하였지만 재원조달은 여전 히 논란의 여지로 남아 있다. 4대 중증질환의 경우 대선과정에서 여당은 공약을 이 행하는데 연간 1.5조원의 재원이 필요하다고 발표하지만, 의료비용 완화에 따른 수 요증가 등을 고려하지 않아 과소 추정되었다는 비판이 제기되고 있는 실정이다. 정 책실행에 소요되는 재원규모와 재원조달 방안은 향후에도 뜨거운 논쟁거리로 남아 있을 전망이다. 4대 중증질환에 따른 의료비부담을 줄여 가정의 파탄을 막겠다는 정책목표에도 불구하고 다른 질환과의 형평성, 실질효과 미미, 역차별적 부담 증가 등에 대한 문제제기가 지속될 전망이다.
나) 정책평가
건강보험 보장성을 확대하는데 필요한 재원규모는 정부의 추정치보다 훨씬 클 것으로 예상되며, 재원 조달방안 또한 구체적이지 못하여 현 정부의 의료정책의 실 현 가능성은 낮은 것으로 평가되고 있다. <표 17>에서 보듯이 이기호ㆍ정현진(2012) 의 추정에 따르면 건강보험 보장률을 약 80%로 올리기 위해서는 5년간 약 36.6조원 이 필요할 것으로 추정되고 있다. 차상위 저소득계층 의료보장률을 매년 0.7%p씩 올리기 위해서 연간 약 3.9천억이 들 전망이다. 재난적 의료비 부담해소 보장률을 2.5%p 올리는 데는 연간 약 1.3∼1.4조원이 필요할 전망이다. 그리고 병실, 선택진 료, 간병서비스, 기타 비급여에 대한 보장성을 단계적으로 강화하는데 2017년까지 5 년간 약 9.9조원에 달하는 재원이 필요한 것으로 추정되고 있다. 4대 중증질환의 경 우에도 당시 여당은 5년간 6조원(연간 1.5조원)의 재원이 필요하다고 발표하였으나, 이는 보건사회연구원이 추정한 4년간 약 21.8조원(연간 약 5.45조원)과는 큰 차이가 나고 있다.
35) 4대 중증질환의 경우 선택진료비, 상급병실, 간병비의 포함 여부가 최근 논란의 대상이 되고 있다.
대통령직인수위원 측은 4대 중증질환의 100% 보장에는 선택진료비, 상급병실, 간병비 등 환자의 선 택에 의한 비용은 보험급여 대상이 아니라고 발표함에 따라 선거가 끝나고 말을 바꿨다는 비판이 제 기되고 있다.
항 목 보장률 증가분
연도별 재정소요 (억원)
2013 2014 2015 2016 2017 차상위 저소득계층 의료보장
(a) 0.7 3,884 3,884 3,884 3,884 3,884 재난적 의료비 부담해소 (b) 2.5 13,965 13,658 13,766 13,616 13,210
필수의료 중심 단계적 보장성 강화 (c)
병실+선택+간병+
기타 12.6 15,867 33,806 54,958 76,111 97,265 - 병실차액 1.5 7,778 7,778 7,778 7,778 7,778 - 선택진료 3.1 8,089 16,178 16,178 16,178 16,178 - 간병서비스 1.3 11,302 22,604 33,906 - 기타 비급여 7.6 9,850 19,700 29,551 39,403 연도별 추가투입 재정 33,716 17,939 21,152 21,153 21,154 연도별 투입 재정 (a)+(b)+(c) 33,716 51,348 72,608 93,611 114,359 누적 투입 재정 33,716 85,064 157,672 251,283 365,642 예측 보장률 (%) 15.8 69.0 72.5 74.8 77.1 78.5
<표 17> 연도별 보장성 확대 항목별 소요재원
주: (2012 현재 보장률) 62.7% + (확대시) 15.8% = 78.5%(약 80%) 출처: 이기효·정현진 (2013)에서 수정 인용
대선과정에서 여당은 재원조달 방안으로 건강보험 재정 합리화 등 복지행정 개 혁을 통해 10조 6000억원을 확보할 수 있을 거라고 발표하였지만 실현가능하고 구 체적인 방법으로 보기에는 미흡하다.36) 현 정부의 의료관련 정책이 시행되기 위해 서는 건강보험료를 인상하거나 국고지원이 불가피할 전망이다.
건강보험재정수지가 2013년까지 누적흑자가 예상되고 있지만 과거 추세를 볼 때 재정자립이 쉽지 않은 상황이다. 우리나라 공공보건의료비 지출은 OECD국가 중에 서 가장 빠르게 증가하고 있다. 우리나라의 보건의료지출 증가율은 2000년부터 2009년까지 10년 동안 연평균 11%씩 증가하여 OECD 국가의 연평균 증가율 4.5%에 비해 두 배 이상 빠르게 증가하여 왔다. 우리나라 건강보험지출은 2001년 약 14조 원(정부예산 대비 13.3%)에서 2010년 약 35조원(17.4%)으로 2.5배 증가하였다. 이에 건강보험 재정건전성이 악화되자 건강보험료를 2001년 3.4%에서 2011년 5.64%로 최 근 10년간 연평균 5%씩 인상했으며, 2012년에도 임대·이자 수익이 많은 고소득 직 장인에게 종합소득 건강보험료를 부과하여 추가재원을 마련한 상황이다. 현행법상 정부는 민간이 납부한 건강보험료의 20%를 국고로 지원해야 하지만 2002년부터
36) 전문가들은 “박 후보의 재원 마련 계획은 부풀려진 인상이 있고 문 후보의 계획은 실현가능성이 떨 어진다”고 평가하고, 건강보험 보장률은 보편적으로 80%까지 올리겠다고 한 것도 객관성에 문제가 있다고 지적함(Kormedi, “보건의료 공약 분석(상)-무상의료 가능한가”).
2010년까지 9년 동안 약 5조원을 지원하지 않은 상태이다.37) 결국 정책실현을 위해 보험료 인상이나 세금인상이라는 국민들의 부담이 증가하는 결과를 초래하게 된다.
건강보험 본인 부담금 인하와 건강보험 보장성이 확대되면 불필요한 의료이용과 과잉진료라는 도덕적 해이를 초래하여 예상했던 것보다 재원이 더 많이 필요할 것 으로 예상된다. 무엇보다 중요한 것은 정책 시행으로 국민의 진료비 부담이 줄어들 지의 여부이다. 이옥희 외(2012) 연구에 따르면 과거에도 보장성을 꾸준히 강화해 왔음에도 불구하고 건강보험의 보장률은 2006년 65.2%에서 2010년 62.7%로 통계적 인 오차범위에서 변하지 않는 이유가 비급여 본인부담률이 빠르게 증가했기 때문인 것으로 분석하고 있다. 비급여 항목에는 선택진료비, 차액병실료, 간병비, 주사 및 처치료 등이 포함되는데, 2010년 비급여진료비중은 선택진료비가 26.1%로 가장 높 고, 다음은 병실차액 11.7%, 초음파가 11.0%로 높았다. 최근에는 병실차액과 선택진 료비의 비중은 감소하는 반면 검사료, 초음파, 치료재료대, MRI 등의 항목이 증가하 는 추세를 보이고 있다. 이는 신의료기술 도입에 따른 고가의 검사와 고가의 치료 재료의 사용 때문인 것으로 분석되고 있다. 대통령직인수위원회의 국정목표 자료에 는 이러한 비급여 항목이 건강보험에 포함될지의 여부가 명확하게 명시되어 있지 않지만 단계적으로 실행할 것으로 알려지고 있어 가계의 의료비는 경감되겠지만, 건강보험 재정 악화가 우려된다.
국민건강보험공단 자료에 의하면 2011년에 진료비가 500만원 이상인 환자에서 4 대중증질환자가 차지하는 비중은 15.1%(51만명)에 달하고 1,000만원 이상 환자 중에 서는 17.1%(16만명)에 그치고 있는 것으로 나타나고 있다. 고액부담환자에서 4대중 증질환자의 비중이 20%도 못 미쳐 다른 질병과의 형평성 문제가 제기되고 있다.
2006 2007 2008 2009 2010 건강보험 보장률 65.2 64.4 62.0 63.6 62.7 본인법정부담률 21.4 21.9 22.5 22.5 21.3 비급여 본인부담률 13.4 13.7 15.5 13.9 16.0
<표 18> 연도별 건강보험 보장률 추이
(단위: %)
자료: 이옥희ㆍ태윤희ㆍ서수라ㆍ서남규(2012), “건강보험 보장성강화 이후 진료비 구성변화”에서 인용.
다) 정책방향
대통령직인수위원회의 국정목표에 나타난 현 정부의 건강보장성 강화 정책은 대선공약보다 완화된 수준에서 시행될 예정이지만 여전히 막대한 재원을 요구하고
37) http://www.docdocdoc.co.kr/news/newsview.php?newscd=2011042700018
있다. 이에 필요한 재원을 조달하기 위해서는 건강보험률을 대폭 인상하거나 국고 지원의 폭을 크게 올려야 한다.38) 이는 결국 국민들의 부담으로 작용하여 수평적 형평성 문제를 야기하고 수혜자부담의 원칙을 위배하는 문제를 야기하게 된다. 이 인식(2012)에 따르면 2009년도 기준으로 4.4%의 고액사용자가 보험료 진료비의 47%
를 사용하고 있다. 우리나라는 소수의 인구가 보험진료비를 과다 사용하는 것을 관 리하지 못하는 문제를 가지고 있다. 따라서 현 정부의 정책실행에 따른 필요재원 규모를 정확히 추정하고 이를 조달하기 위한 구체적인 방안을 국민들에게 알리고 국민적 합의를 도출하는 과정이 선행되어야 한다.
지금까지 여러 차례에 걸쳐 보장성을 꾸준히 확대하여 왔으나 개인부담비율은 줄어들지 않고 있다. 이는 의료기술의 발달로 비급여의 비중이 증가한 결과이다. 의 료보장성을 확대하려는 현 정부의 정책도 과거와 같이 가계의 의료비부담 완화로 이어지지 않을 가능성을 배제할 수 없다. 보장성 확대 정책이 성공적으로 정착하기 위해서는 의료산업화를 추진할 필요가 있다. 경쟁을 통해 비급여 본인부담 비중을 낮추는 효과와 함께 경제발전과 고용창출이라는 부가적인 효과도 함께 기대할 수 있다. 서비스산업 중에서 의료분야가 고용이나 기술의 전후방 효과가 가장 큰 산업 으로 분류되고 있다.39) 의료산업은 BT, IT, NT, HT 등의 발전과 이들의 융합을 기 대할 수 있는 최적의 산업으로 분류되고 있어, 의료산업화는 현 정부가 역점을 두 고 추진하는 창조경제와도 일맥상통하는 방안이라 할 수 있다.
4대 중증질환의 경우 고액부담을 하고 있는 다른 질환과의 형평성 문제도 제기 되고 있다. 따라서 실질적으로 가계를 파탄으로 몰고 가는 질병을 선별하고 이에 대한 보장을 우선적으로 높이는 방안을 강구해야 한다.
건강보험 보장성 확대에 따른 개인의 무분별한 의료서비스 이용에 대한 비용절 감의 유인이 있어야 도덕적 해이의 문제를 예방할 수 있다. 의료이용의 남용을 막 고, 건강보험의 지속 가능성을 담보하기 위해서 인센티브제도 도입을 고려할 필요 가 있다. 소극적인 방법으로는 외래 소액진료비 본인부담정액제를 도입하는 것이다.
예를 들어 20,000원 이하의 의료비를 전액 본인 부담시키는 제도를 도입하면 재정 절감을 도모할 수 있다. 이렇게 확보된 재원을 재난성 질환의 의료비로 전환시킨다 면 보장성도 크게 높이는 효과를 기대할 수 있다. 보다 적극적인 방법으로는 싱가 포르에서 채택하고 있는 의료저축구좌제도를 도입하는 것이다. 이제도는 건강보험 의 일부를 개인구좌로 운용하여 소액의료 진료시 개인구좌에서 인출하는 제도이다.
본인 사망 시 저축구좌에 적립액이 남아있을 경우 상속이나 타인에게 양도가 가능 하도록 하여 의료남용을 줄일 인센티브를 제공하는 것이다.
38) 4대 중증질환 치료비를 무료로 하려면 현행 건강보험료가 약 15% 정도 인상해야한다는 분석이 제기 되고 있다.
39) 이인식(2012) 참조.