가. 地方保健部에 대한 評價
미국은 多元化된 사회이기 때문에 지방보건부의 名稱과 組織, 業務 內容, 運營方式도 지역마다 차이가 많다. 지방보건부는 지역에 따라 組織의 規模나 人力, 프로그램, 財政에 엄청난 차이가 있다. 지방보건 부가 病院이나 保健所, 保健支所, 이웃보건소를 직접 運營하거나 支援 하기도 하고 일정한 公共 地方保健組織이 없는 州도 있다. 미국에서 지방보건부는 지역내의 여러 自願團體, 福祉機關, 警察, 市民團體, 지 역병원, 開業醫 및 관련인사들과 밀접하게 연계되어 있기 때문에 이들 전체가 지역주민의 보건문제 해결에 관여되어 있다.
地方保健部가 제공하는 프로그램은 매우 다양하나 聯邦政府가 지원 하는 취약계층을 위한 프로그램은 공통적으로 운영하고 있다. 특히 성 인보건프로그램, 만성병관리 프로그램이 빈곤한 우리나라에서는 향후 지방자치제 하에서 보건소의 조직과 역할 및 프로그램을 개발하는데 많은 참고가 될 수 있을 것으로 보인다. 미국내에서 지방보건부에 대한 전반적인 評價는 지방보건부가 제공하는 개인에 대한 통원치료에 대해 서 과거보다는 반대가 적어졌지만 여전히 꾸준한 논란의 대상이 되고 있다. 그 이유로는 미국의 전통적인 民間開業醫 중심의 의료체계에도
있지만 지방보건부 자체에 대한 평가에도 기인하는 것으로 보인다.
즉 지방보건부의 官僚的인 行政構造, 政治的으로 敏感한 立地, 지방 정부로부터의 財政的 압박, 民間部門에서의 지속적인 반발로 지방보건 부의 기능이 포괄적인 국가 보건프로그램을 담당하고 健康增進에 대 해서 1차적인 책임을 갖는 방향으로 발전되는 데는 제약이 있는 것으 로 보인다.
1990년대에 와서는 公共保健體系의 役割과 組織에 대한 인식부족이 공공보건의 발전을 저해하고 있다는 지적이 제기되고 있다. 더불어 공 공보건체계 특히 지방수준의 보건체계를 개선하고 강화해야 할 필요 성을 강조되고 있으며 保健界에서는 公共保健組織과 機能을 强化하기 위한 3가지 대표적인 제안이 있었다. 또한 1990년에는 ｢2000년의 美國 의 健康目標｣에서 公共保健體系가 健康增進과 疾病豫防을 위하여 맡 아야 할 기능을 제시함으로써 지방의 보건당국이 나가야 할 방향을 제시하는데 중요한 계기가 마련되었다. 이러한 배경에서 1990년 이후 에는 지방보건부의 조직적 기능과 지방보건부의 효율화를 위한 국가 적인 監視指標의 開發과 組織의 機能에 대한 調査硏究가 과거보다 활 발하게 이루어지고 있다.
나. 地方保健部에 대한 最近의 動向
미국의 “Health People 2000”에서는 ｢敎育과 地域社會에 기반을 둔 프로그램｣부문에서 美國人의 90%가 지방보건부서 서비스를 받을 수 있게 지방보건부가 공공의료에서 핵심적이고 효율적인 역할을 하도록 재정립하는 목표를 채택하고 있다. 즉 公共保健體系가 건강증진과 질 병예방을 위하여 맡아야 할 기능을 제시함으로써 지방의 보건당국이 나가야 할 방향을 제시하는데 중요한 계기가 되었다.
현재 미국인의 약 94% 정도가 州나 地方保健部의 서비스 대상인구
이지만 지방보건부 등의 공공보건조직이 제공하는 서비스의 量, 質, 效率性은 매우 다양한 양상을 보이고 있다(US DHHS, 1990). 미국의 보건계에서는 최근 공공보건조직과 기능을 강화하자는 다음의 3가지 대표적인 提案이 있었다.
- 1979년 지방에서 공공보건을 실현하기 위한 공공체계의 발전 필 요성 강조
- 1987년 전국 지역보건대표들의 협의회에서 질병예방관리센터(CDC) 와 공동으로 보건당국 당국의 기능을 확립한 공공보건의 향상을 위한 프로토콜(APEX/PH)에 합의
- 1988년 의학연구소(Institute of Medicine)는 공공보건의 기능을 미래의 공중보건에 제시
이밖에도 HIV 감염문제에 대한 대통령위원회와 국립과학협회(National Academy of Sciences)의 의학연구소의 報告書는 公共保健體系를 改 善하고 强化해야 할 필요성을 강조하고 있다. ‘미래의 공중보건’에서는 공공보건체계의 기능을 크게 3가지로 즉, 評價, 政策開發, 實行으로 분 류하고 이들 요소를 다음과 같이 10가지로 제시하였다.
1) 評價
- 지역사회의 보건의료요구 진단 - 보건의 문제와 보건의 위해 등 탐색 - 보건요구에 영향을 미치는 요소의 분석 2) 政策開發
- 보건시책의 기획과 실행, 관리를 위한 지원 및 협력체계의 구성과 홍보 - 보건요구들의 우선순위 설정
- 정책과 계획의 개발
3) 實行
- 인적‧물리적 자원의 배분 - 프로그램의 수행
- 프로그램의 평가 - 정보 및 교육의 제공
이 10가지 機能을 監視‧評價하기 위한 指標로써 1991년 일리노이즈 시카고 보건대학에서는 질병관리센터(CDC)와 공동으로 32개의 지표를 개발하여 2000년 미국의 건강목표에서 地方保健部가 효율적으로 再組 織되도록 하기 위한 방안을 제시하였고(Turnock et al., 1994), 14개 地 方保健部를 대상으로 地方保健部의 업무수행을 國家的으로 監視評價하는 體系를 開發하기 위한 指標에 대한 연구를 진행하고 있다(Miller, 1994).
이 10가지 기능수행에 대하여 힐스보로 카운티(Hillsborough County) 에서 실제로 평가한 시범 연구결과를 보면 地方保健部가 80% 이상을 프로그램의 실행부분에 치중하여 지방보건부의 人力의 時間과 豫算을 할애하고 있으며, 評價와 政策開發에는 너무나 적은 부분(각각 10%
이내, 2% 이내)을 할애하고 있음을 밝히고 있다(Studnicki, 1994).
최근에는 일련의 지방보건부의 역할을 평가한 연구가 진행되었는데 그 중 1993년 전국에서 208개의 지방보건부를 조사한 연구는 地方保 健部의 10가지 조직기능중 약 50% 정도를 지방보건부가 따르고 있는 것으로 밝히고 있다. 이 중 實行機能은 비교적 잘 수행하고 있는 반 면, 企劃과 政策開發의 시행 정도는 낮은 것으로 분석되었다. 또한 지 방보건부를 통해 효율적으로 서비스 수혜를 받는 인구는 40% 미만 (기준에 따라 26～38%)인 것으로 파악되어 2000년의 美國의 保健目標 인 90%의 人口가 효율적으로 지방보건부의 受惠人口가 되도록 하기 위해서는 公共保健體系가 强化되어야 함을 지적되고 있다(Turnock et al, 1994).