硏究方法

가. 健康保險請求資料 分析

1) 처방분석 자료

건강보험심사평가원의 심사청구자료 중 진료개시일이 2002년 1월분(2, 3, 4월 청구분)인 것을 일부 추출하여 처방내용 분석에 사용하였다. 건강보험자료 표 본은 2002년 1월 현재 건강보험공단에 등록‧관리되고 있는 요양기관의 명단을 이용하여 당시 개원하고 있는 의원 중 진료과목별로 10%, 1,650개소의 의원을 대상으로 정하였다. 진료과목별 해당 수만큼 EDI 및 Diskette 전산자료실적이 있는 의원을 추출하고 추출된 의료기관의 모든 진료실적(명세서)을 모아 질병 별(주상병)로 정렬한 다음 이중 20%를 표본추출하였다. 의원 이외에 병원급 이 상의 기관은 EDI 및 전산청구기관이 소수에 불과한 관계로 분석범위에서 제외 하였다. 2002년 1월 의원 외래의 총 진료실적이 15,688,132건인데 반해 표본에 포함된 건수는 301,674건(1.92%)이다. 즉, 2002년 1월 총 진료건 중 2% 정도가 표본에 포함되었다.

EDI 및 디스켓형태로 청구된 건강보험 자료를 의약품 사용실태 분석을 위한 형태로 재구축하였다. 현행 건강보험 자료는 처방건별로 기록되어 있어 처방건

당 여러 종류의 의약품을 사용하는 경우 의약품별 처방건수를 파악하기에 용이 하지 않다. 원외처방인 경우 처방내용이 처방전 세부내역 파일에 포함되어 있 으므로 처방전 세부내역 파일을 진료내역의 형태로 재구축하고 이 파일에 명세 서파일을 병합하여 명세서의 청구건 단위로 재구축하였다. 한편 건강보험 청구 자료를 통해 개개 요양기관에 대한 일반적인 정보(요양기관의 위치 등), 의약품 에 대한 일반정보(보험 상한가, 분류 유형 등)를 파악하는데 한계가 있으므로 요양기관 파일과 약가파일을 재구축하여 건강보험 자료와 병합하였다. 다음에 는 질병 중 천식만을 대상으로 하기 위하여 ICD 10의 질병분류체계에서 J45(Asthma)와 J46(Status Asthmaticus: acute severe asthma)이 주상병인 건강보험 청구건을 분석대상으로 하였다.

2) 분석 내용

천식이 주상병인 청구건을 대상으로 분석하되 부상병 유무에 따라 구분하여 분석하였다. 또한 매월 1회 청구되는 건강보험자료의 특성을 감안하여 내원일 수(number of visit)가 1회인 경우와 1달 전체 청구건을 구분하였다. 분석 항목은 우선 천식환자의 청구건당 처방약품 종류수를 경구제 및 외용제, 주사제로 나 누어 분석하였다. 또한 천식 처방약품은 주요 성분에 따라 기관지 확장제, 스테 로이드제, 기타 천식치료약, 기타약으로 구분하여 처방률을 분석하였고, 처방률 은 다시 환자의 연령에 따라 소아와 성인으로 나누어 분석하였다. 또한 국내외 주요 천식진료지침²⁾에 따라 천식치료약은 속효성 약물과 지속성 약물로 나누 어 두가지 효능 약품의 병용사용 양상을 분석하고 지침과의 차이점을 파악하였 다. 이외에도 임상약학적인 측면에서 1일 투여량의 범위, 다른 의약품과의 상호 작용, 금기 및 주의 대상 질환 유무 등에 대하여 분석하였다.

2) 대한결핵 및 호흡기학회에서 제시한 천식진료지침서는 천식 전문가들이 수차례의 workshop을 통하여 합의한 내용으로서, 현재의 치료관행이나 편이성보다는 근거가 확실하고 합리적인 치 료법을 지향하고 있으며 우리나라에서 사용이 가능한 방법과 약제를 고려하여 작성된 것으로 알려져 있으므로 평가의 기준으로 활용하였다.

한편 건강보험자료는 상병코드 오기, 미기재 등으로 인하여 천식질병코드 기 재의 정확성에 대하여 일반적으로 신뢰도가 높지 않다는 제한점이 있다. 이러 한 문제점을 보완하기 위하여 천식환자에게만 처방된다고 할 수 있는 흡입용 베타2-항진제, 흡입용 스테로이드제, 흡입용 스테로이드 베타2-항진제 혼합제를 처방받은 환자를 따로 분리하여 확실한 천식질환자로 규정하고 이에 대한 처방 내역을 별도로 분석하였다. 흡입제 사용환자의 처방내역 분석결과를 천식으로 청구된 전체 처방내역과 비교분석하였다.

나. 假想 시나리오를 利用한 醫師對象 喘息處方 case study

1) 시나리오 개발의 취지

천식 처방내용은 중증도에 따라 차이를 보이기 때문에 환자 증상에 대한 임 상정보 없이는 처방내용의 적절성 여부를 평가하는데 한계가 있다. 건강보험 청구자료는 의료기관 이용환자에 대한 진료내용을 포괄적으로 제시하고 있다는 장점이 있으나 자료의 내용이 청구비용 중심으로 구축되어 있어서 환자의 진료 내용에 대한 임상정보 제공에는 한계가 있다. 이외에 치료적 효과에 대하여 논 란이 되거나 혹은 새롭게 확립된 진료 대안에 대하여 의사들이 실제 인지하고 있는 처방지식과 내용은 어떠한 것인지 집중적으로 조사할 필요도 있다. 이러 한 취지에서 호주의 National Prescribing Service에서는 사례연구(case study)를 통 하여 가상적인 질병상태에 대한 처방내용을 조사‧분석하고 있는데 본 연구에 서는 이러한 선행연구를 참고로 하여 천식에 대한 가상 시나리오를 개발하고 개원의사들의 처방내용을 조사‧분석하였다.

천식질병 시나리오는 중증도에 따라 2가지를 개발하였다. 대한결핵 및 호흡 기학회에서 제시한 천식진료지침에 의하면 천식질병은 중증도에 따라 4단계로 구분되는데 각 단계별로 약물치료지침에 차이를 보이고 있다. 따라서 본 연구 에서는 1, 2단계의 경증에 해당하는 시나리오와 3, 4단계의 중증에 대한 시나리 오를 개발하여 각 단계별 처방내용을 가이드라인과 비교하고자 하였다.

2) 조사 개요

천식시나리오에 대한 처방실태조사는 서울에 소재하고 있는 내과 개원의 710 명을 대상으로 실시하였다. 건강보험자료 분석을 통하여 2002년 1월에 천식환 자를 진료한 개원의의 진료과목 분포를 살펴본 결과(Ⅲ장의 표 Ⅲ-3 참조) 내 과가 47.25%, 소아과가 41.87%, 가정의학과가 4.43%, 이비인후과가 3.26%를 각 각 차지하는 것으로 나타났다. 천식진료의사의 진료과목 분포를 고려하여 성인 천식환자를 대상으로 가상시나리오를 개발하였고 조사대상 의사는 내과 개원의 로 선정하였다. 또한 지역적으로는 서울지역 소재 개원의를 대상으로 하였는데 이는 본 과제 연구비의 적은 예산 규모와 조사원 출장에 소요되는 비용을 종합 적으로 고려할 때 적은 지역을 대상으로 집중‧조사하는 것이 보다 양질의 조 사결과를 가져올 것으로 판단하였기 때문이다.

조사대상 의원은 2002년 10월 현재 건강보험공단에 등록‧관리되고 있는 요 양기관의 명단을 이용하여 당시 서울에서 개원하고 있는 내과의원 710개소 전 수를 대상으로 하였다. 조사는 두 단계로 실시하였는데 1단계에서는 11월 4일 에서 14일까지 우편조사를 통하여 응답 조사서를 수거하였다. 다음의 2단계에 서는 우편으로 응답하지 않은 의료기관을 대상으로 조사원이 11월 15～26일 기간 중 직접 출장방문하여 응답된 조사서를 수거하였다. 조사결과 총 325개 조사서가 수거되어 응답률은 45.8%였는데 1단계 우편조사에서는 163개의 조사 서(23.0%)가, 2단계 조사원 방문 수거조사에서는 162개의 조사서(22.8%)가 각각 수거되었다.

조사 내용은 경증 및 중증의 천식 시나리오에 대하여 진단을 위한 검사의 종 류, 약 처방 내역, 천식관리를 위한 환자교육 내용, 환자당 진료시간, 천식 진료 지침에 대한 인지도, 흡입제 사용 장애요인, 응답의사의 연령과 성별 등이었다 (부록 참조). 본 조사서는 한국보건사회연구원 연구진과 대한결핵 및 호흡기학 회 산하의 천식연구회가 공동으로 개발하였다.

3) 분석방법과 내용

조사된 천식 처방내용은 대한결핵 및 호흡기학회 산하의 천식연구회에서 2000년에 제시한 천식진료지침을 기준으로 천식연구회와 공동으로 분석하였다.

분석은 앞서 수행한 건강보험자료 분석 결과와 기존의 문헌고찰을 통하여 국내 외에서 문제시된 내용을 중심으로 가상시나리오에 대한 처방내용을 분석하였 다. 즉, 처방진료지침과 실제 의료현장에서의 약물사용양상에 차이가 클 것으로 예측되는 내용에 분석의 초점을 맞추었는데, 예컨대 스테로이드 흡입제 사용이 나, 베타2-항진제 흡입제 사용, 임상약리적 측면에서의 약물상호작용 등을 중점 적으로 분석하였다.

다. 主要 先進國의 藥劑使用評價 및 管理運營體系 比較分析

의약품 처방내용을 수집하여 분석하고 처방정보를 환류하는 기관들에 대하여 주요 선진국의 사례를 비교 고찰하였다. 본 연구에서는 호주의 National Prescribing Service(NPS), 영국의 National Institute for Clinical Excellence(NICE), 캐나다의 British Columbia, Therapeutic Initiative(TI) 등을 조사하였다.

조사 내용은 각 조직의 특성과 역할로서 시나리오를 이용한 케이스 스터디, clinical audit, 보험자료 등 처방자료 수집체계, 처방자료 분석을 위한 평가기준 및 평가항목 선정 체계, 처방분석 결과의 환류 및 교육방식 등 분석결과 활용 실태를 조사하였다. 특히 천식과 관련된 의약품 처방분석 관련내용에 초점을 맞추어 조사하였다.

라. 專門家 諮問會議 開催를 통한 意見收斂

천식 처방평가를 위하여 대한결핵 및 호흡기학회 산하의 천식연구회 회원과 임상약학 전공자, 기타 임상의사와 약사 등으로 전문가 자문회의를 개최하여 다양한 의견을 수렴하였다. 초기에는 천식 약제사용평가연구의 기본방향을 설 정하는 과정에서 전문가들의 의견을 청취하였으며, 연구의 방향이 구체화된 이