喘息에 대한 成果硏究(Outcomes study)結果

가. ECHO Model

ECHO(Economic, Clinical, and Humanistic Outcomes) Model은 서로 다른 약물 의 치료 대안을 비교 평가함에 있어 임상적 결과에 대한 평가뿐 아니라 치료법 의 경제적 효율성과 질의 문제를 함께 고려하여야 한다는 시각에서 출발한 모 형이다. 이는 새로운 방법론을 제시한 것이라기보다 기존에 임상 의사의 시각 으로 임상적 결과만을 평가하거나, 보험자의 입장에서 서로 다른 대안의 경제 적 효율성에 집중한다든가, 환자의 입장에서 신체의 기능상태, 삶의 질 등을 고 려하는 등 분절적으로 진행되어온 약물 치료에 대한 평가에서 한 걸음 나아가 세 측면을 하나의 연구과정에서 통합해내는 것을 목적으로 한다. 즉, 의약 서비 스의 산출물을 다음의 세 차원에서 종합적으로 판단해야 한다는 것으로 임상적 성과(Clinical outcomes)로서 질병이나 치료의 결과로서 나타난 의료적 변화, 경 제적 성과(Economic outcomes)로서 대안별 치료 결과와 치료 과정에서 소요된 직접, 간접, 무형 비용의 비교, 삶의 질 성과(Humanistic outcomes)⁴⁾로서 환자의 기능 상태나 삶의 질에 미친 영향 등을 포함하고 있다.

[그림 Ⅱ-1]에서는 천식에 대한 경제적‧임상적‧삶의 질 성과 (ECHO) 모델 개념도를 제시하고 있는데 임상적인 측면에서는 응급실 방문이나 입원, 천식발 작 등을 고려하는 반면, 삶의 질 측면에서는 신체적‧사회적 기능, 통증 등에 대한 성과를 고려하고 경제적 측면에서는 질보정 생존년수별 비용이나 성공적 인 치료에 대한 비용 등을 고려하는 것으로 제시되어 있다.

4) Humanistic Outcomes의 적절한 해석이 용이하지 않으므로 본 보고서에서는 측정도구로서 삶의 질 척도가 가장 많이 활용되는 점을 감안하여 ‘삶의 질 성과’로 번역하였다.

〔그림 Ⅱ-1〕 천식에 대한 경제적‧임상적‧삶의 질 성과의 개념도

려할 필요가 없을 경우에 국한된다.

비용-편익분석은 대안들간 비교의 폭이 넓고, 건강 등 여러 궁극적 산출물에 대한 개인의 가치평가까지를 종합적으로 고려하는 장점이 있으나, 건강 등의 산출물을 화폐가치화하기가 어렵다는 문제점이 있다. 편익의 계량화와 관련하 여 인적자본 접근법(human capital approach)이나 지불용의 접근법(willingness to pay approach) 등이 사용된다.

비용―효과분석은 비용-편익 분석에 비해 산출물의 단위가 같아야 한다는 제 한은 있으나 동일하게 건강증진, 수명연장, 건강관련 삶의 질 향상 등을 목적으 로 하는 대안들의 비교라면 비용-효과 분석만으로도 어느 정도 비교의 목적은 달성할 수 있다. 뿐만 아니라 건강 등의 산출물에 대해 화폐단위로 전환하지 않아도 된다는 장점도 있다. 최근에는 QALYs 등 효용을 감안한 효과 단위를 많이 사용하고 있다. 효과의 단위로 많이 사용되는 지표로는 연장된 수명 (life-years gained), 기대여명(life expectancy), 건강년수(Healthy years equivalent:

HYE), 질보정 수명(quality-adjusted life years: QALY), 장애 보정 생존년수 (disability adjusted life years: DALY) 등이 있다.

미국 등 주요 외국에서는 천식치료 의약품과 관련하여 다양한 경제성 평가 연구가 수행된 바 있다(표 Ⅱ-14 참조). Stempel 등의 1996년도 연구에서는 속 효성 베타2-항진제를 하루에 8 puff 이상으로 3달 동안 계속 사용한 환자들의 비용을 산출하였는데, 연구 결과 베타2-항진제를 많이 사용한 환자 중 소염제 를 사용한 환자의 비율은 32%에 불과하였다. 이들은 저용량 사용자에 비하여 병원비가 3배 이상 들었고, 약값도 3.8배 더 들었다. 평균 치료비는 447불이었 는데 고용량 사용자에 있어서 치료비는 1,347불이었고 이중 약품비는 55%를 차지한 것으로 나타나 기관지확장제의 고용량 사용이 저용량 사용에 비하여 더 많은 의료비를 발생시키고 있음을 제시한 바 있다.

〈표 Ⅱ-14〉 천식에 대한 약물요법의 경제성 평가 결과 interventions, J Allergy Clin Immunol, Feb, 2001.

한편 North Carolina의 Medicaid 가입자 411명을 대상으로 천식 관련 보험청구 자료를 살펴보면 스테로이드 흡입제 사용이 입원 50%, 외래방문 26%, 의사방 문 15%를 줄였다고 보고하고 있다(Balkrishnan R, 1998). 특히 스테로이드 흡입 제 사용군과 흡입이나 경구 등 어떠한 스테로이드도 사용하지 않은 대조군과의 비교에서는 스테로이드 사용군에서 입원과 외래방문이 모두 증가한 것으로 나 타났다. 성별, 연령, 동반 질환, 진료년수, 상호작용 등을 보정한 이후에도 스테 로이드 흡입제를 사용한 환자의 경우 총 비용이 23.7% 감소한 결과를 보여 흡 입제 스테로이드의 효과를 입증한 연구결과이다.

천식 치료에 대한 많은 연구에서는 흡입제(aerosol therapy)가 과소 사용되는 경향이 있다고 지적하고 있는데, 흡입제는 국소적 효과(site-specific)를 통하여 전식적 부작용을 감소시킬 뿐 아니라 환부 가까이 투약함으로서 신속한 효과 (rapid broncho-dilation)가 나타난다고 제시하고 있다. 즉, Adelroth와 Thompson의 연구결과에 의하면 Budesonide 등 흡입제 사용에 의하여 입원환자의 75%가 감 소하고 직접비가 55% 감소하였다는 결과를 보고한 바 있다. 또한 전현명(2000) 의 연구에 의하면 우리나라에서 천식 치료의 문제점은 스테로이드제제의 장기 사용으로 특히 소아의 경우 성장억제 등의 부작용이 나타나는 것으로 지적하고 Cromolyn sodium 등과 같은 흡입제의 사용이 바람직한 것으로 제시하였다.

이처럼 천식의 약물요법에 대한 경제성 평가 연구가 활발해지자 1992년 미국 의 국립 심장‧폐‧혈액연구소 산하의 국립천식교육 및 예방 프로그램(the National Asthma Education and Prevention Program of the National Heart, Lung, and Blood Institute)에서는 천식 치료의 비용-효과를 둘러싼 몇 가지 이슈에 대 해 다음과 같이 입장을 정리하였다. 그 하나가 표준적인 성과(outcomes) 측정치 로서 무증상일(symptom-free day)을 사용할 것을 권고하였고, 또한 최소한 1년 이상의 연구 기간 동안 수행하되 질병의 위중도나 환자의 연령, 사회경제적 상 태의 범위를 포괄할 것을 권장하였다.

다. 삶의 質 側面의 成果

1) 기본 개념

건강관련 삶의 질(Health Related Quality of Life: HRQOL) 개념은 생리적, 물 리화학적 측면의 신체적‧질병 중심적인 관점을 보다 넓게 확장하여 환자를 중 심으로 정신적, 사회적 측면에 해당하는 다원적 시각에서 건강의 개념을 접근 하고자 하는 것이다. 1993년 ‘건강관련 삶의 질(HRQOL)'에 관한 국제회의 결과 에 의하면 건강관련 삶의 질 측정에 있어서 필수적으로 포함되어야 할 기본적 인 요소는 신체적 기능, 정신적 기능, 사회기능 및 역할 활동, 개인의 전체 삶 에 대한 만족도, 건강 인식도 등이었다.

2) 측정도구

삶의 질 측정 도구는 일반용 도구(Health Profiles)와 전문용 도구가 있는데 이 중 일반용 도구는 건강상태를 다원적으로 측정하여 그 결과를 몇 가지 지수 혹 은 경우에 따라서는 한가지 지수로 종합화하는 일종의 계량화 시스템이다. 본 도구의 장점은 여러 질환상태나 이환상태에 널리 활용될 수 있으므로 질환간 비교 가능하며, 또한 한가지 숫자로 지수화할 수 있어 비용효과분석에 이용 가 능하다는 것이다. 반면 단점으로는 질병의 개별 특성에 따라 구체적으로 삶의 질 항목에는 초점을 맞추기 어려워 진정한 효과를 측정하는데 한계가 있다는 것이다.

대표적인 측정도구로는 간략 양식 SF-36 Health Survey를 들 수 있는데 RAND에서 Medical Outcome Study(MOS)에 사용한 항목 중 건강상태 측정과 관 련된 36개 항목을 일컫는다. 본 도구는 8개의 부문으로 구성되어 있는데, 신체 기능(physical functioning), 신체문제로 인한 역할 제한(role limitation due to physical problem), 신체통증(bodily pain), 일반적인 건강 인식도(general health perceptions), 활기(vitality), 사회적 기능(social functioning), 감정적 문제에 의한 역할 제한(role limitations due to emotional problems), 정신건강(mental health), 건 강 상태(health transition) 등이 포함된다. 현재 한국어 번역본에 대한 신뢰도

(reliability)와 validity가 확보되어 있으며 연구계획서 신청에 의하여 사용이 가 능하다.

이외에 Nottingham Health Profile(NHP)이 있는데 본 도구는 영국의 Hunt et al.

등이 개발한 것으로 건강상태에 대한 일반인의 견해를 조사하여 만든 것이다.

내용은 6개 부문으로 구성되어 있는데 활동력 수준(energy level), 정서적 반응 (emotional reactions), 신체적 기동성(physical mobility), 통증(pain), 사회적 고립감 (social isolation), 수면(sleep) 등이 포함되어 있다. 한편 Sickness Impact Profile(SIP)은 또 다른 도구로서 12부문의 136 항목이 제시되어 있다. 주요 내 용은 신체적 부문(Physical dimension)으로 보행능력(ambulation), 기동성(mobility), 신체 돌봄과 움직임(body care and movement)이 있으며, 심리사회적 부문 (Psycosocial dimension)으로는 대화(communication), 기민함(alertness behavior), 감 성적 행태(emotional behavior), 사회적 상호작용(social interaction) 등이 포함되며, 독립성 부문(independent categories)에서는 취침과 휴식(sleep and rest), 식이 (eating), 근로(work), 가사관리(home management), 휴식(recreation and pastimes) 등이 포함된다.

한편 전문용 도구도 별도로 개발되고 있는데 이는 특정 질병이나 특정 환자 에 대하여 보다 구체적이고 상세한 삶의 질 요소를 포함시킴으로써 보다 적합 한 측정 도구를 개발하는 것이 그 목적이다. 전문용 도구의 장점은 각 질병의 특성을 살려 보다 구체적으로 삶의 질 항목을 개발하고 조사하는데 초점을 맞 추어 진정한 효과를 측정하고자 하는 것이다. 반면 단점으로는 여러 질환상태 나 이환상태에 널리 활용될 수 없으므로 질환간 삶의 질에 대한 비교가 불가능 하다는 점이다.

천식연구에서는 삶의 질 측정이 상당히 중요한 부분을 차지하는데, 천식은 발작시 고통뿐 아니라 천식 발작을 우려하여 일상 생활 자체가 위축되는 등 건 강관련 삶의 질(Health related quality of life: HRQOL)에도 부정적인 영향을 미 치기 때문에 주요한 천식의 비용에 해당한다고 볼 수 있다. Juniper(1995)는 천 식의 위중도에 대한 전통적 지표들(기도 반경, 증상, 기도 반응 등)은 실제 환 자들이 느끼는 측면이나 혹은 실제로 일상 생활을 얼마나 잘 영위해 나가는 지

와 같은 기능적 측면을 잘 반영하지 못한다고 보고, 이를 평가할 수 있는 삶의 질 지표를 활용할 필요가 있다고 역설한 바 있다.

현재 천식의 삶의 질을 평가하는 별도의 설문양식이 개발되어 있으며 이를 통해 호흡곤란이나, 피로, 조바심 등 감정적 장애 등을 집중 조사하고 있다.

Juniper(1993)에 의해 개발된 천식 삶의 질 질문지가 전세계적으로 많이 활용되

Juniper(1993)에 의해 개발된 천식 삶의 질 질문지가 전세계적으로 많이 활용되