가. 速效性 症狀緩和劑와 持續性 症狀調節濟
천식에 사용되는 의약품은 효과 발현 속도 및 기전에 따라 2가지로 분류하는 데 급성 발작이나 증상의 치료를 위한 속효성 약물(quick-relief medication, reliever)과 만성 염증을 조절하여 급성 증상과 발작을 예방하는 예방치료제 (long-term preventive medication, controller)로 구분한다(NHLBI, NAEPP, 1997).
1) 속효성 증상완화제(quick-relief medications, reliever)
증상완화제에 속하는 약제는 속효성 기관지 확장제로서 기관지 수축을 완화 하고 기침, 흉부 답답함, 천명 등의 증상을 신속히 완화시킨다. 간헐적 경증 천 식 환자는 속효성 완화제만이 필요할 수도 있다. 간헐적 경증 천식에 대해서는 속효성 베타2-항진제가 우선적으로 사용하는 약물이며 항콜린제제 흡입제, 속 효성 theophylline, 속효성 베타2-항진제 정제나 시럽 등이 포함된다(표 Ⅱ-5 참 조). 작용 기간은 약 4시간 정도이다. 심한 급성 천식의 경우 경구용, 주사용 corticosteroids 제제가 신속한 회복과 염증반응을 조절할 수 있다. 만약 환자가 속효성 증상 완화제를 매일 또는 주당 3～4회 이상 필요로 하는 경우 예방 및 증상조절제의 일일 투여를 부가하여야 한다.
〈표 Ⅱ-5〉 Quick relievers
2) 예방 및 증상조절제(long-term preventive medications, controller)
예방 및 증상조절제는 지속적인 천식 증상 발현을 조절하고 급성 발작을 예
운동 전 예방 요법으로 특히 유용하다. 다음으로 서방형(Sustained-release)
나. 喘息醫藥品의 臨床藥理 特性
1) β2-agonists
교감신경 수용체는 α, β1, β2 수용체가 있으며, β2 수용체에 주로 작용하는 β 2-항진제가 천식의 치료제인 기관지 확장제로서 사용된다. 기도협착을 완화하 고 폐기능을 증진시키고 천식 증상을 제거한다. 속효성 β2-항진제 흡입제가 급 성 천식 증상 발현의 완화에 가장 많이 사용되며, 지효성 β2-항진제 흡입제는 야간 천식 및 운동 전 예방 치료제로 사용된다(Nelson, 1995). 분무기의 사용을 위한 용액 및 경구용 정제와 시럽, 주사제 등도 있으며 beta 1, 2-선택성과 작용 시간에 차이가 있다(표 Ⅱ-7 참조).
〈표 Ⅱ-7〉 β2-항진제의 비교
β2-항진제 제제 β1선택성 β2선택성 작용기간 (시간)
Epinephrine 주사, 용액, 흡입제 +++ +++ 0.5～2
Isoproterenol 주사, 용액, 흡입제 ++++ ++++ 0.5～2
Isortharine 용액, 흡입제 ++ +++ 0.5～2
Metaproterenol 경구, 용액, 흡입제 ++ ++ 3～4
Terbutaline 주사, 경구, 용액, 흡입제 + ++++ 4～8
Albuterol 경구, 용액, 흡입제 + ++++ 4～8
Bitolterol 흡입제 + ++++ 4～8
Pirbuterol 흡입제 + ++++ 4～8
Formoterol 흡입제 + ++++ 8～12
Salmeterol 흡입제 + ++++ 12
자료원: Kelly et al., 2002.
가) 속효성 베타2-항진제(Short-acting β2-agonist) 흡입제
속효성 베타2-항진제 흡입제는 신속한 증상 완화제로서 신체적 활동 및 운동 전에 사용한다. 4～6시간의 작용기간을 가지며, 급성 천식의 경우 투여 기간을 20분까지도 단축하여 사용한다. 증상발현시뿐만 아니라, 일정에 따라 정기적으
로 사용하기도 한다. 최근 장기간의 정기적인 사용과 천식조절의 곤란에 관한 상관관계에 관하여 논의되고 있는 중으로 장기간 사용은 최소화하도록 한다.
본 약품의 부작용은 심혈관작용의 증진, 근육 경련, 흥분 등으로 흡입제는 경구 제제보다 부작용 발현이 적다. 다만 흡입제의 단점으로는 사용방법이 경구 베 타 효능약에 비하여 약간 복잡하다는 것이다(Nelson,1995).
속효성 β2-항진제 흡입제 사용에 있어서 유의할 점은 본 약제에 의한 천식 조절에 지나치게 의존하는 것은 오히려 천식의 만성적인 악화를 발견하지 못하 게 할 수 있으므로 세밀한 평가가 필요하다는 것이다. 본 약제의 사용이 증가 되는 경우 천식 조절의 어려움을 의미하므로 이러한 때에는 예방, 증상조절제 의 사용에 중점을 두어야 한다. 속효성 β2-항진제 흡입제로 증상이 조절되지 않는 경우 스테로이드 제제의 투여가 필요해진다(Spitzer, 1992; Suissa, 1994;
Mullen, 1993).
나) 지속성 베타2-항진제(Long acting β2-agonist) 흡입제
야간천식등 장기간의 천식조절을 위하여 사용하며, 12시간 이상의 작용기간 을 가진다. 본 의약품은 기관지확장이 주요 작용이므로 소염제의 병용 투여를 요하며 급성 발작의 치료에는 작용발현이 빠르지 않아 사용하지 않도록 유의해 야 한다(Greening, 1994).
다) 경구 베타2-항진제
베타효능약은 기관지 확장제로서 가장 효과적인데 경구 및 주사제의 투여에 비교하여 흡입제 투여 효과가 우월하며 전신적인 부작용의 발현이 현저히 감소 한다. NAEPP 치료지침에서 응급환자에게도 베타효능약 주사제에 비하여 흡입 제의 투여 빈도를 증가시키거나 분무기로 투여하도록 권장하고 있다. 외래 환 자의 경우에도 경구용 베타효능약의 투여는 제시하지 않고 있어 경구제의 사용 은 제한되어 있다. 야간 천식 증상을 조절하기 위한 경구 베타효능약의 투여는 지효성 베타효능약 흡입제보다 효과적이지 않다고 알려져 있다 (Nelson, 1995).
전신적인 베타효능약의 부작용은 진전(tremor), 심박동 증가 등이 있다. 대사 성 부작용으로는 임상적으로 심각하지는 않지만 혈당 증가, 저칼륨증, 저마그네 슘증이 있을 수 있다. 그런데 이러한 부작용은 베타2 특이적 항진제 흡입제의 사용시 저하시킬 수 있다. 즉, 경구제에 비하여 흡입제의 사용이 권장되는 것은 흡입제 효과의 발현이 가장 우수하다는 점 이외에 전신 부작용인 심장기능에 대한 영향을 최소화하기 위해 흡입투여시 기관지 특이적 작용을 기대할 수 있 다는 것이다.
라) 흡입제
기관지 천식은 흡입제를 사용할 경우 기관지 점막 병소에 약제가 직접 도달 함으로써 짧은 시간에 효과를 나타내며 경구투여보다 적은 용량으로 충분한 치 료효과를 얻을 수 있고 전신적인 부작용이 적은 장점이 있다.
에어로졸은 가스상태가 아닌 입자가 작은 액상으로 기도를 통과하여 기관지 점막에 작용하기 위하여 여러 가지 요인들이 작용한다. 우선 입자의 크기는 분 무입자로서 흡입에 의해 움직일 수 있도록 충분히 3～5㎛ 이하로 미세하여야 하다. 흡입속도는 입을 통해 천천히 숨을 들이쉬면서 일정기간 숨을 참아야 한 다. 흡입요법기구의 종류 중 정량분무식 흡입기(metered dose inhaler)는 약의 용 액을 프레온 가스와 압축시켜 소량씩 분사할 때 일정량의 분무가 형성된다. 실 제 통을 누를 때 약이 잠깐 사이에 나오므로 이 순간적인 시간에 환자가 흡입 하여야 한다. 분말 흡입기(dry powder inhaler)는 분말 제제를 환자 스스로 마시 는 힘에 의해서 흡입하는 능동적인 기구로 손으로 누르는 동작이 생략되어 손 과 마시는 행동의 불일치를 해소해준다. Turbuhaler, Diskhaler, Spinhaler, Autohaler 등이 있다. 다음으로 Nebulizer는 수분 내지 수시간 동안 지속적으로 약을 투입하기 적당하여 영유아 및 의식상태가 명확하지 않거나 MDI를 사용할 수 없는 경우 심한 기도 폐색이 있는 경우 도움이 된다. Jet nebulizer와 초음파 형이 있다(Matthys, 1990).
2) Glucocorticoids
스테로이드 제제는 염증반응 조절약물로서 가장 유효하며 prostaglandin, leucotriene의 합성을 저해하는 작용기전을 가지고 있다. 폐기능을 증진시키며 기도의 과민성을 저하시키고, 증상의 감소와 예방, 급성발작의 빈도와 심한 정 도를 감소시킨다. 장기간의 사용으로는 흡입제가 경구제보다 선호된다. 스테로 이드 주사제는 위급한 환자에게 빠른 증상의 호전을 위하여 투여되는데 이런 환자의 경우에는 반드시 폐기능 검사가 필요하다(표 Ⅱ-8 참조). 아주 심한 경 우가 아니라면 베타효능약 흡입제의 사용으로 기관지 확장의 효과를 충분히 기 대할 수 있다. 스테로이드제는 우선 스테로이드 흡입제로 최대 용량까지 시도 하고 이것으로 조절되지 않는 경우(step 4, severe persistent)에 한하여 스테로이 드 경구제를 추가하는 것이 적절한 치료방법으로 알려져 있다(NHLBI, NAEPP, 1997). 스테로이드제의 부작용으로는 심혈관계 성인질환, 혈당 상승, 혈압 상승, 골다공증 등이 제기되고 있어 이들과의 연관성에 대한 환자의 병력 고찰이 필 수적이다.
〈표 Ⅱ-8〉 경구 및 주사용 스테로이드 제제의 비교
약물 동효용량(mg) 제제 소염효과 작용기간
속효성 Cortisone 25 경구, 주사 0.8
Hydrocortisone 20 주사 1 8～12
중 등 속효성
Prednisone 5 경구 4
18～36
Prednisolone 5 경구, 주사 4
Triamcinolone 4 경구, 주사 5
Methylprednisolone 4 경구, 주사 5
지효성 Dexamethasone 0.75 경구, 주사 25～30
36～54
Betamethasone 0.6-0.75 경구, 주사 25
자료원: Kelly et al., 2002.
가) Steroid 흡입제
장기간의 저용량 또는 단기간의 고용량 투여는 천식 치료에 안전하고 상당히
유효하다. 고용량의 장기간 사용은 심한 천식의 치료에 매우 유용한데 경구용 스테로이드의 사용기간을 최소화 할 수 있으며 부작용이 현저히 낮다. 스테로 이드 흡입제는 기관지 점막효과의 차이가 있으며 〈표 Ⅱ-9〉에 이들 약물을 비교하였다. 스테로이드 흡입제의 유의점으로는 장기간의 고용량(> 800 ㎍/d) 사용이 부작용을 초래할 수 있다는 보고들이 나오고 있다는 것이다. 아직 칼슘 대사나 뼈의 성장과의 관계가 충분히 입증되지는 않았으나 특히 어린이의 성장 저해가 스테로이드에 의해 영향을 받고 있다는 보고가 나오고 있다. Spacer의 사용을 통하여 전신적인 흡수율을 저하시켜 전신적 부작용을 줄일 수 있으며 캔디다증, 목소리 변성, 자극에 의한 기침 등의 입, 목에 일어나는 부작용도 줄 일 수 있다. 흡입 후 입안을 헹구어 캔디다증을 방지할 수 있다(Kamada, 1996).
〈표 Ⅱ-9〉 흡입용 스테로이드 제제의 비교
약물 상대적 효과
(topical potency) 전신 흡수율(%) 반감기 (시간)
Beclomethasone dipropionate 500 < 5 15
Dexamethasone 0.8 80 5
Flunisolide > 100 20 1.6
Triamcinolone 100 80 30-60 min
Budesonide 1000 10 2～2.8
Fluticasone 1000 < 1 Unknown
자료원: Kelly et al., 2002.
나) Steroid 정제 및 시럽
3～10일 단기간의 스테로이드 투여로 증상 악화시 신속히 회복시키며, 심한 천식의 경우 장기간 복용(매일 또는 격일)이 필요하지만 부작용이 크다. 부작용 으로는 고혈압, 골다공증, 시상하부―뇌하수체―부신피질의 기능 저하, 당뇨, 백내장, 비만, 근육약화가 나타나며 격일 복용으로 줄일 수 있다. 결핵, 기생충
3～10일 단기간의 스테로이드 투여로 증상 악화시 신속히 회복시키며, 심한 천식의 경우 장기간 복용(매일 또는 격일)이 필요하지만 부작용이 크다. 부작용 으로는 고혈압, 골다공증, 시상하부―뇌하수체―부신피질의 기능 저하, 당뇨, 백내장, 비만, 근육약화가 나타나며 격일 복용으로 줄일 수 있다. 결핵, 기생충