한방분야 적정성 평가 방안 및 기준 개발 연구용역

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G000DY2-2015-104

한방분야 적정성 평가 방안 및 기준 개발 연구용역

- 최종보고서 -

연구기간 : 2014.10.28. ~ 2015.7.28.

제출일 : 2015.7.28.

(사)대한한의학회

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한방분야 적정성 평가 방안 및 기준 개발 연구용역

- 최종보고서 - (사)대한한의학회

연구기간 : 2014.10.28. ~ 2015.7.28.

참여 연구진

책임연구원 : 임형호 (㈔대한한의학회) 연구원 : 이승덕 (㈔대한한의학회) 이의주 (㈔대한한의학회)

임병묵 (부산대학교 예방의학과) 한창호 (동국대학교 한의과대학) 김동욱 (성균관대학교 통계학과) 연구보조원 : 박정식 (가천대학교 한의과대학)

김미경 (동국대학교 한의학연구소) 남진현 (성균관대학교 사교육연구소) 보조원 : 임천재 (㈔대한한의학회)

제출일 : 2015.7.28.

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(5)

Ⅱ. 서론

1. 요양급여 적정성 평가 배경 ···3

1.1 도입 배경 ···3

1.2 평가 추진 역사 ···4

2. 평가의 개념과 목적 ···6

2.1 법적 근거 ···6

2.2 적정성 평가의 개념 ···7

2.3 적정성 평가의 범위 ···8

2.4 평가목적 ···9

3. 2014년 요양급여 적정성 평가 항목 ···10

4. 평가 결과 활용 ···11

5. 한방분야 적정성 평가 ···13

5.1 한방분야 적정성 평가 목적 및 필요성 ···13

5.2 연구내용 ···15

5.3 연구 방법 ···15

(6)

1. 한방분야 의료 질 관련 국외 현황 ···17

1.1 대만 ···17

1.2 중국 ···21

1.3 일본 ···25

2. 한방분야 의료행위, 약제, 치료재료 제외국 현황 파악 ···26

2.1 대만 ···26

2.2 일본 ···29

2.3 국내 ···39

2.4 대만, 일본과 국내 급여현황 비교분석 ···42

3. 한방분야 질환별 현황 ···43

3.1 한방 22대 분류별 급여현황 ···43

3.2 질병소분류별 다빈도 상병 ···45

4. 한방분야 적정성 평가 대상 선정 이유 ···80

5. 한방분야 적정성 평가 대상 질환 선정을 위한 전문가 조사 ··· 81

5.1 1차 조사 ···81

5.2 2차 조사 ···85

5.3 결과 분석 ···88

(7)

<한의중풍질환 적정성 평가 연구 - 입원환자 중심>

1. 연구 배경 및 범위 ···91

1.1 연구 배경 및 필요성 ···91

1.2 연구 대상 범위 ···92

1.3 연구 대상 정의 및 진단 ···92

2. 중풍질환 지표 현황 ···94

2.1 중풍질환 적정성 평가지표 연구 ···94

2.2 중풍질환 적정성 평가지표 연구 ···98

3. 지표개발 결과 ···103

4. 중풍질환 적정성 평가지표 기준치 ···114

5. 결론 및 제언 ···116

5.1 결론 ···116

5.2 한계점 및 제언 ···116

<한의척추질환 적정성 평가 연구 - 입원환자 중심> 1. 연구 배경 및 범위 ···118

1.1 연구 배경 및 필요성 ···118

1.2 연구 대상 범위 ···119

1.3 연구 대상 정의 및 진단 ···119

(8)

2.1 기존 척추질환 지표 연구 ···122

2.2 척추질환 적정성 평가지표 연구 ···127

3. 지표개발 결과 ···132

4. 척추질환 적정성 평가지표 기준치 ···141

5. 결론 및 제언 ···143

5.1 결론 ···143

5.2 한계점 및 제언 ···143

Ⅴ. 참고문헌 ···145

▣ 부 록 Ⅰ. 한방분야 적정성평가 대상 질환 선정을 위한 전문가 ···148

Ⅱ. 한방분야 적정성평가 대상 질환 선정을 위한 제2차 전문가 조사 설문지 ···152

Ⅲ. 한방중풍질환 참고자료 ···155

Ⅳ. 한방척추질환 참고자료 ···167

(9)

표 Ⅱ-2. IOM의 질 향상과 환자 안적을 위한 6개의 영역 ···7

표 Ⅱ-3. 국민겅강보험법의 급여 범위 ···8

표 Ⅱ-4. 2014년 의과분야 요양급여 적정성 평가 항목 ···10

표 Ⅱ-5. 전국요양기관 현황 ···13

표 Ⅱ-6. 연도별 한방병·의원 현황 ···13

표 Ⅱ-7. 한방병원, 한의원 이용 현황 ···14

표 Ⅲ-1. 대만 의료인 수 현황 ···17

표 Ⅲ-2. 대만 총액예산제 결과(1997~2005) ···19

표 Ⅲ-3. 대만 총액예산제 결과 중 중의 만족도 ···20

표 Ⅲ-4. 중국 의료인 수 현황 ···21

표 Ⅲ-5. 대만 중의 행위 수가 ···26

표 Ⅲ-6. 한방 22대 분류별 급여현황 ···43

표 Ⅲ-7. 질병소분류별 다빈도 상병 급여현황(한방) ···45

표 Ⅲ-8. 2013년 기준 입원환자 상병 급여비 평균 ···50

표 Ⅲ-9. 2013년 기준 입원환자 상병 급여비 ···52

표 Ⅲ-10. 2013년 기준 외래환자 상병 급여비 평균 ···54

표 Ⅲ-11. 2013년 기준 외래환자 상병 급여비 ···56

표 Ⅲ-12. 2013년 기준 입원,외래환자 시술행위별 빈도 분포 ···57

(10)

표 Ⅲ-14. 2013년 기준 입원,외래환자 혼합엑스산제 시술 빈도

상위 주 상병 ···72

표 Ⅲ-15. 2013년 기준 입원,외래환자 침술 시술 빈도 상위 주 상병 ···73

표 Ⅲ-16. 2013년 기준 입원,외래환자 구 시술 빈도 상위 주 상병 ···74

표 Ⅲ-17. 2013년 기준 입원,외래환자 부항 시술 빈도 상위 주 상병 ···75

표 Ⅲ-18. 질병소분류별 입원 다빈도 상병 급여현황(한방) ···76

표 Ⅲ-19. 질병소분류별 외래 다빈도 상병 급여현황(한방) ···78

표 Ⅲ-20. 2013년 한방의료기관 총매출액 및 요양급여비용 총액 ···80

표 Ⅲ-21. 2013년 기준 한방병원 입원, 외래 청구급여비용 ···80

표 Ⅲ-22. 평가 후보 영역 ···81

표 Ⅲ-23. 문제의 중요성 측면에서의 우선 순위 영역 ···83

표 Ⅲ-24. 질 평가 가능성 측면에서의 우선 순위 영역 ···83

표 Ⅲ-25. 질평가, 정책변화 및 자원투입을 통한 개선 가능성 측면에서의 우선 순위 영역 ···84

표 Ⅲ-26. 문제의 중요성 측면에서의 우선 순위 영역(2차) ···86

표 Ⅲ-27. 질 평가 가능성 측면에서의 우선 순위 영역(2차) ···86

표 Ⅲ-28. 질평가, 정책변화 및 자원투입을 통한 개선 가능성 측면에서의 우선 순위 영역(2차) ···87

표 Ⅲ-29. 평가 후보 영역 중요도 분포 ···88

표 Ⅲ-30. 한방 적정성 평가 우선순위 ···88

표 Ⅳ-1. 한방입원진료 이용 이유(질환/증상 중심) ···89

(11)

표 Ⅳ-3. 의과 뇌졸중질환 모니터링 평가지표 ···95

표 Ⅳ-4. 한방중풍질환 임상 질 지표 개발 과정 ···96

표 Ⅳ-5. 한방중풍질환 임상 질 지표 ···97

표 Ⅳ-6. LI지표 및 CI지표 산출 과정 ···102

표 Ⅳ-7. 의과 임상 질 지표 개발 과정 ···123

표 Ⅳ-8. 의과척추질환 평가지표 ···124

표 Ⅳ-9. 한의척추질환 임상 질 지표 개발 과정 ···125

표 Ⅳ-10. 한의척추질환 평가지표 ···125

표 Ⅳ-11. LI지표 및 CI지표 산출 과정 ···131

(12)

그림 Ⅱ-2. 요양급여 적정성 평가의 목적 ···9

그림 Ⅱ-3. 적정성 평가 결과의 활용 ···12

그림 Ⅱ-4. 연구수행 체계 ···16

그림 Ⅲ-1. 대만 총액 배분 체계 ···18

그림 Ⅲ-2. 대만 총액예산제 부문별 비율 ···20

(13)

한방분야의 질 평가 범위 및 세부기준을 위한 질 평가 지표를 개발하여 한방의료의 적정성 평가 기반을 마련하여 한방의료의 전문성과 경쟁력을 강화시키며, 질 향상을 통하여 국민의 건강권을 보장하고 건강보험재정 활용의 효율성을 향상시키고자 본 연구를 진행하였다.

연구 목적의 달성을 위하여 아래의 순서로 연구를 진행하였다

1. 한방분야 의료 질 관련 국내외 현황 파악 및 문헌 고찰 2. 한방분야 적정성 평가 대상 범주 설정

3. 급여 적정성 평가 가능한 한방분야 항목 개발 4. 한방분야 적정성 수행 타당성 검증

5. 적정성 평가 평가지표 개발 및 세부기준 마련

6. 평가결과 활용방안 제시

(14)

구 분 월 별 추 진 일 정

비고 연 구 내 용 ‘14.11 12 ‘15.1 2 3 4 5 6 7

한방분야 의료 질 관련 국내외 현황 파악 및 문헌 고찰

한방분야 적정성 평가 대상 범주 설정

급여 적정성 평가 가능한 한방분야 항목

개발

한방분야 적정성 수행 타당성 검증

적정성 평가 평가지표 개발 및 세부기준

마련

평가결과 활용방안 제시

추 진 도 ( % ) 10 20 30 50 60 70 80 90 100

(15)

1. 요양급여 적정성 평가 배경

1.1 도입 배경

◦ 1989년 전국민의료보험 적용과 함께 의료인력 및 시설이 확대되면서, 우리나라 의료서비스의 양적 팽창 현상이 진행되었다. 이에 1990년대 이후 의료서비스의 적정성 및 질적 수준 확보에 대한 사회적 요구가 증가하기 시작하였다.

◦ 이와 동시에 의료계 또한 의료서비스의 질 평가 및 관리에 대하여 관심을 갖게 되었다.

이미 1981년부터 대한병원협회에서 병원표준화심사를 시작하였으며, 1990년대 초반부터 의료기관 단위에서 자체적으로 의료서비스 질 향상을 위한 활동을 시작하게 되었다. 이 후 1995년부터 정부의 주도로 의료기관서비스 평가 제도를 도입하여 국가차원의 질 향상 활동이 본격적으로 진행되기 시작했다. 하지만 이런 관심에도 불구하고, 여전히 양질의 의료서비스에 대한 국가적 개념 정립과 서비스의 질 향상을 위한 다양한 활동은 부족하였다.

◦ 또한, 기존의 건강보험 진료비 심사는 심사기준에 부합여부를 판단하였기 때문에 급여 적정성에 대한 평가는 다소 미흡하였다. 그리고 행위별 수가제 하에서 의료 자원의 낭비를 초래할 수 있는 불필요한 서비스의 과다제공 가능성이 존재하게 되었고 이와 반대로 의료제공자에게 이익이 되지 않는 서비스의 경우 과소제공의 가능성이 존재하게 되어 건강보험 급여의 질 평가에 대한 요구가 증가하게 되었다.

◦ 이에 2000년 7월, 국민건강보험법에 건강보험 요양급여 적정성 평가기능이 도입되었고,

동 업무를 건강보험심사평가원의 업무로 규정하면서 요양급여 적정성 평가가 본격적으로

진행되었다.

(16)

◦ 요양급여 적정성 평가 추진의 역사는 크게 도입기, 발전기, 확대기로 나누어 볼 수 있다.

1) 도입기 (2000년~2003년)

◦ 2000년 7월 국민건강보험법에 적정성 평가기능이 도입되면서 2001년 초년도 평가로 약제급여, 사회복지법인요양기관, 조혈모세포이식기관 평가를 수행했다.

2) 발전기 (2004년~2006년)

◦ 2004년 8월 허혈성심장질환 평가를 시작으로, 평가의 중점을 이용도 중심 평가 에서 임상 질 평가로 전환하게 되었다. 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용 평가로 확대하였고, 환자 중증도를 보정한 결과지표를 산출하게 되었다.

◦ 2005년 5월 주사제처방률 양호기관의 명단 공개를 시작으로 평가결과를 공개, 2006년 2월부터는 평가결과 공개를 확대하여 평가 대상 전체기관에 대한 명단을 공개하게 되었다.

◦ 또한, 서면으로 수집하던 평가 자료를 2006년 2월부터 전산화하여 웹방식의 평가자료 수집 시스템을 도입하여 운영함으로서 자료 수집의 효율성을 제고 하였으며, 2006년 12월 수술의 예방적 항생제 사용(예비) 평가를 기점으로 전향적 평가 방식을 도입하게 되었다.

3) 확대기 (2007년~ )

◦ 2007년부터는 요양기관 질 향상 활동 지원 사업을 시작하여, 6월에 요양급여비용 가감지급 시범사업 기준을 제정하여 가감지급 시범사업을 시작하게 되었다.

◦ 평가 결과 공개도 변경되어, 2009년분 평가 결과부터는 평가 항목별로 결과를

종합화한 후 등급화 방식으로 공개하였고 이를 통보하기 시작했다.

(17)

<그림 Ⅱ-1. 요양급여 적정성 평가의 발전 단계>

1단계 [~‘06년]

2단계 [‘07년~ ]

3단계 [‘11년~ ]

4단계 [‘13년~ ] 평가시스템

세계적 정착

임상 질 평가

만성·중증 질환 평가

성과지불제 기반 조성

·평가기반 조성

·평가정보 제공 [2001년 이후]

·평가결과 대국민 공개 시작 [2005년 이후]

·평가항목 확대 [2010년 16항목]

·이용도 평가

→ 임상 질 평가

·가감지급사업 [2007.1월]

·평가항목지속확대 [암 질환·만성질환 등, 2013년 30항목]

·질 향상 지원사업 강화

·가감지급 사업확대

·일반질지표 개발

·진료영역별포괄평가

·의료기관 평가 종합화

2010년 OECD 보건장관회의에서도 소개되었으며, 2010년 12월 3년 6개월의 여정을 거쳐 완료되고 이를 바탕으로 2011년 가감지급 본 사업을 실시하였고 그 항목 또한 점차 확대하게 되었다.

◦ 2011년에는 평가결과를 수가와 연계하였고, QI 컨설팅 시범사업 등 질 향상 지원 사업 또한 확대하여 진행하였다.

◦ 2012년 가감지급사업 6항목으로 확대하였으며 7대 질병군 포괄수가 예비평가를

실시하였고, 2013년에는 상급병원의 폐암, 천식등 중증·만성질환의 평가 영역을

확대 실시하였으며, AMI, 대장암 등 11개 평가항목의 기관단위 종합평가 결과를

산출하게 되었다.

(18)

2.1 법적 근거

◦ 적정성 평가는 국민건강보험법과 의료급여법에 의거 사업을 수행하고 있다.

<표 Ⅱ-1> 요양급여 적정성 평가 근거법령

○ 국민건강보험법

▪ 제63조(건강보험심사평가원의 업무 등) 제①항2 “요양급여의 적정성 평가”

- 제41조(요양급여) : 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호 이송 - 제42조(요양기관) : 의료기관, 약국, 한국희귀의약품센터, 보건기관 등

▪ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 제⑤항 “요양급여비용의가감지급”

○ 국민건강보험법 시행령

▪ 제28조(대통령령으로 정하는 업무) 제①항3 “요양급여의 적정성 평가 결과의 공개”

○ 국민건강보험법 시행규칙

▪ 제18조(요양급여비용의 가감지급기준)

- 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 전년도 심사결정 공단 부담액의 100분의 10의 범위에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 따라 산정한 금액

▪ 제29조(요양급여 등의 적정성 평가)

- 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하였는지를 요양기관별·진료과목별 또는 상병별로 구분하여 평가하여야 함

○ 보건복지부 장관 고시

▪ 요양급여의 적정성 평가 및 요양 급여비용의 가감지급 기준 (고시 제2013-94, 2013.6.24.)

▪ 요양급여비용 및 의료급여비용 가감지급 시범사업에 관한 기준 (고시 제2007-56호,2007.6.29.)

▪ 의원 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급기준 (고시 제2010-60호, 2010.8.13.) - 2010.10월 의원급 실시

▪ 외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급기준 (고시 제2011-169호, 2011.12.27.) - 2012.1월부터 병원급 이상 확대 실시

▪ 외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급기준 (고시 제2012-100호, 2012.8.20.)

- 가산금액은 요양기관의 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 정하며 구체적 범위는 중앙 평가위원회 심의를 거쳐서 결정

○ 의료급여법

▪ 제11조(급여비용의 청구와 지급) 제④항 시장·군수·구청장은 급여비용을 지급할 때에 급여 비용 심사기관이 의료급여의 적정 여부를 평가하여 시장·군수·구청장에게 알린 경우에는 그 평가결과에 따라 급여비용을 가산 또는 감액조정하여 지급

○ 의료급여법 시행령

▪ 제20조(업무의 위탁) 법33조 제2항의 규정에 의한 의료급여의 적정성 평가는 심사평가원에 위탁

○ 의료급여법 시행규칙

▪ 제23조(급여비용의 가감지급기준) 법 11조 제4항의 규정에 의한 의료급여의 적정여부 평가결과에 따른 급여 비용의 가산 또는 감액의 지급금액은 평가대상 의료급여기관의 전년도 심사결정 의료급여기금 부담액의 100분의 10의 범위 안에서 보건복지부장관이 청하여 고시한 기준에 의하여 산정한 금액

※ 출처 : 건강보험심사평가원, 2013 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 (2014)

(19)

◦ 2000년 7월 개정된 국민건강보험법에 도입되어 건강보험심사평가원의 업무로 규정된 요양급여 적정성 평가는, 동법 시행규칙에는 ‘요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우에는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여를 적정하게 하였는지를 평가’하도록 규정되어 있다.

◦ IOM(Insitute of Medicine)

¹⁾

에서는 의료의 질

²⁾

구성요소로 안전성, 효과성, 환자 중심성, 적시성, 효율성, 형평성을 제시하고 있다. 요양급여 적정성 평가는 효과성, 효율성, 적시성을 평가하고, 환자 중심성, 안전성 영역 등으로 확대해 나갈 예정이며, 질병·수술 중심에서 중증·만성질환 및 허혈성 심장질환 등 영역별 포괄평가 및 기관단위 적정성 평가를 추진할 예정이다.

<표 Ⅱ-2> IOM의 질 향상과 환자 안전을 위한 6개의 영역

○ 안정성 (Safe) : 환자를 돕기 위한 치료로부터 해를 입히는 것을 방지

○ 효과성 (Effective) : 과학적 지식에 근거한 의료서비스를 제공함에 있어, 도움이 될 수 있는 환자에게 제공하고, 그렇지 않은 환자에게는 제공하지 않도록 조정

○ 환자중심성 (Patient-centered) : 환자를 존중하고 환자 개인의 선호, 필요 및 가치에 상응하는 치료의 제공, 그리고 모든 임상적 결정에 환자의 가치 보장

○ 적시성 (Timely) : 기다리는 시간과 치료를 받거나 제공하는 사람 모두에게 해가 될 수 있는 지체시간 감소

○ 효율성 (Efficient) : 장비, 용품, 아이디어 및 에너지 낭비 방지

○ 형평성 (Equitable) : 성별, 민족, 지리적 위치, 사회경제적 지위 등으로 인해 질이 달라지지 않는 치료 제공

※ 출처 : 건강보험심사평가원, 2013 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 (2014)

1) IOM(Insitute of medicine) : 미국의학연구원, 건강정책에 대한 정보와 조언을 제공하는 미국 의료기구

2) 의료의 질 : 국민에게 제공된 의료서비스가 기대하는 건강결과(outcome)를 가져올 가능성을 높이고, 최신 경향 의 전문적인 지식에 지속적으로 부합되는 정도

(20)

1) 요양급여의 범위

◦ 국민건강보험법에서는 요양급여를 『가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 진찰·검사·약제·치료재료의 지급, 처치·수술, 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송』으로 규정하고 있어 사실상 의료서비스 전반을 의미하고 있다.

적정성 평가는 ‘요양급여 비용’이 아닌 ‘요양급여’를 대상으로 하고 있어 국민건강과 관련된 의료서비스 전체를 평가하는 것으로 해석할 수 있다.

<표 Ⅱ-3> 국민건강보험법의 급여 범위

▪ 국민건강보험법 제41조(요양급여) 제 ①항 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여

『진찰·검사·약제·치료재료의 지급, 처치·수술, 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송』의 요양급여를 실시

▪ 제③항 보건복지부장관은 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외

※ 출처 : 건강보험심사평가원, 2013 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서 (2014)

2) 적정성 평가 대상

◦ 국민건강보험법에 의하면 간호 및 이송을 제외한 요양급여는 『의료기관, 약국, 한국희귀의약품센터, 보건소·보건의료원 및 보건지소, 보건진료소』에서 행하도록 규정하고 있어, 평가대상은 전체 요양기관으로 볼 수 있다. 또한, 우리나라는 전국민 단일 의료보험 체계로 전국민이 국민건강보험 대상자이므로, 국민건강 보험법에 따른 적정성 평가 대상자는 전국민으로 해석 할 수 있다

³⁾

.

◦ 상기를 고려할 때 적정성 평가는 ‘전국민’에게 제공되는 ‘의료서비스’에 대해 ‘전체 요양기관’을 대상으로 수행하는 것이다.

3) 3%에 해당하는 국민은 의료급여수급자이지만 의료급여법에 의거 의료급여의 적정성 평가도 심사평가원에 위탁 하여 시행하도록 되어 있으므로 적정성 평가는 건강보험과 의료급여를 포함한 전체 의료보장에 대한 평가라 할 수 있음

(21)

의료의 질 향상 및 비용부담의 적정화 도모

국민 요양기관 정부/보험자

평가정보 제공

평가결과 제공 및 가감지급

사업 등

평가결과 정책 반영

의료 선택권 강화

자율적 질 향상 유도 및 지원

Value for Money 달성

<그림 Ⅱ-2. 요양급여 적정성 평가의 목적>

◦ 의료서비스의 적정성을 평가하고 평가결과 부적절한 의료서비스를 지속적으로

개선하여 의료 제공자들이 적정 의료를 제공하도록 유도함으로써 의료의 질 향상을

도모하고, 국민에게는 양질의 의료와 비용의 적정성을 보장하여 건강을 증진하고,

보험자의 급여지출 합리화와 사회경제적 손실 방지를 도모함에 목적이 있다.

(22)

◦ 2014년 기준 요양급여 적정성 평가는 의과분야에서 8개 영역 35개 항목을 시행하고 있다.

<표 Ⅱ-4> 2014년 의과분야 요양급여 적정성 평가 항목

영역 계속평가(29항목) 신규평가(6항목)

심·뇌질환 (급성기)

허혈성심질환

(급성심근경색증, 관상동맥우회술, 경피적관상동맥중재술), 급성기뇌졸중

-

암 질환 대장암, 유방암, 폐암 위암, 간암 진료결과

만성질환 고혈압, 당뇨병, 천식 만성폐색성폐질환

기타질환 - 폐렴

주요수술 수술예방적 항생제사용(15개 수술), 진료량(6개 수술) -

외래약제

주사제 처방률, 항생제 처방률, 약품목수, 투약일당 약품비, 골관절염 해열진통 소염제 중복 처방률, 유소아중이염

항생제사용, 외래처방 약품비

세파3세대 등 성분계열별 항생제

처방률

포괄수가 7개질병군 포괄수가(병·의원급)

7개질병군 포괄수가 (종합병원급 이상

확대)

기관단위 요양병원, 의료급여 정신과, 혈액투석 중환자실

※ 출처 : 건강보험심사평가원

(23)

1) 국민홍보

◦ 개별 요양기관의 평가결과를 건강보험심사평가원 홈페이지 등에 공개함으로써 국민이 의료이용 선택에 활용할 수 있도록 정보를 제공한다.

2) 요양기관의 질 향상 지원

◦ 요양기관이 질 향상 활동에 활용할 수 있도록 해당 기관의 평가결과를 벤치마킹 자료와 함께 제공하고, 평가결과와 개선이 필요한 전반적 사항 등에 대해서는 요양기관 설명회 등을 통하여 전달한다. 또한, 요양기관 현장 상담을 통하여 해당 요양기관의 평가 자료에 기반한 문제점을 진단하고 개선방안 제시할 수 있으며, 질 향상 지원 사업의 일환으로 요양기관의 질 향상 활동을 공모하여 우수한 사례에 대하여 포상 및 발표기회를 제공할 수 있다.

3) 정책적 활용

◦ 평가 결과 전반에 관한 사항을 보건복지부에 보고하여 제도 개선 등에 반영할 수 있다. 지역거점공공병원운영평가, 항생제 내성관리 종합대책, 심뇌혈관센터 지정, 응급의료센터지정 및 평가 등 정부의 타 평가에 활용가능하며, 소방방재청, 소비자단체, 지방자치단체 등 유관기관에 평가 정보를 제공한다.

4) 보험자

◦ 평가결과에 의거 진료비를 가감지급 하는 항목에 대해서는 보험자에게 그 내역을 통보하여 가산 또는 감액할 수 있도록 한다.

5) 건강보험심사평가원

◦ 건강보험심사평가원 내부에서 지표연동관리제, 전문병원 평가, 요양급여비용의

심사 등 업무 연계를 위해 관련부서와 공유할 수 있다.

(24)

(25)

5.1 한방분야 적정성 평가 목적 및 필요성

1) 한방 요양기관(한방병원, 한의원) 및 요양급여비용 증가 추세

◦ 2013년 12월 31일 기준, 한방 요양기관은 13,312개소로 전체 요양기관 84,971개소의 15.7%를 차지하고 있다. 또한 2012년 대비 2012년 신규 개설 요양기관은 1,160개소이며 이중 한방 요양기관이 차지하는 비율은 전체의 35.0%로 높은 비중을 차지하고 있다.

<표 Ⅱ-5> 요양기관 현황

(단위 : 개소, %, 2013.12.31. 기준)

년도 계 상급

종합 종합

병원 병원 의원 치과

병원 치과

의원 조산원 보건

의료원보건소 보건 지소

보건 진료소

한방

병원 한의원 약국

2012 83,811 44 278 2,524 28,033 201 15,365 33 15 243 1,301 1,910 201 12,705 20,958 백분율 100.00 0.05 0.33 3.01 33.45 0.24 18.33 0.04 0.02 0.29 1.55 2.28 0.24 15.16 25.01

2013 84,971 43 281 2,683 28,328 203 15,727 34 15 243 1,307 1,905 212 13,100 20,890 백분율 100.00 0.05 0.33 3.16 33.34 0.24 18.51 0.04 0.02 0.29 1.54 2.24 0.25 15.45 24.58

증감량 1,160 -1 3 159 295 2 362 1 0 0 6 -5 11 395 -68

백분율 100.00 -0.09 0.26% 13.71 25.43 0.17 31.21 0.09 0.00 0.00 0.52 -0.43 0.95 34.05 -5.86

※ 출처: 건강보험심사평가원, 2013 건강보험통계연보 (2014)

◦ 한방 병·의원은 2010년 대비 병원급은 26%, 의원급은 9%가 증가했으며, 한방병원 내 의과 설치 기관은 2010년 대비 92%가 증가하였다.

<표 Ⅱ-6> 연도별 한방병·의원 현황

(단위 : 개소, %) 연도

한방병원

계 한방과만 한의원

진료 기관

의과 설치 기관

2010 168 (100) 132 (100) 36 (100) 12,061 (100) 2011 184 (110) 141 (107) 43 (119) 12,401 (103) 2012 201 (120) 142 (108) 59 (164) 12,705 (105) 2013 212 (126) 143 (148) 69 (192) 13,100 (109)

※ ( ) : 2010년 기준 증감 지수

※ 출처: 건강보험심사평가원, 2013 건강보험통계연보 (2014)

(26)

내원일수 증가율은 전체 요양기관이 1.49% 감소하였으나, 한의원은 2.81%로 증가하였다. 내원일당 요양급여비용 증가율은 전체 요양기관이 3.62%, 한방병원은 6.33%, 한의원은 5.39%로 전체 요양기관에 비해 약 1.5배~1.8배 높게 나타났다.

<표 Ⅱ-7. 한방병원, 한의원 이용 현황>

(단위 : 천일, 억원, 원, %)

연도 내원일수 급여비 내원일 당 급여비

전체 한방병원 한의원 전체 한방병원 한의원 전체 한방병원 한의원

2012 111,091 309 4,664 51,962 112 1,101 48,466 36,209 21,793 2013 109,441 292 4,795 53,041 113 1,107 46,774 38,501 22,969 증감률 -1.49 -5.23 2.81 2.08 0.77 8.35 3.62 6.33 5.39

※ 출처: 건강보험심사평가원, 2013 의료급여 진료비 통계지표 (2014)

2) 한방분야 의료의 질 관리의 필요성

◦ 2014년 기준 요양급여 적정성 평가는 의과분야에서 8개 영역 35개 항목을 시행하고 있으나, 한방분야에 대한 적정성 평가는 이루어지지 않았다.

또한, 최근 한방 중풍·척추 질환의 임상 질 평가를 통한 전문병원 지정 및 한방 병원 의료기관 인증 제도 도입 등 한방분야 임상 의료의 질에 대한 관심이 높아지고 있는 반면, 만족도는 52.5%로 높지 않은 수준이었다.

◦ 한방분야 의료 문제의 영향력을 평가하고, 이에 대한 관련 전문가 그룹의 의견을 수렴하여 질 평가 우선순위 항목을 선정하며, 각 항목에 대한 질 문제를 고찰하여 평가대상의 근거를 마련할 필요가 있었다.

◦ 이에, 본 연구를 통해, 한방분야의 의료 질 문제 진단 등 현황 파악과 질 향상을

위한 평가기준을 개발하였다.

(27)

1) 한방분야 의료 질 관련 국내·외 현황 파악 및 문헌고찰

◦ 국내와 일본·중국·대만 등 국외에 보유된 대상항목에 대한 의료 질 관련 가이드 라인 및 평가현황, 문헌 등에 대하여 고찰하였다.

2) 한방분야 의료행위, 약제, 치료재료 제외국 현황 파악

3) 한방분야 적정성 평가 대상 범주 결정

◦ 2013년까지의 건강보험심사평가원 청구자료 통계분석을 통하여 다빈도 상병, 시술, 약재 등에 대한 현황을 파악한 뒤, 문제의 중요성, 질 평가 가능성, 개선 가능성을 고려한 우선순위를 초기, 중기, 장기적 항목 등으로 세분화하였다.

4) 급여 적정성 평가 가능한 한방분야 항목 개발

5.3 연구 방법

1) 한방분야 적정성 평가 수행 타당성 검증

◦ 학회 산하 회원학회를 대상으로 설문조사를 진행(델파이 조사)하여 각 학회의 의견 수렴 및 타당성을 확보하였다.

2) 적정성 평가 평가지표 개발 및 세부기준 마련

◦ 연구자 및 각 학회 추천 자문위원회 회의를 통해 의견 조율 후 최종 보고서를 작성하였다.

3) 평가결과 활용 방안 제시

◦ 적정성 평가 세부기준 마련 및 평가지표 개발 결과를 평가기반 마련의 근거로

활용한다.

(28)

(29)

(단위 : 명, %)

년도 의료인 전체 수 의과 의사수

중의사

총 중의사수 전체 의료인 중 중의사 비율

2005 170,810 34,061 4,596 2.69

2006 176,257 34,864 4,727 2.68

2007 182,601 35,815 4,848 2.65

2008 190,102 37,099 5,099 2.68

2009 198,056 37,841 5,277 2.66

2010 204,745 38,849 5,341 2.61

2011 211,339 39,960 5,556 2.63

2012 217,781 40,897 5,729 2.63

2013 223,511 41,924 5,970 2.67

※ 출처: 대만 통계청(http://www.mohw.gov.tw/cht/DOS/Statistic.aspx?f_list_no=312&fod_list_no=5048)

1. 한방분야 의료 질 관련 국외 현황

1.1 대만 1) 중의 인력

◦ 2013년 기준 대만 인구 만명당 중의사는 2.55명이며, 전체 의료인 중 중의사가 차지하는 비중은 2.67%이었다.

<표 Ⅲ-1> 대만 의료인 수 현황

2) 전민건강보험

◦ 총액예산제

- 공급자가 제공하는 의료서비스에 대한 연간 보상금액의 총액을 보험자와 공급자 또는 보험자와 공급자 단체가 협정하여 지불하는 방법으로 총액을 미리 정한다는 의미가 있다.

- 보건의료 비용의 적절한 통제(관리), 보건의료의 질 향상과 보건의료 제공체계의

효율성 개선, 보건의료 전문가의 자율성 향상을 목적으로 도입되었다.

(30)

<그림 Ⅲ-1. 대만 총액 배분 체계>

예산 총액성장율을 결정하고, 의료서비스원가는 상대가치점수로 각 항목의 원가에 반영되고, 상대가치점수에 따라 지불되는 금액은 실적에 의한 계산방식을 채택한다. 예산총액을 실제 총서비스량(상대가치점수)으로 나누어 점수당 금액 (환산지수)을 계산하기 때문에 실제 총서비스량(점수)에 따라 점수당 금액은 변하나, 점수당 지불금액의 변동에도 불구하고 연도총액예산은 고정되어있기 때문에 연간의료비용총액의 통제가 가능하다.

◦ 지불제도

총액예산제의 범위 내에서 개별 의료기관에 대해 행위별 수가제로 지불하며, 치과외래→중의외래→의원→병원 순으로 도입되었다. 상대가치를 기반으로 한 행위별 수가제로 지역별로 환산지수에 차등을 둔다. 입원 53개 상병에 대해서는 포 괄수가제를, 만성정신질환과 낮병동에 대해서는 일당수가제를, 가정산소호흡기 에 대해서는 두당수가제를 적용하고 있다.

3) 총액의 배분

◦ 부문별로는 중의, 치과, 의원 병원으로 배분하고, 지역별로는 동부, 남부, 중앙,

북부, 타이페이, 가오슝 등 6개 지역으로 배분한다.

(31)

◦ 1997년~2005년 총액예산제의 결과는 아래 표와 같다.

◦ 총액예산제 결과 중 중의진료 총액지불제도에 대한 중의사들의 만족도 조사 결과, 전체적인 만족도의 평균값은 약 2.97이며, 각 관련기관·공회 및 위원회가 제공하는 정보전달과 소통방안, 건보국의 서비스 태도와 지원도, 중의총액지불제도 하에 소속 중의사공회의 운영방식 등이 만족도 상위에 분포하고 있다.

◦ 총액 중 중의의 점유 비율은 약 4.3% 수준으로 총액예산제 시행 전과 별 차이가 없으나, 신기술과 신약개발의 한계로 점유율이 매년 감소하는 경향이 있다.

<표 Ⅲ-2> 대만 총액예산제 결과(1997~2005)

(단위 : %⁾

-6.000%

-4.000%

-2.000%

0.000%

2.000%

4.000%

6.000%

8.000%

10.000%

12.000%

Dental 9.150% 9.310% 6.296% 6.380% 3.320% 2.298% 2.212% 2.620% 2.900%

Chinese 3.000% 5.590% 5.354% 4.550% 4.665% 2.298% 2.062% 2.381% 2.510%

Clinics 8.260% 7.700% 3.300% -3.400% 0.214% 4.139% 3.108% 2.600% 3.228%

Hospitals 2.300% 10.130% 8.600% 2.500% 4.591% 6.735% 4.254% 4.214% 3.530%

total 4.320% 9.533% 7.240% 1.430% 3.642% 6.831% 4.045% 3.776% 3.605%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

※ 출처 : 中央健康保険局

(32)

(단위 : %) 연도

만족도 항목 2006 2007 2008 2009 2010.8

전체 의료품질 74.70 73.70 72.60 73.70 74.70

의료설비 64.70 58.60 59.70 60.50 60.20

복무태도 81.00 78.00 78.30 76.60 76.70

치료효과 67.70 68.10 65.70 66.70 68.00

총비용(원)

(중위수,평균값) 140,171.10 140,171.20 140,168.80 140,190.80 150,187.80 의사진료시간(분)

(중위수,평균값) 1,013.40 1,014.60 1,013.60 1,016.10 1,015.50

불합리 비용 23.80 16.70 16.80 16.20 18.00

※ 출처 : 中央健康保険局. 中医門診総額支付制度実施後医療品質与可近性民意調査.

<그림 Ⅲ-2. 대만 총액예산제 부문별 비율>

(33)

1) 중의 인력

◦ 2014년 기준 중국 의사 수는 아래와 같다

<표 Ⅲ-4> 중국 의료인 수 현황

(단위 : 만 명, %)

년도 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

의사 179.19 190.54 197.30 202.00 213.90 228.58 237.50

※ 출처 : 중국 통계청 – http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01

2) 기본 의료보장제도(베이징 시를 중심으로)

◦ 중국의 기본사회보장제도에는 의료보험, 공상보험, 생육보험, 양로보험, 실업보험 등이 있으며, 그 중 기본의료보험 제도는 크게 3가지가 있다. 첫 번째로 1998년부터 시작된 도시직장인의료보험(UEBMI, 城鎮職工基本医療保険)으로 도시직장인과 그 가족들을 보장하는, 도시의 직장인이라면 가입필수인 의료보험이다. 두 번째로 2003년부터 시작된 신형농촌합작의료보험 (NRCMS, 新型農村合作医療)으로 주로 농업종사자를 대상으로 시행하고 있으며, 마지막으로 도시직장인의 기본 보험제도가 포함하고 있는 범위 외, 가입이 자율적인 제도인 도시주민의료보험(URBMI, 城鎮居民基本医療保険)이 있다.

- 도시직장인의료보험

베이징시에 위치한 기업, 기관, 사업체, 사회단체, 비영 단체 직원과 퇴직자들이 가입대상이며, 기본의료보험비용은 고용단위와 개인이 공동부담을 하며, 고용단위 별로 총임금의 9%까지 부감하고 개인이 총임금의 2%를 부담하는 구조이다.

- 신형농촌합작의료보험

정부에서 주관하는 농민대상의 의료보험제도로써 개인, 단체, 정부에서 자금을

모아 중병치료를 위주로 지원하는 농민의료공조제도의 하나로 개인 및 단체와

정부지원을 통해 자금을 마련하여 운영되는 제도이다.

(34)

2007년부터 실시되어 북경시 호적을 가진 만 60세 남성 및 만 50세 여성, 베이징시 호적을 가진 출생 28일부터 16세 연령차, 전문학교, 대학교(전일제 재학생) 등의 재학생과 북경시 호적은 아니지만 해당 규정에 따라 북경에 학적을 둘 수 있는 아동 및 학생이 적용대상인 노인 및 아동을 위한 의료보험과 베이징시 비농업 호적을 가직 취업연령대의 직원기본의료보험 미가입자에게 지급되는 베이징시 무직자 중병의료보험이 있다.

◦ 의료보험 적용은 크게 약물과 의료서비스 두 부분으로 나누어진다. 중앙정부에서는

‘국가기본의료보험약품목록(国家基本医療保険薬品目録)’을 통해 기본의료보험의 약물보장 범위를 정하고 ‘국가기본의료보험진료항목범위(国家基本医療保険診療項目範囲)’를 통해 네거티브 방식으로 의료서비스 보험적용 제외범위를 지정한다.

이후 각 지방정부는 이를 기준으로 각 성시지역에 맞는 ‘의료보험적용 약물목록’과

‘의료보험적용 의료서비스목록’을 작성한다.

3) 약품 보험급여

◦ 중국은 의료개혁의 일환으로 ‘국가기본약물제도’를 실시하고 있다. 이는 입찰경매를 통해 마진이 거의 없는 약물을 기층병원에 공급하는 제도로, 2009년부터 매 3년마다 새로운 ‘국가기본약물목록’이 공표되며 현재는 2012년판 국가기본약물목록이 적용되고 있다.

◦ ‘국가기본약물목록(기본약물목록)’은 서의약, 중성약, 중약음편의 3분류로 나누어진다.

2012년판 목록에는 서의약 317종, 중성약 203종이 포함되어 있다. 이 중 중약음편은

‘단방으로 처방하면 의료보험 적용이 되지 않는 중약재 목록’과 ‘다른 약재와 함께 처방해도 의료보험적용이 되지 않는 중약재 목록’이 있다. 이를 제외한 거의 모든

<중국약전>의 중약음편은 보험적용이 된다.

(35)

사용되는 기본약물로, 이에 해당하는 약품은 모두 보험처리가 된다. 을류 약물은 약값의 일부를 환자가 부담해야 한다. 의료보험 전체 약품목록인 ‘2013년판 국가 기본의료보험약품목록’에 수록된 중성약은 갑류(135개)와 을류(792개)를 합산 하여 총 927개 품종이다. 중성약 분류에는 환제, 과립제, 구복액, 편제, 주사제, 캡슐제, 산제, 고제 등 다양한 제제의 중성약이 포함된다.

◦ 각 성, 자치구, 직할시의 노동보장행정관리부는 의보약품목록을 기반으로 각 지역에 맞는 <지역약품목록>을 제정하여 적용한다. 이때 각 성, 구, 시에서는 을류약품목의 15%를 조정할 권한을 가진다. 따라서 을류약품의 구체적인 목록이나 보험적용 비율은 각 지역마다 다르다.

◦ 중약(면전)과립제(中薬免煎顆粒剤)도 기본약물목록에 포함될 것이라는 예고공문이 있으며, 각 성, 시에 따라 이미 중약과립제의 보험적용이 되었거나 되어가는 추 세이다. 베이징시는 2010년부터 전약비(煎薬費), 중약과립제에 기본보험을 적용했다.

4) 각 지방정부별 의료서비스 보험급여 편차

◦ 중국의 의료서비스는 각 지방정부에서 ‘의료서비스 지불표준’을 발표하며 각 지역 병원은 그 중 가능한 의료서비스 목록과 가격표준을 정한다. 의료서비스 항목의 지역별 편차가 크므로 중앙정부는 ‘국가기본의료보험 진료항목 범위’를 발표하여 보험처리가 되지 않는 의료서비스 항목을 발표하고, 각 지방정부는 이를 기반으로 제외법이나 나열법 중 한 방법을 선택하여 ‘의료보험 적용 의료서비스 항목’을 제정한다.

◦ ‘국가기본의료보험진료항목범위’는 갑, 을, 병 3단계로 분류되어 있다.

- ‘병류(丙類)’는 의료보험 적용이 안 되는 분류로 응급차량비용, 회진비용, 건강검진

비용, 병원생활관련비용, 미용치료비용 등이며, 중의 및 민족의 의료서비스 가운데

중의 내과병의 추나치료, 중약훈증욕, 족저반사치료, 약을 달이는 비용 등이 포함된다.

(36)

등(20% 환자부담), 대형검사기기 사용비, 조영(造影) 관련검사기기, 조직 및 기 관이식 진료나 수술, 단일성 수술비용이 200위안 초과 시, 체외충격파 결석파쇄 치료 등(10% 환자부담), 인슐린 펌프사용치료비, 감마선 치료비, 심부열치료 등 (40% 환자부담)이 있다.

- ‘갑류(甲類)’는 병류와 을류를 제외한 나머지 ‘기본의료서비스 지불표준’의 의료서비스 항목이다. 대부분의 성시에서 추나, 부항, 괄사, 침구 등의 대부분의 기본 중의약 의료서비스 항목을 갑류에 포함하고 있다.

5) 베이징시 도시직장인의료보험

◦ 베이징시의 ‘도시직장인의료보험’에 가입한 시민을 기준으로 ‘기본의료보험 지정 병원’에서 ‘보험시작 기준금액(1800위안)’을 초과하여 의료비를 사용할 시, 초과분에 대해 최대 4만 위안까지 의료보험을 적용한다.

- 환제, 과립제, 구복액, 편제, 주사제, 캡슐제, 산제, 고제 등은 모두 중성약으로 분류 하고 국가기본약물목록을 기반으로 각 성시구에서 지정한 기본약물목록에 포함된 약물은 일부금액(을류) 또는 전액을 (갑류)보험처리한다.

- 중약음편 및 중약탕제, 중약 면전 과립제는 일부 남용이 쉬운 약물이나 식품으 로 사용되는 약물을 제외(국가기본약물목록의 중약제 보험적용 제외항목에 해 당되는 약재)하면 탕약 달이는 비용까지 전액보험처리한다.

- 보건목적이 아닌 치료목적으로 시술되는 추나, 부항, 괄사, 침구 등 대부분의 중

의약 의료서비스는 일부금액(을류), 혹은 전액(갑류)보험처리한다.

(37)

1) 한방약 급여 개요

◦ 1976년부터 공공보험에서 의사가 처방하는 한약제제를 중심으로 급여하고 있다.

◦ 일본은 한방의학, 그 중에서도 한방제제에 대한 의사들의 처방률이 72%를 상회 한다. 이는 보험급여가 가능하기 때문인데 약148종에 이르는 한방 엑기스제제 그리고 첩약을 위한 160종의 한방 생약까지도 보험 적용을 받고 있다. 일본 보험 체계는 의료기관에 대하여는 강제 가입이 아닌 계약을 통한 임의가입 형태를 갖췄고 계약을 맺은 모든 의료기관과 의사는 보험에 정해져 있는 내용 안에서 한방을 포함한 모든 의료행위를 할 수 있다. 보험계약을 하지 않으면 의료기관은

‘자유진료’를 통해 의료보수를 마음대로 결정해 받을 수가 있다.

◦ 침구술의 경우 보험수가(일본에서는 보험점수라고 함)에 침구 항목이 없기 때문에 침구행위를 해도 진찰료만 보험청구할 수 있다. 다만 침구사들은 특정 질환 (신경통·관절류마티스·경견완증후군·오십견·요통·경추염좌 후유증 등의 만성통증 질환 등 6개 질환)에 대해 보험을 적용할 수 있다. 급여 횟수는 침구치료 개시 로부터 6개월간 최고 65회 유효하다.

◦ 안마 마사지 지압의 경우 근마비, 관절강직에 대해 보험을 적용할 수 있다.

(38)

2.1 대만

1) 전민건강보험 중의 급여

◦ 급여항목

진찰료, 침구, 추나, 물리치료, 탈구·어깨치료, 맥진기, 설진기, 약제비(약 120종의 단미 한약제제와 약 110개 처방의 복합 한약제제), 서의병원 입원환자에 대한 중의 협진이 급여항목에 포함된다.

◦ 비급여항목

- 부항, 이침, 매선, 비급여 약재(첩약, 환약, 고약 등), 중의 입원 등이 포함된다.

- 중의외래 비급여 항목

· 개방성 골절의 접골

· 건강에 직접 영향을 주지 않거나 미용에 해당하는 경우

· 사시, 노안, 난시, 백발 등과 같은 치료 효과가 현저하게 나타나지 않는 것

· 원약재, 고가 및 치료 보조로 사용되는 약물

◦ 본인부담금

중의를 비롯한 의원급은 50元이며, 중의 총진료비 중 보장률은 30~40%에 달한다.

<표 Ⅲ-5. 대만 중의 행위 수가

>

(단위 : 점, 원)

항목 점수 금액*(￦) 한의 항목 한의 금액

외래 진찰비 (간호사 동행) 290 10,440 외래 초진 11,310

약비(일당) 30 1,080

약품조제비(중의사 직접) 10 360 1일분 조제료 330

침구치료 (내복약 미지급) 200 7,200 경혈 1부위 2,560 전기침 치료비 (내복약 미지급) 210 7,560 침전기자극술 3,870 복잡** 침구치료 (내복약 미지급) 280 10,080 안와내 침술 2,820

상과(傷科)치료 (내복약 미지급) 200 7,200

맥진기 사용 외래진찰비 700 25,200 맥전도검사 2,660

설진기 사용 외래진찰비 650 23,400

* 점수당 1위안, 1위안 당 36원으로 산정

** 복잡한 침구치료는 급여 지불표준의 표에 명기된 중대병증 및 간질병을 치료할 경우

(39)

◦ 복합제제

- 보양지제(補陽之劑)

일관전(一貫煎)/칠보미염단(七寶美髥丹)/팔미지황환(八味地黃丸)/팔진탕(八珍湯)/십전대보 탕(十全大補湯)/육군자탕(六君子湯)/육미지황환(六味地黃丸)/우귀환(右歸丸)/사물탕(四物湯)/좌귀환(左歸丸)/백합고금탕(百合固金湯)/기국지황환(杞菊地黃丸)/지백지황환(知栢地黃丸)/비아팔진고(肥兒八珍糕)/호잠환거호골(虎潛丸去虎骨)/익기총명탕(益氣聰明湯)/삼령백 출산(蔘苓白朮散)/황기오물탕(黃芪五物湯)/당귀보혈탕(當歸補血湯)/보중익기탕(補中益氣湯)/

귀록이선교(고)(龜鹿二仙膠(膏))/제생신기환(濟生腎氣丸)/환소단(還少丹)/귀비탕(歸脾湯) - 발표지제(發表之劑)

소청룡탕(小靑龍湯)/천궁다조산(川芎茶調散)/신이산(辛夷散)/계지탕(桂枝湯)/시갈해기탕 (柴葛解肌湯)/형방패독산(荊防敗毒散)/마행감석탕(麻杏甘石湯)/마행의감탕(麻杏薏甘湯)/

갈근탕(葛根湯)

- 공리지제(攻裏之劑) : 조위승기탕(調胃承氣湯) - 표리지제(表裏之劑)

행소산(杏蘇散)/후박칠물탕(厚朴七物湯)/향소음(香蘇飮)/계지가작약탕(桂枝加家藥湯)/상국음 (桑菊飮)/은교산(銀翹散)/쌍해산(雙解散)

- 화해지제(和解之劑)

소시호탕(小柴胡湯)/단치소요산(丹梔逍遙散)/소요산(逍遙散)/황련탕(黃蓮湯)/곽향정기산 - 이기지제(理氣之劑) : 정천탕(定喘湯)/선복대자석탕(旋覆代赭石湯)

- 이혈지제(理血之劑)

소복축어탕(少腹逐瘀湯)/정골자금단(正骨紫金丹)/혈부축어탕(血府逐瘀湯)/저당탕(抵當湯)/

계지복령환(桂枝茯苓丸)/도홍사물탕(桃紅四物湯)/소경활혈탕(疎經活血湯)/보양환오탕(補陽還五湯)/격하축어탕(膈下逐瘀湯)/복방단삼편(複方丹蔘片)

- 거풍지제(祛風之劑)

팔선탕(八仙湯)/소속명탕(小續命湯)/소풍산(消風散)/청상견통탕(淸上蠲痛湯)/조등산(釣藤散)/

독활기생탕(獨活寄生湯)/견비탕(蠲痺湯)

- 거한지제(祛寒之劑) : 대건중탕(大建中湯)/소활락단(小活絡丹) - 청서지제(淸暑之劑) : 십미향유음(十味香薷飮)/향유음(香薷飮)

(40)

이출탕(二朮湯)/팔정산(八正散)/오령산(五苓散)/강활승습탕(羌活勝濕湯)/시령탕(柴苓湯)/

인진호탕(茵蔯蒿湯)/비해분청음(萆薢分淸飮)

- 윤조지제(潤燥之劑) : 감로음(甘露飮)/청조구폐탕(淸燥救肺湯)/맥문동탕(麥門冬湯) - 청열사화지제(淸熱瀉火之劑)

양격산(凉膈散)/청상방풍탕(淸上防風湯)/청심연자음(淸心蓮子飮)/청위산(淸胃散)/청량산(淸凉散)/

황련해독탕(黃連解毒湯)/황금탕(黃芩湯)/창이산(蒼耳散)/도적산(導赤散)/사백산(瀉白散) - 거담지제(祛痰之劑) : 지소산(止嗽散)/신이청폐탕(辛夷淸肺湯)/화개산(華蓋散)

- 소도지제(消導之劑) : 향사육군자탕(香砂六君子湯)/갈화해성탕(葛花解醒湯)/지실소비환(枳實消痞丸) - 수색지제(收濇之劑) : 치탁고본환(治濁固本丸)/금쇄고정환(金鎖固精丸)/상표초산(桑螵蛸散)/복토단(茯菟丹) - 옹양지제(癰瘍之劑) : 탁리소독음(托裏消毒飮)/산종궤견탕(散腫潰堅湯)/당귀음자(當歸飮子) - 경산지제(經産之劑) : 완대탕(完帶湯)/보산무우방(保産無憂方)/당귀산(當歸散)/조경환(調經丸) - 안신지제(安神之劑) : 천왕보심단(天王報心丹)/온담탕(溫膽湯)

◦ 단미제

가자(訶子) 갈근(葛根) 갈화(葛花) 감초(甘草) 강잠(殭蠶) 강활(羌活) 건강(乾薑) 계골초(鷄骨草) 계지(桂枝) 계혈등(鷄血藤) 괄루근(括蔞根) 괴화(槐花) 구기자(枸杞子) 구등(鉤藤) 구맥(瞿麥) 구척(狗脊) 국화(菊花) 금선(金蟬) 금은화(金銀花) 길경(桔梗) 단삼(丹蔘) 당귀(當歸) 당삼(黨蔘) 대조(大棗) 대청엽(大靑葉) 도인(桃仁) 두충(杜冲) 등심초(燈心草) 맥문동(麥門冬) 맥아(麥芽) 목과(木瓜) 목단피(牧丹皮) 몰약(沒藥) 반하(半夏) 방기(防己) 방풍(防風) 백강잠(白殭蠶) 백과 (白果) 백선피(白鮮皮) 백작(白芍) 백지(白芷) 백출(白朮) 백편두(白扁豆) 보골지(補骨脂) 복 령(茯苓) 사상자(蛇床子) 사원자(沙苑子) 사인(砂仁) 산사(山査) 산약(山藥) 상기생(桑寄生) 상백피(桑白皮) 상엽(桑葉) 상지(桑枝) 생지황(生地黃) 석곡(石斛) 속단(續斷) 수정향(水丁香) 시 호(柴胡) 신국(神麴) 아출(莪朮) 야교등(夜交藤) 어성초(魚腥草) 여정자(女貞子) 연교(連翹) 연 호색(延胡索) 오미자(五味子) 우슬(牛膝) 울금(鬱金) 위령선(威靈仙) 유향(乳香) 육두구(肉荳蔲) 육종용(肉蓯蓉) 음양곽(淫羊藿) 의이인(薏苡仁) 익모초(益母草) 익지인(益智仁) 인삼(人蔘) 인진호(茵蔯蒿) 자초근(紫草根) 자하거(紫河車) 적작(赤芍) 전괄루(全括蔞) 지각(枳殼) 지골피 (地骨皮) 지룡(地龍) 지부자(地膚子) 지실(枳實) 지황(地黃) 진교(秦艽) 진피(陳皮) 창이자 (蒼耳子) 천궁(川芎) 천련자(川楝子) 천화분(天花粉) 청호(菁蒿) 치자(梔子) 토복령(土茯苓) 토사자(免絲子) 판람근(板藍根) 패모(貝母) 포황(蒲黃) 하고초(夏枯草) 하고화(夏枯花) 하수 오(何首烏) 행인(杏仁) 향부(香附) 현삼(玄蔘) 향부자(香附子) 호황련(胡黃蓮) 홍화(紅花) 화 마인(火麻仁) 합환피(合歡皮) 황금(黃芩) 황기(黃芪) 황련(黃蓮) 황백(黃柏) 회우슬(懷牛膝)

(41)

품목명 제제형태 제조회사수

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1. 안중산(安中散) 엑기스산 1개사

엑기스세립 3개사

엑기스과립 8개사

엑기스정 2개사

엑기스캡슐 1개사

2. 위령탕(胃苓湯) 엑기스과립 2개사

3. 인진호탕(茵蔯蒿湯) 엑기스세립 2개사

엑기스과립 4개사

4. 인진오령산(茵蔯五苓散) 엑기스과립 2개사

5. 온경탕(溫經湯) 엑기스세립 1개사

6. 온청음(溫淸飮) 엑기스세립 4개사

7. 월비가출탕(越婢加朮湯) 엑기스세립 1개사

8. 황기건중탕(黃耆建中湯) 엑기스세립 1개사

9. 황금탕(黃芩湯) 엑기스세립 1개사

10. 황연해독탕(黃連解毒湯) 엑기스세립 5개사

엑기스정 3개사

11. 황연탕(黃連湯) 엑기스세립 2개사

12. 을자탕(乙字湯) 엑기스세립 4개사

엑기스과립 9개사

1) 일본 건강보험의 한약제제 급여품목(1997년 4월 기준)

(42)

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13. 갈근가출부탕(葛根加朮附湯) 엑기스세립 1개사

14. 갈근탕(葛根湯) 엑기스산 1개사

엑기스세립 6개사

15. 갈근탕가천궁신이 엑기스세립 3개사

(葛根湯加川芎辛夷) 엑기스과립 7개사

16. 가미귀비탕(加味歸脾湯) 엑기스세립 2개사

17. 가미소요산(加味逍遙散) 엑기스산 1개사

18. 감초탕(甘草湯) 엑기스세립 1개사

19. 감맥대조탕(甘麥大棗湯) 엑기스세립 1개사

엑기스과립 2개사

20. 길경석고(桔梗石膏) 엑기스세립 1개사

21. 길경탕(桔梗湯) 엑기스과립 1개사

22. 귀비탕(歸脾湯) 엑기스세립 1개사

엑기스정 1개사

23. 궁귀교애탕(芎歸膠艾湯) 엑기스세립 2개사

24. 궁귀조혈음(芎歸調血飮) 엑기스과립 1개사

25. 구미빈랑탕(九味檳榔湯) 엑기스세립 1개사

26. 형개연교탕(荊芥連翹湯) 엑기스과립 5개사

27. 계지가황기탕(桂枝加黃耆湯) 엑기스세립 1개사

28. 계지가갈근탕(桂枝加葛根湯) 엑기스세립 1개사

29. 계지가후박행인탕 엑기스세립 1개사

(桂枝加厚朴杏仁湯)

(43)

30. 계지가작약대황탕 엑기스과립 1개사 (桂枝加芍藥大黃湯)

31. 계지가작약탕(桂枝加芍藥湯) 엑기스세립 4개사

32. 계지가출부탕(桂枝加朮附湯) 엑기스세립 2개사

엑기스과립(1) 6개사

엑기스과립(2) 1개사

33. 계지가용골모려탕 엑기스산 1개사

(桂枝加龍骨牡蠣湯) 엑기스세립 2개사

34. 계지가영출부탕(桂枝加苓朮附湯) 엑기스세립 1개사

35. 계지탕(桂枝湯) 엑기스산 1개사

36. 계지인삼탕(桂枝人蔘湯) 엑기스산 1개사

37. 계지복령환(桂枝茯苓丸) 엑기스산 1개사

엑기스과립 11개사

38. 계지복령환가의이인 엑기스과립 2개사

(桂枝茯苓丸加薏苡仁)

39. 계작지모탕(桂芍知母湯) 엑기스세립 1개사

40. 계비탕(啓脾湯) 엑기스세립 1개사

41. 계마각반탕(桂麻各半湯) 엑기스세립 1개사

42. 향소산(香蘇散) 엑기스세립 1개사

43. 오호탕(吳虎湯) 엑기스세립 1개사

(44)

44. 오적산(五積散) 엑기스세립 1개사

45. 우차신기환(牛車腎氣丸) 엑기스과립 1개사

46. 오수유탕(吳茱萸湯) 엑기스세립 2개사

47. 오림산(五淋散) 엑기스세립 1개사

48. 오령산(五苓散) 엑기스세립 5개사

엑기스과립 9개사

49. 시함탕(柴陷湯) 엑기스세립 1개사

50. 시호가용골모려탕 엑기스산 1개사

(柴胡加龍骨牡蠣湯) 엑기스세립 3개사

51. 시호계지건강탕 엑기스산 1개사

(柴胡加桂枝乾姜湯) 엑기스세립 1개사

52. 시호계지탕(柴胡桂枝湯) 엑기스산 1개사

53. 시호청간탕(柴胡淸肝湯) 엑기스세립 1개사

엑기스과립 3개사

54. 시박탕(柴朴湯) 엑기스세립 1개사

55. 시령탕(柴苓湯) 엑기스세립 1개사

56. 삼황사심탕(三黃瀉心湯) 엑기스세립 3개사

57. 산조인탕(酸棗仁湯) 엑기스과립 3개사

(45)

58. 삼물황령탕(三物黃苓湯) 엑기스과립 1개사

59. 자음강화탕(滋陰降火湯) 엑기스과립 2개사

60. 자음지보탕(滋陰至寶湯) 엑기스과립 1개사

61. 사역산(四逆散) 엑기스과립 1개사

62. 사군자탕(四君子湯) 엑기스세립 1개사

엑기스과립 1개사

63. 치자백피탕(梔子柏皮湯) 엑기스세립 1개사

64. 칠물강하탕(七物降下湯) 엑기스세립 1개사

65. 사물탕(四物湯) 엑기스세립 3개사

66. 구감초탕(灸甘草湯) 엑기스세립 1개사

67. 작약감초탕(芍藥甘草湯) 엑기스세립 4개사

68. 작약감초부자탕(芍藥甘草附子湯) 엑기스과립 1개사

69. 십전대보탕(十全大補湯) 엑기스세립 5개사

엑기스정 1개사

70. 십미패독탕(十味敗毒湯) 엑기스세립 4개사

71. 윤장탕(潤腸湯) 엑기스과립 2개사

72. 소건중탕(小建中湯) 엑기스세립 1개사

73. 소시호탕(小柴胡湯) 엑기스산 1개사

엑기스정 4개사

(46)

74. 소시호탕가길경석고 엑기스과립 1개사 (小柴胡湯加桔梗石膏)

75. 소청룡탕(小靑龍湯) 엑기스산 1개사

76. 소반하가복령탕(小半夏加茯苓湯) 엑기스세립 3개사

77. 소풍산(消風散) 엑기스세립 1개사

78. 승마갈근탕(升麻葛根湯) 엑기스과립 1개사

79. 사령탕(四苓湯) 엑기스세립 1개사

80. 신이청폐탕(辛夷淸肺湯) 엑기스세립 2개사

엑기스과립 2개사

81. 삼소음(參蘇飮) 엑기스과립 2개사

82. 신비탕(神秘湯) 엑기스세립 3개사

83. 진무탕(眞武湯) 엑기스세립 2개사

84. 청상방풍탕(淸上防風湯) 엑기스과립 2개사

85. 청서익기탕(淸暑益氣湯) 엑기스과립 1개사

86. 청심연자음(淸心蓮子飮) 엑기스세립 2개사

87. 청폐탕(淸肺湯) 엑기스과립 1개사

88. 천궁다조산(川芎茶調散) 엑기스과립 2개사

89. 소경활혈탕(疎經活血湯) 엑기스과립 3개사

90. 대황감초탕(大黃甘草湯) 엑기스과립 2개사

91. 대황목단피탕(大黃牧丹皮湯) 엑기스세립 1개사

92. 대건중탕(大建中湯) 엑기스세립 1개사

(47)

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93. 대시호탕(大柴胡湯) 엑기스산 1개사

94. 대시호탕거대황(大柴胡湯去大黃) 엑기스세립 2개사

95. 대승기탕(大承氣湯) 엑기스세립 1개사

96. 대방풍탕(大防風湯) 엑기스세립 1개사

97. 죽여온담탕(竹茹溫膽湯) 엑기스과립 1개사

98. 치두창일방(治頭瘡一方) 엑기스과립 1개사

99. 치타박일방(治打撲一方) 엑기스과립 1개사

100. 조위승기탕(調胃承氣湯) 엑기스과립 1개사

101. 조등산(釣藤散) 엑기스과립 3개사

102. 장옹탕(腸癰湯) 엑기스세립 1개사

103. 저령탕(猪苓湯) 엑기스산 1개사

104. 저령탕합사물탕(猪苓湯合四物湯) 엑기스과립 1개사

105. 통도산(通導散) 엑기스세립 1개사

106. 도핵승기탕(桃核承氣湯) 엑기스산 1개사

107. 당귀음자(當歸飮子) 엑기스과립 1개사

108. 당귀건중탕(當歸建中湯) 엑기스산 1개사

109. 당귀사역가오수유생강탕 엑기스세립 2개사

(當歸四逆加吳茱萸生姜湯) 엑기스과립 4개사

110. 당귀작약가부자탕 엑기스세립 1개사

(當歸芍藥加附子湯)

111. 당귀작약산(當歸芍藥散) 엑기스산 2개사

엑기스세립 6개사

112. 당귀탕(當歸湯) 엑기스과립 1개사

(48)

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113. 이출탕(二朮湯) 엑기스과립 1개사

114. 이진탕(二陳湯) 엑기스세립 1개사

115. 여신탕(女神湯) 엑기스과립 1개사

116. 인삼탕(人蔘湯) 엑기스세립 4개사

엑기스정 1개사

117. 인삼양영탕(人蔘養榮湯) 엑기스세립 2개사

118. 배농산급탕(排膿散及湯) 엑기스세립 1개사

119. 맥문동탕(麥門冬湯) 엑기스세립 2개사

120. 팔미환(八味丸) 정 1개사

121. 팔미지황환(八味地黃丸) 엑기스세립 2개사

122. 반하후박탕(半夏厚朴湯) 엑기스세립 5개사

123. 반하사심탕(半夏瀉心湯) 엑기스산 1개사

엑기스세립 6개사

124. 반하백출천마탕(半夏白朮天麻湯) 엑기스세립 3개사

125. 백출가인삼탕(白朮加人蔘湯) 엑기스세립 2개사

126. 복령음(茯苓飮) 엑기스세립 1개사

127. 복령음합반하후박탕 엑기스과립 1개사

(茯苓飮合半夏厚朴湯)

(49)

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128. 부자인삼탕(附子人蔘湯) 엑기스세립 1개사

129. 평위산(平胃散) 엑기스세립 1개사

130. 방기황기탕(防己黃芪湯) 엑기스세립 3개사

131. 방풍통성산(防風通聖散) 엑기스세립 4개사

엑기스과립 8개사

132. 보중익기탕(補中益氣湯) 엑기스산 1개사

133. 마황탕(麻黃湯) 엑기스세립 4개사

134. 마황부자세신탕(麻黃附子細辛湯) 엑기스세립 1개사

135. 마행감석탕(麻杏甘石湯) 엑기스세립 3개사

136. 마행의감탕(麻杏薏甘湯) 엑기스정 2개사

엑기스과립 5개사

137. 마자인환(麻子仁丸) 엑기스세립 1개사

138. 목방기탕(木防己湯) 엑기스세립 2개사

139. 의이인탕(薏苡仁湯) 엑기스세립 3개사

140. 억간산(抑肝散) 엑기스과립 2개사

141. 억간산가진피반하 엑기스세립 2개사

(抑肝散加陳皮半夏) 엑기스과립 1개사

142. 육군자탕(六君子湯) 엑기스산 1개사

(50)

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143. 입효산(立效散) 엑기스과립 1개사

144. 용담사간탕(龍膽瀉肝湯) 엑기스산 1개사

엑기스세립 5개사

145. 영감강미신하인탕 엑기스세립 1개사

(苓甘姜味辛夏仁湯) 엑기스과립 1개사

146. 영강출감탕(苓姜朮甘湯) 엑기스세립 2개사

147. 영계출감탕(苓桂朮甘湯) 엑기스세립 5개사

148. 육미환(六味丸) 엑기스세립 1개사

149. 육미지황환(六味地黃丸) 엑기스세립 2개사

(51)

(단위 : g, 원)

연번 제품명 원료생약의

건조엑스함량 상한금액(원)

1 갈근엑스산 0.568 42

2 감국엑스산 0.536 75

3 감초엑스산 0.338 60

4 강활엑스산 0.364 109

5 건강엑스산 0.560 96

6 계지엑스산 0.200 87

7 육계엑스산 0.320 176

8 괄루인엑스산 0.350 172

9 곽향엑스산 0.384 60

10 금은화엑스산 0.360 96

11 길경엑스산 0.540 72

12 당귀엑스산 0.460 61

13 대추엑스산 0.728 75

14 대황엑스산 0.426 62

15 도인엑스산 0.360 58

16 독활엑스산 0.336 59

17 마황엑스산 0.400 53

18 만형자엑스산 0.268 86

19 망초가루 1.000 17

20 맥문동엑스산 0.384 121

21 맥아엑스산 0.310 40

22 목단피엑스산 0.450 82

23 목향엑스산 0.658 47

24 박하엑스산 0.496 69

25 반하엑스산 0.306 118

26 방풍엑스산 0.420 80

27 인삼엑스산 0.300 349

28 백지엑스산 0.434 64

29 백출엑스산 0.460 65

30 복령엑스산 0.100 315

31 아출엑스산 0.228 75

32 사인엑스산 0.296 107

33 산사엑스산 0.434 52

34 삼릉엑스산 0.320 78

35 생강엑스산 0.350 122

36 생지황엑스산 0.464 92

37 석고가루 1.000 17

38 세신엑스산 0.344 254

1) 단미엑스산제

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참조

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