가. 적정성평가 도입
1) 평가항목의 변화
요양급여 적정성평가는 도입 초기에 요양급여 청구 빈도나 비용의 비중이 큰 5개 항목을 중심으로 시작하였다. 그리고 2020년 35개 항목까지 증가해 왔다. 2004년부
구분 제목 주요 제안 내용
4 요양급여 적정성평가 효과분석 연구 (2014년)
∙적정성평가의 임상적․사회적 효과 측정
∙평가목적, 평가대상, 질 영역, 측정유형, 이용자 측면에 따른 중장기 전략 제안
∙평가영역 개편 및 강화, 환자만족도 및 안전 도입 등 제안
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요양급여 적정성평가의 정책적 활용 극대화를 위한 이론적 근거와 개념 틀 개발 연구
(2014년)
∙의료 질과 환자안전에 대한 국가 거버넌스 구축 제안
∙평가 영역과 지표의 균형적 확대 제안
∙가감지급사업, 질향상지원사업 확대 제안
∙P4R을 통한 평가정보체계 구축 제안
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요양급여 적정성평가의 중장기 발전방안 마련을 위한 연구 (2015년)
∙의료 질 향상 환자안전을 위한 6대 영역 18대 목표 제안
∙18대 목표의 적정성평가 도입 시 장애요인 및 개선전략 제안
∙목표중심 평가로 전환, 평가항목과 지표의 균형적 확대, 과학적 근거에 기반한 의료 질 가산 설계 등 제안
7 요양급여 적정성평가 효과분석 연구 (2018년)
∙적정성평가의 임상적, 경제적, 사회적 효과 분석
∙현재 지표 형태에서 효과 즉정의 제한점 등 확인
∙6대 영역으로 평가항목 재편, 기관단위 평가의 필요성 제안
∙질 향상에 따른 연계보상, 지원체계 강화 제안
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의료질평가 제도 효과분석 및 평가모형 개발 연구 (2018년)
∙의료 질, 환자안전 영역에서 병상 규모에 따른 성과 확인
∙정책의 목표와 제도 설계의 관련성 검토 제안
∙평가 체계의 단순화 및 인센티브와 질 향상 관련성 검토 제안
∙의료질평가제도 설계를 위한 참여적 파트너십 제안 9 가감지급사업 개선방안 연구
(2019년)
∙성과중심 보상강화를 위한 평가 영역의 균형적, 단계적 확대 제안
∙기타 제도와 유기적 관련성을 고려한 가감지급사업의 운영체계 확립 제안
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의료 질 관련 평가지표 분류체계 개선방안
(2019년)
∙평가지표 분류체계 개선방안 및 타당성 검증
∙의료평가 포털 확대, 평가결과 공개 개선방안 검토 제안
∙의료 질 향상을 위한 평가지표의 균형적 개발 및 관리체계 제안
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요양급여 적정성평가를 통한 의료 질 관리 및 국민건강 성과 향상 방안 연구
(2019년)
∙의료 질 제고를 위한 종합 평가체계 구축 기본 방향 제안
∙환자중심성, 질 지표 관리의 투명성, 평가사업의 포괄성, 의료질 평가의 활용성, 의료계 수용성 제고 제안
∙평가의 통합 실현을 위한 평가지표의 재검토 및 재구성 제안
터 급성심근경색증, 급성기뇌졸중 등 임상 질 분야로 확대했으며, 2010년 이후부터 사회 환경의 변화에 따라 중증․만성질환까지 평가영역을 확대하였다. 최근에는 국가 의료 질 향상 목표에 따라 6개 영역에 근거하여 환자경험과 환자안전 영역의 확대를 위해 노력하고 있다(건강보험심사평가원, 2019).
2019년과 2020년 요양급여 적정성평가 계획에 따르면, 2019년에는 안전한 의료 환경 조성을 위해 중소병원과 국민 정신건강 향상을 위해 정신건강 입원영역의 2개 항목이 신규 항목으로 도입되었다. 2020년에는 수혈과 우울증(외래) 항목이 본 평가 로 전환되었으며, 환자안전 영역의 평가 강화를 위해 내시경검사 및 치료와 영상검사 항목이 예비평가로 수행될 예정이다. 이와 같이 요양급여 적정성평가는 2001년 5개 항목에서 2020년 35개 항목으로 확대됨으로써, 20년 동안 7배의 양적 성장을 보이 고 있다.
연도 항목수 신규 평가항목 종료 평가항목
2001 5개
∙사회복지법인부설요양기관
∙조혈모세포이식실시기관
∙항생제처방률
∙주사제처방률
∙투약일당약품비
2002 7개 ∙혈액투석
∙전산화단층촬영(CT)
∙제왕절개분만
∙처방건당약품목수
∙사회복지법인부설요양기관
∙조혈모세포이식실시기관 2003 11개
∙수혈
∙슬관절치환술
∙의료급여정신과
∙고가약처방비중
∙집중치료실
∙혈액투석
2004 13개 ∙부신피질호르몬제처방률
∙경피적관상동맥중재술
∙관상동맥우회술
∙급성심근경색증
∙집중치료실
∙의료급여정신과 2005 14개 ∙진통소염제(NSAID) 중복 처방률
2006 14개 ∙급성기뇌졸중 ∙경피적관상동맥중재술
2007 16개 ∙진료량
∙수술의 예방적 항생제 사용
2008 17개 ∙요양병원입원급여
2009 16개
∙혈액투석
∙의료급여정신과
∙전산화단층촬영(CT)
∙슬관절치환술
∙부신피질호르몬제
2010 16개 ∙고혈압 ∙수혈
2011 19개 ∙당뇨병
∙대장암
∙진료결과(3개암)
<표 12> 요양급여 적정성평가의 연도별 항목 현황
제3장 요양급여 적정성평가 분석
이러한 증가 현황을 요양급여 적정성평가의 발전 과정에 따라 살펴보면 다음과 같 다. 도입기인 2001년부터 2003년까지 항목의 평균 증가율이 48.3%로 가장 많이 증 가했으며, 이후 발전기인 2004년부터 2006년까지는 3.8%로 확대기인 2007년부터 2014년까지는 8.9%보다 낮은 증가를 보였다. 다만, 2015년 이후의 시스템 고도화기 에는 신규 항목의 증가와 더불어 종료 항목의 다수 발생으로 인해 증가율이 3.1%로 완화되는 경향을 보였다.
연도 항목수 신규 평가항목 종료 평가항목
2012 21개 ∙유소아 급성중이염 항생제 사용
∙유방암 2013 24개
∙허혈성심질환
∙7개질병군포괄수가
∙외래처방인센티브1
∙천식
∙폐암
∙진료결과
∙고가약처방비중
2014 29개
∙위암
∙중환자실
∙성분계열별 항생제 처방률
∙폐렴
∙간암 진료결과
∙만성폐쇄성폐질환
∙제왕절개분만
2015 30개 ∙병원표준화 사망비
∙위험도표준화 재입원비
∙외래처방인센티브
2016 31개 ∙환자경험
2017 32개 ∙결핵 2018 34개 ∙마취
∙신생아중환자실
∙치과근관치료 ∙골관절염해열진통소염제중복처방률
2019 35개 ∙정신건강 입원영역 ∙중소병원
2020 35개 ∙수혈
∙우울증(외래)
∙7개질병군포괄수가
∙유소아중이염항생제 약제평가 통합 주 1. 적정성평가 항목으로 편입됨.
자료 1. 건강보험심사평가원. 2018년 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서. 2019.10.
2. 건강보험심사평가원. 2019년도 요양급여 적정성 평가 계획. 2019.1.
3. 건강보험심사평가원. 2020년도 요양급여 적정성 평가 계획. 2020.1.
[그림 18] 적정성평가 발전 단계별 항목수의 증가율
자료 1. 건강보험심사평가원. 2018년 요양급여 적정성 평가결과 종합보고서. 2019.10.2. 건강보험심사평가원. 2019년도 요양급여 적정성 평가 계획. 2019.1.
3. 건강보험심사평가원. 2020년도 요양급여 적정성 평가 계획. 2020.1.