미국의 메디케어는 행위별수가제에 따라 의료서비스 제공한 병원을 대상으로 의료 질에 근거한 인센티브를 지급해 왔다. 병원질인센티브 프로그램(Hospital Quality Incentive Program)에는 ①입원환자질보고 프로그램(IQRP: Hospital Inpatient Quality Reporting Program) ②병원재입원감소 프로그램(HRRP: Hospital Readmissions Reduction Program) ③병원획득감염감소 프로그램(HACRP:
Hospital-Acquired Condition Reduction Program) ④병원가치기반구매 프로그 램(HVBP: Hospital Value-Based Purchasing Program) 등 4가지가 포함된다.
이들 프로그램 운영의 결과로 최근까지 병원의 질은 증가해 왔다. 그러나 의료계에서 는 ①질 보고사항의 중복 ②P4P 운영에서 all-cause 사망률과 재입원율 적용의 적정 성 강조 ③과정지표와 결과지표의 연계 부족 ④상대평가 등을 이유로 지표 개선의 필 요성에 대한 의견을 제기하였다. 따라서 메디케어 지불 자문 위원회(MedPAC:
Medicare Payment Advisory Commission)는 2018년 6월 결과지표 중심의 질 기반 지불프로그램인 병원가치인센티브 프로그램(HVIP: Hospital Value Incentive Program) 도입 계획을 의회에 보고하였다.
HVIP는 병원감염비율과 질 지불을 연계하기 위해 ①주요 측정 영역인 HAC 점수 포함 ②환자경험 개선을 위해 병원의 전체 등급 대신 환자경험 지표 10개의 점수 반 영 ③성과에 대한 병원의 지불 보정을 위해 2가지 다른 기준을 사용하겠다는 내용의 개선안을 제시하였다. 특히 HVIP는 결과에 중점을 두고 ①재입원(readmission) ② 사망률(mortality) ③가입자 1인당 진료비(Medicare spending per beneficiary, MSPB) ④환자경험(patient experience) ⑤병원획득감염(hospital-acquired
24) 이 내용은 MedPAC(2019). Report to the Congress: Medicare Payment Policy. Chapter 15.
Redesigning Medicare’s Hospital Quality Incentive Programs.의 내용을 참고하여 작성하였다.
제4장 가치기반 보건의료시스템 고찰
conditions) 등 5가지 영역의 측정을 계획하고 있다. 첫째, 재입원의 경우에는 청구 자료(claims data)를 이용하여 퇴원 후 30일 이내 계획되지 않은 재입원을 측정하 고, 퇴원정보와 관련 공급자의 정보를 이용하여 보정된 지불을 제공한다. 이는 모든 상병(all-condition)에 대한 3년간 재입원 측정을 통해 변이를 축소여부 및 의료이용 양이 적은 공급자의 의료 질을 측정함으로써 질병 특이적(condition-specific) 측정 보다 환자 전체에 대한 병원의 책임을 강하게 부여하는 기전을 제공한다.
둘째, 사망 역시 3년간 청구자료를 이용하여 모든 상병에 대하여 입원 중, 그리고 퇴원 후 30일 이내 위험도보정 사망을 측정한다. 이 지표는 아급성기 의료 공급자와 연계를 유도한다.
셋째, 가입자 1인당 진료비는 이용량(volume)이 아닌 가입자의 진료 연속성 고려 한 진료의 효율성을 측정하는 지표로서 진료의 분절 감소를 목적으로 한다. 메디케어 Part A와 메디케어 Part B 가입자의 청구자료를 이용하여 30일 입원 에피소드를 구 축한 후, 가격 표준화 및 위험도 보정 방법을 적용하여 비용절감에 대한 질 유지 수 준을 비교한다.
넷째, 환자경험 영역은 성인 퇴원환자를 대상으로 ①간호사와 대화 ②의사와 대화
③병원 직원의 반응 ④의약품 관련 대화 ⑤병원 환경의 청결 ⑥병원 환경의 정숙 ⑦ 퇴원 정보 ⑧진료 의뢰 ⑨전반적인 평가 ⑩다른 사람에게 추천 등 10가지 핵심 지표 를 이용하여 측정한다. 그리고 병원성과 비교 사이트에 공개하고 있다.
마지막으로, 병원획득감염은 미국질병통제센터에 제출된 의무기록과 청구자료를 이용하여 중심정맥관감염(central line-associated bloodstream infection), 요로 카테터감염(catheter-associated urinary tract infections), 대장 및 자궁 절제 수 술부위 감염(colon and hysterectomy surgical site infections), 메티실린내성 (methicillin-resistant) Staphylococcus aureus bactermia, 클로리디움 디피실 레 감염(Clostridium difficile infection) 등 병원내 감염을 측정한 후, 환자안전 측 면에서 상대적으로 감염 예방을 통한 질 향상 기관을 대상으로 인센티브를 지불한다.
앞으로는 사망률과 환자경험 영역의 가중치는 증가시키고, 재입원과 병원획득감염 영역의 가중치는 감소시킴으로써 메디케어 프로그램과 가입자의 위험을 분산시키고, 측정 영역 간 유의한 상관성을 부여하고자 한다. 또한 인구기반 측정(population
-based measures)이 가능하도록 임상결과의 불평등을 야기하는 사회적 요소에 대 한 보정 방법도 검토하고 있다.
<표 20> HVIP의 영역별 점수 및 가중치
자료: MedPAC(2019). Report to the Congress: Medicare Payment Policy. p.436. 발췌.
한편, CMS는 최근 IQRP의 재입원지표와 사망률지표를 삭제했으며, MMI의 일환 으로 향후 구조지표와 EHR 기반의 과정지표 7개를 2020년부터 2022년까지 단계적 으로 삭제하겠다는 계획을 발표하였다. 이러한 계획에 따라, IQRP 프로그램은 병원 질인센티브 프로그램에서 퇴장시키고, 나머지 HRRP, HACRP, VBP 등 3가지 프로 그램만 HVIP에 통합하여 운영할 예정이다.
지금까지 병원질프로그램은 규정에 의해 정의되어 왔다면, HVIP는 메디케어 가입 자와 공급자, 그리고 Medicare Advantage Plan과 ACO 등 모든 메디케어 책임 기 관과 공급자와 연계 가능한 방법으로의 운영을 고안하고 있다. 따라서 이를 통해 병 원 행위별수가에 많은 영향을 미치게 될 것으로 예상하고 있다. 무엇보다도, HVIP 모델은 병원대상 단일 질 지불 프로그램이므로, 현행 질 기반 지불 프로그램보다 행 정적으로 단순하고, 병원 간 공정한 결과 산출이 가능하며, 측정의 중복과 복잡함을 피할 수 있고, 결과 중심적이며, 진료의 연계를 강화할 수 있을 것이다.
제4장 가치기반 보건의료시스템 고찰
다. 메디케어의 의사인센티브 프로그램 MIPS
CMS는 2003년에 의사를 대상으로 의료서비스의 가치를 평가하여 보상하는 지불 제도(VBP: Value-based Payment)를 향후 10년간 운영하겠다는 계획을 보고하였 다(김계현 등, 2019). VBP는 2003년 메디케어 현대화법(MMA: Medicare Modernization Act) 시행 후 의료서비스의 가치를 평가하여 의료공급자에게 보상 하는 방식으로 시작되었고, 2010년 3월 환자보호 및 적정의료법(PPACA: Patient Protection and Affordable Care Act)에 근거하여 지불제도와 성과를 연계하는 방 식으로 지속적으로 확대되어 왔다. 이와 관련하여 2007년부터 ①의사 질 보고 프로 그램(PQRS: Physician Quality Reporting System) ②EHR의 의미있는 사용 (Electric Health Record Meaningful Use, EHR 인센티브) ③가치기반 보상제도 (VBPM: Physician value-based modifier) 등 3가지 프로그램을 운영해왔다.
CMS는 1997년부터 메디케어에 참여하는 의사들을 대상으로 서비스의 양과 지출 을 억제하기 위해 환산지수(SGR: Sustainable Growth Rate)를 적용해 왔으나, 2015년 MACRA에 근거하여 폐지하였다(CMS, 2020c). 왜냐하면, SGR은 메디케어 행위별수가제 하에서 지출상한을 초과하는 의사지불을 조정하기 위한 기전으로 1997년부터 도입되었으나, 의사들의 수익 보전을 위해 매년 의회 의결을 통해 지출 상한을 상향 조정함에 따라 서비스의 양과 지출이 다시 증가하는 결과를 반복하게 되 었기 때문이다. 따라서 CMS는 2017년부터 의사가 제공하는 서비스의 가치에 근거 하여 질을 평가하고 보상하는 질기반지불프로그램(QPP: Quality Payment Program)를 도입하였다.
QPP는 기존의 의사 대상 3가지 인센티브 프로그램인 PQRS, VBPM, EHR 인센티 브를 하나로 통합한 MIPS와, 혁신적 지불제도에 참여할 경우 메디케어의 인센티브를 받을 수 있는 Advanced APMs로 구성된다(CMS, 2020c). MIPS는 기존의 가치기반 성과프로그램을 대체하기 위해 설계되었으므로, 의료의 질, 의료비, 전자의무기록 사 용을 개별 부문으로 적용하고 있으며, 의료서비스 개선 활동 부문을 새로 추가하였 다. 특히 전자의무기록 사용 및 의미있는 사용 부문은 상호운용 범주로 확대되었다 (AAFP, 2019).
그리고 MIPS는 2019년 기준, 의료 질 부문은 45%, 의료비 부문은 15%, 상호운용
촉진 부문은 25%, 개선 활동 부문은 15%의 비중으로 평가된다. 특히 부문별 가중치 는 연도별로 변경하여 평가되도록 설계되었다. 의료비 부문은 2022년까지 30%까지 증가를, 의료 질 부문은 2022년까지 30%로 감축하여 적용될 예정이다.
성과영역 2020년 2021년 2022년
의료 질 (Quality) 45% 40% 30%1
의료비 (Cost) 15% 20% 30%1
상호운용 촉진 (Promoting Interoperability) 25% 25% 25%
개선 활동 (Improvement Activities) 15% 15% 15%
주 1. 추정된 가중치로서 CMS는 2022년까지 의료 질과 의료비 영역의 가중치를 동일하게 부여하는 것을 목적으로 함.
자료: American Academy of Family Physicians 홈페이지 2020.8.24.일 접속 (http://www.aafp.org/family-physician/practice-and-career/getting-paid/mips.html)
<표 21> MIPS의 부문별 성과 반영 비율
MIPS의 부문별 성과 평가 지표와 방법을 구체적으로 살펴보면, 첫째, 의료 질 부 문은 청구 자료에 기반하여 측정하므로, MIPS에 참여하는 의사들은 임상치료, 안전, 진료조정, 환자경험, 공공의료, 예방 등 6가지 영역에 관한 자료를 제출해야 한다. 둘 째, 비용 부문 메디케어 Part B 청구 자료에 기반하므로 별도의 자료는 제출하지 않 는다. CMS는 청구 자료를 이용하여 가입자 전체 비용 및 메디케어 가입자 1인당 의 료비를 산출한다. 그리고 8가지 에피소드 기반 지표를 이용하여 성과 비용을 산출한 다. 셋째, 상호운용 촉진 부문에 참여하는 의사들은 CMS에서 2015년도 버전의 CEHRT(2015 Edition certified EHR technology)를 90일 동안 사용하고, 상호운 영 촉진 항목에 해당하는 점수를 입력해야 한다. 이에 근거하여 전자처방 사용, 공급 자-환자 건강정보 교환, 의료정보 제공, 공공의료 및 건강정보 교환 등 4가지 목적에 대한 성과 지표에 가중치 또는 최대 점수를 반영한 성과 점수를 산출한다. 넷째, 개선 활동 부문은 진료조정, 가입자 참여, 인구집단 관리, 건강 형평성 등을 포함한 의료서 비스 전달을 위한 지원에 목적을 두고 있다. 112개의 활동 목록이 있으며, 해당 사항 에 ‘예’ 또는 ‘아니오’로 기입하여 제출해야 한다.
제4장 가치기반 보건의료시스템 고찰
측정 지표 측정 유형
1. Elective Outpatient Percutaneous Coronary Intervention (PCI) Procedural
2. Knee Arthroplasty Procedural
3. Revascularization for Lower Extremity Chronic Critical Limb Ischemia Procedural 4. Routine Cataract Removal with Intraocular Lens (IOL) Implantation Procedural 5. Screening/Surveillance Colonoscopy Procedural 6. Intracranial Hemorrhage or Cerebral Infarction Acute inpatient
medical condition 7. Simple Pneumonia with Hospitalization ) Acute inpatient
medical condition 8. ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) with Percutaneous Coronary
Intervention (PCI)
Acute inpatient medical condition 자료: CMS. Medicare Release Final Rule for the CY2019 Quality Payment Program. 2019.
<표 22> MIPS 비용 부문의 8가지 에피소드 지표
MIPS에는 메디케어 Part B 환자가 200명 이하이거나, 급여목록에 등재된 전문 서 비스를 200개 이상 제공하거나, 메디케어 Part B 등재 행위에 대한 진료비가 연간 90,000 달러 이하인 경우에 참여 가능하다. 2018년 기준 메디케어 의사의 98%가 MIPS에 참여하고 있다.
한편, 2017년 MIPS의 실행 이후 현행 MIPS의 구조와 보고 형태가 매우 혼잡하 고, 지표가 전문의에게 적합하지 않으며, 환자 입장에서 의사 간 성과 비교가 어렵다 는 내용이 보고됨에 따라, CMS는 참여의사들의 보고 부담을 감소시켜주기 위해 성 과가 낮은 지표 또는 MMF의 우선순위에 부합하지 않는 지표를 삭제하였다(CMS, 2020b). CMS는 이미 MMI에 따라 성과를 달성했거나, 중복 측정이거나, 질 개선이 낮은 지표를 축소하고 있었고, 동시에 벤치마크 설정 및 질 개선에 긍정적인 영향을 미치는 적정 데이터가 부족한 지표를 제거하는 작업을 진행하고 있었다. CMS는 2015년부터 2018년까지 PQRS에서 MIPS로 전환하는 동안 총 22.4%의 지표를 감 소하였으며, 2020년 현재 MIPS 지표 목록표(inventory)에 218개의 지표가 남았다.
이때, MIPS Call for Measures는 공급자의 보고 부담을 완화할 수 있는 고가치 (high-value) 지표 확인을 위해 지표 관리자 및 개발자에게 질 지표와 비용 지표