가. 적정성평가 도입
3) 요양급여 적정성평가의 중장기 발전방안 마련을 위한 연구(2015년) 15)
의료소비자의 서비스 질 및 보장성에 대한 요구가 높아지고, 과학적이고 합리적인 평가를 위해 평가 영역 및 기준을 개발하고 보완해야하는 필요성이 높아졌다. 이에 의료 질에 대한 국민적 관심의 증대와 의료평가 사업을 둘러싼 대내외 보건의료 환경 의 변화 등에 대응하여 의료평가의 미래발전을 위한 비전을 수립하고, 체계적인 전략 을 마련하고자 연구를 수행하게 되었다. 이 연구는 의료 질 평가의 개념적 틀을 수립 하고, 이해관계자들과의 사회적 합의를 도출함으로써 의료 질 평가 실행을 위한 행정 적 기반 마련 방안을 제안하였다.
기존 적정성평가의 평가 대상은 평가의 당위성보다는 측정가능성, 체계적인 임상적 질 향상보다는 사회적으로 필요성이 제기되는 단기적 과제를 중요시하였다. 이 때문 에, 의료 질 향상과 환자안전과 관련한 국가적 수준의 비전, 목적 및 목표 제시, 질
15) 이 내용은 대한의학회(2015)의 「요양급여 적정성평가의 중장기 발전방안 마련을 위한 연구」(건강보험심사평 가원․대한의학회)를 참고하여 작성하였다.
제3장 요양급여 적정성평가 분석
향상 추진 기관 간 연계가 미흡한 실정이다. 따라서 이 연구에서는 미국 CMS의 국가 질 전략(NQS; National Quality Strategy)의 6개 핵심 영역과 영역별 목표를 고찰 한 후, 전문가 자문을 거쳐 우리나라 의료 질과 환자안전에서 적정성평가의 목적과 이를 통해 달성해야 할 목표를 다음과 같이 설정하였다.
구분 영역 목표
1 환자안전
계획되지 않은 재입원 감소 의료관련감염 발생 감소
의료관련감염 이외의 영역에서 환자안전사고 감소 적절한 의료서비스 제공을 통한 환자안전 향상
2 근거기반의 효과적인 진료
주요 입원질환에서 근거기반 의료서비스 제공 일차진료에서 근거기반 의료서비스 제공 주요 질환으로 인한 사망 감소
모성 및 신생아․아동의 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공 노인 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공
정신 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공
3 환자중심성 환자 중심의 의료서비스 제공을 통한 환자경험과 만족도 향상 환자의 자기 관리 능력 향상
4 의료전달체계 구축을 통한 의료서비스 연계 강화
중증질환에 대한 입원 중심의 진료 의료기관 간 협진체계 구축
5 의료이용의 형평성 취약계층 의료이용의 접근성과 질 보장 필수의료(응급)의 접근성과 질 보장
6 건강보험의 효율성 향상 고비용 저가치 서비스에서 의료이용의 적절성 향상 의료자원 소모량의 평가를 통한 효율성 향상 자료: 대한의학회(2015). 요양급여 적정성평가의 중장기 발전방안 마련. p.108. 발췌.
<표 7> 요양급여 적정성평가의 정책 목표
설정된 6개 영역과 18개 목표에 대하여 보건정책전문가 9명, 소비자 6명, 학회(1 차 19명, 2차 20명, 3차 31명) 등 총 85명을 대상으로 3차례 전문가 델파이 조사를 실시하여 목표의 우선순위를 설정하였다. 주요 평가 요소는 중요성, 측정가능성, 과 학적수용성, 개선가능성 등 4가지였다. 조사 결과, 모든 델파이 그룹에서 우선순위
평가가 높은 것으로 합의된 목표는 ‘의료관련감염 발생 감소’와 ‘의료관련감염 이외 의 영역에서 환자안전 사고의 감소’, ‘필수의료(응급)의 접근성과 질 보장’이었다. 또 한 델파이조사 결과를 바탕으로 18대 목표를 적정성평가에 도입할 때 고려해야 할 장애요인과 개선 방안을 살펴보았다.
구분 해당지표 장애요인 개선전략
1차 도입 고려 목표
∙의료관련감염 발생 감소
∙의료관련감염 이외의 영역에서 환자안전사고의 감소
∙필수의료(응급)의 접근성과 질 보장
Under-reporting
∙단기전략: Pay-for-reporting, 기관별 변화 추세 추적 관찰과 결과 환류
∙중장기전략: Pay-for-performance, 평가결과 공개 - 항생제 사용일수, 카테터 사용일수 등 지표의 보완적 사용
증증도 보정
∙중증도 보정 불필요 지표의 우선 도입 - 약물안전, 수혈, 의료기기 안전사고 등
∙기관별 변화 추세 추적 관찰과 결과 환류
2차 도입 고려 목표
∙일차진료에서 근거기반 의료 서비스 제공
∙노인 건강 향상을 위한 근거 기반 의료서비스
∙모성/신생아/아동의 건강 향상 위한 근거기반 의료서비스
∙의료기관 간 협진체계 구출
∙정신건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스
∙취약계층 의료이용 접근성과 질 보장
∙환자의 자기 관리 능력 향상
건강보험 수가
∙새로운 평가지표의 도입과 동시에 이에 상응하는 새로운 건강보험수가를 도입하는 것을 병행 - 예1: 우울증 발견율과 우울증 선별검사 수가 도입을 병행
- 예2: 환자교육, 회송수가 도입과 평가를 병행
낮은 인지도 ∙교육을 통한 인지도 제고 이후 평가 - 예: 검사율 평가, 항생제 사용률 평가
환경 구축 우선 목표
∙계획되지 않은 재입원 감소
∙중증질환에 대한 입원 중심의 진료
∙환자 중심의 의료서비스 제공을 통한 환자경험과 만족도 향상
∙적절한 의료서비스 제공을 통한 환자안전 향상
∙주요 질환에서 사망 감소
중증도 보정
∙HSMR 모형의 설명력을 나타내는 C-statistics는 0.8내외로 높게 나타나지만, 여전히 의료전문가들 은 중증도 보정의 정확성에 회의적 반응 - 중증도보정 모형의 설명력이 낮은 경우 병원 간 비교가 아닌 병원별 변화 경향을 추적 관찰하는 평가로 병원의 질 향상을 유도
낮은 수용성
∙평가결과 공개 시 병원에 미치는 영향을 우려하여 평가지표 도입에 반대
- 평가결과 비공개를 전제로 한 평가지표 도입 검토 자료: 대한의학회(2015). 요양급여 적정성평가의 중장기 발전방안 마련. p.171-172. 발췌 및 재정리.
<표 8> 적정성평가 도입의 장애요인 및 개선 전략
마지막으로, 이러한 연구 결과를 바탕으로 4개 영역에 걸쳐 ①무엇을 평가할 것인 가 ②어떻게 활용할 것인가 ③어떻게 참여를 보장할 것인가 ④어떻게 실행할 것인가 를 중심으로 적정성평가 중장기 전략 13개를 제안하였다. 그리고 지표선정의 중요성 과 지표 생산, 목표설정과 관련된 내용을 추가적으로 상세하게 제안하였다.
제3장 요양급여 적정성평가 분석
영역 1. 무엇을 평가할 것인가?
제안 1. 질병과 시술 중심의 평가에서 목표 중심의 평가로 전환 제안 2. 사회적 합의에 기반한 의료 질 평가의 목표 설정 제안 3. 의료전문가의 자발성에 근거한 상향식 평가방식으로 전환 제안 4. 평가항목과 지표를 균형적으로 확대
영역 2. 어떻게 활용할 것인가? - 공개, 의료질가산, 질향상 제안 5. 평가지표의 특성을 고려한 맞춤형 활용전략 도입
제안 6. 평가결과에 대한 소비자와 전문가의 인지도와 활용도 제고 제안 7. 과학적인 근거에 기반한 의료 질가산 설계
제안 8. 중장기적으로 의료질가산을 중소병원과 의원으로 확대 영역 3. 어떻게 참여를 보장할 것인가?
제안 9. 의료전문가의 참여 확대 방안
제안 10. ‘의료질향상 친화적 제도 개선’을 통한 의료전문가의 참여 유도 제안 11. 의료평가조정위원회 기능의 확대 전환
제안 12. 국가 수준 의료질향상 거버넌스의 구축 지원 영역 4. 어떻게 실행을 보장할 것인가?
제안 13. 관련 주요 부서가 참여하는 ‘적정성평가 발전 TF’를 구성
자료: 대한의학회(2015). 요양급여 적정성평가의 중장기 발전방안 마련. p.173. 발췌.