○ CMS는 2003년에 의사를 대상으로 의료서비스의 가치를 평가하여 보상하는 지 불제도(VBP)를 도입하였으며, 2010년 3월 환자보호 및 적정의료법(PPACA)에 근거하여 지불제도와 성과를 연계하는 방식으로 지속적으로 확대되어 왔음.
이와 관련하여 2007년부터 ①의사 질 보고 프로그램(PQRS: Physician Quality Reporting System) ②EHR의 의미있는 사용(Electric Health Record Meaningful Use, EHR 인센티브) ③가치기반 보상제도(VBPM:
Physician value-based modifier) 등 3가지 프로그램을 운영해왔음.
○ CMS는 1997년부터 메디케어에 참여하는 의사들을 대상으로 서비스의 양과 지 출을 억제하기 위해 환산지수(SGR)를 적용해 왔으나 2015년 MACRA에 근거 하여 폐지하였으며, 2017년부터 의사가 제공하는 서비스의 가치에 근거하여 질 을 평가하고 보상하는 질기반지불프로그램(QPP)을 도입하였음.
○ QPP는 기존의 의사 대상 3가지 인센티브 프로그램인 PQRS, VBPM, EHR 인 센티브를 하나로 통합한 MIPS와, 혁신적 지불제도에 참여할 경우 메디케어의 인센티브를 받을 수 있는 Advanced APMs로 구성됨.
MIPS는 기존의 가치기반 성과프로그램을 대체하기 위해 설계되었으므로, 의 료의 질, 의료비, 전자의무기록 사용, 의료서비스 개선 활동 부문으로 구성됨.
○ 2017년 MIPS의 실행 이후 MIPS의 구조와 보고 형태가 매우 혼잡, 지표가 전 문의에게 부적합, 환자 입장에서 의사 간 성과 비교 곤란 등의 내용이 보고됨에 따라, 참여의사들의 보고 부담 감소를 위해 성과가 낮은 지표 또는 MMF의 우 선순위에 부합하지 않는 지표를 삭제함.
CMS는 2015년부터 2018년까지 PQRS에서 MIPS로 전환하는 동안 총 22.4%의 지표를 감소하였으며, 2020년 현재 218개의 지표가 남음.
○ CMS는 가치기반 지불에 사용되는 질 지표의 개념을 정리하기 위해 MIPS, Medicare Advantage, Medicaid Adult Core Set, Medicare Shared Saving Program, Health Insurance Market Place 등의 지표를 분석함으로 써 의미있는 지표의 선택 및 측정을 장려하고 있음.
○ 추가적으로, CMS는 공급자의 부담 감소, 보고의 단순화, 환자 진료의 가치 향 상 등 MIPS 전반의 개선을 위해 2021년부터 MVPs 실행 계획을 공개함.
MVPs는 의사의 활동 영역과 관련된 지표 셋 연계를 통해 통합된 질 향상 활동 채널을 구축하는 것으로, 지표의 선택과 의사 활동의 일관성 부여로 환 자들에게 의미있는 진료 결과 제공, 행정자료 기반의 측정으로 질과 비용 개 선과 공급자의 행태 개선 유도, 자료제출 부담 감소시키는 장점이 있음.
특히 MVPs의 목적은 지표의 단순화와 환자의 의견 반영 등을 통해 성과 피 드백의 활성화이므로, 매년 지표 검토를 위한 과정을 수행할 예정임.
[요약 그림 4] MIPS Value Pathway
요 약
○ 지표의 개발은 CMS의 질 프로그램의 핵심 관문이므로, MMS의 지표생애주기 (Measure Lifecycle)에 따라 개발된 지표를 QPP 프로그램에 적용할지 고려 중임.
3. 소결
○ 미국은 2005년 적자감축법(Deficit Reduction Act, 5001(b))에 근거한 병원 진료에 대한 가치기반구매(VBP) 프로그램 도입을 시작으로, 2010년 적정진료 법(Affordable Care Act)을 통해 메디케어의 지불체계를 행위별수가제에서 질 과 효율성을 기반한 제도로 개선하겠다는 정책적 방향을 제시함.
그 후 2015년 MACRA를 제정하고, 이에 근거하여 메디케어에 가치기반 지 불제도를 도입하겠다는 계획을 발표하면서 2018년까지 기존의 행위별수가제 에서 지불의 90%를 가치기반 지불로 그 방식을 전환하겠다는 목표를 제시함.
그리고 2018년에는 기존의 질 관리 프로그램을 폐지하고 외래 중심 공급자 대상의 성과기반 인센티브 제도인 MIPS와 고급 대안적 지불모형인 APMs의 2가지 형태로 수렴한 의료 QPP로 전환함.
○ CMS는 질 지표의 개발과 유지의 표준화를 위해 2005년부터 MMS Blueprint 를 작성하고 있으며, 의미있고 환자중심적인 지표를 개발할 수 있도록 지표 개 발자에게 기술적인 정보를 제공함으로써 지표검토와 선정에서 이해관계자들에 게 투명성을 제공하고 있음.
○ 한편, CMS는 가치에 기반한 보상을 성공적으로 이행하기 위해서는 가치를 적 절하게 평가할 수 있는 시스템 구축과 의료서비스 또는 재화가 지닌 가치를 포 괄적으로 평가할 수 있는 도구의 필요성을 인식하였음.
이에 CMS는 MMS에 근거하여 2017년부터 MMI라는 포괄적인 지표관리 사 업에 착수하였으며, 이는 공급자의 자료제출에 대한 행정적․비용적 부담을 완 화시키고, 환자의 진료 결과를 향상시킬 수 있는 의미 있는 지표 측정을 통 한 질 개선을 목표로 하고 있음.
○ CMS는 전략적 우선순위와 연계하여 MMI 프레임워크를 구성하고, 가치기반 지
불로 전환하는 프로그램의 지표를 통합적으로 관리하고 있으며, 특히 MACRA
에 근거하여 질 지표 개발 계획(MDP)을 발표하고 QPP를 위한 질 지표 개발을 가이드 하고 있음.
CMS는 가치기반 지불에 사용되는 지표의 모니터링 및 핵심지표 세트 추천을 위한 협력체인 CQMC도 구성하고 있을 뿐만 아니라, 지표의 선택과 의사 활 동에 일관성을 부여할 수 있는 MVPs를 구축함으로써 체계적 효율성 달성을 위해 노력하고 있음.
○ 향후 MDP는 QPP를 포함한 39개의 CMS의 질 프로그램 및 이니셔티브에 사 용되는 지표를 개발함으로써 지속적으로 CMIT(CMS Measure Inventory Tool) 에 활용 가능한 지표를 업데이트 하겠다는 계획을 발표하였으며, eCQMs (Electronic Clinical Quality Measures)의 표준화를 통해 가치기반 프로그램 의 지속적인 개선과 질 보고의 투명성을 담보하겠다는 계획도 발표함.
○ 이와 같이 CMS는 보건의료체계의 가치기반 실현을 위해 질 향상에 부합하는 지표 개선 및 혁신 방법을 끊임없이 모색하고 있으며, 가치기반 지불을 실현하 기 위해 의미있는 지표의 발굴과 측정 지표 간 성과의 차이를 해소하기 위해 다 양한 사업을 적극적으로 추진하고 있음.
지표의 개발과 관리는 가치기반 체계로의 이행을 위한 핵심 요소이므로, 가치 기반 평가체계로의 성공적인 전환을 위해 가치에 대한 정의를 시작으로 측정 의 목표와 측정 영역에 관한 논의를 장기적으로 이어나가야 할 것임.