가. 적정성평가 도입
4) 시스템 고도화기(2015년 이후)
2015년에는 의료 질 평가의 균형적 확대를 위해 의료기관의 포괄적인 질 수준을 반영하는 병원표준화사망비와 위험도표준화재입원비 평가를 진행하였고, 2016년에 는 환자안전 및 환자중심성 정책이 강조되는 추세에 발맞춰 환자경험에 대한 예비평 가를 추진하였다. 이어서 2017년에는 환자경험 본평가를 진행하는 등 평가의 균형적 발전과 고도화를 위해 노력하고 있다.
게다가 이 시기에는 평가방법을 보다 효율화하고 의료기관의 평가자료 제출 부담 을 완화하기 위해 의무기록(EMR, OCS)과 자동연계를 통해 평가자료를 제출하는 평 가정보시스템(E-평가자료제출시스템)의 시범사업을 시작하였다. 이 사업은 2016년도 에는 141개 기관으로 확대하여 실시하였으며, 10월부터는 요양기관업무포털과 E-평 가자료제출시스템으로 이원화되어 있던 자료제출 업무를 E-평가자료제출시스템으로 일원화하여 운영의 효율화를 기하고 있다.
제2장 적정성평가의 이해와 패러다임 변화
이와 같이 20여 년 간 발전을 거듭한 요양급여 적정성평가는 2001년 5개 평가항 목, 18개 평가지표로 시작한 적정성평가는 2019년 현재 35개 항목에 대해 408개 지 표를 평가하고 있다. 이는 평가항목 측면에서는 약 7배, 평가지표 측면에서는 약 23 배의 양적 증가를 나타냄으로써 요양기관의 질 향상과 국민의 합리적 의료선택을 위 해 노력해 왔다고 볼 수 있다.
구분 2019년(총 35항목) 2020년(총 35항목)
신규(2) 정신건강영역(1) ∙정신건강 입원영역 진료행위(1) ∙수혈
진료영역(1) ∙중소병원 정신건강(1) ∙우울증 외래
계속(33)
급성질환(5)
∙급성기뇌졸중, 폐렴
∙관상동맥우회술
∙허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술)
급성질환(5)
∙급성기뇌졸중, 폐렴,
∙관상동맥우회술
∙허혈성심질환(급성심근경색증, 경피적관상동맥중재술) 만성질환(5)
∙고혈압, 당뇨병, 천식
∙만성폐쇄성폐질환
∙혈액투석
만성질환(4)
∙고혈압. 당뇨병, 천식
∙만성폐쇄성폐질환
암 질환(5) ∙대장암, 유방암, 폐암
∙위암, 간암 진료결과 암 질환(5) ∙대장암, 유방암, 폐암
∙위암, 간암 진료결과
약제(6)
∙약제급여(급성상기도감염 항생제, 주사제, 얌품목수, 투약일 당약품비)
∙유소아중이염항생제
∙수술의예방적항생제
(19개 수술) 진료행위 및 약제(9)
∙약제급여(급성상․하기도감염 항상제, 주사제, 약품목수, 투약일당 약품비)
∙수술의예방적항생제(18개수술)
∙혈액투석
∙진료량(4개 수술)
∙치관 근관치료
∙마취 진료량(1) ∙진료량(4개 수술)
치과(1) ∙치과 근관치료
환자안전(1) ∙마취
일반질(2) ∙병원표준화사망비
∙위험도표준화재입원비 기관단위(6)
∙병원표준화사망비
∙위험도표준화재입원비
∙요양병원, 중소병원
∙중환자실, 신생아중환자실 중환자실(2) ∙중환자실, 신생아중환자실
정액수가(3) ∙요양병원, 의료급여정신과,
∙질병군포괄수가(7개질병군)1 정신건강(2) ∙의료급여정신과
∙정신건강입원영역
감염질환(1) ∙결핵 감염질환(1) ∙결핵
환자중심의료(1) ∙환자경험 환자중심(1) ∙환자경험
예비 및 연구
예비평가 ∙치매, 우울증, 수혈
예비평가
∙치매
∙영상검사4
∙내시경 검사 침 치료5 지표개발연구 ∙17년 신규 후보항목2
∙18년 신규 후보항목3
<표 1> 2019-2020년도 요양급여 적정성평가 추진 항목
2. 심사평가체계의 개편과 적정성평가
가. 심사평가체계 개편 방향
심사평가체계의 개편과 관련한 논의는 2012년 내부 보고서 ‘의료심사평가 선진화 를 위한 미래전략’을 통해 양 중심에서 소비자 중심의 양질의 고효율의 의료체계로 개편이 필요하다는 의견을 제시하면서 시작되었다(건강보험심사평가원, 2012). 그리 고 ‘건강보험심사평가원 발전방안 연구’는 심사평가원의 패러다임을 의료이용의 접근 성과 비용에서 의료의 질, 형평성, 거시적 효율성으로 전환할 것을 제안하였다(김창 엽 등, 2017).
한편, 2017년 8월 정부는 의학적 필요성이 있는 모든 비급여는 건강보험으로 편입 하는 ‘건강보험 보장성 강화 대책’을 발표하였다(건강보험심사평가원, 2019a). 동시 에 의학적으로 타당하고 진단 및 치료에 필요한 항목은 건강보험 혜택을 충분히 보장 하되 남용되지 않도록 하는 심사체계 개편방향을 발표하였다. 정부의 보장성 강화 정 책의 효과적 추진을 위해 내․외부에서 연구가 진행되었으며, 2018년부터 심사평가체 계개편 전담 조직을 구성하여 본격적인 논의를 시작하였다. 이러한 논의에 근거하여 심사평가원은 2019년 6월 ‘건강보험 심사평가체계 개편(안)’을 보고하였으며, 이후
‘현행 심사방식 개선 추진 계획 보고’를 통해 기존의 심사평가체계를 개편하기 위한 계획을 수립하였다.
심사평가체계 개편의 기본 방향은 첫째, 국민에게 적정 의료서비스를 보장하고 의 료인의 전문성과 자율성을 존중하는 환자중심, 의학적 근거 기반의 진료비 심사평가
구분 2019년(총 35항목) 2020년(총 35항목)
주 1. 2020년부터 7개 질병군 포괄수가 평가 종료함(2019년 진료분부터).
2. 2017년 신규 후보항목은 의료전달체계, 고관절치환술, 신경차단술의 3개 항목임.
3. 2018년 신규 후보항목은 류마티스관절염, 신포괄지불제도, 약제 장기처방(30일 이내), 주의력결핍과잉 행동장애, 장애인 접근성 및 장애친화성의 5개 항목임.
4. MRI, 검사영역에서 의료방사선 피폭의 적정성 및 안전관리의 2개 항목을 통합 및 조정함.
5. 내시경실 환자안전, 중증상부위장관출혈, 대장종양절제술(내시경)의 3개 항목을 통합 및 조정함.
자료 1. 건강보험심사평가원. 2019년도 요양급여 적정성평가 계획 안내. 2019.1.
2. 건강보험심사평가원. 2020년도 요양급여 적정성평가 계획 안내. 2020.1.
제2장 적정성평가의 이해와 패러다임 변화
체계로 전환하는 것, 둘째, 비용 증가가 일정 부분 불가피한 상황에서 의료의 질과 효 율성 향상을 균형 있게 도모하는 가치기반 심사평가체계로 이행하는 것이다(건강보험 심사평가원, 2019a). 이는 현재 심사기준 중심의 건 단위 심사의 행태를 의학적 근거 중심의 주제 또는 질환단위 심사로 전환을 의미하며, 제한적 급여기준 운영의 심사를 의학적 근거기반의 심사기준으로 개선을 전제하고 있다. 그리고 현재의 구조와 과정 위주의 후행적 평가를 환자중심 의료의 질에 중점을 둔 적시평가로 전환과 심사․평가․
기준의 통합 적용으로 현행 건 단위 심사방식의 고도화 및 심사 일관성 관리기전을 마련함으로써 의료의 질과 효율성을 종합적으로 관리하겠다는 의미를 담고 있다.
[그림 4] 심사평가체계 개편 기본 방향
자료: 건강보험심사평가원. 건강보험 심사평가체계 개편 보고서. 2019. p.11. 발췌.가치기반 심사평가체계로 개편을 위해서는 심사단위 및 관점의 전환, 운영 구조의 개선, 심사-평가 선순환 체계 구축이 필요하다(건강보험심사평가원, 2019a). 특히 적 정성평가는 환자중심의 질 향상을 위한 심사-평가 선순환 체계의 구축이 시급하다.
거시적으로, 환자중심의 질 향상 지원 강화를 위해서는 심사-평가 간 연계성을 강화 하고, 의료전달체계의 기능과 유형별 관리의 사각지대를 해소할 수 있는 적정성평가 강화 및 보상기전 확대를 추진해야 한다. 구체적으로는 평가체계 전환을 위한 핵심지 표 중심의 평가로 재정비함으로써(건강보험심사평가원, 2019b), 선제적 질 향상 지
원을 위한 심사-평가 연계 강화, 진료성과 중심의 심사-평가 전환 기반 구축, 의료 질 향상을 위한 보상기전의 확대를 달성할 수 있을 것이다.
궁극적으로, 심사평가체계의 개편은 의료의 질과 효율성을 동시에 추구하는 가치기 반 심사평가체계로 전환을 의미한다. 이는 심사평가원의 경험과 전문성에 기반하여 통합적인 심사평가를 통해 보건의료 체계의 목표 및 성과와 연계한 거시적 효율성을 달성할 수 있도록 전반적인 패러다임의 전환을 유도하는 것이다(박춘선 등, 2017).
이러한 과정을 통해 국민은 치료에 필요하고 안전한 양질의 의료서비스를 보장받을 수 있으며, 의료계는 전문성과 자율성 보장으로 의학적 판단과 책임성 기반의 소신 진료가 가능한 적정 진료환경을 보장받게 될 것이다. 정부는 보장성 강화 추진 기반 확보와 거시적 진료비 관리체계 구축으로 지속가능한 보건의료체계를 담보할 수 있 으며, 심사평가원은 신뢰받는 심사평가 전문 기관으로서 그 역할을 재정립할 수 있을 것이다.
나. 가치기반 심사평가 모형 설계 방향
보건의료에서 가치란 투입이 아닌 결과에 의해 좌우되는 것으로, 제공된 서비스의 양이 아닌 달성한 건강 결과에 근거하여 측정되어야 하는 것이다(Porter ME, 2010).
그리고 보건의료에서 가치는 단일 의료기관이나 전문가, 또는 분절된 개인 차원에서 이해될 수 없고 보건의료의 전체 차원에서 이해되어야 하므로, 환자의 치료 과정의 전반을 아우르는 측면에서 실현되어야 하는 것이다. 가치는 통합된 방식으로 일련의 서비스를 제공할 때 증진시킬 수 있다.
가치기반 심사체계는 의료 제공 및 진료비 지불 체계에서 행정적 부담을 추가하지 않고 올바른 장소에서 적정한 비용으로 바른 의료를 제공하도록 지원하는 방법적 관 점에서 접근하는 것이다(이윤성 등, 2017). 이에 의료시스템의 지속가능성을 제고하 는 측면에서 시스템 단위 지출의 효율성 제고를 목적으로 새롭게 시행되는 질 기반 정책과 연계하여 의료 공급자의 의료 적정성에 대한 효과적 모니터링과 피드백 기전 이 강하게 요구되는 특징이 있다. 가치기반 심사시스템은 가치기반 의료시스템으로 전환을 촉진하는 가교 역할은 물론이고, 급여기준과 심사기준의 일치를 통해 의료 질 평가를 활성화 시키는 긍정적인 효과도 창출할 것이다.