3.1. 연차별 단기 조정 방안
◦
기본수가를 산출한 일산병원과 공공병원들 간에는 입원 원가구조에 차이가 있기 때문에, 일산병원에서 구한 원가구조를 의료원들에게 그대로 적용하기에는 무리 가 있음.◦
2010년부터 2012년까지 3년간 공공병원들의 결산서를 이용해서, 입원부분 원가구 조를 추정해 보면, 원가구성에서 일산병원과 차이가 있음을 알 수 있음.- 결산서에는 입원부분과 외래부분의 원가가 구분이 되어 있지 않아서, 공공병원 의 경우 의료기관 전체 원가구조가 그대로 입원부분에도 적용된다고 가정을 하 였음.
- 일산병원의 경우 급식재료비를 별도로 구분하지 못해서, 급식재료비를 포함한 비보상재료비 전체를 급식재료비와 비교하였음. 따라서 일산병원의 급식재료비 는 상대적으로 높게 추정됨.
- 적십자병원은 인건비 세부 내역이 없어서 평가 시 포함시키지 못함.
- 비교 결과 일산병원에 비해 공공병원의 경우 전문의 인건비 비중이 높고, 상대 적으로 전공의 인건비 비중은 낮았음. 또한 상대적으로 진료재료비 비중은 낮지 만 관리비 비중이 높았음.
그림 25. 일산병원과 공공병원 원가구성비 비교
주) 공공병원의 경우 의료기관 전체의 원가구성비이고, 일산병원은 입원부분 원가구성비임
- 공공병원 간에도 원가구성비에 차이가 커서 전문의 인건비의 경우 5.3%-21.8%의 편차를 보였고, 전공의 인건비는 0%-3.5%, 기타 임상인력 인건비는 21.8%-42.3%, 약품비는 7.4%-14.6%, 진료재료비는 2.2%-17.4%, 급식재료비는 0%-5.4%, 관리비 는 26.2%-43.3%의 편차를 보임.
그림 26. 의료기관별 원가구성비
주) 공공병원의 경우 의료기관 전체의 원가구성비이고, 일산병원은 입원부분 원가구성비임
◦
상기에서 구한 입원부분 원가구조에 각 구성요소별 인상률을 적용하였음.- 전문의 인건비 : 2010년에서 2012년 3년간 병원 결산서에 있는 전문의 인건비 총액을 전문의 연인원으로 나누어서 연인원 1인당 인건비를 구한 다음, 2010년 -2011년 인상률과 2011년-2012년 인상률 구함. 병원별 통합 인상률은 두 개의 인 상률을 평균하여 구하되, 인건비 자료가 누락된 경우는 한 해 년도의 자료만 이 용하였음. 전문의 인건비 인상률은 의료기관별로 편차가 아주 커서 최소 -0.4%에 서 최대 36.8%까지였음. 양 극단값을 제외하고, 각 병원들의 전문의 인건비 총액 을 가중하여 평균하면 전문의 인건비 인상률은 연간 10.6%였음.
그림 27. 병원별 연간 전문의 인건비 인상률(2010년-2012년) 주) 2010년에서 2012년까지 결산서 자료를 이용해서 추정함.
- 전공의 인건비 : 전문의와 마찬가지로 전공의 인건비 인상률을 추정해 보면, 이 역시 병원별로 편차가 커서 인건비 인상률이 최소 -42.4%에서 최대 12.9%를 보 임. 양 극단값을 제외하고, 전공의 총 인건비를 가중해서 평균하면, 연간 4.3%의 인상률을 보임.
- 기타 임상인력 인건비 : 간호사나 의료기사 등 나머지 임상인력들의 인건비 인 상률도 최소 -8.6%에서 최대 19.5%까지 편차를 보였으며, 양 극단값을 제외한 다음, 기타 임상인력 총 인건비를 가중해서 평균하면 연간 4.5%의 인상률을 보 임.
※ 인건비 인상률의 경우 병원별 편차가 커서 실제 적용 시에는 결산서 자료를 그 대로 사용하기 보다는 이를 검증하는 절차가 있어야 할 것으로 보임
그림 28. 병원별 연간 전공의 인건비 인상률(2010년-2012년) 주) 2010년에서 2012년까지 결산서 자료를 이용해서 추정함.
그림 29. 병원별 연간 기타 임상인력 인건비 인상률(2010년-2012년) 주) 2010년에서 2012년까지 결산서 자료를 이용해서 추정함.
- 약제비 : 약제비의 경우 2010년에서 2012년간 3년간의 진료내역에 일산병원과 마찬가지로 2012년 7월부터 2013년 7월 사이 상한가 변화율을 적용하여, 단가 변화에 따른 약제비 변화를 추정하였음. 상한가를 붙일 수 없는 비급여 약제들
은 급여 약제의 변화율을 따른다는 가정 하에서 계산을 수행함. 추정 결과 약제 비 변화율은 -5.8%∼-0.4%로 병원간 편차가 크지 않았으며, 전체 평균은 -3.3%였 음.
그림 30. 병원별 약제비 변화율
- 치료재료비 : 약제비와 마찬가지 방식으로 추정하였을 경우, 치료재료비 변화율 은 -7.6%∼-3.4%%로 평균 -4.0% 감소함.
그림 31. 병원별 치료재료비 변화율
- 식품재료비 및 관리비 : 식품재료비와 괸리비는 일산병원과 마찬가지로 통계청 생산자 물가지수 변화율 4.48%를 적용하였음.
◦
상기에서 구한 병원별 원가 구성비와 각 원가 구성요소별 인상률을 적용하여 병 원별로 단기 조정을 함.- 약제비와 치료재료비는 병원별로 사용하는 약제나 치료재료가 다르기 때문에 병 원별 변화율을 그대로 사용하고, 나머지 항목들은 전체 병원의 평균 변화율을 적용하여, 병원별 조정률을 도출함.
- 산출된 병원별 조정률은 2.8%∼4.8%로 평균 3.9% 인상해야 하는 것으로 추정됨.
그림 32. 병원별 조정계수 단기 조정률 추정
3.2. 주기적 조정 방안
◦
주기적으로 기본수가가 변경이 되면 공공병원의 병원별 조정계수도 변경이 불가 피함. 따라서 기본수가 산출 시와 마찬가지로 각 병원의 최근 3년간 진료내역 자 료를 이용해서 조정계수를 재산출함.◦
조정계수 재산출은 진료행태를 반영하는 단계와 기본수가 변경에 따라 조정계수 를 조정하는 단계로 나누어 접근할 수 있음.가. 진료행태 변화 반영 단계
◦
진료행태를 반영하는 단계는 기존 포괄수가와의 상대 비교를 통해서 진료행태 변화를 조정계수에 반영하는 단계임.◦
수가 책정 시와 비교해서 입원건수와 환자구성, 질병군별 진료비용 모두 변경이 될 수 있기 때문에, 이에 관련된 기초자료를 구축함.- 예를 들어 아래와 같이 A, B, C 세 개의 질병군으로 이루어진 가상적 상황에서 수가 책정 시에 비해 주기 조정 시 입원건수가 350건에서 452건으로 증가하고 질병군별 입원건수와 진료비용이 변화하였을 때 기초자료를 다음과 같이 구축할 수 있음.
질병군 수가 책정 시
입원건수 DRG기본수가 수가 책정 시 입원건당진료비용
주기 조정 시
입원건수 주기 조정 시 입원건당 진료비용
A 200 1,000,000 800,000 300 750,000
B 100 1,500,000 1,500,000 100 1,400,000
C 50 2,000,000 1,930,000 52 1,900,000
합계 350 452
표 61. 주기 조정을 위한 기초자료 구축 예시
- 수가 책정 시 이 병원의 조정계수는 5% 인센티브를 포함한 총 입원진료비용 (40,650,000*1.05)을 DRG기본수가를 적용하였을 때의 총 진료비(450,000,000)로 나 누어서 구한 0.9485가 됨.
- 주기 조정 시 새로 구축한 진료비용에 5% 인센티브를 더한 다음 (463,800,000*1.05), 위와 마찬가지로 DRG기본수가를 적용했을 때의 총 진료비 (554,000,000)로 나누면, 조정계수는 0.8970으로 하향 조정되어야 함. 하지만 이러 한 조정은 의료기관의 비용 절감 노력을 반영하지 못하기 때문에, 기본수가 조 정 시와 마찬가지로 외래로의 비용 이전과 경증환자 증가 부분만 조정계수 조정 에 반영함.
◦
외래로 이전된 비용을 조정계수에 반영하는 방법- 기본수가 조정 방법에서 논의한 것과 동일한 방식으로 외래로 이전된 비용을 추 정함. 이렇게 추정된 비용이 예를 들어 A질병군은 건당 10,000원, B질병군은 건 당 30,000원이었고, C질병군은 비용 이전이 없다고 가정하면, 외래로 이전된 총 비용은 6,000,000원이 됨.
- 조정계수를 적용한 후 해당 병원이 지급받은 총 포괄진료비(525,469,000 =
554,000,000*0.9485)에서 외래로의 이전 비용을 차감한 금액(519,469,000)을 보상받 도록 조정계수를 변경하면, 조정계수는 0.9377로 하향 조정됨(0.9377 = 519,469,000/554,000,000).
◦
경증환자 증가로 인한 조정은 부적절 입원을 직접 평가하여 반영하는 방식과 차 액의 증가분을 평가하여 반영하는 방식이 있는데 여기서는 후자의 방식을 적용 해 보고자 함.- 포괄수가와 실제 진료비용과의 차액은 20,325,000원에서 61,669,000원으로 41,344,000원이 됨.
- 각 질병군별 건당 차액을 입원건수로 가중하여 평균 건당 차액을 추정하면, 수 가 책정 시는 58,071원, 주기 조정 시는 136,436원임.
질병군 수가 책정
시입원건수 건당 차액 수가 조정 시
입원건수 건당 차액
A 200 148,500 300 198,500
B 100 -77,250 100 22,750
C 50 -33,000 52 -3,000
합계/평균 건당 차액 350 58,071 452 136,436
표 62. 주기 조정 시 건당 차액 추정 예시
- 차액 증가액을 환자수 증가로 인한 부분과 입원 건당 차액 증가로 인한 부분으 로 구분하면 다음과 같음.
환자수 증가로 인한 차액 증가액 = 9,919,871원 입원건당 차액 증가로 인한 증가액 = 31,424,129원
- 입원건당 차액 증가로 인한 증가액이 총 포괄진료비에서 차지하는 비중은 5.98%
임.
31,424,129 / 525,469,000 = 0.0598
- 만약 정책적으로 차액 증가액이 총 포괄진료비의 5%를 초과하지 못하도록 상한 선을 설정하면, 5%를 초과하는 0.98%가 조정 대상이 되며, 이로 인한 금액은 5,150,629원(=525,469,000 * (0.0598 - 0.05))이 됨.
- 외래로의 이전 비용을 차감한 금액(519,469,000)에서 상기 금액을 빼면 보상해 주 어야 할 진료비는 514,318,321원이 되고 이를 반영할 경우 조정계수는 0.9284가 됨.
나. 기본수가 변경 반영 단계
◦
기본수가가 변경이 되면 기본수가를 분모로 하는 조정계수도 같이 변하게 됨. 만 약 아래와 같이 DRG기본수가가 변경이 되면, 총 포괄진료비는 554,000,000원에 서 539,200,000원으로 감소하게 됨.질병군 주기 조정 시 입원건수 기존
DRG기본수가 신규
DRG기본수가
A 300 1,000,000 950,000
B 100 1,500,000 1,450,000
C 52 2,000,000 2,100,000
총 포괄진료비 554,000,000 539,200,000
표 63. DRG기본수가 변경 예시
◦
기본수가 변경 반영 후 조정계수는 진료행태 변경 반영 후 최종 보상 진료비인 514,318,321원을 539,200,000원으로 나눈 0.953이 됨.◦
이처럼 기본수가가 하향 조정되면 조정계수는 상향 조정되고, 반대로 기본수가가 상향 조정되면, 조정계수는 상대적으로 하향 조정됨.3.3. 조정계수 단계별 수렴
◦
연차별, 혹은 3년 주기별로 조정되는 병원별 조정계수를 결정된 수렴점으로 단계 별로 접근시키는 조정을 마지막 단계로 검토함.◦
수가 책정 시 결정된 조정계수는 각 병원별로 구한 연차별 인상률을 이용해서 주기적 조정 전까지 조정함. 수렴점도 해당 수렴점 그룹에 포함된 병원들의 인상 률을 평균하여 구한 인상률을 이용해서 매년 조정함.◦
3년이 지난 시점인 4차년에는 조정계수를 전체적으로 재산정하고, 수렴점도 변경 함.◦
상기 과정을 A, B 두 병원을 가정하여 예시를 들면 다음과 같음. 두 병원은 앞 서 기술한 병원특성이나 환자특성에서 동일한 그룹으로 분류된 병원으로 동일한 수렴점을 가지는 것으로 가정을 하였음.- 수렴점 결정 방법으로 대안1을 사용할 경우는 각 특성별로 수렴점이 별도로 계 산되기 때문에, 다음 예시는 하나의 특성변수에 대한 수렴 방법으로 보면 됨.