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현재 신포괄수가제의 대상이 되고 있는 지방의료원은 2005년 ‘지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률’에 의거하여 운영주체가 행정자치부에서 보건복지부로 이관 되면서 공공보건의료체계 내의 지역거점병원으로서 지역주민들에게 의료서비스 는 물론 사회서비스를 제공하는 기능과 역할을 수행하고 있음.◦
지방의료원은 진료비가 저렴한 저소득층 환자의 비중이 높고 민간병원이 기피하 는 공공의료서비스를 제공함으로써 수익창출 능력이 취약하고 만성적인 누적 부 채의 과다, 지역민간병원과의 경쟁 심화 등 경영상의 어려움을 겪고 있음에도 불 구하고 공공성과 수익성을 동시에 추구해야 하는 상충적인 목표를 지향하고 있 음. 그럼에도 불구하고 투입자원의 효율적 활용은 궁극적으로 자원의 비효율성을 줄이고 생산성을 증가시킴으로써 수익성을 제고시킬 수 있음.◦
이러한 공공병원들의 현실을 감안하여 도입된 신포괄수가제의 수가는 일산병원 에서 개발된 DRG 기초수가를 기본으로 하여 적용되고 있음. 그러나 일산병원의 진료환경이나 패턴을 기준으로 만들어진 수가를 의료기관에 그대로 적용할 경우, 기존의 행위별 진료비와 편차가 커서 과다 지불, 혹은 과소 지불되는 문제가 발 생할 수 있음.◦
지불제도의 갑작스런 변화로 인해 진료비가 급격하게 변하는 것은 행위별수가제 에서 신포괄수가제도로의 원활한 이행이라는 측면에서는 바람직하지 않기 때문 에, 3개 공공의료원(남원, 대구, 부산)으로 신포괄수가를 확대하면서, 재정중립 유 지를 위한 병원별 조정계수의 개념을 도입함.◦
병원별 조정계수는 기존의 행위별 진료비를 보존해 준다는 측면에서 초기에는 불가피한 측면이 있지만, 포괄수가제 도입 취지를 살리기 위해서는 향후에는 기 존의 행위별 진료비가 아니라 구분이 필요한 의료기관의 특성을 이용해서 조정 계수를 결정할 필요가 있음.◦
따라서 병원별 조정계수 결정시 질병이나 의료기술의 변화, 의료제공자의 진료 패턴의 변화, 진료 제공을 위한 투입요소 가격의 변화 등이 적절하게 반영된 수 가조정기전의 제안을 통해 포괄수가제의 지불정확성을 확보하는 동시에 포괄수 가제가 목표로 하는 의료제공의 효율성 제고와 함께 의료의 질 보장과 의료제공그림 13. Medicare PPS 수가 결정 모델(FY 2012) 구성 요소
자의 재정 건전성을 담보하는데 기여하는 한편 향후 수가 조정기전을 의료계 및 타 정부 부처 등의 이해관계 당사자들에게 명백히 함으로써 포괄수가제 도입이 가져오는 파급효과에 대한 예측 가능성을 높여 제도의 수용성을 높이는데 기여 할 수 있겠음.
1.1. 조정계수 결정 외국사례
가. 미국의 사례
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미국 Medicare PPS 수가 결정 모델(FY 2012) 구성 요소는 크게 분류 체계, 병원 단위 조정, 환자 단위 조정의 세 부분으로 나눌 수 있으며, 세부 사항은 <그림 11>과 같음.자료: 박하영 등(2013) 포괄수가조정기전 개발연구. 서울대학교에서 재인용
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분류체계- 질병, 진료 방법, 환자 특성에 따라 분류체계가 달라지고 그에 따라 가중치가 다 르게 적용됨
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병원 단위 조정 - 병상당 수련의 수- 병원 소재 지역 인건비 지수 (인건비 부분에 적용) - 병원 소재 지역 경제 취약계층 구성비
- 의료취약지 병원(CAH, Critical Access Hospital) ; 포괄수가제에서 제외하고 원 가 보상
- CHA 병원을 제외한 SCH (Sole Community Hospital, 가장 가까운 유사 병원과 의 거리가 35 마일 이상인 병원)
- MDH (Medicare-dependent Hospital, Medicare 환자가 차지하는 비중이 60% 이 상인 농촌의 소규모 병원)
- Low-volume facility (연간 Medicare 퇴원환자가 1,600명 미만이고, 가장 가까운 유사 병원과의 거리가 15 마일 이상인 병원)
- 악성 부채(Medicare 환자 본인 부담금 미수액)의 70% 보상
- Medicare(Part A and part B)의 급여비 기준으로 연령, 성별, 인종을 보정한 1인 당 급여비가 하위 20%에 해당하는 지역 병원
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환자 단위 조정- 다른 급성기 병원으로 이송된 환자; 275개 MS-DRG의 경우 장기 요양병원, 재활 병원, 정신병원, skilled nursing facilities 등으로 이송되거나 퇴원 후 3일 이내에 임상적으로 관련성이 있는 가정 간호서비스를 받은 환자
- 재원일수가 해당 MS-DRG 환자 재원일수의 기하평균보다 1일 이상 짧은 환자 - 포괄수가제에 의한 총 진료비 지불액과 실제 발생한 진료비와의 차이가 $22,385
이상인 경우 차이의 80% 보상
- 신의료기술: 의료기술의 신규성, 임상적인 개선정도, 기존의 MS-DRG 지불액 대 비 신의료기술 가격 등의 기준에 따라 추가 지급
- 3-day payment window (입원 3일 이전에 발생한 관련된 외래 진료비 포함, FY 2011부터 시행)
나. 일본의 사례
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우리와 마찬가지로 병원별 조정계수를 활용하고 있는 일본은 병원의 구조나 성 과(performance)에 따른 기본적 조정(type 1 adjustment)뿐만 아니라 DPC 서베 이 참여와 자료의 질(data), 재원일수의 감소(efficiency), 재원일수가 긴 중증환자 의 진료(complexity), DPC의 개수와 같은 환자분류체계 상의 포괄범위(coverage), 지역사회의 요구에 대한 책임과 공헌(community), 응급진료의 구조와 양 (emergency) 등 다양한 기준을 활용하여 DPC 지불액을 조정하고 있음.그림 14. DPC 지불액에 대한 조정
자료 : Koichi Benjamin Ishikawa, Takashi Fukuda. DPC/PDPS based payment in Japan. 한국- 대만-일본 DRG 국제 심포지엄 자료집. 2011. 12. 16
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일본의 DPC 진료비 구조를 보면, 다음과 같은 요소들로 이루어져 있음- DPC 제도는 모든 진료행위가 포괄 산정되는 것이 아니라, 포괄 산정되는 부분과 행 위별수가 산정 부분이 있다. 포괄 산정되는 부분은 병원 비용에 해당하는 요소로, 진 단군분류 마다 포괄 점수가 정해져 있고, 이것은 요양기관별 계수로 조정되는 구조임 - 행위별수가 산정 부분은 의사 행위 비용에 해당하는 요소임
그림 15. DPC 진료비의 구조
○ 의료기관별 계수는 포괄평가 부분의 진료비를 산정할 때 의료기관 사이에 차등을 두기 위한 계수로, 기능평가계수(Ⅰ 및 Ⅱ), 기초계수, 잠정조정계수의 합이 됨. 2018년을 목표 로 하는 개정 작업이 완료되어 잠정조정계수가 없어지게 되면 의료기관계수는 기능평가 계수(Ⅰ 및 Ⅱ)와 기초계수만으로 구성되게 됨.
- 기능평가계수Ⅰ은 각 병원의 기능을 평가하는 계수로, 의료기관의 인력배치나 지역의료 지원병원 여부, 임상연수병원 병부 등 의료기관을 단위로 한 구조 (structure)적 요소를 평가하는 계수임. 또한 기능평가계수Ⅱ는 진료실적이나 의 료의 질적 향상에 대한 공헌 등에 근거해서, 의료기관이 담당해야 할 역할이나 기능을 평가하는 계수임.
- 기초계수는 진료기능(병원특성)을 반영하기 위해, 2-3개의 의료기관군별로 기본 적인 진료기능을 평가하는 계수로서, 의료기관군별 포괄범위에 있어서 직전의 행위별수가점수를 적용한 경우의 평균치에 개정율을 추가적으로 반영하여 계산 하게 됨.
- 조정계수는 거래 총액 지불로부터 포괄 지불에의 제도 변경에 수반해, 각 병원 의 재정 상황이 격변 하는 것을 완화하기 위해서 설치된 계수였고, 이것은 잠정 조정계수로 변화될 예정임.
- 잠정조정계수는 기존의 ‘조정계수’ 중에서 기능평가계수Ⅱ로 대체된 부분을 제외 한 나머지를 지칭하는데, 이는 2018년에 폐지될 예정이므로 폐지될 때까지의 잠 정치가 됨.
그림 16. DPC/PDPS 조정계수 개정 후의 의료기관계수의 모습 자료: 厚生労働省保険局医療課(2011)
정형선 등 (2013) 일본DPC제도의 확대 및 한국에의 시사점. 보건경제와 정책연구 9(1)에서 재인용
다. 대만의 사례
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대만의 경우도 아래와 같이 병원의 유형에 따라 기본 병원서비스에 대한 기존 지불율의 차이를 반영하여 기본적인 조정을 하고 있음. 하지만 유형별 차이를 줄 이기 위한 추가 조정으로 전체적으로는 차이가 크지 않음.Types of hospital Basic adjust. Reduce difference foreach type of hospital Total
Academic medical center 7.1% 7.1%
Regional hospital 6.1% 6.1%
community hospital
community teaching hospital 3.2% 1.8% 5.0%
Local hospital 0.0% 5.0% 5.0%
표 12. 대만 DRG 지불액의 기본 요금 조정(Basic fee adjustment)
자료 : Yue-Chune Lee. Introduction and design of DRGs and DRG-based payment system in Taiwan. 한국-대만-일본 DRG 국제 심포지엄 자료집. 2011. 12. 16
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위와 같은 기본적인 조정 이외에도 어린이에 대한 조정, 환자의 증증도를 반영하 기 위한 CMI 조정, 위치에 따른 조정을 하고 있음.Age adjustment not MDC15 MDC15
internal medicine surgery
<six months 91% 66% 23%
>six months, <2years 23% 21% 9%
>2years, <=6years 15% 10% 10%
표 13. 대만의 어린이에 대한 DRG 지불액 조정율
자료 : Yue-Chune Lee. Introduction and design of DRGs and DRG-based payment system in Taiwan. 한국-대만-일본 DRG 국제 심포지엄 자료집. 2011. 12. 16
CMI adjustment Adjustment rate
1.1＜CMI≦1.2 1%
1.2＜CMI≦1.3 2%
CMI>1.3 3%
표 14. 대만의 CMI에 따른 DRG 지불액 조정률
자료 : Yue-Chune Lee. Introduction and design of DRGs and DRG-based payment system in Taiwan. 한국-대만-일본 DRG 국제 심포지엄 자료집. 2011. 12. 16
라. 병원별 조정계수 결정을 위한 단계적 접근법
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병원별 조정계수에 영향을 미치는 요인을 규명하기 위해 다음과 같이 단계적 접근이 필요함.
- 1단계 : 병원별 조정계수에 영향을 미치는 의료기관의 진료능력과 진료결과 지 표, 환자 중증도 지표, 기타 정책변수들을 선정하고 이들 지표 값을 분석함.
- 2단계 : 상기 지표와 병원별 조정계수와의 상관관계를 평가함
- 3단계 : 상관관계 분석 결과와 관련 전문가 의견조사를 통해서 수렴점 결정에 사용할 병원특성을 최종 선정함.
- 4단계 : 선정된 병원특성별로 의료기관들을 몇 개의 그룹으로 나누어 조정계수 를 차등화하는 방안을 개발함
- 5단계 : 각 지표(병원특성)에 가중치를 부여하여 통합 조정계수를 구하고 이를 각 병원의 수렴점으로 제안함
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본 연구에서는 기존 문헌고찰을 통해 관련성이 있다고 주장된 변수와 이를 토대 로 실제 가용가능한 데이터를 중심으로 검토변수를 다음과 같이 결정하였음.범주 변수 변수형태 자료원
병원특성
종별 범주형자료(종합병원,
병원)
의료자원현황자료
병상수 연속변수
전문의수 연속변수
연입원환자10만명당
전문의수 연속변수
개설과목수 연속변수
간호등급 범주형자료
원가보전율 연속변수 2010년 8개병원 원가분석자료,
2012년 공공병원결산서 환자특성
재입원환자분율 연속변수
2012년 전체 입원청구지급자료
CI 연속변수
CMI 연속변수
정책변수
취약지여부 유/무
의료자원현황자료, 공공병원 안내책자
응급의료지정유무
지역응급의료센터지정/
지역응급의료기관지정/
미지정
분만실 개설여부 유/무
중환자실 개설여부 유/무
비급여비율 연속변수 공공병원제출 청구지급자료
의료급여환자 비율 연속변수
공공병원 운영평가점수 연속변수
공공병원 평가지표
공공병원 의료의 질점수 연속변수
HHI 연속변수 2012년 전체 입원청구지급자료
표 15. 검토변수 현황