◦
포괄수가제를 합리적으로 운영하기 위해서는 진료행태의 변화를 반영하기 위해 일정 주기(예를 들어 3년)별로 수가를 조정해 주어야 함.◦
진료행태 변화는 진료비용이 줄어드는 방향과 함께 진료비용이 늘어나는 방향 둘 다로 일어날 수 있음.- 진료비용이 줄어드는 방향의 행태 변화
① 불필요한 서비스, 약제, 치료재료를 줄임.
② 고가의 서비스, 약제, 치료재료를 저가의 서비스, 약제, 치료재료로 대체함.
③ 입원 시 제공하던 서비스나 약제 등을 외래로 이전함.
④ 기존에는 입원시키지 않던 경증 환자를 입원시킴.
- 진료비용이 늘어나는 방향의 행태 변화
① 필요한 서비스, 약제, 치료재료를 늘림.
② 신의료기술 도입으로 인한 서비스, 약제, 치료재료의 단가 상승.
③ 경증 환자를 입원시키지 않고 외래에서 진료함.
2.1. 진료비용이 줄어드는 행태 변화에 따른 수가 조정
◦
진료비용이 줄어드는 행태 변화 중 ①과 ②는 수가를 조정하지 않는 것을 원칙 으로 함.- 포괄수가제에서 의료비 증가를 억제하는 주된 기전은 줄어든 진료비용만큼 수가 를 깎는 것이 아니라, 진료비 증가율을 억제하는 것에 있음.
- 줄어든 진료비용만큼 수가를 하향 조정할 경우, 의료의 질 저하가 발생할 가능 성이 매우 높기 때문에, 행태변화에 따른 차액을 의료기관이 자율적으로 신의료 기술 도입 등 의료의 질 향상에 사용할 수 있도록 자율성을 줄 필요가 있음.
- 하지만 개별 DRG의 기존 수가를 그대로 유지할 경우 수가 조정의 의미가 없기 때문에, 새로운 진료행태를 반영하여 개별 DRG의 수가를 조정해 주되, 전체적 으로 재정중립을 유지시켜 주는 방향으로 수가조정을 함.
◦
입원 시 제공하던 서비스나 약제 등을 외래로 이전하는 행태 변화에 대해서는 100% 수가 조정에 반영해야 함.- 입원 진료비와 외래 진료비에는 여러 가지 요인들이 관여하기 때문에, 입원 서 비스의 외래 이전 여부를 정확하게 평가하는 것은 매우 어렵지만, 다음과 같이 총액을 비교해서 조정금액을 추정할 수 있을 것임.
- 먼저 입원전후 일정 기간(예를 들어 입원전 1개월, 퇴원후 3개월)의 외래진료를 입원과 관련된 진료로 간주하고, 수가 책정 시 이와 관련된 진료비를 별도로 구 축함.
- 수가 책정 시 입원과 외래의 진료비 구성비를 구함.
- 주기적 조정 시도 수가 책정 시와 마찬가지로 입원과 외래의 진료비를 구축하고 입원과 외래의 진료비 구성비를 구함.
- 입원과 외래를 합친 진료비 총액의 증감률을 구하고, 이를 수가 책정 시의 입원 과 외래의 진료비에 곱하여, 진료비 구성비가 변하지 않는다는 가정 하에서 입 원과 외래의 진료비를 추정함.
- 상기에서 추정한 입원과 외래의 진료비와 주기적 조정 시점의 실제 입원 및 외 래 진료비의 차액을 구함.
- 외래 진료비가 증가하지 않는 경우 입원 진료비가 감소하더라도 외래로의 진료 비 이전은 없는 것으로 간주함.
<예시1> 아래 표와 같이 수가책정 시 건당 입원진료비가 2,000,000원, 외래진료비 가 500,000원인 질병군이 3년 후인 주기 조정 시에는 입원진료비가 1,900,000원으로 감소하였지만, 외래진료비는 500,000원으로 변동이 없다고 가정하면, 이 경우 차액이 20,000원이 되지만, 외래진료비가 증가하지 않 았기 때문에 외래로의 비용 이전은 없는 것으로 간주함.
입원진료비 외래진료비 총진료비
수가책정 시(A) 2,000,000 500,000 2,500,000
(80.0%) (20.0%) (100.0%)
주기조정 시(B) 1,900,000 500,000 2,400,000
(79.2%) (20.8%) (100.0%)
총 진료비증감률(96%)
적용 시 추정액(C=A*0.96) 1,920,000 480,000 2,400,000
차액(B-C) 20,000 -20,000 0
표 8. 외래로의 비용 이전에 대한 조정방안 가상 시뮬레이션 1
주) 수가책정 시 금액은 주기조정 시까지 연차별 수가조정부분이 반영된 금액임.
- 차액 진료비가 입원부분 진료비 감소보다 클 경우 입원부분 진료비 감소액을 전 액 외래로의 진료비 이전으로 간주하고 포괄수가 조정에 반영함.
<예시2> 수가책정 시 건당 입원진료비가 2,000,000원, 외래진료비가 500,000원인 질 병군이 3년 후인 주기 조정 시에는 입원진료비가 1,900,000원으로 감소하 고, 반대로 외래진료비가 650,000원으로 증가하였다고 가정하면, 입원과
외래를 합친 총 진료비 증감률은 102%가 됨. 수가책정 시 진료비 구성비 가 그대로 유지된다고 가정하고 총 진료비 증가율을 입원과 외래에 각각 적용하면 입원진료비는 2,040,000원, 외래진료비는 510,000원이 됨. 이렇게 추정한 진료비는 주기조정 시 실제 진료비와 140,000원의 차이가 나는 것 으로 입원진료비 감소액인 100,000원은 전액 외래진료비 증가에 기인하는 것으로 볼 수 있음.
입원진료비 외래진료비 총진료비
수가책정 시(A) 2,000,000 500,000 2,500,000
(80.0%) (20.0%) (100.0%)
주기조정 시(B) 1,900,000 650,000 2,550,000
(74.5%) (25.5%) (100.0%)
총 진료비증감률(102%)
적용 시 추정액(C=A*1.02) 2,040,000 510,000 2,550,000
차액(B-C) -140,000 140,000 0
표 9. 외래로의 비용 이전에 대한 조정방안 가상 시뮬레이션 2
주) 수가책정 시 금액은 주기조정 시까지 연차별 수가조정부분이 반영된 금액임.
- 차액 진료비가 입원진료비 감소보다 작지만 외래진료비 증가액보다는 클 경우 외래진료비 증가액만큼만 외래로의 진료비 이전이라 보고 포괄수가 조정에 반영 함.
<예시3> 수가책정 시 건당 입원진료비가 2,000,000원, 외래진료비가 500,000원인 질 병군이 3년 후인 주기 조정 시에는 입원진료비가 1,900,000원으로 감소하 고, 반대로 외래진료비가 550,000원으로 증가하였다고 가정하면, 입원과 외래를 합친 총 진료비 증감률은 98%가 됨. 수가책정 시 진료비 구성비 가 그대로 유지된다고 가정하고 총 진료비 증가율을 입원과 외래에 각각 적용하면 입원진료비는 1,960,000원, 외래진료비는 490,000원이 됨. 이렇게 추정한 진료비는 주기조정 시 실제 진료비와 60,000원의 차이가 나는 것 으로 이는 외래진료비 증가액 50,000원보다 큼. 이 경우 입원진료비 감소 액인 100,000원 중 50,000원이 외래진료비 증가에 기인하는 것으로 볼 수 있음.
입원진료비 외래진료비 총진료비
수가책정 시(A) 2,000,000 500,000 2,500,000
(80.0%) (20.0%) (100.0%)
주기조정 시(B) 1,900,000 550,000 2,450,000
(77.6%) (22.4%) (100.0%)
총 진료비증감률(98%)
적용 시 추정액(C=A*0.98) 1,960,000 490,000 2,450,000
차액(B-C) -60,000 60,000
표 10. 외래로의 비용 이전에 대한 조정방안 가상 시뮬레이션 3
주) 수가책정 시 금액은 주기조정 시까지 연차별 수가조정부분이 반영된 금액임.
- 상기 과정을 도식화하여 표현하면 다음과 같음.
그림 11. 주기 조정 시 외래로의 진료비 이전 반영 방법
- 위와 같은 외래 이전 비용 추정은 입원 전후 일정기간의 외래진료를 모두 입원 과 관련된 진료라는 가정에 근거한 것으로, 이론적으로 가능한 최대 금액을 추 정한 것으로 볼 수 있음. 따라서 가능하다면 입원과 관련이 없는 외래 진료를 분리하여, 입원 관련 외래진료비만을 이용해서 이전 진료비를 추정하는 것이 바 람직함.
- 입원과 관련 없는 외래 진료비의 비중은 수가 산출 시와 주기 조정 시 다를 수
있기 때문에 외래진료비 추정 시 이를 고려해서 정책조정계수(α1, α2)를 사용할 수 있을 것임.
수가 책정 시 외래진료비 보정 O1‘ = O1 x α1 주기 조정 시 외래진료비 보정 O2' = O2 x α2
◦
기존에는 입원시키지 않던 경증 환자를 입원시키는 것은 포괄수가제의 대표적인 부작용 중의 하나로 모니터링의 주요 대상이기도 함. 기존 대비 입원환자수가 증 가하고, 동시에 입원 진료비용이 떨어질 경우 경증 환자의 부적절 입원 가능성이 있기 때문에, 두 가지 조건을 모두 만족하는 경우 증가한 이윤 중 일부를 주기적 수가 조정 시 차감할 수 있을 것임.- 예를 들어 아래 표와 같이 수가책정 시에 비해 환자수가 2,000명 증가하고, 입원 건당 진료비용(행위별진료비 혹은 원가)이 100,000원 감소하였을 경우, 차액 총액 은 1,350,000,000원 증가함.
구분 환자수
(N) 입원건당
진료비용(A) 입원건당
포괄수가(B) 차액 총액
((B-A)*N) 수가책정 시 10,000 1,500,000 1,575,000 750,000,000 주기조정 시 12,000 1,400,000 1,575,000 2,100,000,000
차액 증가액 1,350,000,000
표 11. 경증 환자 입원으로 인한 입원건당 진료비용 감소 예시
- 만약 부적절 입원환자 분율이 2%라고 하면, 부적절 입원건수는 240건(= 12,000 건 * 0.02)이 됨.
- 부적절 입원환자의 실제 건당 진료비용이 500,000원이고, 나머지 입원환자들의 건당 진료비용이 1,500,000원으로 변하지 않았다면, 전체 입원환자의 건당 진료 비용은 다음과 같이 계산할 수 있음.
×
= 1,480,000원
- 따라서 부적절 입원으로 인한 건당 진료비 감소는 20,000원으로 추정할 수 있고, 나머지 감소금액인 80,000원은 다른 이유로 인한 감소라고 볼 수 있음.
- 이와 같은 추정은 수가 책정 시 입원은 모두 적정 입원이라는 가정 하에서 이루 어진 것으로, 만약 수가책정 시도 부적절 입원이 존재한다면 수가책정 시와 주 기조정 시 부적절 입원환자 분율의 차이를 이용해야 함.
그림 12. 포괄진료비와 실제 진료비용 간 차액 증가 구분
- 하지만 현실적으로 부적절 입원환자의 분율을 정확하게 알기가 어렵기 때문에 차액 증가의 상한선을 두는 방식으로도 접근할 수도 있음.
- 이를 위해서 증가한 차액을 환자수 증가로 인한 부분과 입원건당 진료비용 감소 로 인한 부분으로 구분함.
환자수 증가로 인한 증가액 = 2,000명 * 75,000원 + 2,000명 * 100,000원 * 1/2 = 250,000,000원
건당 차액 증가로 인한 증가액 = 10,000명 * 100,000원 + 2,000명 * 100,000원 * 1/2 = 1,100,000,000원
- 환자수 증가로 인한 부분은 조정의 대상이 되지 않기 때문에 입원건당 진료비용 감소로 인한 차액 증가를 총 포괄진료비 대비 일정 분율(예를 들어 5% 이내)로 한정할 수 있을 것임. 이전 주기조정 대비(1차 주기조정인 경우 수가책정 시 대 비, 3차 주기조정 시의 경우 2차 주기조정 대비) 입원건당 진료비용 감소로 인한 차액 증가가 총 포괄진료비의 5%를 초과할 경우 초과된 금액에 대해서는 수가 조정 시 차감하는 방식임.
- 상기 예에서 입원건당 진료비용 감소로 인한 차액 증가는 1,100,000,000원으로 이는 총 포괄진료비(189억원 = 12,000명 * 1,575,000원)의 5.82%가 됨. 따라서 5%