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서 론
기존의 갑상선 절제술은 경부를 횡으로 절개하여 비교적 안정적으로 시행되어 왔다. 그러나 최근 환자들이 미용에 대한 관심이 많아지면서 경부에 대한 상흔이 노출되어 느 껴지는 정신적 부담감 때문에 수술이 보다 덜 침습적이며 가능하면 상흔이 노출되지 않는 방향으로 발전되게 되었 다. 접근법에 따라 다르지만 각각의 장단점을 가지며 의료 기관마다 다른 내시경 갑상선 절제술을 발전시켰다. 또한 Ohgami 등(1)이 유방 접근법으로 경부에 흉이 없는 내시경 갑상선 절제술을 시행한 이후 몇몇 의료기관에서 이 방법 으로 수술을 시행하여 좋은 결과를 보고하였는데 본원에서 도 같은 접근법을 이용하여 기존의 갑상선 절제술과 내시 경 수술을 동기간(same period) 동안 시행하였으며 이런 이 산화탄소(CO2) 주입과 유방접근법으로 내시경 갑상선 절제 술(endoscopic thyroidectomy)을 행한 예와 기존의 갑상선 절 제술 즉 개경 갑상선 절제술(open thyroidectomy via neck)을 시행한 예를 비교하여 각각의 장단점을 분석하고자 하였다.
방 법
2003년 8월부터 2004년 8월까지 갑상선 절제술을 시행한 92예를 대상으로 기존의 수술 방법인 경부를 횡으로 절개 하여 갑상선을 절제하는 개경 갑상선 절제술 50예를 개경 수술군(open thyroidectomy group)으로, 유방 접근법을 이용 한 내시경 갑상선 절제술 42예를 내시경 수술군(endoscopic thyroidectomy group)으로 구분한 후 나이, 남녀비, 조직검사 결과, 합병증, 절제범위, 입원기간, 수술시간, 수술의 만족
동기간에 시행한 내시경 갑상선 절제술과 개경 갑상선 절제술의 비교 분석
청주성모병원 외과
이 종 률․송 준 호
Clinical Analysis between the Endoscopic Thyroidectomy and the Open Thyroidectomy during the Same Period
Jong Riul Lee, M.D. and Jun Ho Song, M.D.
Purpose: We peformed endoscopic thyroidectomy and open thyroidectomy during the same period. In this study, we analyzed the result (merits and demerits) between endo- scopic procedure and open procedure.
Methods: From Aug. 2003 to Aug. 2004, each procedure was performed in 92 patients. Conventional open thyroi- dectomy was underwent in 50 patients and endoscopic thyroidectomy was underwent in 42 patients. We performed the endoscopic thyroidectomy using breast approach. The 2 incisions, which could use 12 mm ports were placed on the areolar area of the breast as a circumferential fashion. The remaining 1 incision, which could use 5 mm port was placed on the right subclavicular area, 3∼4 cm below right clavicle.
We used 25 degree, a rigid laparoscope with 5 mm Hg of CO2 insufflation pressure. We also compared the results of mean ages and sex ratio, pathologic diagnosis, extent of operation, mean hospital day, mean operation time between open surgery group and endoscopic thyroidectomy group.
Results: We found that the mean age in the endoscopic group was younger, inversely the operation time was longer than in the open surgery group significantly (P＜0.05). There was no statistically significant difference in the other results between two groups (P＞0.05). The endoscopic group in the aspect of cosmetic was satisfactory.
Conclusion: We could perform the endoscopic thyroi- dectomy safely and feasibly. The endoscopic surgery was cosmetically satisfactory. We expect it can increase the extent of surgery. (J Korean Surg Soc 2006;70:37-41)
책임저자 : 이종률, 충청북도 청주시 상당구 주중동 589-5 ꂕ 360-568, 청주성모병원 외과
Tel: 043-219-8136, Fax: 043-212-5001 E-mail: [email protected]
접수일：2005년 7월 29일, 게재승인일：2005년 10월 4일 본 논문은 2004년 대한외과학회 추계학술대회에서 포스터 발표함.
Key Words: Endoscopic thyroidectomy, Open thyroidectomy, Cosmetically
중심 단어: 내시경 갑상선 절제술, 개경 갑상선 절제 술, 미용적으로
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도에 대하여 비교 분석하였다. 수술의 만족도는 미용적인 면에 국한되었고 내시경 수술에서만 3개월 후 문진에 의해 이루어졌다.
내시경 갑상선 절제술의 적응증으로 림프선이 촉지되는 전이성 갑상선 암이거나 과거에 갑상선 수술과 같은 경부 수술을 받은 사람, 60세 이상의 고령 환자를 제외하고 환자 가 원할 경우 모두 포함시켰다. 수술은 전신 마취하에 앙와 위에서 경부를 약간 과신전시켰고 이산화탄소(CO2)에 의한 피하기종을 예방하기 위해서 경부 상부의 하악골 주위를 고무 밴드로 약하게 감았다. 양측 유방의 유륜부에서 경부 까지 피하 조직에 출혈을 줄이고 박리를 보다 안전하게 하 기 위해 1：200,000으로 희석된 epinephrine 용액을 주입 하 였다. 양측의 유륜 부위에 각각 1 cm의 절개선과 우측 쇄골 의 3∼4 cm 하방에 0.5 cm의 피부 절개를 시행하고 경부까 지 clamp와 dissector를 이용하여 접근하였고 유륜부에는 각 각 10 mm, 12 mm 포트(port)를, 우측 쇄골 하방에는 5 mm 포트(port)를 삽입하였다. 경부에서는 Harmonic scalpel를 이 용하여 수술 공간을 확보하였고 이산화탄소(CO2)는 5∼6 mmHg의 압력으로 주입되었다. 경부근육(Strap muscle)의 전면부가 노출되면 기존 개경 내시경 절제술과 같은 방법 으로 중앙의 경부근육(Strap muscle)을 주행방향으로 절개 하여 분리하였다. 갑상선의 노출 부위를 넓히기 위해서 2∼0 vicryl과 needle을 피부 밖에서 경부근육(Strap muscle)을 관 통하여 다시 피부 밖으로 빼내 견인하였다. 갑상선의 박리 는 하방부터 상방으로 이루어졌고 혈관 처리는 주로 Har- monic scalpel를 사용하였다. 상부 갑상선 동맥에는 가끔 내 시경용 클립(endosurgical clip)을 적용하였으며 부갑상선과 반회후두신경(recurrent laryngeal nerve)을 확인하여 보존하 였다(Fig. 1). 절제된 갑상선(Fig. 2)은 너무 커서 피부 밖으 로 배출이 어려울 경우 갑상선을 2∼4등분하여 플라스틱
봉지(plastic bag)에 넣어 좌측 유륜부로 빼내었다. 갑상선 절제부위의 출혈 유무를 확인한 후 배액관을 좌측 유륜부 를 통해 넣어 갑상선 절제 부위에 거치하고 포트(port) 부위 를 4∼0 vicryl과 Steri-strip으로 피부를 봉합하였다.
두 군 간의 비교 분석에 있어 통계프로그램인 SPSS Window 10.0 통계프로그램을 이용하였고 두 군 간 비교는 Fisher’s exact test를 통하여 P＜0.05이면 유의하다고 분석하 였다.
결 과
92명의 환자 중 기존의 개경 갑상선 절제술은 50예, 내시 경 갑상선 절제술은 42예였다. 개경 갑상선 절제술을 시행 한 환자의 평균나이는 53.5세, 내시경 수술은 45.8세로 내시 경 수술을 받은 환자가 상대적으로 나이가 어렸다. 이는 상 대적으로 젊은 나이일수록 미용에 대한 관심이 높았고 본 원에서도 내시경 수술을 적극적으로 권했기 때문으로 여겨 진다. 남녀 비는 내시경 수술군에서 여성의 비율이 95%로 개경 수술군 86%보다 높았는데, 이 또한 여성이 남성 보다 미용에 대한 관심이 높기 때문으로 사료된다(P=0.10). 병리 학적 진단에서 암의 비율이 개경 수술군에서 42%, 내시경 수술군에서 7%로 개경 수술군에서 훨씬 높았는데 이는 환 자 및 의료진에게 암의 치료와 미용을 연관시키는 데에 내 시경 수술이 아직 암에 대해서는 표준 수술로 정립되지 않 아 내시경 수술을 권하지 않은 면이 있다(P=0.00). 본원에서 시행된 3예는 모두 20∼30대 여성이었고 림프선 전이가 없 는 유두상 암이었다. 또한 특이할 만한 면은 그레이브스 병 (Grave’s disease)에 있어 내시경 수술이 2예에서 이루어졌는 데 환자에게 만족할 만한 결과를 가져왔다. 이 질환에 대한 수술이 최근 많이 감소되고 있는데 그 원인은 환자 및 의사 에게 있어 가능하면 약물 및 비수술적 치료를 선호하는 면 Fig. 1. This shows a finding of recurrent laryngeal nerve during
thyroidectomy.
Fig. 2. This shows a finding of thyroid removed from trachea.
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과 수술 시 미용적인 측면이 환자에게 부담이 되었기 때문 인데 내시경 수술은 환자에게 상당히 고무적인 결과로 여 겨진다. 수술 방법은 절제범위 면에서 한쪽 엽절제술(lobec- tomy)을 소수술(less extensive operation)로 정의하고 그 이상 의 절제술을 대수술(more extensive operation), 즉 아전절제 술(subtotal thyroidectomy), 전절제술(total thyroidec tomy) 및 경부 곽청술(radical neck dissection)을 포함하는 수술로 구 분하여 비교하였다. 절제범위 측면, 즉 대수술을 보다 용이 하게 시행할 수 있는 척도인 수술의 분포는 개경 수술 군이 대수술 54%, 내시경 수술군은 36%으로 개경 수술 군에서 많았다(P=0.09). 입원 기간은 개경 수술군이 6.3일, 내시경 수술군이 5.6일로 차이가 별로 없었다(P=0.14). 수술시간은 개경 수술군이 45.8분, 내시경 수술 군이 139.1분으로 많은 차이가 있었다(P=0.00). 미용적인 만족도에서 내시경 수술 을 받은 환자들은 모두 만족하는 것으로 나타났다. 그 외
합병증은 내시경 수술 군에서 3예가 있었는데 1예가 반회 후두신경 손상에 의한 애성이 있었고 나머지 2예는 혈종과 창상 감염이 있었다(Table 1).
고 찰
내시경에 의한 최소침습수술이 경부에 적용되기 시작한 것은 1996년 Gagner(2)에 의해 부갑상선절제술(parathyroi- dectomy)을, 1997년 Huscher 등(3)에 의해 갑상선절제술(thy- roidectomy)을 시행한 것이 처음이다. 그 이후 여러 기관에 서 갑상선에 대한 내시경적 수술이 많이 이루어져 이에 대 한 연구 결과가 많이 보고되고 있다. 특히 경부를 약 10 cm 전후로 절개하여 수술하는 고식적인 개경 수술법과 내시경 적 수술법의 장단점에 대해 Ikeda 등(4)은 수술을 시행한 지 약 3개월 후 환자가 호소하는 증상과 미용적인 만족도에 Table 1. Comparison of results between open surgery group and endoscopic surgery group
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P-value
group (n=50) group (n=42)
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1. Age 53.5 45.8 0.04
2. Sex ratio (female ratio) 43/50 (86%) 40/42 (95%) 0.10
3. Pathologic Dx.
Cancer group
a. papillary carcinoma 19 3
b. follicular carcinoma 1 0
c. medullary carcinoma 1 0
Total (%) 21 (42%) 3 (7%) 0.00
Benign group
a. follicular adenoma 6 4
Hurthle cell adenoma 1 0
b. nodular hyperplasia 21 32
c. Graves' disease 1 2
4. Extent of operation
1) Less extensive operation 23 27
(lobectomy etc.)
2) More extensive operation
a. subtotal thyroidectomy 5 5
b. total thyroidectomy 21 10
c. total thyroidectomy with
selective RND 1 0
Total (%) 27 (54%) 15 (36%) 0.09
5. Hospital stay 6.3 days 5.6 days 0.14
6. Operation time 45.8 min 139.1 min 0.00
7. Etc.
major Cx. (hoarseness, hypocalcemia) (-) 1 case
major Cx. (wound infection etc.) (-) 2 cases
Satisfaction* Acceptable
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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 대해 비교하였는데 모두 내시경적 수술법이 우수한 것으로
보고하였다. 또한 Ikeda 등(5)이 내시경 수술과 개경 수술의 비교에서 나이, 성, 종양의 크기, 수술시간, 수술 중 출혈량, 입원기간 등에 대해도 조사하였는데 수술 시간에서만 의미 있는 차이를 보였다. 본원에서는 나이, 성별, 입원기간, 수 술시간을 비교한 결과 성별이나 입원기간에서는 차이가 없 었으나 나이와 수술시간에 있어서 의미 있는 차이를 보였 다. 내시경 수술 군이 개경 수술 군에 비해 젊은 층을 많이 포함하고 있었고 수술 시간에 있어서는 개경 수술 군에서 월등히 짧았던 것으로 확인되었다. 만족도 면에서는 주관 적이 측면이 많이 개입되어 있고 환자들이 개경 수술과 내 시경 수술을 함께 경험할 수 있는 것이 아니기 때문에 객관 적으로 비교하기는 어려웠으나 추적 관리한 42명 모두에서 개경 수술한 다른 환자에 비해 상대적으로 만족감을 표시 하였다. 내시경 수술을 원하는 환자가 상대적으로 젊은 환 자에게 많은 것은 아름다움에 대한 관심이 높기 때문이며 또한 수술 후 효과 면에서도 고령일수록 조직의 탄력성 부 족과 유착으로 인한 시각적 불만족을 호소하는 경우가 종 종 있어 본원에서는 40대 이하 여성에게 만족도를 고려하 여 선택적으로 내시경 수술을 권하고 있다.
갑상선 수술에 처음 내시경이 도입되면서 접근 방법은 의료기관 마다 각기 다른 방법으로, 즉 쇄골 상부 접근법 (6), 액와부 접근법(7)과 흉부 접근법(7), 유두 접근법(1)으로 나뉘어 시행되었는데 각각 장단점을 갖고 있어 비교하기가 어렵지만 Terris 등(8)은 돼지에게 접근 방법을 달리하여 내 시경 갑상선 수술을 행하였는데 액와부 접근이 미용적 면 에서 우수하였고 전면부 접근이 용이성 면에서 우수하였다 고 보고하였다. 현재는 크게 액와부 접근법과 흉부 및 유두 접근법으로 구분되어 각각의 의료기관에서 시행되고 있으 며 그에 따른 경험이 축적되고 있다. 본원에서는 유두 접근 법으로만 수술을 시행하고 있는데 액와부 접근법에 비해 양측 갑상선에 대한 접근이 용이하여 갑상선 전절제술이 가능하고 종양의 크기가 큰 환자에게도 수술 공간을 넓혀 수술을 할 수 있음으로 전에는 종양의 크기를 5.5 cm(9)이 하를 적용 기준으로 제시하였으나 경험의 축적으로 적용 범위를 넓힐 수 있었다. 또한 본원에서는 갑상선 양측 절제, 예를 들어 갑상선아전절제술, 갑상선 전절제술 등을 시행 하였는데 개경 수술로 시행된 경우가 54%, 내시경 수술 36%로 두 군 간에 통계학적 차이(P=0.09)가 없었기 때문에 종양의 크기와 종양의 다발성 등이 내시경 수술의 제한으 로 작용하지는 않는다고 결론지었다. 이 수술의 단점으로 는 액와부에 비해 접근해 들어가는 거리가 길어 보다 침습 적일 수 있고 서양에서는 유두 접근법이 유방에 흉을 초래 할 수 있다는 편견 때문에 선호하지 않는다.(10) 따라서 유 두로만 접근하는 방법은 지양하고 환자의 선호도 및 종양 주변에 대한 보다 객관적 요인 등을 고려하여 다양한 접근 법을 개발하고 적용해야 할 것으로 사료된다. 흥미로운 것
은 흉부 접근법과 액와부 접근법의 비교에서 Ikeda 등(4)은 미용적 만족도에서 액와부 접근법이 더 높았다고 하였지만 이것은 그 접근법을 선호하는 수술자의 편견이 많이 개입 된 면이 있다고 볼 수 있고 같은 의료기관에서 경험이 축적 되면 수술 방법의 변환이 일어날 수 있음으로 객관적으로 두 가지 접근법을 비교하는 데 무리가 있을 것으로 생각된다.
내시경 수술의 장점은 수술 후 미용적 만족도, 통증 감소, 협착감(feeling of constriction) 감소, 연하 시 불편감(difficulty while swallowing) 감소, 입원기간 감소 등을 들 수 있 다.(4,9,11) 단점은 수술 시간이 상대적으로 길고 종양의 크 기와 악성종양, 환자의 과거력 등에 따라 수술 방법의 제약 이 있을 수 있다.(4,12) 그러나 이러한 단점은 향후 기술이 축적됨으로 현재의 상황을 향상시킬 수 있을 것으로 사료 된다.
악성 갑상선 종양에 대한 내시경 수술에 대한 관심은 최 근 여러 보고에 의해서도 나타났듯이 상당히 증가하고 있 다. 특히 Kitagawa 등(11)은 8예의 유두상 암종(papillary car- cinoma)에 대해 무기하(gasless) 내시경 수술의 기준을 1 cm 이하의 종양에서 초음파 검사 혹은 단층 컴퓨터 촬영상 림 프절 전이가 없는 경우로 정하였고 예방적 중앙구역(central compartment, level VI) 및 외측 구역(lat. compartment, level II, III, IV) 림프절 절제술을 시행해서 좋은 결과를 얻었으며 향후 악성 갑상선 종양 환자에게 선택 적용하면 유효한 수 술 방법이 될 수 있을 것이라 하였다. 본원에서도 3예의 유 두상 암종에 대해 유두접근법에 의한 CO2 주입 내시경 수 술을 종양의 크기가 2 cm 이하, 40세 이하 여자, 임파선 전 이가 의심되지 않는 경우 등에 적용하였으며 절제 방법은 양측 갑상선엽 전절제술 및 중앙구역(central compartment) 곽청술을 시행하여 만족할 만한 결과를 얻었다. 젊고 암종 이 갑상선 내에 국한된 악성 갑상선 종양은 림프절 전이와 예방적 외측 림프절 절제술이 생존율 향상에 커다란 영향 을 주지 않고(13-15) 다른 장기의 암종에 비해 매우 좋은 예 후를 보이기 때문에 개경 수술 시 적용하는 수술 범위를 내시경 수술이 극복할 수 있다면 환자에게 만족할 만한 결 과와 예후를 가져다 줄 수 있는 수술 방법으로 여겨진다.
합병증에 대해서는 내시경 갑상선 절제술에서 애성(hoar- seness) 1예, 창상 부위 혈종 2예가 발생하였으나 회복되었 으며 개경 수술은 합병증이 없었다. 내시경 수술군에서 이 처럼 합병증이 발생이 있는 것은 초기 경험 부족(learning curve)으로 인한 것으로 여겨지며 시간이 지날수록 합병증 은 더욱 감소할 것으로 사료된다.
결론적으로 내시경 갑상선 절제술은 개경 갑상선 절제술 을 상당 부분 대체 할 수 있는 장점을 갖고 더욱 그 적용 범위를 넓힘으로써 대부분의 갑상선 질환 수술의 표준 수 술로 정립될 것으로 기대된다.
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REFERENCES
1) Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, Ohmori T, Noga K, Furukawa T, et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmetics. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:1-4.
2) Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg 1996;83:875.
3) Huscher CS, Chiodini S, Napolitano C, Recher A. Endoscopic right lobectomy. Surg Endosc 1997;11:877.
4) Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Takayama J, Niimi M, Kan S. Comparative study of thyroidectomies. Endoscopic surgery versus conventional open surgery. Surg Endosc 2002;16:1741-5.
5) Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Takayama J, Niimi M, Kan S. Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by the axil- lary approach. J Am Coll Surg 2003;196:189-95.
6) Inabnet WB 3rd, Gagner M. Endoscopic thyroidectomy: supra- clavicular approach. In: Gagner M, Inabnet WB 3rd, editors.
Minimally Invasive Endocrine Surgery. Philadelphia: Lippin- cott Williams & Wilkins; 2002. p.44-54.
7) Takami H, Ikeda Y. Endoscopic thyroidectomy via an axillary or anterior chest approach. In: Gagner M, Inabnet WB 3rd, editors. Minimally Invasive Endocrine Surgery. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p.56-63.
8) Terris DJ, Haus BM, Nettar K, Ciecko S, Gourin CG. Gourin prospective evaluation of endoscopic approaches to the thyroid compartment. Laryngoscope 2004;114:1377-82.
9) Shimizu K, Tanaka S. Asian perspective on endoscopic thyroi- dectomy - a review of 193 cases. Asian J Surg 2003;26:92-100.
10) Yeung GHC. Endoscopic thyroid surgery today: a diversity of surgical strategies. Thyroid 2002;12:703-6.
11) Kitagawa W, Shimizu K, Akasu H, Tanaka S. Endoscopic neck surgery with lymph node dissection for papillary carcinoma of the thyroid using a totally gasless anterior neck skin lifting method. Endoscopic Surgery for Thyroid 2003;196:990-4.
12) Park YL, Han WK, Bae WG. 100 cases of endoscopic thyroi- dectomy. Breast approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:20-5.
13) Wada N, Duh QY, Sugino K, Iwasaki H, Kameyama K, Mi- mura T. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas. Ann Surg 2003;237:399-407.
14) Schlumberger MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma.
N Engl J Med 1998;338:297-306.
15) Hundahl SA, Cady B, Cunningham MP, Mazzaferri E, McKee RF, Rosai J, et al. Initial results from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the United States during 1996: U.S. and German Thyroid Cancer Study Group. An American College of Surgeons Commission on Cancer Patient Care Evaluation study. Cancer 2000;89:202-17.
