산부인과 영역에서 골반 내시경 수술이 개복수술을 대체하여 영역을 확대하게 된 배경에 관한 임상적 고찰
국민건강보험 일산병원 산부인과
한상원
Clinical Analysis of Pelviscopic Surgery in the Field of Obstetrics and Gynecology
Sang Won Han
Department of Obstetrics and Gynecology, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea
Background:. Pelviscopic surgery has been reported to reduce inpatient hospital time and cost in addition to minimizing tissue damage and bleeding. To evaluate the efficacy of pelviscopic surgery in obstetrics and gynecologic patients, we reviewed and analy- zed 139 cases of operative pelviscopy.
Methods: From March, 2000 to December, 2001, total 139 patients were received peviscopic surgery on dept. of OBGY, Ilsan hos- pital. We reviewed the chart and analyzed these cases about age, parity, preoperative diagnostic name, type of surgery, operation time, duration of hospitalization, changes of hemoglobin and side effect.
Results: The results of this study were summarized as follows.
1) The average age of patients was 31.3 years old and the great incidence occurred in 21-30 years group (44.6%).
2) The average parity of patients was 1.03.
3) The common indication were ovarian tumor (42.5%), ectopic pregnancy (20.1%), pelvic adhesion (5.8%), and paraovarean cyst (5%).
4) The major types of operative pelviscopy were enuclation of ovarean tumor (26.6%), salpingectomy (26.6%), salpingooophorectomy (11.5%), and oophorectomy (7.2%).
5) The mean time of operation was 83.9 minutes.
6) The mean duration of hospitalization was 5.12 days.
7) The mean hemoglobin loss of postoperative first day was 1.35 g/dL.
8) The side effects of surgery were undetectable uterine sarcoma, ovarean borderline malignant tumor, intraperitoneal bleeding and incarceration of small bowel.
Conclusion: Now, the use of pelviscopic surgery is increased in gynecologic surgery. Pelviscopic surgery is useful and recommended for the treatment of gynecologic disease because this is safe and has many advantages which are reduced surgical morbidity, less blood loss, less postoperative discomfort and pain, shorter recovery days and shortened hospital stays.
Therefore technologic advances afford us the opportunity to offer patients a number of alternatives to open surgery.
Key Words. Pelviscopic surgery, Inpatient hospital time, Minimizing tissue damage
책임저자 : 한상원
10444 경기도 고양시 일산동구 일산로 100 국민건강보험 일산병원 산부인과 전화 : (031)900-0219, 팩스 : (031)900-0343 E-mail : [email protected]
서 론
1960년대부터 부인과 질환의 진단 목적으로 복강경 시술 이 시작된 이후 1973년 Shapiro와 Adler에 의해 최초로 자궁
외 임신 환자에서 복강경을 통한 난관절제술이 시행되면서 진단적 목적뿐만 아니라, 치료 목적으로 복강경 시술이 응용 되기 시작하였다.
기복 형성을 위한 안전하고 간편한 기구들의 개발과 광학 기계들의 발전은 내시경하 수술의 발전을 가속화시켰으며, 최근에는 광범위 전자궁적출술 및 임파선 절제술, 난관복원 술까지 그 적용 범위가 확대되고 있다.
일반적으로 복강경 수술의 장점은 창상이 작아 미용학적 인 이점이 있고 유착이 적으며, 수술 후 통증 및 합병증이
Table 1. Age distribution of patients
Age No. %
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60
1 6 62 56 12 2
0.7 4.3 44.6 40.3 8.6 1.5
Total 139 100.0
Table 2. Parity
Parity No. %
0 1 2 3 4
54 33 48 2 2
38.8 23.7 34.5 1.5 1.5
Total 139 100.0
적고 회복이 빨라 조기 퇴원이 가능하며, 이 외에도 4-6배까 지 확대되어 수술 시야 확보가 용이하다. 따라서 복강경을 이용한 수술이 점차 개복수술을 대체하고 있으며, 현재는 로 봇 수술까지 등장하여 그 치료 영역이 확대되고 있다. 이에 본 저자는 현재 활성화되어 있는 산부인과 영역에서의 복강 경 수술에 대하여 국민건강보험 일산병원 개원 당시 2000년 3월부터 2001년 12월까지 시행한 골반경 수술 139예를 분석 하여 현재 활성화되어 있는 복강경 수술에 대한 이론적 근거 를 제시하고자 한다.
대상및 방법
1. 대상국민건강보험 일산병원 개원 당시 2000년 3월부터 2001 년 12월까지 국민건강보험 일산병원 산부인과에서 골반 내시 경 수술을 시행받은 환자 139명을 대상으로 외래 및 입원 기록을 검토하여 환자의 연령분포, 출산력, 골반 내시경수술 의 적응증, 수술 종류, 수술시간, 입원기간, 수술 후 혈색소 수치 및 합병증 등에 관하여 검토 분석하였다.
2. 방법
모든 환자에서 병력청취 및 전신의 이학적 검사를 시행하 고, 수술 전 자궁과 자궁부속기의 크기 및 병변을 골반 진찰과 초음파로 확인하였으며, 때로는 골반 컴퓨터단층촬영을 시행 하여 자궁과 자궁 부속기의 병변 유무를 확인하였다. 수술 전에 환자 및 보호자에게 수술 방법, 수술 중 또는 수술 후에 발생할 수 있는 합병증에 관하여 설명하였고, 경우에 따라서 는 수술 중 또는 수술 후 개복 수술로의 전환 가능성에 대해 충분히 설명하고, 수술 동의서를 받았다.
환자는 전신마취하에 쇄석위 자세를 취하게 한 후 도뇨관 을 삽입하여 방광 내의 잔뇨를 비운 후 자궁 거상기를 사용하여 자궁 조작을 용이하게 한 후 제대부 직하에 기복을 만들기 위해 베레스침(Verrres needle)을 복강 내에 삽입하였다. 2-4 L의 이 산화탄소로 기복을 형성한 후 10 mm 트로카(trocar)를 먼저 삽입한 후 골반경을 삽입하여 조명 시스템(endoilluminator sys- tem)을 이용하여 골반강 내의 자궁 난소 난관 직장 등을 관찰 하고, 주변 복막과의 유착 유무를 확인하였다. 골반 기복을 일정하게 유지하기 위하여 분당 10 L의 이산화탄소를 자동 유입기를 통하여 주입함으로써 수술 중 복강 내 압력이 10-12 mmHg를 유지하도록 하였다. 양쪽 하복부 및 치골 상부에
5 mm 또는 10 mm의 천공을 하여 수술 기구를 삽입하여 수술 을 진행하였다. 수술 후 골반 강 내에 고인 혈액이나 배출된 내용물은 생리 식염수로 세척한 후 흡입하였다. 수술 도중 발견되는 출혈은 다른 조작에 앞서 최우선적으로 지혈시킴으 로써 수술 중 출혈의 양을 극소화하도록 노력하였다.
결 과
1. 연령 분포골반경 수술을 받은 환자의 연령 분포는 10세에서 56세까 지로 다양하였고, 21세에서 30세 사이가 62명(44.6%)으로 가장 많았으며, 31세부터 40세까지가 56명(40.3%)이었으며 평균연령은 31.2세이었다(Table 1).
2. 출산력
골반경 수술을 시행하였던 환자들의 출산력은 출산의 경험 이 없는 환자가 54예(38.8%)를 차지하였고, 3회 출산한 경우가 48예(34.5%), 1회 출산한 경우가 33예(23.7%)이었다, 평균 출 산력은 1.03회이었다(Table 2).
3. 골반경 수술의 적응증
골반경 수술의 적응증은 난소종양이 59예(42.5%), 자궁외 임신이 28예(20.1%), 그 외에 난관수종 10예(7.2%), 골반 유
Table 3. Preoperative clinical indication
Indication No. %
Adenomyosis
Androgen insensitivity syndrome Ascites
Dysmenorrhea Ectopic Pregnancy Endometriosis
Hemorrhagic corpus luteum Hydrosalpinx
Myoma Ovarian tumor Paraovarian tumor Pelvic adhesion
Pelvic inflammatory disease Pelvic tuberculosis
Previous tubal ligation Tuboovarian abscess
1 1 1 1 28 2 6 10 6 59 7 8 3 1 1 4
0.7 0.7 0.7 0.7 20.1 1.5 4.3 7.2 4.3 42.5 5.0 5.8 2.2 0.7 0.7 2.9
Total 139 100.0
Table 4. Types of surgery
Type of surgery No. %
Adhesiolysis
Bilateral gonadectomy Biosy
Diagnostic laparoscopy Electric cauterization Electric fulgulation Enuclation of ovarean cyst
Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy Myomectomy
Oophorectomy Paratubal cystectomy Removal of hematoma Salpingectomy Salpingooophorectomy Salpingostomy Tuboplasty
Wedge resection of ovary
6 1 2 8 2 1 37 1 6 10 6 1 37 16 3 1 1
4.3 0.7 1.5 5.8 1.5 0.7 26.6 0.7 4.3 7.2 4.3 0.7 26.6 11.5 2.2 0.7 0.7
Total 139 100.0
Table 5. Operation time of pelviscopic surgery
Time (minutes) No. %
0-30 31-60 61-90 91-120 121-150 151-180
3 36 49 33 9 9
2.2 25.9 35.2 23.7 6.5 6.5
Total 139 100.0
Table 6. Durations of hospitalization
Duration No. %
3 4 5 6 7 8 9 Over 10
12 54 38 13 9 7 1 5
8.6 38.9 27.3 9.4 6.5 5.0 0.7 3.6
Total 139 100.0
착 8예(5.8%)의 순으로 나타났다(Table 3).
4. 수술의 종류
난소종양절제술 37예(26.6%), 난관절제술 37예(26.6%), 난소절개술 16예(11.5%), 난소절제술 10예(7.2%)순 이었다 (Table 4).
5. 수술소요 시간
수술 시간은 최저 28분부터 180분까지 소요되었으며, 평균 소요 시간은 83.9분이었다. 61-90분 사이가 49예(35.2%)로 가 장 많았고 다음이 31-60분으로 36예(25.9%)이었다(Table 5).
6. 입원 기간
입원 기간은 4일이 가장 많은 54예(38.9%), 5일이 38예(27.3
%)이었으며, 평균 입원 기간은 5.12일 이었다. 합병증 등으로 인하여 입원 기간이 10일 이상이었던 경우가 5예(3.6%)로 나 타났다(Table 6).
7. 혈색소 수치 변화
수술 전에 모든 환자에서 혈색소 수치를 검사하였으나, 수 술 후 1일째 혈색소 수치를 검사한 환자는 수술 중 출혈이
거의 없었던 14명의 환자를 제외한 125명이었다. 수술 후 1일 감소한 경우가 39예(31.2%)로 가장 많았고, 다음이 1.1-1.5 g/dL 감소한 경우가 23예(18.4%)이었다(Table 7).
Table 7. Change of hemoglobin
Loss of Hb No. %
0.0-0.5 0.6-1.0 1.1-1.5 1.6-2.0 2.1-2.5 2.6-3.0 3.1-3.5 3.6-4.0 Over 4.1
21 39 23 20 8 9 1 2 2
16.8 31.2 18.4 16.0 6.4 7.2 0.8 1.6 1.6
Total 139 100.0
8. 합병증
수술 후 자궁육종으로 확인되어 개복수술을 시행한 경우 가 1예 있었고, 경계성 난소 종양으로 진단되어 개복 수술을 시행한 경우가 1예 있었으며, 복강내 출혈로 인한 개복 수술 이 1예 있었고, 천공 부위 탈장으로 인해 개복 수술을 시행한 경우가 1예 있었다.
고 찰
역사적으로 Kelling1이 1901년 개의 복강 내를 내시경을 이용하여 처음으로 관찰한 이후, 1910년 Jacobaeus가 최초로 인체의 복강을 관찰하였다.2 이후 복강경의 의학적 적용은 급히 진전되었다. 1973년 Shapiro와 Adler가 최초로 자궁외 임신 환자를 복강경을 이용하여 난관절제술을 시행하였으며,3 1974년 Yuzpe는 복강경을 이용한 난소생검 및 난소종양 제거 술을 시행하였다.4 1977년 독일의 Kurt Semm에 의해 본격적 으로 pelviscopy라는 용어가 사용되기 시작하면서 과거 개복 수술에 의존하였던 많은 부인과 수술이 골반경 수술로 점차 대치 되어가는 추세에 있으며, 1980년 Semm이 자궁내막증 환자에서 처음으로 내시경을 이용한 충수돌 기절제술를 시행 한 후,5 골반경 수술은 급속히 발전하여 최근에는 자궁적출술, 광범위 근치적 자궁적출술 및 임파선 절제, 골반저질환 교정 수술도 시도되고 있다.
본 연구에서 환자의 나이는 10세부터 56세까지 다양한 분 포를 보였으며 가장 많은 연령군은 21세부터 30세 사이로 전 연령층의 44.6%를 차지하였고, 다음으로 많은 연령군은 31세부터 40세 사이로 40.3%를 차지하였다. 이는 난소종양 자궁외 임신 등이 20대부터 30대에서 많이 발생하는 것에 기인 한다고 추측된다.
본 연구에서 골반경 수술의 적응증으로는 난소종양, 자궁 외 임신 난관수종 골반 내 유착 등 이었다. 이중 양성 자궁부 속기 종양은 골반경 수술의 대표적 적응증이다. 자궁부속기 종양이 발견되어 골반경 수술을 시행하려 할 때에는 시술 전 에 종양의 악성 가능성을 파악하는 것이 매우 중요하다. 악성의 가능성을 어느 정도 판단하는 검사들로 병력청취와 진찰을 통 하여 복부 팽만의 정도, 복수의 유무 통증의 동반 등을 파악하 고, 환자의 혈액 검사를 통한 종양 표지물질 중의 하나인 CA- 125 항원 검사를 시행한다. 다음 질식 초음파 검사를 들 수 있는데, 이는 난소를 가깝게 볼 수 있고, 난소 낭종의 진단에 유용하다. 특히 한 등6은 종괴의 크기, 양측성 종양, 실질성 비율이 높은 종괴, 현저한 복수, 내부 구조상 한 개 이상의 격막 이 있는 다방성 구조, 괴사의 동반, 유두양 돌출부 등이 보일 때 악성의 가능성이 높다고 하였다. 또 Kurjak 등7이 제시한 color flow와 duplex doppler와 같은 방법으로 악성 종양을 사 전에 감별 진단하고자 하는 노력이 선행되어져야 한다.
골반경을 사용한 자궁부속기 종양 수술시 종양 내용물의 유출, 수술 전 양성으로 진단되었던 자궁부속기 종양이 악성 으로 확인된 경우, 자궁부속기 종양을 골반경 수술로 충분히 절제할 수 없는 경우들은 임상적으로 문제를 야기시킬 수 있 다. 악성 난소종양의 수술시 내용물의 유출에 관한 문제는 여러 연구자들에 의해 제기되어 왔다. Mainman 등8은 골반경 수술시 난소낭종 파열 가능성과 그 예후에 대한 문제를 제기 하였다. 그러나 Dembo 등9은 재발과 예후에 영향을 미치는 인자 에는 종양의 분화도, 심한 유착, 복수의 동반 등이 있고, 수술 도중 종양의 파열은 영향을 미치지 않는다고 주장하였 다. 본 연구에서 수술 전 난소종양을 양성으로 추정하고 시술 하였으나, 조직 병리학 검사 상 경계성 종양으로 확인되었던 경우가 1예 있었으며, 추 후 개복 수술을 통하여 완전한 일측 자궁부속기 절제술을 시행하였다.
수술의 종류는 수술 전 적응증에 따라 난소종양 절제술, 난관절제술, 난소절개술, 난소절제술 등이 대부분을 차지하였 다. 이 외 불임의 진단과 치료를 위한 수술이 시행되었다. 한편 응급 상황에서도 골반경을 이용한 수술이 시행되었는데 전부 자궁외 임신의 경우였다. 단 다량의 출혈로 인하여 허혈 상태 를 보였던 환자는 골반경을 이용한 수술에서 제외하였다.
일반적으로 골반경 수술의 금기는 장관폐쇄나 복벽 탈장 등을 들 수 있다. 그 외에도 심한 심혈관계 질환, 복막염, 나이 가 너무 어리거나 많은 경우, 임산부 및 비만 환자 등을 고위 험 환자 군으로 분류한다.10,11
마취 도중 환자에게 영향을 미칠 수 있는 조건으로 수술
시 환자의 자세와 수술 시간이다. 골반경수술시에는 주로 쇄 석위 자세를 취하게되는데, 이로 인하여 환자의 폐 기능에 영향을 주게되어 폐활량과 기능적 잔기 용량이 각각 18.0%, 14.5% 감소한다는 보고가 있다.12 또 가스 전색증의 빈도를 낮추기 위하여 산소보다 안전한 이산화탄소가 기복 형성에 사용된다. 본 저자는 골반경 수술 시 전 환자에서 쇄석위 자세를 취하였고, 전신마취를 시행하였다. 수술 시간은 평균 83.9분 이였으며, 수술 중 또는 수술 이 후에 마취에 의한 합병증은 없었다.
일반적으로 골반경 수술을 받은 환자는 개복 수술을 시행 받은 환자에 비해 창상이 작고 복막을 거의 손상시키지 않음 으로 장운동의 보전이 가능하여 수술 후 즉시 음식물의 섭취 와 운동이 가능하므로 입원 기간을 단축시킬 수 있다.13 본 연구에서 평균 입원 기간은 5.12일로 일반 개복 수술보다 2-3 일 정도 짧은 것으로 나타났다.
혈색소 수치의 변화는 수술 후 1일째 평균 1.35 g/dL 감소하 여 복강경 수술 시 출혈의 양은 경미한 것으로 나타났다.
골반경 수술 후 합병증 발생은 비록 드물지만, 미국부인과 내시경학회의 발표에 의하면 1991년도 발생률은 1.54%였 고,14 1993년도 발생률은 2.73%15로 증가하였다. 합병증의 종류로는 트로카 천공 부위의 혈종, 이산화탄소 가스에 의한 기종, 장천공, 주요 혈관 손상, 뇨관 손상 등이 있으며, 아주 드물게 상완신경 마비, 대퇴신경 마비, 이산화탄소 가스 전색 증, 급성 구획 증후군, 열 손상 및 탈장 등이 보고되었다.16-18 최근 들어 복강경 수술의 급속한 확대에 힘입어 전자궁적 출술, 자궁암의 광범위 자궁 적출술, 임파선 전이 유무를 확인 하기 위한 후 골반벽 임파선 절제술등 비교적 광범위한 부인 과 수술까지도 시술이 가능하게 되었다.19-26
이와 같은 결과로 볼 때 골반경을 이용한 수술은 부인과 질환에서 상당 부분 가능해 졌으며, 더 많고 안전한 시술을 위하여서는 수술 기구의 지속적인 개발과 술자의 숙련도 여 부가 골반경 수술을 더욱 확대할 것으로 사료된다.
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